CC BY
41СПОСОБЫ ТЕРАПИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ
АРТРИТЕ 1 2 Тоиров Э.С. , Абдуллаева Н.Н.
1Тоиров Эркин Санатович - профессор, кафедра внутренних болезней № 1;
Абдуллаева Наргиза Нурмаматовна - профессор, кафедра неврологии и нейрохирургии, Самаркандский медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: при исследовании 168 больных ревматоидным артритом у 65,6% пациентов были выявлены невротические нарушения (НН): у 22,6% - слабой, у 31,7% - средней и у 14,9% - выраженной степени. Наиболее часто диагностированы астеновегетативные нарушения - 61,3%. У 24,4% больных астеновегетативная симптоматика сочеталась с признаками эмоциональных, у 14,3% -ипохондрических, у 9,5% - истерических и у 4,8% -навязчивых нарушений. При НН легкой степени комплексное лечение проводилось с применением общеукрепляющих препаратов, процедур физиотерапии и лечебной физкультуры, средней степени - седативными средствами (новопассит, седавит, глицин, адаптол), выраженной степени - антидепрессантами. В конце лечения (10-21 день) из всех больных с НН у 66 (54,1%) наблюдалась полная, у 44 (36,1%) - значительная редукция симптоматики. У12 (9,8%) больных не улучшалась симптоматика НН. После курса комплексного лечения у 11,5% больных результат был оценен как неудовлетворительный, у 26,2% - удовлетворительный и у 62,3% - положительный. В контрольной группе (46 больных без НН) эти результаты были получены соответственно у 10,8; 37,0 и 52,2% больных.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, невротические нарушения, психотерапия.
Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) характеризуется хроническим прогрессирующим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. В настоящее время высокие показатели инвалидности и высокая «стоимость» лечения определяют социальная значимость заболевания [3-5]. Наряду тяжелым поражением суставов, длительное течение РА приводит к нарушению образа жизни больных и снижению социального положения пациентов [1, 7]. С течением заболевания больные больше фиксируют внимание на себе и своих ощущениях. Образуется круг невротических и психотических нарушений, что требует включения в стандарты лечения РА невротических методов лечения больных [2, 6, 8] и выбор лечения невротических нарушений должен исходить от степени выраженности НН.
Цель работы. Изучение клинической эффективности различных методов психотропного лечения в комплексной терапии у больных ревматоидным артритом на основании динамики общего состояния больных и количественных показателей суставного синдрома.
Материал и методы исследования. Наблюдение и лечение больных проводилось в ревматологическом отделении клиники №1 Самаркандского государственного медицинского института. Под наблюдением находились 168 (55 мужчин, 113 женщин) больных РА. Диагноз РА был установлен по критериям Американской ревматологической ассоциации (1997). Среди обследованных превалировали лица женского пола (67,2%), пациенты в возрасте 31-50 лет (45,8%) и продолжительностью заболевания от 5 до 15 лет (55,4%). Средний возраст больных РА составил - 41,7±1,2 лет, продолжительность заболевания - 6,0±0,5 лет.
Невротические нарушения были изучены по специально разработанным методическим рекомендациям НИИ Общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Александровский Ю.А., 1993). Для каждого больного была составлена унифицированная карта, позволяющая обнаружить, анализировать, дифференцировать НН и определить их
степень. Каждый выявленный симптом невротического характера оценивался по 6 бальной системе: 0 6 - отсутствие признака, 1-2б - легкая, 3-4б - средняя и 5-6б - тяжелая степень выраженности. Затем, по обобщенной шкале выведена оценка выраженности синдрома. При проведении лечебных мероприятий предусмотрено снижение степени боли, активности патологического процесса, подбор длительно действующих базисных препаратов и проведение ПТЛ. Подбор суточной дозы НПВП осуществлялся в зависимости от степени активности патологического процесса. Были использованы ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: вольтарен, ортофен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, пироксикам и селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис, нимесил и целебрекс. Гормональное лечение было назначено 60 больным: внутрь (преднизолон) - 19, парентерально - 23 больным. Внутриартикулярные инъекции (кеналог, флорестерон, дипроспан) получили 18 больных. Из базисных средств: плаквенил, делагил были назначены 59, сульфосалазин -47, метотрексат - 32, циклофосфамид - 5 больным.
Для определения эффективности лечения использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли. Функциональные возможности оценивали по сумме балов от 0 до 4 по способности умыться, одеться, спуститься/подняться по лестнице.
Для статистической обработки материала использовали специализированный статистический пакет SPSS 13.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (а), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. Для всех анализов различия считались достоверными при Р<0,05.
Результаты и обсуждение. Основными критериями оценки НН явились отношение самых пациентов к этим нарушениям, их частота, периодичность и длительность. Проведенное исследование способствовало выявлению невротических нарушений у 65,6% больных: у 22,6% -слабой, у 31,7% - средней и у 14,9% - выраженной степени.
Наиболее часто диагностированы астеновегетативные нарушения (61,3%). У 24,4% больных астеновегетативная симптоматика сочеталась с признаками эмоциональных, у 14,3% - ипохондрических, у 9,5% - истерических и у 4,8% -навязчивых нарушений (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность и частота ННу больных РА
Показатели Степень невротических нарушений
0 I II III
Всего 46 (100,0%) 38 (100,0%) 59 (100,0%) 25 (100,0%)
Астеновегетатив ные нарушения - 26 (68,4%) 55 (93,2%) 22 (88,0%)
Эмоциональные нарушения - 4 (10,6%) 17 (28,8%) 20 (80,0%)
Ипохондрические нарушения - 2 (5,3%) 9 (15,3%) 14 (56,0%)
Истерические нарушения - 7 (18,4%) 4 (6,8%) 5 (20,0%)
Навязчивые нарушения - 1 (2,6%) 1 (1,7%) 6 (24,0%)
В процессе лечения была проведена беседа с больными. В беседе пациенты получали информацию о сущности их болезни, особенностях ее течения и возможностях терапии. Давались советы по длительному систематическому медикаментозному лечению, диете, выполнению врачебных рекомендаций и особенно, по лечебной физкультуре.
ПТЛ проводилось в зависимости от вида и степени выраженности НН. При НН легкой степени (I группа) комплексное лечение проводилось с применением общеукрепляющих препаратов, процедур физиотерапии (электросон, воротник по Щербаку, дарсонвализация) и лечебной физкультуры. При расстройствах средней степени (II группа) были рекомендованы седативные средства: новопассит, седавит (по 10 мл 3-4 раза в день), глицин (10-20 мг/сут), адаптол (500 мг/сут). Лечение НН выраженной степени (III группа) проводилось антидепрессантами. В
качестве антидепрессантов использовался антидепрессант из группы трициклических соединений амитриптилин Гриндекс. Выбор антидепрессанта определялся психопатологической картиной заболевания, возрастом и настроенностью на лечение. Препарат назначался для приема внутрь в начальной дозе 12,5 мг на ночь (минимальная доза). Затем в течение 3-4 дней дозу индивидуально увеличивали до 25-50 мг/сут. После достижения терапевтического эффекта переходили на минимально эффективные дозы - 2550 мг/сут (до конца стационарного лечения с продолжением приема в амбулаторных условиях до 2-3-х месяцев). Антидепрессанты были рекомендованы после предварительной консультации с невропатологами (при необходимости с психиатрами). В качестве дополнительной терапии применялись растительные средства с седативным (валериана, пустырник, зверобой) или активизирующим (женьшень, элеутерококк) действием. Курс лечения при применении седативных средств составил 10-12 дней. Контрольную группу составили 46 больных РА, у которых не были отмечены невротические или психотические нарушения. Важной составляющей частью лечебной программы НН явились повышение физической активности и чувства независимости. В программу входили занятия по восстановлению психо-эмоционального состояния, физической способности, трудовых навыков и правильному питанию. Проведение ПТЛ способствовало уменьшению симптомов НН. В начале лечения ослабевали признаки астеновегетативных и эмоциональных нарушений. На 4-5-й день у основного числа больных с НН отмечалось уменьшение времени засыпания, удлинение продолжительности и увеличение глубины ночного сна. На 6-7-й день лечения - улучшалось настроение больных, снижалось чувство усталости, раздражительности и раздражительной слабости. Из вегетативных признаков отмечено уменьшение головных болей, головокружения, потливости и признаков диспепсии. К концу первой недели больные стали более активными, у них уменьшились
признаки навязчивых и ипохондрических нарушений: снижение степени фиксации внимания на своем здоровье, боязливости, преувеличения боли и тяжести состояния, навязчивости страхов, мыслей и сомнений в результатах лечения. Психокоррегирующие методы эффективно влияют на изменение взглядов пациента на свои проблемы, семейные отношения, улучшают психологическую атмосферу между пациентом и окружающими, способствуют компенсации личностных особенностей и расширяют возможности социальной адаптации больных. После курса лечения у 66 (54,1%) больных НН наблюдалась полная, у 44 (36,1%) -значительная редукция симптоматики. У 12 (9,8%) больных не улучшалась симптоматика НН. Положительные результаты были получены у больных с астеновегетативными, эмоциональными нарушениями легкой степени, удовлетворительные - при НН средней степени, неудовлетворительные - при НН выраженной степени.
Комплексное лечение с применением ПТЛ привело к положительной динамике и клинических показателей (табл. 2).
После лечения при легкой, средней и выраженной степени невротических нарушений уровень снижения продолжительности утренней скованности составила 2,6; 2,9 и 2,8 раза (в контрольной группе - 1,8 раз), болевого индекса - 1,9; 2,2 и 2,1 раза (в контрольной группе -1,2 раза) и индекса П.Ли - 2,3; 2,2 и 1,9 раза (в контрольной группе -1,5 раз). В основной группе больных после курса лечения степень повышения манипуляционной способности кистей составила - 1,2; 1,4 и 1,3 раза, а в контрольной - 1,2 раза.
Таблица 2. Динамика показателей суставного синдрома в зависимости от вида психокоррегирующей терапии
Показатели ПТЛ Контроль ная группа
I группа II группа III группа
Утренняя скованность, мин. 108,8±11 ,3 41,8±4,8 ** 113,0±8,7 38,5±3,0** 165,0±12, 0 59,8±5,3* * 94,1±10,1 51,5±7,5**
Болевой индекс, б. 2,1±0,1 1,1±0,1* 2,2±0,1 1,0±0,1* 2,5±0,1 1,2±0,1** 2,1±0,1 1,8±0,1
Число болезненных суставов 8,3±0,7 3,6±0,3* * 9,8±0,6 4,5±0,3** 10,9±0,7 6,1±0,6* 7,7±0,6 4,5±0,5*
Индекс П. Ли, б. 12,2±1,1 5,4±0,6* * 14,8±0,8 6,6±0,5** 17,5±0,8 9,4±0,6** 12,7±0,8 8,5±0,7*
Манипуляционная способность кистей, % 75,6±3,2 93,7±2,0 * 66,6±2,5 90,2±1,7* 66,2±2,5 87,2±2,0* 77,7±2,9 92,1±2,0*
Боль по ВАШ, мм 68,8±6,1 31,8±3,2 ** 72,3±5,1 36,2±3,7** 79,0±7,1 44,5±4,2* * 65,1±6,2 51,5±7,5
Оценка состояния больных по ВАШ, мм 71,1±6,3 41,8±4,3 * 76,5±6,2 46,1±4,4* 82,0±7,4 54,5±5,8* 70,1±7,0 61,4±5,5
Примечание: * - по сравнению с данными у больных до стационарного лечения (*-Р<0,05; **- Р<0,02). В числителе до, в знаменателе - после стационарного лечения.
Эффективность ПТЛ также оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По ВАШ определяли оценку пациентом общего состояния своего здоровья. Отмечена позитивная динамика при выполнении больным обычных движений, что способствовало улучшению общего состояния больного в целом.
После курса комплексного лечения с применением ПТЛ 62,3% больных результат лечения оценили как положительный (хороший), 26,2% - как удовлетворительный
30
и 11,5% - как неудовлетворительный, в контрольной группе эти результаты отмечали соответственно: у 52,2; 37,0 и 10,8% больных (табл. 3).
Таблица 3. Оценка результатов лечения по улучшению функционального состояния пациентов
Показатели Степень невротических нарушений
0 I II III
Эффект лечения
Хорошее 24 (52,2%) 26 (68,4%) 36 (61,0%) 14 (56,0%)
Удовлетворительн ое 17 (37,0%) 8 (21,1%) 17 (28,8%) 7 (28,0%)
Неудовлетворитель ное 5 (10,8%) 4 (10,5%) 6 (10,2%) 4 (16,0%)
При этом необходимо отметить, что ПТЛ в основном было назначено тяжелой категории (по соматическим показателям) больных. В этой группе по сравнению с лицами с контрольной группы преобладали больные с высокой степенью активности патологического процесса (определялась по DAS 28), лица с продолжительностью заболевания более 10 лет, пациенты с функциональным классом II, III, IV степени и инвалиды:. Следовательно, выбранный дифференцированный подход к лечению невротических нарушений у больных РА оправдывает свое применение.
Таким образом, в клинической картине РА очень часто встречаются симптомы невротических расстройств (нарушение сна, астения, тревога, страх и депрессия), степень выраженности которых ассоциируется с объективными признаками заболевания: с продолжительностью утренней скованности, выраженностью боли, числом болезненных суставов, индекс П. Ли и снижением манипуляционной способности кистей. При НН легкой степени в комплексную терапию должны входить общеукрепляющие методы, средней степени - седативные средства, а при выраженной степени -транквилизаторы или антидепрессанты (в малых дозах и коротких курсах). Присоединение к противоревматическим
средствам психокоррегирующих методов, в первую очередь, способствует более быстрому снижению невротической напряженности и улучшению общего состояния больных, что создает благоприятный психо-эмоциональный фон для продолжения дальнейшего лечения. Методы ПТЛ оказывают болеутоляющее, седативное действие, и способствуют усилению аналитического эффекта НПВП. Поэтому при их назначении, по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное улучшение ряда показателей суставного синдрома, и при этом, особенно ощутима динамика снижения боли и улучшения общего состояния больных. ПТЛ обладало миорелаксирующим действием и способствовало снижению напряжения и боли в скелетных мышцах. ПТЛ безопасно в отношении развития нежелательных явлений. Нами не отмечено изменение АД, пульса, частоты дыхания у больных, не было больных с развитием гастралгией, сердечных и головных болей. Во время применения ПТЛ не отмечались ситуационные психогенных реакций на
противовоспалительные препараты, в частности, на ГКС.
Список литературы
1. Аляви А.Л., Шодикулова Г.З., Курбанова З.П. Взаимосвязь активности матриксных металлопротеаз, гликозаминогликанов и глюкуронидазы с уровнем ионов магния в крови больных недифференциро-ванной дисплазией соединительной ткани с пролапсом митрального клапана // O'zbekiston terapiya axborotnomasi. С. 80.
2. Иргашева У.З., Ишанкулова Н.Н., Тоиров Э.С. Значение клиникоинструментальных методов исследования при диагностике поражений сердца у больных ревматоидным артритом // Тюменский медицинский журнал, 2012. № 2.
3. Мавлянова З.Ф., Ким О.А. К вопросу о немедикаментозном лечении дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого возраста // Бюллетень медицинских интернет-конференций. Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации», 2015. Т. 5. № 3.
32
4. Самиев У.Б., Шодикулова Г.З. Гаптоглобин и группа крови-генетические маркеры ревматоидного артрита // Академический журнал Западной Сибири, 2012. № 3. С. 27-27.
5. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина, 2010. Т. 88. № 1. С. 49-53.
6. Тоиров Э.С., Абдуллаева Н.Н. Эффективность методов лечения невротических нарушений при ревматоидном артрите. Неврология, 2019. № 3. Стр. 45-47.
7. Тоиров Э.С. Диагностика и лечение пограничных нервно-психических нарушений у больных с ревматическими заболеваниями: методические рекомендации // Ташкент, 2004.18 с.
8. Хамраева Н.А., Тоиров Э.С. Оценка эффективности" пульс терапии" у больных с системной красной волчанкой // Вестник Хакасского государственного университета им. НФ Катанова, 2015. № 12. С. 103-106.
9. Шодикулова Г.З., Ярмухамедова С.Х., Куйлиева Ф.М. Оценка параметров активности no-системы крови больных ревматоидным артритом при включении в курс терапии ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 // Академический журнал Западной Сибири, 2011. № 6. С. 37-37.
10. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Изд-во «Ибн-Сино», 2001.
11. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
12. Toirov E., Soliev T., Aminov H. Diagnostic and treatment of borderline neuro-psychotic disorders in patients with rheumatic diseases // Methodic recommendations, Tashkent, 2004.
