CC BY
57
Практична медицина / Practical Medicine
полк
СУСТАВЫ, позвоночник
УДК616.89:616.72-002.77:616.892:616.891 СИКАЛО Ю.К., СТАНИСЛАВЧУКН.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ КОРРЕКЦИИ
Резюме. При обследовании 127 больных с ревматоидным артритом (РА) в сравнении с 71 здоровым лицом были выявлены существенные нарушения сна,ассоциированные с ревматоидным процессом. В частности, у 83,5 % больных РА установили нарушения сна разной степени выраженности с преобладанием тяжелых форм расстройств сна по шкале оценки индекса тяжести инсомнии в сравнении с показателями здоровых пациентов. У 51,2 % больных выявили недостаточность ночного сна, а также значимое ухудшение показателя по ВАШ сна (47,5 ± 22,8 балла против 9,7 ± 21,4 балла у здоровых). Установлено, что расстройство сна у больных РА достоверно коррелирует с показателями активности и функциональной недостаточности. Использование пароксетина в комплексной терапии РА позволяет нормализовать качество сна, а также существенно уменьшить частоту и тяжесть сомнологических нарушений.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, расстройства сна, пароксетин.
Введение
Нарушения сна при ревматоидном артрите (РА) являются одними из наиболее распространенных и субъективно тяжело переживаемых расстройств [5, 11, 12]. Изначально считали, что в основе инсомний при РА лежат суставные боли и дискомфорт, однако в последние годы накапливаются данные о важной роли в патогенезе расстройств сна специфических иммунологических и нейроэндокринных нарушений [1, 8]. Актуальными факторами расстройств сна при РА, помимо интенсивности болей и активности воспалительного процесса, являются депрессивные и астенические расстройства, являющиеся самостоятельным фактором развития инсомний [9]. Нарушения сна существенно ухудшают качество жизни пациентов и осложняют течение болезни, поэтому поиск безопасных и эффективных методов их коррекции является одной из наиболее актуальных задач комплексного лечения РА [3]. В этом аспекте учеными обсуждается использование антидепрессантов в качестве вспомогательных средств для уменьшения боли и нормализации психоэмоциональной сферы [10]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют, по сравнению с другими антидепрессантами, более безопасный и благоприятный профиль переносимости [7]. В частности, пароксетин характеризуется низкой частотой побочных эффектов, хорошо переносится больными, оказывает незначительное седативное влияние, а также совместим с основными препаратами, используемыми в лечении РА.
С учетом этого целью работы было исследование особенностей нарушений сна у больных РА и оценка
эффективности применения пароксетина для их коррекции.
Материалы и методы
Для анализа особенностей расстройств сна нами было обследовано 127 больных РА, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Винницкой областной клинической больницы им. Н.И. Пирогова с 2007 по 2012 год. Диагноз устанавливали в соответствии с классификационными критериями ACR (1987) и критериями EULAR/ ACR (2010). Средний возраст обследованных составил 47,5 ± 11,7 года. Группа сравнения состояла из 71 практически здорового человека. Группы были сопоставимы по гендерным и возрастным характеристикам. Показатели клинического статуса больных РА представлены в табл. 1.
Исследование расстройств сна проводилось методом полуструктурированного клинического интервью с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) нарушений сна [12], анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна РАМН [2], индекса тяжести инсомнии (ИТИ) [6].
Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании и были проконсультированы психиатром. Для оценки эффективности предложенной схемы лечения пациенты были рандоми-зированы с использованием метода последовательных номеров в две группы: основную, численно-
© Сикало Ю.К., Станиславчук Н.А., 2014 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
66
Бшь. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507
№ 3 (15), 2014
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА, включенных в исследование (М ± Бй)
Показатель Пациенты с РА (п = 127)
Средний возраст, лет 47,5 ± 11,7
Женщины, п (%) 105 (82,7)
Мужчины, п (%) 22 (17,3)
Длительность болезни, лет 8,5 ± 6,8
Серопозитивные по РФ, п (%) 83 (65,4)
DAS28, баллы 5,6 ± 0,8
CDAI, баллы 28,9 ± 8,4
HAQ, баллы 1,5 ± 0,6
ВАШ боли, мм 63,7 ± 17,6
ЧБС, П 10,1 ± 3,2
ЧПС, п 6,9 ± 2,8
СОЭ, мм 27,5 ± 9,4
Примечания: М — среднее значение; Бй — стандартное отклонение; РФ — ревматоидный фактор; йАБ28 — индекс активности болезни по 28 суставам;
СйА1 — клинический индекс активности; HAQ — индекс состояния здоровья; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ЧБС — число болезненных суставов;
ЧПС — число припухших суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
стью 63 человека, и контрольную, численностью 64 человека. Основу лечения пациентов обеих групп составляла схема, включающая прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюко-кортикоидов (эквивалент < 10 мг преднизолона), базовую терапию (метотрексат, лефлуномид или сульфасалазин). Предложенная нами схема в основной группе была дополнена приемом пароксе-тина в дозе 20 мг один раз в сутки (утром) на протяжении 12 недель.
Сравнение показателей активности ревматоидного процесса, распространенности и характера расстройств сна и психологических особенностей в обеих группах до начала лечения выявило отсутствие значимых различий и подтвердило корректность рандомизации. Обследование пациентов основной и контрольной групп проводили по описанной выше схеме дважды: до начала лечения и спустя 12 недель после начала терапии.
Статистико-математический анализ данных проводили с использованием методов непараметрической статистики (точный критерий Фишера, тест %-квадрат Пирсона, тесты Манна — Уитни и Вил-коксона). Анализ степени сопряженности признаков проводился с помощью непараметрического метода ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
У больных РА выявлен широкий спектр расстройств сна. В структуре нарушений сна у больных РА преобладают плохое самочувствие после пробуждения (34,6 %) и ночные пробуждения (29,9 %), высока также распространенность нарушений засыпания (23,6 %) (рис. 1).
По данным самооценки нарушений сна, 51,2 % больных считают свой ночной сон недостаточным, тогда как среди здоровых таких 9,9 %.
Среднее значение по ВАШ сна у больных составило 47,5 ± 22,8 балла (медиана 50,0 балла, интерквар-тильный размах 28—64 балла), у здоровых — соответственно 9,7 ± 21,4 балла (медиана 0,0 балла, интер-квартильный размах 0—3 балла) (р < 0,05).
Анализируя выраженность инсомнии с помощью шкалы субъективной оценки сна, установили, что у 83,5 % обследованных больных выявлены расстройства сна той или иной степени тяжести (у 57,5 % — незначительной степени, у 26 % — значительной). В противоположность этому у подавляющего большинства здоровых (80,3 %) не выявлено расстройств сна, у 15,5 % обнаружены незначительные расстройства, у 4,2 % — значительные. Среднее значение по шкале субъективных характеристик сна у больных составило 19,7 ± 1,6 балла, что достоверно ниже показателя здоровых лиц (22,2 ± 1,5 балла) (р < 0,05).
При анализе особенностей нарушений сна по шкале ИТИ обнаружено, что выраженные нарушения сна у больных РА встречаются в 6,8 раза чаще, чем у здоровых (48 против 7,1 %), умеренные и легкие нарушения — в 3,4 и 2,1 раза чаще, чем у здоровых (23,6 против 7 % и 11,8 против 5,6 % соответственно). Удельный вес пациентов с отсутствием нарушений сна составил 16,6 %, что в 4,8 раза меньше показателя контрольной группы. Среднее значение по шкале ИТИ у больных составило 2,3 ± 1,4 балла, что также достоверно ниже показателя здоровых лиц (4,4 ± 7,7 балла) (р < 0,05).
Установлены корреляционные связи между всеми показателями нарушений сна и клиническими особенностями РА. Высокая значимая корреляция (р < 0,01) установлена между показателями ВАШ нарушений сна и DAS28 (гз = 0,31), CDAI (гз = 0,30), ЧБС (г., = 0,25), ЧПС (г. = 0,31), СОЭ (г. = 0,31); между показателями шкалы субъективных характеристик сна РАМН и DAS28 (гз = -0,40), CDAI (гз = -0,39),
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
5 о Г 1,4 _ 8,5 Г 6,3 ,
34,6
✓ 74,6
/
/— 29,9
/
/
/ т
✓ 5,5
Здоровые
Больные
□ Без особенностей
■ Нарушения засыпания
□ Ночные пробуждения
□ Плохое самочувствие после пробуждения
■ Сочетанные нарушения
Рисунок 1. Структура нарушений сна у больных РА и здоровых
ВАШ боли (г5 = -0,31), ЧБС (г5 = -0,34), ЧПС (г5 = -0,35), СОЭ (г5 = -0,38); а также между показателями ИТИ и DAS28 (г5 = 0,39), CDAI (г5 = 0,38), HAQ (rS = 0,25), ВАШ боли (г, = 0,30), ЧБС (^ = 0,31), ЧПС (г, = 0,34), СОЭ (г, = 0,35). Значимая корреляция (р < 0,05) установлена между ВАШ нарушений сна и HAQ (г, = 0,20), ВАШ боли (г, = 0,19); между показателями шкалы субъективных характеристик сна РАМН и HAQ (г, = -0,23).
Ранее нами было показано [4], что у больных РА в психоэмоциональной сфере происходят значительные изменения, характеризующиеся устойчивым состоянием психологического и соматического дискомфорта, тревожно-депрессивными расстройствами, ипохондрическими тенденциями, а также выраженными явлениями астенизации и невротиза-ции.
Все вышесказанное указывает на необходимость выбора пути коррекции выявленных нарушений. Анализ результатов 12-недельной терапии больных РА в рамках контролируемого исследования показал наличие существенных отличий между группами с традиционным и предложенным лечением.
Динамика устранения расстройств сна с помощью схемы, включавшей пароксетин, была существенно лучше. При анализе эффективности лечения в плане оценки субъективных характеристик сна и ИТИ отмечено, что в группе больных, принимающих стандартное лечение, уменьшение удельного веса выраженной инсомнии оказалось статистически незначимым (р > 0,05). Однако предложенная нами схема с пароксетином показала высокую эффективность: частота выраженных нарушений сна сократилась в 6,5 раза, а количество пациентов с отсутствием инсомнии возросло в 5 раз и составило 71,4 % (р < 0,01). При сравнении выраженности нарушений сна после лечения в основной и контрольной группах была доказана эффективность включения в схемы лечения больных РА пароксети-на (р < 0,01).
Высокая эффективность предложенной схемы лечения расстройств сна при РА была подтверждена и результатами исследования показателей ВАШ сна. Так, среднее значение оценки по ВАШ сна в процессе лечения по стандартной схеме уменьшилось несущественно: с 45,8 ± 22,3 балла до 44,2 ± 25,0 балла (р > 0,05). При этом среднее значение оценки по ВАШ сна в процессе лечения по схеме с пароксети-ном уменьшилось с 49,2 ± 23,5 балла до 26,4 ± 22,4 балла (р < 0,01).
Анализ динамики квартильных показателей по ВАШ сна в группах стандартной и предложенной терапии показал, что под влиянием пароксетина 25-й квартиль снизился с 29 до 13 мм, а 75-й — с 65 до 34 мм (рис. 2).
Приведенные данные указывают на показатель ВАШ сна в 64 мм (75-й квартиль) как на показатель, при достижении которого следует проводить коррекцию сна у больных РА.
Обсуждение
РА представляет собой тяжелую инвалидизирую-щую патологию, сопровождающуюся выраженными неприятными соматическими ощущениями боли и ограничениями подвижности в суставах. Пси-хотравмирующий эффект болезненных соматических проявлений РА очевиден, и вполне закономерными в этой связи являются выявленные нами ранее глубокие нарушения психоэмоциональной сферы у больных, в частности, депрессивного и тревожно-депрессивного спектра [4].
Несмотря на появившиеся в последние годы единичные сообщения об эффективности применения психотропных средств в комплексном лечении РА, вопросы коррекции нарушений психоэмоционального состояния больных РА, в том числе и нормализации сна, остаются разработанными крайне недостаточно. Имеется положительный опыт использования мелатонина для коррекции сомнологических нарушений при РА [1]. Улучшение качества сна и облегчение тяжести инсомний под влиянием стандартной терапии, на наш взгляд, связано с уменьшением выраженности воспалительного процесса и ослаблением связанных с ним неприятных субъективных ощущений боли и соматического дискомфорта. Однако объем стандартных лечебных мероприятий при РА нельзя признать достаточным по отношению к устранению сомнологических нарушений, поскольку эффективность их невысока.
Введение в схему лечения пароксетина, обладающего выраженным анксиолитическим и мягким седа-тивным действием, способно существенно улучшить психоэмоциональное состояние пациентов, способствовать уменьшению тревожности (в том числе и соматической) и значительной редукции частоты и тяжести инсомний. С учетом высокой ассоциированности с РА как расстройств сна, так и нарушений в психоэмоциональной сфере, которая была выявлена нами ранее, назначение пароксетина является патогенетически обоснованным и обеспечивает максималь-
Рисунок2. Квартильные характеристики показателей по ВАШ сна до начала и после 12 недель лечения в контрольной и основной группах (в баллах)
Бшь. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507
№ 3 (15), 2014
68
ную эффективность устранения сомнологических нарушений при РА.
В то же время считаем необходимым подчеркнуть, что назначению пароксетина, как и любого психотропного препарата, должно предшествовать тщательное клинико-психологическое и сомнологическое исследование с целью качественной и количественной оценки возможных нарушений и назначения соответствующего лечения.
Выводы
1. У 83,5 % больных РА выявлены нарушения сна той или иной степени выраженности; 51,2 %
больных отмечают недостаточность ночного сна с преобладанием в структуре инсомнии плохого самочувствия после пробуждения (34,6 %), ночных пробуждений (29,9 %) и проблем с засыпанием (23,6 %).
2. Под влиянием лечения с пароксетином отмечается увеличение удельного веса больных РА с отсутствием нарушений сна в 5 раз (р < 0,01).
3. Больным с РА при выявлении у них нарушений сна по ВАШ на уровне 64 мм и выше в комплекс лечения следует включать пароксетин в суточной дозе 20 мг.
Список литературы
1. Первый опыт применения мелатонина для коррекции нарушений сна у больных с ревматоидным артритом / А.Е. Каратеев, Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 4. — С. 73-76.
2. Левин Я.И. Проблема инсомнии в общемедицинской практике / Я.И. Левин, A.M. Вейн // РМЖ. — 1996. — № 3. — C. 16-9.
3. Лисицына Т.А. Нарушения сна у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой: эффективность и безопасность препарата Золпидем (Санвал) / Т.А. Лисицына, О.Ф. Серавина, Д.Ю. Вельтищев // Научно-практическая ревматология. — 2010. — № 5. — С. 80-84.
4. Сжало Ю.К. Особливосй психiчного стану хворих на ревматощний артрит: зв'язок з рiвнями мелатоншу та ФНП-а в кровi [Електронний ресурс] / Ю.К. Сжало, М.А. Сташс-лавчук // Лжи Украши плюс. — 2014. — № 1 (18). — С. 5255. Режим доступу: http://health-medix.com/articles/liki_ukr_ plus/2014-02-12/kl_7.pdf
5. Abad V.C. Sleep and rheumatologic disorders / V.C. Abad, P. Sarinas, C. Guilleminault // Sleep Med. Rev. — 2008. — № 12 (211). — Р. 28.
6. Bastien C.H. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research / C.H. Bastien, A. Val-
lieres, C.M. Morin // Sleep Med. — 2001. — № 2 (4). — Р. 297307.
7. Dharmshaktu P. Efficacy of antidepressants as analgesics: a review / P. Dharmshaktu, V. Tayal, B.S. Kalra // J. Clin. Pharmacol. — 2012. — № 52 (1). — Р. 6-17.
8. Irwin M.R. Behavioral comorbidities in rheumatoid arthritis: psychoneuroimmunological perspective / M.R. Irwin, M. Davis, A. Zautra // Psychiatr. Times. — 2008. — № 25 (9). — Р. 1.
9. Leigh T.J. A comparison of sleep in rheumatic and non-rheumatic patients / T.J. Leigh, H.A. Bird, I. Hindmarch // Clin. Exp. Rheumatol. — 1987. — № 5 (363). — Р. 5.
10. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update / R.H. Dwor-kin [et al.] // Mayo Clin. Proc. — 2010. — № 85 (3 Suppl.). — P. 3-14.
11. Sleep disruption frequency in rheumatoid arthritis: perceived stress predicts poor outcome over one year / G.J. Treharne, A.C. Lyons, E.D. Hale [et al.] // Musculoskeletal Care. — 2007. — № 5 (1). — Р. 51-64.
12. Wolfe F. Sleep disturbance in patients with rheumatoid arthritis: evaluation by medical outcomes study and visual analog sleep scale / F. Wolfe, K. Michaud, T. Li // J. Rheumatol. — 2006. — № 33 (1942). — Р. 51.
Получено 18.06.14 ■
Скало Ю.К., СтанклавчукН.А.
Внницький нацюнальний медичний ун'шерситет
iM. Н.1. Пирогова
Порушення сну при ревматоидному артрит та сучасш шдходи до ix корекцм
Резюме. При обстеженш 127 хворих i3 ревматощним артритом (РА) у nopiBrnHHi з 71 здоровою особою були виявлеш cyrreBi порушення сну, асоцшоваш з ревматощним процесом. Зокрема, у 83,5 % хворих на РА встанови-ли порушення сну рiзного ступеня вираженост з перева-жанням тяжких форм розладiв сну за шкалою ощнки ш-дексу тяжкост шсомни в порiвняннi з показниками здо-рових пащентав. У 51,2 % хворих виявили недостатшсть шчного сну, а також значуще попршення показника за ВАШ сну (47,5 ± 22,8 бала проти 9,7 ± 21,4 бала у здоро-вих). Установлено, що розлад сну у хворих на РА вiрогiд-но корелюе з показниками активносп та функцюнально! недостатносп. Використання пароксетину в комплексны терапи РА дозволяе нормалiзyвати яшсть сну, а також ю-тотно зменшити частоту i тяжшсть сомнолопчних пору-шень.
Kro40Bi слова: ревматощний артрит, розлади сну, па-роксетин.
Sikalo Yu.K., Stanislavchuk N.A.
Vinnitsa National Medical University named after N.I. Pirogov, Ukraine
Sleep Disturbances in Rheumatoid Arthritis and Current Approaches to Their Treatment
Summary. The observation of 127 patients with rheumatoid arthritis (RA) revealed significant sleep disturbances associated with rheumatoid process in comparison with 71 healthy persons. Particularly 83.5 % of patients with RA had sleep disturbances of various intensity with severe forms prevailing according to the scale for insomnia assessment in comparison with the parameters in health persons. 51.2 % patients noticed lack of night sleep and significant deterioration of the parameter on Visual Analogue Scale for sleep estimation (47.5 ± 22.8 vs 9.7 ± 21.4 in health persons). It was determined that sleep disturbances in the patients with RA reliably correlates with activity and functional insufficiency parameters. A complex therapy with paroxetinum contributes to sleep quality normalization and significant decrease in incidence and severity of sleep disturbances.
Key words: rheumatoid arthritis, sleep disturbances, parox-etinum.
