CC BY
41
Изучали интраоперационные факторы: продолжительность операции, время холодовой ишемии трансплантата, изменения показателей гемодинамики.
Результаты исследования. Послеоперационная ОПН развилась в 41,2 % случаев. У 50% пациентов с развившейся ОПН был в анамнезе ГРС. В группе с ОПН диабет был у 18,5% пациентов, в группе без ОПН - у 6,6% (р<0,05). У 50% пациентов с развившейся ОПН цирроз был в исходе вирусного гепатита С (HCV-цирроз). В группе без ОПН HCV-цирроз был у 35,5% больных.
Интраоперационные эпизоды гипотонии со средним давлением МАР ниже 50 мм рт ст. определялись у 64,8% пациентов 1 группы и у 17,1% пациентов 2 группы (р<0,05). В нашем исследовании в 29,6% случаев развитие ОПН можно было связать с плохой функцией трансплантата. Все пациенты с нефункционирующим трансплантатом погибли.
Основным показанием к началу заместительной почечной терапии была гипергидратация (у 83,3% пациентов). Гиперазотемия была вторым по частоте показателем к проведению активных методов, чаще она сочеталась с гипергидратацией. Изолированная гиперазотемия была показанием к диализу в 14.8% случаев. Нарушения кислотно-основного состояния и электролитные расстройства служили показанием к проведению ЗПТ в 11,1% случаев. Из 54 пациентов с развившейся ОПН выжило 39 (72,2 %).
Среднее количество проведенных процедур необходимых для восстановления функции почек составило 6 (от 2 до 50).
Заключение. ГРС, сахарный диабет и цирроз С этиологии до операции являются факторами риска развития ОПН в послеоперационном периоде ОПН имеет благоприятный прогноз при условии хорошо функционирующего трансплантата и своевременном начале заместительной почечной терапии.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Вельский ВА, Заречнова НВ, Фролова Т.Н., Рыхтик ПИ, Загайнов В.Е.
ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород
Введение. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ). Несмотря на наличие столь серьезного заболевания, эти пациенты требуют выполнения плановых или ургентных хирургических вмешательств. Периоперационное ведение пациентов с ЦП и ПГ представляет сложную проблему. Оперативные вмешательства у данной категории больных сопровождаются большим количеством осложнений, более длительным периодом стационарного лечения и значительно большей летальностью в периопе-рационном периоде, независимо от вида и объема операции [1, 2, 3, 4, 5, 6].
По данным литературы летальность после абдоминальных операций у больных с ЦП зависит от класса Child-Pugh и составляет 10% при классе А; 30-31% при В; и 76-82% при классе С по Child-Pugh [7, 8]. Однако система Child-Pugh, являясь "золотым стандартом" для прогноза хирургического лечения больных с циррозом печени не лишена недостатков. Доказана высокая прогностическая ценность индекса MELD разработанного для определения риска развития печеночной недостаточности у больных циррозом печени при выполнении операций [9, 10,
11]. В настоящее время за счёт интеграции показателя сывороточного натрия в индекс MELD, более точно прогнозируется послеоперационный исход [12, 13, 14].
Важное значение имеет предоперационная подготовка пациентов с ЦП [15, 16, 17].
Механизм послеоперационного ухудшения многофакторный, подробно описан Friedman L.S. [16, 18, 19], однако до настоящего времени не описаны четкие критерии послеоперационной декомпенсации пациентов с ЦП и ПГ.
Цель работы. На основании динамического анализа лабораторных и клинических данных после операции, определить наиболее значимые клинико-лабораторные показатели неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с ЦП и ПГ.
Материалы и методы исследования. Для
определения клинико-лабораторных показателей неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с ЦП и ПГ, нами проведено сравнение динамики этих данных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. В исследование вошли 57 больных, перенесших портосистемное шунтирование за период с 2005 г. по август 2009 г. Все пациенты были разделены на 2 группы, основные данные о которых представлены в таблице 18.
I группа (8 человек): пациенты умершие в послеоперационном периоде вследствие декомпенсации основного заболевания
II группа (49 человек): пациенты перенесшие хирургическое вмешательство и выписавшиеся в удовлетворительном состоянии
НОВОЕ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ Таб. 18. Средний возраст, пол, масса тела, количество баллов по системе Child-Pugh и индексу MELD-Na
Группа Количество больных Возраст Пол муж / жен Масса тела, кг Баллы по Child-Pugh Баллы по MELD-Na
I 7 45,1±8,1 4 / 4 66,7±20,8 8,5±1,1 16,25±3,34
II 50 47,5±9,7 29 / 20 76,9±16,9 7,1±1,1 12,14±3,25
Базовая терапия, включающая профилактику развития инфекционных и тромбогеморрагических осложнений, гепатопротекторы, нутритивная поддержка были идентичными в обеих группах.
Статистическая обработка. Для статистического анализа данных использовалась компьютерная программа "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc.).
Результаты и их обсуждение. Чтобы определить основные показатели, мы провели в группах сравнительную оценку динамики потерь по дренажам, диуреза, гидробаланса, основных лабораторных исследований (отношение прямой билирубин/ непрямой билирубин, альбумин, общий белок, креа-тинин, отношение АсАт/АлАт, щелочная фосфатаза, ГГТП) среди умерших и живых пациентов. Наиболее показательные данные представлены ниже.
кости в брюшную полость. Подтверждением этого может быть динамика отношения прямого билирубина к непрямому, как косвенного признака отека печеночной паренхимы вследствие ее повреждения и отека с нарастанием, в первую очередь,внутрипе-ченочного холестаза.
Таб. 20. Динамика отношения прямого билирубина к непрямому
Сутки п/операции Группа I Группа II Достоверность
До 0,80±0,57 0,95±0,79 p=0,611
2 1,24±1,10 1,03±0,95 p=0,584
5 4,60±8,03 1,87±2,15 p<0,05
Таб. 19. Потери по дренажам, мл/кг/сут.
Сутки п/операции Группа I Группа II Достоверность
1 34,31±27,87 2,51±3,79 p<0,01
2 36,29±24,33 2,99±5,59 p<0,01
3 55,93±32,81 4,6±9,2 p<0,01
4 52,76±26,77 5,47±14,43 p<0,01
5 69,7±37,73 4,56±12,98 p<0,01
Рис. 13. Динамика потерь по дренажам
Рис. 14. Динамика отношения прямого билирубина к непрямому
Усугубление гипергидратации печени могло поддерживаться низким онкотическим давлением крови, определяющим фактором которого является сывороточный альбумин. В группе умерших пациентов этот показатель был достоверно ниже, чем в группе живых, на всех этапах исследования.
Таб. 21. Динамика альбумина, г/л
Как мы считаем, подобная динамика у погибших пациентов может отражать ухудшение состояния печени и, как следствие, снижение ее "пропускной" способности для крови из бассейна воротной вены, что неизбежно приводит к "сбросу" излишней жид-
Сутки п/операции Группа I Группа II Достоверность
До 32,49±4,08 38,75±5,90 p<0,01
2 24,79±5,44 31,94±5,04 p<0,01
5 23,99±3,56 32,34±5,04 p<0,01
Рис. 15. Динамика альбумина
Надо отметить, что в обеих группах проводилась идентичная нутритивная поддержка, альбумин в качестве средства инфузионно-трансфузионной терапии не использовался. С целью коррекции коллоидно-осмотического состояния использовались растворы ГЭК, модифицированный желатин. На этом фоне отмечалась стабилизация уровня альбумина в группе выживших пациентов.
Таб. 23. Динамика креатинина, мкмоль/л
Сутки п/операции Группа I Группа II Достоверность
До 94,50±38,81 77,41±14,87 p<0,05
2 117,66±48,01 84,01±24,63 p<0,01
5 126,54±65,99 80,78±23,99 p<0,001
Рис. 17. Динамика креатинина
Таб. 22. Темп диуреза, мл/кг/ч
Рис. 16. Темп диуреза в группах
Обращает на себя внимание, что в обеих группах темп диуреза был ниже нормального и не отмечается достоверной разницы между группами, однако в группе умерших пациентов снижение его было на грани критического (0,6 мл/кг/ч), что нашло отражение в динамике показателей креа-тинина.
Подытоживающим показателем баланса жидкостей (разница между введенной внутривенно и перорально жидкостью и потерями по дренажам и диуреза) у этих пациентов являются следующие две диаграммы (рис. 18 и 19).
Рис. 18. Гидробаланс (разница между введенной и выделенной жидкостью), мл/кг/сут
Рис. 19. Суммарный гидробаланс в послеоперационном периоде, мл/кг/сут
Сутки п/операции Группа I Группа II Достоверность
1 0,95±0,48 0,71±0,59 р=0,205
2 0,82±0,42 0,70±0,36 р=0,441
3 0,79±0,32 0,60±0,52 р=0,172
4 0,78±0,44 0,79±0,43 р=0,949
5 0,79±0,38 0,63±0,40 р=0,329
НОВОЕ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
Можно предположить, что в послеоперационном периоде происходят выраженные нарушения в скомпрометированной печени, обусловленные операционным стрессом, которые запускают порочный круг в виде перераспределения жидкости, нарушения гомеостаза и запуска органных дисфункций.
Выводы. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных с ЦП и ПГ в раннем послеоперационном периоде:
1) большие "потери" по дренажам являются наиболее значимым прогностическим признаком декомпенсации состояния и требуют срочного пересмотра интенсивной терапии;
2) гипоальбуминемия - независимый фактор неблагоприятного исхода и требует обязательной коррекции у декомпенсированных пациентов;
3) отек печеночной паренхимы с развитием внутрипеченочного холестаза - один из этапов патогенеза - должен корригироваться в течение всего периоперационного периода;
4) острая почечная недостаточность - частое осложнение, манифестирующее у пациентов с ЦП и ПГ либо в виде компонента полиорганной дисфункции, либо в виде гепаторенального синдрома;
5) большое значение имеет сбалансированная инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитного баланса и коллоидно-осмотического давления.
Литература
1. Lu W., Wai C.T. Surgery in patients with advanced liver cirrhosis: a Pandora's box. Singapore Med J 2006; 47(2): 152-155.
2. Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrho-sis: Still a major surgical challenge. Surgery 1997; 122: 730-6.
3. Csikesz N.G., Nguyen L.N., Tseng J.F., Shah S.A. Nationwide volume and mortality after elec-tive surgery in cirrhotic patients. J Am Coll Surg. 2009; Vol. 208, N 1:96-103.
4. Nguyen G.C., Correia A.J., Thuluvath P.J. The impact of cirrhosis and portal hypertension on mortality following colorectal surgery: a nationwide, population-based study. Dis Colon Rec-tum. 2009; Vol.52, N8:1367-74.
5. Douard R., Lentschener C., Ozier Y., Dousset B. Operative risks of digestive surgery in cirrhotic
patients. Gastroenterol Clin Biol. 2009; Vol.33, N6-7: 555-64.
6. Merli M., Nicolini G., Angeloni S., Riggio O. Malnutrition is a risk factor in cirrhotic patients undergoing surgery. Nutrition. 2002; Vol.18, N11-12: 978-86.
7. Pugh RNH et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Brit J Surg.-1973;60: 646-649.
8. Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC Jr. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199: 648-55.
9. Malinchoc M., Kamath P.S., Gordon F.D. et al. A model to predict poor survival in patients un-dergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31(4): 864-871.
10. Northup P.G., Wanamaker R.C., Lee V.D. et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann. Surg. 2005; 242(2): 244-251.
11. Moylan C. A., Brady C. W., Johnson J. L., et al. Disparities in liver transplantation before and after introduction of the MELD score. JAMA 2008; 300: 2371-2378.
12. Kim W.R., Biggins S.W., Kremers W.K.et al. Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List. NEJM 2008; 359(10): 1018-1026.
13. Wang Y.W., Huo T.I., Yang Y.Y. et al. Correlation and comparison of the model for end-stage liver disease, portal pressure, and serum sodium for outcome prediction in patients with liver cir-rhosis. J. Clin. Gastroenterol. 2007; 41(7): 641-643.
14. Cardenas A., Gines P. Predicting mortality in cirrhosis - serum sodium helps. NEJM 2008; 359:1060-1062.
15. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 32(4 Suppl):S106-15.
16. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999; 29: 161723.
17. D'Albuquerque L.A., de Miranda M.P., Genzini T., Copstein J.L., de Oliveira e Silva A. Laparo-scopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Laparosc Endosc 1995; Vol. 5: 272-6.
18. Don C. Rockey. Vascular Mediators in the Injured Liver. Hepatology, 2003; Vol. 37, No. 1: 4-12.
19. Moreau R., Lebrec D. Acute Renal Failure in Patients With Cirrhosis: Perspectives in the Age of MELD. Hepatology, 2003; Vol. 37, No. 2: 233-243.
