CC BY
31
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12211
Артериальная гипертония
Клинико-лабораторные и функциональные факторы, ассоциированные с артериальной гипертонией, у амбулаторных пациентов среднего возраста
^ В.Н. Ларина1, Е.В. Федорова1, В.Г. Ларин1, Е.А. Вартанян1, В.П. Сидорова2
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Диагностический клинический центр № 1" Департамента здравоохранения города Москвы
В исследование было включено 111 пациентов в возрасте от 40 до 59 лет. Проводились фи-зикальный осмотр, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиогра-фия, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, биохимический анализ крови, оценка уровня физической активности по опроснику International Questionnaire on Physical Activity. Избыточную массу тела имели 42,3% пациентов, ожирение — 24,3%, абдоминальное ожирение — 51,4%, дислипидемию — 74,8%. Артериальная гипертония регистрировалась у всех пациентов с ожирением и независимо ассоциировалась с абдоминальным ожирением (p < 0,001), гиперурикемией (p = 0,003), гипертриглицеридемией (p < 0,001), гипертрофией левого желудочка (p < 0,001) и гиподинамией (p = 0,027).
Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, ожирение, факторы риска.
Артериальная гипертония (АГ) является серьезным вызовом для здоровья населения, так как рассматривается в качестве одного из важнейших модифицируемых факторов риска летальности в мире и на любом этапе сердечно-сосудистого континуума требует контроля и коррекции [1]. Наличие АГ увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда более чем в 2 раза, а повышение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. увеличивает риск развития инсульта в 1,25 раза и диа-столического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. ст. — в 1,21 раза [2].
В исследовании SPRINT (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) было продемонстрировано снижение общей смертности на 27% и жизнеугрожающих сердечнососудистых событий на 25% среди лиц как
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
старшего, так и среднего возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, при интенсивной терапии АГ [3]. В последующем анализе данных этого открытого рандомизированного исследования, включавшего 9361 пациента в возрасте >50 лет с уровнем САД 130—180 мм рт. ст. из 102 клинических центров, был подтвержден вклад интенсивного контроля уровня артериального давления (АД) в улучшение выживаемости пациентов с АГ [4]. В связи с этим огромный интерес представляет изучение особенностей клинико-лабораторных и функциональных факторов, ассоциированных с АГ, у амбулаторных пациентов среднего возраста, поскольку их раннее выявление и коррекция могут внести дополнительный вклад в контроль течения АГ и улучшение качества жизни пациентов.
Целью исследования являлась оценка клинико-лабораторных и функциональ-
Врачу первичного звена
ных факторов, ассоциированных с АГ, у лиц среднего возраста, наблюдающихся в амбулаторных условиях.
Материал и методы
В исследование было включено 111 амбулаторных пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (медиана 51 (49; 55) год). Проводился общепринятый физикальный осмотр, измерение АД по методу Короткова. Артериальную гипертонию верифицировали при офисном уровне АД >140/90 мм рт. ст. и при домашнем уровне АД >135/95 мм рт. ст. не менее чем при 3-кратном измерении на двух руках. Высокое нормальное АД диагностировалось при значении офисного АД 130—139/85—89 мм рт. ст., маскированная АГ — при офисном АД <140/90 мм рт. ст. и повышении АД по данным суточного мони-торирования АД (СМАД) и/или самостоятельного контроля АД [5].
Индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 рассматривался в качестве критерия ожирения, окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин — в качестве критерия абдоминального ожирения. Физическая активность оценивалась по опроснику IPAQ (International Questionnaire on Physical Activity — Международный опросник по физической активности). Дислипидемия определялась при уровне общего холестерина >4,9 ммоль/л, и/или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л, и/или липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,7 ммоль/л, или при уровне ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л, а также при наличии в анамнезе приема ги-полипидемических препаратов.
Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) проводилась по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation — систематическая оценка коронарного риска). Критерием хронической болезни почек (ХБП) являлось снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от
наличия других признаков повреждения почек. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество в области эпидемиологии хронической болезни почек). Суточная микроальбуминурия диагностировалась при значениях 30—300 мг/л.
Суточное мониторирование АД проводили по стандартному протоколу на приборе Schiller BR-102 plus с периодичностью измерений 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные часы. У пациентов с умеренной и тяжелой формами АГ, а также с плохой переносимостью исследования — с периодичностью 30 и 60 мин соответственно.
Структурно-функциональное состояние сердца оценивали с помощью эхокардио-графии (ЭхоКГ), которая проводилась по общепринятой методике на аппарате Vivid 3 (General Electric, США) [6, 7]. Показатель относительной толщины стенок (ОТС) левого желудочка (ЛЖ) рассчитывали с учетом толщины межжелудочковой перегородки ^ЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и ко-нечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ: ОТС = MЖП + ЗСЛЖ/КДР [8]. Концентрическое ремоделирование ЛЖ рассматривали при значении ОТС ЛЖ >0,42.
Массу миокарда ЛЖ (MMЛЖ) рассчитывали по формуле MMЛЖ = 0,8 x 1,04 x x ([^ЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - КДР3]) + 0,6 (в граммах), индексированную ММЛЖ (ИMMЛЖ) - как отношение MMЛЖ к площади поверхности тела [6, 7]. Гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при ИMMЛЖ >115 г/м2 для мужчин и >95 г/м2 для женщин c нормальной массой тела, при ИMMЛЖ >50 г/м2'7 для мужчин и >47 г/м27 для женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось на приборе Nemio XG SSA-580A (Toshiba, Япония) [9]. Лечение АГ и других заболеваний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), дислипидемия, сахарный диабет (СД)) осуществлялось согласно современным реко-
Артериальная гипертония
100 г
80
РЗ
о
£ U
IS
£ С О
е
и U
i
60
40
20
Нормальное АД
Высокое нормальное АД
Маскированная АГ
■ В целом Мужнины ■ Женщины
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня АД и формы АГ.
мендациям и не изменялось в течение 1 мес до момента включения в исследование.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программ Statisticа 10 и SPSS 20. Для описания количественных признаков с нормальным распределением использовали среднее и стандартное отклонение, для признаков с распределением, отличным от нормального, — медиану и межквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Сравнение количественных признаков проводили по ранговому U-критерию Манна—Уитни, сравнение качественных — с использованием таблиц сопряженности 2 х 2 по критерию х2 Пирсона с поправкой Йейтса. Для оценки влияния признака применялся логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). В качестве шанса рассматривалась вероятность наличия исследуемого признака в отношении к вероятности его отсутствия. Для построения 95% ДИ и точечной оценки ОШ применяли бинарную логистическую регрессионную модель. Различия считали
статистически значимыми при значениях двустороннего р < 0,05.
Результаты
Среди 111 пациентов было 40 мужчин (36%) в возрасте 50,8 ± 4,1 года и 71 женщина (64%) в возрасте 52,3 ± 4,3 года. Высшее образование имели 79 пациентов (71,2%), семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте отмечался у 61 пациента (54,9%), малоподвижный образ жизни вели 19 пациентов (17,1%), курили 17 пациентов (19,1%). Средние уровни САД и ДАД
Таблица 1. Лабораторные показатели амбулаторных пациентов
Показатель Значение
Общий холестерин, ммоль/л 6,4 ± 7,3
Триглицериды, ммоль/л 1,4 ± 1,02
ЛПНП, ммоль/л 3,7 ± 0,8
ЛПВП, ммоль/л 1,4 ± 0,4
Мочевая кислота, мкмоль/л 303,4 ± 106,2
НЬА1, % 5,82 ± 1,12
Глюкоза, ммоль/л 5,5 ± 1,7
Микроальбуминурия, мг/сут 25,3 ± 72,2
Обозначения: НЬА1 - гликированный гемоглобин.
Врачу первичного звена
Таблица 2. Показатели пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения
Показатель Пациенты с ожирением (П = 27) Пациенты без ожирения (П = 35) P
Возраст, годы 55,0 ± 2,8 54,3 ± 3,8 0,817
Мужской пол, п (%) 18 (66,7) 11 (31,4) 0,012
Женский пол, п (%) 9(33,3) 24 (68,6) 0,012
Курение табака, п (%) 7 (25,9) 6(17,1) 0,598
Менопауза, п (%) 9 (100,0) 17 (70,8) 0,178
Семейный анамнез ССЗ, п (%) 18 (66,7) 21 (60,0) 0,784
ИМТ, кг/м2 31,30 ± 0,40 26,02 ± 3,40 0,016
ИБС, п (%) 8 (33,3) 3(17,6) 0,069
ПИКС, п (%) 1 (4,2) 1 (5,9) 0,591
ОНМК/ТИА, п (%) 0 (0) 3(17,6) 0,336
СД, п (%) 9 (37,5) 5(29,4) 0,141
ХБП, п (%) 2 (8,3) 0 (0) 0,362
Дислипидемия, п (%) 23 (85,2) 27 (77,1) 0,862
Гиперурикемия, п (%) 13 (48,1) 5(14,3) 0,009
Гипергликемия, п (%) 10 (38,5) 4 (11,8) 0,035
Гиподинамия, п (%) 15 (55,6) 15 (42,9) 0,462
САД, мм рт. ст. 130,0 ± 0,0 125,3 ± 13,5 0,616
ДАД, мм рт. ст. 92,5 ± 3,5 81,5 ± 9,1 0,067
ЧСС, в 1 мин 68,0 ± 11,3 76,7 ± 9,9 0,197
Утолщение КИМ, п (%) 26 (96,3) 34 (97,1) 0,591
Нестенозирующий атеросклероз, п (%) 12 (46,2) 20 (58,8) 0,475
Атеросклеротическая бляшка, п (%) 15 (57,7) 14 (41,2) 0,337
Достижение целевого АД, п (%) 0 (0) 10 (28,6) 0,007
Обозначения: ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ТИА -
транзиторная ишемическая атака. Здесь и в табл. 5: КИМ - комплекс интима- медиа.
Таблица 3. Показатели ЭхоКГ у пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения
Показатель Пациенты с ожирением (П = 27) Пациенты без ожирения (П = 35) P
КДР ЛЖ, см 5,4 ± 1,1 4,7 ± 0,5 0,049
КСР ЛЖ, см 3,95 ± 0,80 2,95 ± 0,50 0,026
ПЖ, см 2,70 ± 0,40 2,95 ± 0,20 0,505
ЛП, см 5,0 ± 1,1 3,8 ± 0,5 0,008
МЖП, см 1,03 ± 0,20 1,20 ± 0,10 0,114
ЗСЛЖ, см 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,556
ГЛЖ, п (%) 9 (33,3) 7 (20,0) 0,370
ИММЛЖ, г/м2 141,50 ± 55,90 108,10 ± 27,01 0,158
ФВ ЛЖ, % 56,5 ± 7,8 66,7 ± 5,1 0,023
Обозначения: КСР - конечно-систолический размер, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ФВ выброса. - фракция
Артериальная гипертония
Показатель Пациенты с ожирением (n = 27) Пациенты без ожирения (n = 35) р
Среднее суточное САД, мм рт. ст. 136,3 ± 18,4 132,9 ± 17,1 0,717
Среднее суточное ДАД, мм рт. ст. 81,9 ± 11,8 79,4 ± 9,7 0,244
Среднее дневное САД, мм рт. ст. 138,5 ± 19,4 135,5 ± 18,4 0,733
Среднее дневное ДАД, мм рт. ст. 84,5 ± 12,3 82,1 ± 10,6 0,427
Среднее ночное САД, мм рт. ст. 128,8 ± 15,2 123,8 ± 18,5 0,542
Среднее ночное ДАД, мм рт. ст. 74,10 ± 10,10 70,70 ± 10,03 0,881
Средняя ЧСС днем, в 1 мин 81,8 ± 10,2 74,2 ± 7,9 0,629
Средняя ЧСС ночью, в 1 мин 66,7 ± 7,2 63,9 ± 6,9 0,439
СИ САД 10,5 ± 10,9 9,9 ± 8,8 0,098
Dipper САД, n (%) 9 (33,3) 11 (31,4) 0,909
Non-dipper САД, n (%) 15 (55,6) 13 (37,1) 0,235
Over-dipper САД, n (%) 5 (18,5) 9 (25,7) 0,715
Night-peaker САД, n (%) 3 (11,1) 4(11,4) 0,990
СИ ДАД 14,9 ± 8,9 14,3 ± 8,1 0,795
Dipper ДАД, n (%) 11 (40,7) 14(40,0) 0,839
Non-dipper ДАД, n (%) 4 (14,8) 5 (14,3) 0,760
Over-dipper ДАД, n (%) 1 (3,7) 14(40,0) 0,003
Night-peaker ДАД, n (%) 2 (7,4) 2 (5,7) 0,801
ВУП АД выше нормы, n (%) 1 (4,5) 3 (9,7) 0,801
СУП АД выше нормы, n (%) 21 (95,5) 29 (93,5) 0,859
Обозначения: ВУП - величина утреннего подъема, СИ - суточный индекс, СУП - скорость утреннего подъема.
составили 135,8 ± 18,7 и 87,9 ± 10,9 мм рт. ст. соответственно, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 76,2 ± 12,1 в 1 мин, ИМТ -28 (24; 29) кг/м2. Лабораторные показатели обследованных представлены в табл. 1.
Ишемическую болезнь сердца имели 16 пациентов (26,2%), инсульт или транзи-торную ишемическую атаку в анамнезе - 3 (4,9%), избыточную массу тела — 47 (42,3%), ожирение — 27 (24,3%), абдоминальное ожирение — 57 (51,4%), СД — 19 (31,1%), ХБП — 2 (3,3%), дислипидемию — 83 (74,8). Два и более хронических заболевания были выявлены у 61 пациента (54,9%). Средний балл по шкале SCORE составил 3,14 ± 4,04. Низкий сердечно-сосудистый риск (ССР) был установлен у 7 пациентов (6,6%; все женщины), умеренный — у 70 (66%; 56 женщин (80%) и 14 мужчин (20%)), высокий — у 22 (20,8%; 3 женщины (13,6%) и 19 муж-
Таблица 5. Ассоциация показателей с наличием разных форм АГ
Показатель ОШ 95% ДИ р
Маскированная АГ
Гиподинамия 4,6 1,2—17,5 0,027
Семейный анамнез ССЗ 8,5 1,04—69,30 0,048
Высокое нормальное АД
Гликемия натощак 8,8 2,2—3,4 0,002
ОТС >0,42 4,0 1,12—14,20 0,032
Артериальная гипертония
Избыточная масса тела 3,9 1,49—9,92 0,005
Абдоминальное ожирение 3,5 3,5—19,3 <0,001
Гиперурикемия 21,0 2,76—16,80 0,003
Гипертриглицеридемия 6,9 2,4—20,4 <0,001
ГЛЖ 5,6 2,2—14,4 <0,001
Толщина КИМ >0,9 5,8 1,76—19,00 0,004
Гиподинамия 4,6 1,19—17,70 0,027
Врачу первичного звена
100
80
100,0
Ж 60
[? 40
20
Лица с ожирением
Лица с СД
Курящие лица Лица с гиподинамией
■ В целом Мужчины ■ Женщины
Рис. 2. Частота встречаемости АГ у амбулаторных пациентов при различных сопутствующих заболеваниях и состояниях.
чин (86,4%)), очень высокий — у 7 (6,6%; 5 мужчин (71,4%) и 2 женщины (28,6%)).
Высокое нормальное АД выявлено у 17 пациентов (15,3%), маскированная АГ — у 10 (9,0%), АГ - у 62 (55,9%) (рис. 1).
Средний возраст пациентов с АГ составил 52,3 ± 4,5 года, пациентов без АГ — 51,0 ± ± 3,8 года (р = 0,110). Среди лиц с АГ ожирение было выявлено у 27 (43,5%), однако при наличии ожирения АГ регистрировалась у всех пациентов (п = 27; 100%) (рис. 2).
На следующем этапе исследования изучали особенности показателей пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия у них ожирения (табл. 2).
Таблица 6. Ассоциация показателей с наличием гиперурикемии
Показатель ОШ 95% ДИ р
Длительность АГ 1,3 1,1—1,5 0,001
Ожирение 4,3 1,3—14,6 0,020
Абдоминальное ожирение 11,1 1,22—10,60 0,032
Гипертриглицеридемия 13,1 2,9—5,8 0,001
САД >140 мм рт. ст. 1,07 1,03—1,10 0,001
ДАД >90 мм рт. ст. 1,13 1,65—18,90 0,006
Показатели ЭхоКГ и СМАД у пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия ожирения представлены в табл. 3 и 4.
Ассоциация показателей с наличием разных форм АГ и гиперурикемией у амбулаторных пациентов среднего возраста представлена в табл. 5 и 6.
Обсуждение
Данные проведенного нами исследования отражают ситуацию, которая наблюдается в современной амбулаторной клинической практике. Среди лиц в возрасте 51 (49; 55) года семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте имел место у каждого 2-го пациента (54,9%), малоподвижный образ жизни — у 17,1%, курение табака — у 19,1%, ИБС — у 26,2%, избыточная масса тела — у 42,3%, ожирение — у 24,3%, абдоминальное ожирение — у 51,4%, СД — у 31,1%, дислипидемия — у 74,8%. Два и более хронических заболевания были выявлены у каждого 2-го пациента (54,9%). При анализе частоты встречаемости АГ и разных ее форм было отмечено следующее: высокое нормальное АД имело место у 15,3% амбу-
Артериальная гипертония
латорных пациентов, маскированная АГ — у 9,0%, АГ — у 55,9%. Ожирение выявлено у 43,5% пациентов среднего возраста с АГ, но при наличии ожирения АГ регистрировалась у всех пациентов.
Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, в которых изучалась проблема высокого нормального АД [10]. Согласно эпидемиологическому исследованию ЭССЕ-РФ, высокое нормальное АД встречается у 19% лиц в возрасте 25—64 лет, отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости этой патологии в сравнении с 2002 г. Установлено, что у лиц с высоким нормальным АД уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и глюкозы был выше, чем у лиц без АГ, и ниже, чем у лиц с АГ. Результаты многофакторного анализа подтвердили ассоциацию высокого нормального АД с ожирением, полом, повышенным уровнем атерогенных липидов и глюкозы [11].
Данные о реальной частоте встречаемости высокого нормального АД в настоящее время неоднозначны, поскольку в некоторых зарубежных источниках выделяют такое понятие, как "предгипертония" (120—139/80—89 мм рт. ст.) [12, 13]. В США у каждого 3-го человека имеет место высокое нормальное АД, при этом у 50% из них имеются еще 3 фактора риска. Распространенность высокого нормального АД в России в 1,7 раза меньше, дополнительные 3 фактора риска имеются в 73,2% случаев [14, 15]. Показатели распространенности маскированной АГ также демонстрируют существенные различия среди населения отдельных стран и составляют от 8 до 49%, причем с возрастом распространенность маскированной АГ существенно снижается из-за ее трансформации в стабильную си-столодиастолическую или изолированную систолическую АГ [16].
На сегодняшний день существует множество доказательств в пользу широкой встречаемости АГ в структуре мультимор-бидности. Примерами могут служить сочетания АГ и СД, АГ и ИБС, АГ и заболева-
ний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, а также АГ и ожирения, что существенно отягощает течение заболевания [17]. Распространенность АГ, связанной с ожирением, высока во всем мире, и это сочетание представляет серьезную проблему для здоровья. Механизмы, с помощью которых ожирение, особенно висцеральная жировая ткань, связано с развитием гипертонической болезни, всё еще находятся под пристальным вниманием исследователей и включают изменения гемодинамики (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса при практически неизмененном сосудистом сопротивлении), нарушенный гомеостаз натрия, почечную дисфункцию, дисбаланс вегетативной нервной системы, эндокринные изменения, окислительный стресс, воспаление и повреждение эндотелия сосудов. Большинство из этих факторов взаимодействуют друг с другом на разных уровнях. Таким образом, АГ, связанная с ожирением, как многофакторное и сложное заболевание может быть выделена в отдельную форму, что следует учитывать при планировании терапевтических подходов [18].
Впервые обсуждение проблем ожирения было начато в 1940—1950-х годах, когда было выявлено, что сердечно-сосудистые и метаболические осложнения ожирения чаще встречаются у пациентов с фенотипом ожирения верхней части тела. В дальнейшем проведенные в Скандинавии популя-ционные исследования, в которых в качестве количественного критерия фенотипа ожирения верхней части тела использовалось соотношение окружностей талии и бедер, подтвердили наличие значительного ССР на этом фоне. Параллельные исследования показали, что резистентность к инсулину также связана с указанным фенотипом ожирения. Эти находки лежат в основе современного понимания патофизиологии АГ, ассоциированной с ожирением [19].
Буквально первые данные Фремингем-ского исследования, опубликованные в
Врачу первичного звена
1967 г., продемонстрировали тесную ассоциацию повышенной массы тела с развитием АГ [20]. В дальнейшем в исследовании INTERSALT была выявлена прямая взаимосвязь между ожирением и развитием ССЗ, а также прямо пропорциональное развитие АГ на фоне ожирения [21]. На сегодняшний день тесная связь АГ и ожирения не вызывает сомнений, а в исследованиях, посвященных этой проблеме, продолжают изучать разные ее аспекты [22, 23].
Согласно полученным нами данным, у амбулаторных пациентов среднего возраста величина ИМТ напрямую была связана с АГ (ОШ 1,44; р < 0,001). Помимо этого у обследованных нами пациентов наличие избыточной массы тела и абдоминального ожирения увеличивало вероятность наличия АГ в 3,9 и 3,5 раза соответственно, что вполне закономерно, поскольку абдоминальный тип ожирения рассматривается как фактор формирования многих ССЗ, включая АГ, инфаркт миокарда, СД, при котором повышается продукция биологически активных веществ, в том числе про-воспалительных цитокинов, принимающих активное участие в метаболизме липидов, глюкозы, воспалении и тромбообразовании [24]. Результаты исследования ЭССЕ-РФ-2 свидетельствуют о неэффективности лечения у мужчин при наличии абдоминального ожирения и ИБС. У женщин шанс неэффективного лечения увеличивался с возрастом и также при наличии ожирения, как абдоминального, так и по ИМТ [25].
Согласно данным Е.В. Ощепковой и со-авт., у пациентов в возрасте 61,2 ± 11,2 года с АГ и ожирением по сравнению с пациентами с АГ без ожирения чаще встречалась ГЛЖ (35,3 и 30,1% соответственно), гипергликемия (37,3 и 24,1% соответственно), гиперхолестеринемия (66,1 и 91,2% соответственно) и гипертриглицеридемия (60,2 и 88,2% соответственно), хуже достигался целевой уровень АД (30 и 36% соответственно), что согласуется с полученными нами данными [26]. Ни у одного из пациентов среднего возраста с АГ и ожирением не
был достигнут целевой уровень АД, а средняя ЧСС днем была выше у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения (p = 0,014). В группе без ожирения чаще встречались лица с нормальным снижением АД в ночные часы — dipper (p = 0,019). Результаты проведенного нами исследования подтверждают наличие кардиометабо-лических ассоциаций у лиц среднего возраста с уже развившейся АГ и тесную связь ГЛЖ с АГ. При наличии ГЛЖ наблюдались более высокие средние показатели САД и ДАД в течение суток, в дневное и ночное время. К тому же полученные нами результаты являются примером раннего обнаружения поражения органов-мишеней, в частности тесной ассоциации высокого нормального АД с концентрическим типом ремоделирования ЛЖ, что влечет за собой повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и требует проведения мероприятий, направленных на его своевременное выявление.
В последние годы изменилось отношение к ряду факторов риска и вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней. В число факторов риска добавлены, в частности, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни и высокий уровень мочевой кислоты, определение которой входит в рутинное обследование пациента с АГ [27—29]. Причины повышения уровня мочевой кислоты разнообразные и в большинстве случаев (при АГ, ИБС, инсулиноре-зистентности, ожирении, нарушении функции щитовидной железы и др.) обусловлены снижением урикозурической функции почек. Синтез мочевой кислоты повышен при врожденных ферментопатиях, пороках сердца, онкологических заболеваниях, чрезмерном употреблении пищи, богатой пуринами, ряде заболеваний печени и др. [30].
На протяжении длительного периода обсуждается связь между высоким уровнем мочевой кислоты и ССР. Нарушение функции эндотелия является одним из факторов реализации взаимосвязи АГ и гиперурике-
Артериальная гипертония
мии, поскольку параллельно с нарушением синтеза оксида азота и образования бради-кинина уменьшается регенерация эндоте-лиальных клеток, усиливается продукция тканевого фактора, принимающего участие в атерогенезе. Происходит экспрессия молекул адгезии сосудистых клеток и межклеточной адгезии, играющих важную роль в поддержании сосудистого тонуса, что со временем приводит к структурно-функциональным изменениям в разных органах [31].
Дисфункция эндотелия и активация симпатоадреналовой системы, которые нередко наблюдаются при АГ, снижают чувствительность ткани к инсулину и формируют развитие инсулинорезистентности, играющей важную роль в патофизиологии ССЗ. Гиперурикемия при АГ сочетается с ожирением, нарушением липидного и углеводного обмена, ГЛЖ и диастоличе-ской дисфункцией ЛЖ, нарастанием микроальбуминурии [27, 32]. Кристаллы моно-урата натрия способны непосредственно повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием атеросклероза. Например, в исследовании случай—контроль (п = 4884) уровень мочевой кислоты коррелировал с кальцификацией коронарных артерий, индекс которой позволял четко выявлять пациентов, относящихся к группе высокого риска летального исхода [33]. У пациентов с гиперурикемией установлен высокий риск фибрилляции предсердий, обусловленный гиперпродукцией воспалительных цитокинов, оксидативным стрессом [34]. Таким образом, развитие гиперурикемии связано со многими патофизиологическими процессами в организме, приводящими к инвалидизации и смертности от различных заболеваний, включая АГ.
По данным исследования ЭССЕ-РФ, ги-перурикемия имелась у 16,8% лиц в возрасте от 25 до 64 лет. Согласно нашим данным, гиперурикемия выявлена у 48,1% лиц с АГ и ожирением, в отсутствие ожирения — у 14,3% (р = 0,009). Ассоциация гиперурикемии с длительностью АГ (ОШ 1,3; р = 0,001), ожирением (ОШ 4,3; р = 0,020), абдоминальным
ожирением (ОШ 11,1; р = 0,032), гипертри-глицеридемией (ОШ 13,1; р = 0,001), уровнем САД >140 мм рт. ст. (ОШ 1,07; р = 0,001) и ДАД >90 мм рт. ст. (ОШ 1,13; р = 0,006) указывает на необходимость раннего выявления гиперурикемии у пациентов с АГ, особенно имеющих ожирение и нарушение липидного обмена, для проведения профилактических мероприятий.
Следует отметить, что в последних клинических рекомендациях неизменной осталась позиция относительно выявления у всех пациентов с АГ бессимптомного поражения органов-мишеней, наличие которого может приводить к увеличению ССР, особенно у лиц молодого и среднего возраста [28]. Однако немного изменился спектр бессимптомного поражения органов-мишеней. К параметрам, оцениваемым по данным ЭхоКГ, добавлены формула расчета ММЛЖ у пациентов с ожирением для оценки наличия ГЛЖ, а также концентрического ре-моделирования ЛЖ, что вполне возможно осуществлять на догоспитальном этапе и своевременно выявлять пациентов с риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению АГ 2013 г. подтверждается самостоятельная прогностическая значимость определения толщины комплекса интима—медиа (ТКИМ) в трех отделах сонной артерии и/или наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях как независимых предикторов развития инсульта и инфаркта миокарда. Рекомендовано выполнение ультразвуковой допплерографии сонных артерий с целью выявления бессимптомного поражения органов-мишеней и субклинического атеросклероза, особенно у пациентов старшей возрастной группы [35]. В текущих клинических рекомендациях это исследование рекомендовано для обнаружения атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно при поражении сосудов другой локализации. В отечественной и зарубежной литературе обсуждаются возможности использования данных о со-Лечебное дело 2.2020
Врачу первичного звена
стоянии сосудистой стенки в качестве дополнительного инструмента стратификации риска [36]. Клинически значимое поражение периферических артерий (стеноз >50%) рассматривается как ассоциированное клиническое состояние и свидетельствует о наличии высокого ССР. В настоящее время базовый скрининг на наличие поражения органов-мишеней рекомендовано проводить у всех пациентов с АГ, а расширенное обследование - в том случае, когда поражение органов-мишеней может повлиять на выбор тактики лечения [28]. Субклинический атеросклероз нередко встречается у лиц среднего возраста, в том числе у лиц с низким ССР [37]. С.В. Ка-вешников и соавт. подтвердили, что выраженность каротидного атеросклероза увеличивается с возрастом в общей популяции трудоспособного населения с периодами наиболее активного увеличения у женщин в 45-59 лет, у мужчин - в 40-54 года [38].
Что касается нашего исследования, то мы отметили высокую частоту встречаемости нестенозирующего атеросклероза (46,2 и 58,8%) и наличия атеросклеротической бляшки (57,7 и 41,2%) практически у каждого 2-го пациента с АГ независимо от наличия или отсутствия ожирения. Высокая частота встречаемости субклинического атеросклероза и установленная ассоциация между ТКИМ и АГ (ОШ 5,8; р = 0,004) подтверждают необходимость более углубленной оценки и стратификации риска возникновения ССЗ у лиц среднего возраста и своевременного планирования мер первичной и/или вторичной профилактики по предотвращению сердечно-сосудистых событий.
Заключение
Данное исследование продемонстрировало актуальность проблемы АГ на догоспитальном этапе, включая высокое нормальное АД, что требует проведения дальнейших исследований и выделения лиц с этой формой АГ для последующего контроля факторов риска и бессимптомного поражения органов-мишеней. В связи с наличием высокого нормального АД у каждого 6-го пациента и тесной ассоциацией с бессимптомным поражением органов-мишеней у амбулаторных пациентов среднего возраста целесообразно проводить ЭхоКГ уже на этапе высокого нормального АД.
Вызывает опасение высокая распространенность ожирения среди амбулаторных пациентов с АГ и, соответственно, АГ при ожирении. Результаты проведенного нами исследования демонстрируют некоторые особенности течения АГ в сочетании с ожирением: недостижение целевого уровня АД и склонность к повышению ночного АД на фоне гиподинамии, гиперурикемии, гипер-триглицеридемии и гипергликемии - факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Вышеперечисленные особенности сопровождаются увеличением размеров камер сердца, формированием ГЛЖ и увеличением ТКИМ сонных артерий, что подтверждает целесообразность популяризации здорового образа жизни и интенсификации контроля модифицируемых факторов риска с целью предотвращения дальнейшего про-грессирования АГ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical, Laboratory and Functional Factors Associated with Arterial Hypertension in Middle-aged Outpatients V.N. Larina, E.V. Fedorova, V.G. Larin, E.A. Vartanyan, and V.P. Sidorova
The study included 111 patients aged from 40 to 59 years. The subjects underwent physical examination, 24-hour blood pressure monitoring, echocardiography, duplex scanning of brachiocephalic arteries, biochemical blood test, assessment physical activity according to the International Physical Activity Questionnaire. Overweight, obesity, abdominal obesity, and dyslipidemia were observed in 42.3, 24.3, 51.4, and 74.8% of patients. Arterial hypertension was diagnosed in all obese patients and was independently associated with abdominal obesity (p < 0.001), hyperuricemia (p = 0.003), hypertriglyceridemia (p < 0.001), left ventricular hypertrophy (p < 0.001), and hypodynamia (p = 0.027). Key words: arterial hypertension, arterial pressure, obesity, risk factors.
