CC BY
89. Uchida Т, Shimizu М, Sakai Yet al. Effects of losartan on serum total and high-molecular weight adiponectin concentrations in hypertensive patients with metabolic syndrome. J Metabolism 2008; 57: 1278-8510. Elliott WJ, MeyerPM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis.Lancet 2007; 369: 201-7.
11. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003.
12. Miura S, Karnik S, Saku K. Angiotensin II type 1 receptor blockers: class effects versus molecular effects. JRAAS 2011; 12:1-8.
13. Подзолков ВИ, Булатов ВА Эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с высоким риском
сердечно-сосудистых осложнений (по материалам исследований LIFE и RENAAL). Фарматека. 2004; 6.
14. Oyama C, Takahashi T, Oyamada M et al. Serum uric acid as an obesity-related indicator in early adolescence. J Exp Med 2006; 209: 257-62.
15. Nakagawa T, Hu H, Zharikov S et al. A causal role for uric acid in fructose-induced metabolic syndrome. Am J Physiol Renal Physiol
2006; 290: F625-F631.
16. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ et al. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. JAMA 2008; 300:924-32.
17. Атюнина ИВ., Ощепкова ЕВ., Федорович АА и др. Мочевая кислота и функция эндотелия микроциркуляторного русла у больных на ранних стадиях артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2012; 2:29-33.
Субклиническое поражение сосудов у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением: фокус на артериальную жесткость
М.А.Дружилов1, В.В.Отмахов1, Ю.Е.Бетелева1, В.А.Корнева2, Т.Ю.Кузнецова2 Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия; 2ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет
Резюме
Цель исследования: оценка показателей сосудистой жесткости у нормотензивных лиц с абдоминальным ожирением и низким или умеренным по данным SCORE сердечно-сосудистым риском (ССР), поиск их корреляции с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования, определение пороговых величин показателей сосудистой жесткости, сочетающихся с высокой вероятностью наличия субклинических органных поражений.
Материалы и методы. Обследованы 95 нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением (72 мужчины, средний возраст 44,9±5,1 года). Проводилось триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, суточное мониторирование артериального давления (АД) с оценкой показателей жесткости артерий монитором BPlab, эхокардиография, лабораторные тесты. Результаты. Субклиническое поражение сосудов выявлено у 37,9% пациентов, средняя скорость пульсовой волны (СПВ) в аорте составила 7,6±0,6 м/с, максимальная - 10 м/с. Более высокие значения СПВ в аорте и среднесуточного АД в аорте отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом (8,0±0,5 м/с против 7,5±0,6м/с,р<0,05), диастолической дисфункцией левого желудочка (8,0±0,7м/с против 7,5±0,6м/с,р<0,05), микроальбуминурией (8,2±0,5 м/с против 7,5±0,6м/с,р<0,05). СПВ в аорте 8,3 м/с и более и среднесуточное систолическое АД в аорте 111 ммрт. ст. и более сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений.
Заключение. Изучение показателей артериальной жесткости с помощью бифункционального суточного мониторирования АД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности наличия субклинического атеросклероза и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат.
Ключевые слова: артериальная жесткость, субклинический каротидный атеросклероз, сердечно-сосудистый риск.
Subclinical vessel lesion in normotensive patients with abdominal obesity: focus on arterial stiffness
MADruzhilov, VV.Otmakhov, YuEBeteleva, VAKorneva, TYuKuznetsova
Summary
Aim: assessment of arterial stiffness (AS) in patients with abdominal obesity (AO) without arterial hypertension and low cardio-vascular risk (CVR), the analysis of AS correlation with the markers of target organ remodeling, determination of threshold values AS, combined with a high probability target organ damage.
Subjects and methods. 95 normotensive patients with AO were examined (mean age 44,9±5,1 years, 72 men) by following methods: lipid and glucose level, carotid artery ultrasound with intima/media thickness estimation, echocardiography, 24-hour monitoring of blood pressure (BP) with arterial stiffness assessment, obtained by the portable recorder BPLab.
Results. Subclinical arterial lesion was revealed in 37,9%, mean pulse wave velocity (PWV) was 7,6±0,6 m/s, maximum PWV - 10 m/s. PWV and central BP in aorta were higher in patients with subclinical carotid atherosclerosis (8,0+0,5 m/s vs 7,5±0,6 m/s, p<0,05), diastolic dysfunction (8,0±0,7 m/s vs 7,5+0,6 m/s,p<0,05), microalbuminuria (8,2+0,5 m/s vs 7,5±0,6 m/s,p<0,05). PWV>83 m/s and average daily systolic BP in aorta >111 mm Hg correlated with subclinical target organ damage.
Conclusion. The study of AS using a bifunctional 24-hour monitoring of BP may be a potentially simple and reproducible method for assessing the probability of the presence of subclinical atherosclerosis and high CVR, requiring no extra cost. Key words: arterial stiffness, subclinical carotid atherosclerosis, cardio-vascular risk.
Сведения об авторах
Дружилов Марк Андреевич - нач. терапевтического отд-ния стационара МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: drmark1982@mail.ru
Отмахов Владимир Вячеславович - врач функциональной диагностики диагностического отд-ния МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: vv-otmahov@yandex.ru
Бетелева Юлия Евгеньевна - врач ультразвуковой диагностики диагностического отд-ния МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: kiri@sampo.ru
Корнева Виктория Алексеевна - канд. мед. наук, асс. каф. факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУВПО ПетрГУ. E-mail: vikkorneva@mail.ru
Кузнецова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, доц., зав. каф. факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО ПетрГУ. E-mail: eme@karelia.ru
эволюция
ПРОДОЛЖАЕТСЯ...
Актуальность
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается важной проблемой в области общественного здравоохранения и профилактической кардиологии.
Важнейшим элементом современной системы профилактики развития заболеваний сердца и сосудов и их осложнений является стратификация величины сердечно-сосудистого риска (CCP). Несмотря на достаточно высокую предсказательную способность большого количества существующих шкал оценки величины риска, признать вопрос его стратификации окончательно решенным никак нельзя [1].
Результаты оценки классических факторов риска, основанные на шкалах SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [2], PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) [3], весьма эффективны для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Однако они зачастую не могут предсказать развитие событий у пациентов, относящихся к группе умеренного риска, но уже нуждающихся в мероприятиях ранней профилактики [4].
В последнее время особый смысл приобрели факты о значении артериальной жесткости в качестве риск-фактора кардиоваскулярных событий и смертности. Ухудшение высокоэластических свойств сосудов может выступать в роли того упущенного фактора, который способен обеспечить более точное прогнозирование.
В Согласительном документе, объединяющем мнение европейских экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе, опубликованном в конце 2006 г., говорится, что измерение параметров жесткости артерий имеет существенные преимущества перед оценкой классических факторов риска, так как прямо отражает реально существующее поражение сосудистой стенки [5]. Базой для такого подхода послужил ряд исследований, доказавших, что жесткость артерий является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой и общей смертности у больных атеросклерозом, артериальной ги-пертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5].
В настоящее время повышенная скорость пульсовой волны (СПВ) утверждена в качестве маркера поражения сосудистой стенки и независимого фактора ССР в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6, 7].
С артериальной жесткостью тесно связано изучение прогностического значения артериального давления (АД) в аорте (центрального АД - ЦАД), для которого в ряде исследований установлено более высокое предсказывающее значение в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с АД, традиционно измеряемым на уровне плечевой артерии [8].
Значение характеристик артериальной жесткости и ЦАД у пациентов с АГ подтверждается в недавно опубликованных исследованиях [9-11], что определяет интерес к изучению эффектов разных антигипертензивных препаратов и их комбинаций.
Одно из перспективных направлений научных исследований на сегодняшний день - изучение возможности коррекции повышенной артериальной жесткости у лиц без АГ, но с высоким риском ее развития [12]. Это связано с тем, что изменение параметров жесткости сосудистой стенки нередко предшествует клинической манифестации АГ и имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых событий [5, 13].
Все больший интерес представляют субклинические поражения сосудов в виде увеличения показателей сосудистой жесткости и толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) брахиоцефальных артерий (БЦА), повышения ЦАД и пульсового давления, развития эндотелиальной дисфункции [14]. Доказано, что повышенная сосудистая жесткость и субклинический атеросклероз могут сосуще-
ПРЕСТАРИУМ®А«5»о10.
ПЕРИНДОПРИЛ АРГИНИН <
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
115054, Москва, Павелецкая пл., д. 2, стр. 3. тел.: (495) 937 07 ОСТ; факс: (495) 937 07 01 .* Per. номер: ЛСР-000257/08 от 29.01.2008 Реклама •
ствовать или быть двумя независимыми маркерами субклинического сосудистого поражения у пациентов с АГ молодого возраста [15].
При этом взаимосвязь показателей артериальной жесткости и параметров кардиоваскулярного ремоделирования у нормотензивных лиц на сегодняшний день мало изучена.
Целью настоящего исследования являлась оценка показателей сосудистой жесткости с помощью бифункционального суточного мониторирования АД (СМАД) у асимптомных в отношении ССЗ нормотензивных лиц с абдоминальным ожирением (АО) и низким или умеренным по данным SCORE ССР, поиск их корреляции с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования и классическими факторами риска, а также определение пороговых величин показателей сосудистой жесткости, сочетающихся с высокой вероятностью наличия субклинических органных поражений.
Материалы и методы
Обследованы 95 нормотензивных пациентов с АО (72 мужчины и 23 женщины в возрасте от 32 до 55 лет, средний возраст составил 44,9±5,1 года) на базе терапевтического отделения стационара МСЧ УФСБ России по Республике Карелия.
АО диагностировали по величине окружности талии (ОТ) 94 см и более у мужчин и 88 см и более - у женщин [16]. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) у мужчин составил 30,8±3,1 кг/м2, у женщин - 32,7±3,3 кг/м2, ОТ - 104,5±6,1 и 101,4±8,2 см соответственно.
Нормотензивными считали пациентов со среднесуточными показателями АД<130 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. - для диастолического АД (ДАД) по данным СМАД [7], не находящихся на какой-либо гипотензивной терапии. В исследование не включались пациенты с ассоциированными клиническими состояниями [7], вторичными формами ожирения.
Изучали семейный анамнез ССЗ, анамнез курения, проводилась оценка ССР по шкале SCORE [2].
Протокол лабораторного обследования включал оценку липидного спектра и сахарного профиля, уровня креа-тинина крови с расчетом показателя скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, полуколичественный анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ) диагностическими тест-полосками Микроальбуфан (Erba Lachema).
Всем обследуемым проводились триплексное сканирование БЦА (ТС БЦА), бифункциональное СМАД с оценкой показателей жесткости артерий, эхокардиограмма (ЭхоКГ).
ТС БЦА проводили на аппарате «Logiq 5», линейный датчик 10 МГц, с применением импульсно-волнового режима и режима цветного допплеровского картирования. ТКИМ определялась как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen [17]. Измеряли ТКИМ билатерально в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА и проксимальной трети внутренней сонной артерии (ВСА). За максимальную величину ТКИМ принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым для ТКИМ в дистальной трети ОСА считали 0,9 мм. Критериями наличия атеро-склеротической бляшки (АБ) в БЦА считали локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более чем 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [7].
СМАД проводили с помощью монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин». Анализировали среднесуточные значения САД, ДАД и их вариабельности, суточные индексы АД. Анализ жесткости артерий и ЦАД выполнялся с использованием технологии Vasotens [18], оценивались следующие показатели: Pulse Wave Velocity (PWVao) - СПВ в аорте (м/с), Augmentation index (Aix) - индекс аугмента-
ции (прироста пульсовой волны); САДао и ДАДао - систолическое и диастолическое ЦАД, Augmentation index (Aixao) - индекс аугментации в аорте.
ЭхоКГ проводили на аппарате «Logiq 5», датчик 3,5 МГц, в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей сердца определяли из парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R.Devereux. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как соотношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois. За гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) принимались значения ИММЛЖ, равные или превышающие 116 и 96 г/м2 у мужчин и женщин соответственно [19]. ГЛЖ расценивалась как субклиническое поражение сердца при ИММЛЖ, равном или превышающем 125 и 110 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. Диастолическую функцию ЛЖ исследовали по стандартной методике с использованием импульсно-волнового доплера. Рассчитывали показатели трансмитрального потока в диастолу в апикальной четы-рехкамерной позиции (IVRT - время изоволюметриче-ского расслабления желудочков, DTe - время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока, Е/А -соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За нарушение диастолической функции ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех указанных показателей.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 6,1. Описательная статистика выполнена с использованием средних арифметических значений и стандартных отклонений. Значимость различий между группами проверялась с помощью t-теста Стъю-дента, непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В табл. 1 отражены демографические, клинико-анамне-стические и лабораторно-инструментальные характеристики исследуемой группы пациентов.
Анамнез курения отмечался у 62 (65,3%) человек, индекс курильщика составил в среднем 19,7±7,8 пачко-лет. У 31 (32,6%) пациента имелся семейный анамнез ССЗ, в 9 (9,5%) случаях - ранних ССЗ.
Нарушение углеводного обмена (НУО) выявлено у 21 (22,1%) пациента, из них в 9,5% случаев - впервые выявленный сахарный диабет типа 2, в 66,6% - нарушенная толерантность к глюкозе и повышение гликемии натощак в равных долях.
С учетом оптимальных уровней показателей липидно-го спектра крови для лиц без ССЗ у 81 (82,3%) пациента была выявлена дислипидемия, которая у 44 (54,3%) обследуемых носила смешанный характер.
Двукратное снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 отмечено у 2 (2,1%) пациентов, в 54 (56,8%) случаях СКФ была менее 90 мл/мин/1,73м2, составив в среднем у мужчин 75,6±7,4 мл/мин/1,73м2, у женщин -70,0±9,0 мл/мин/1,73м2. У 7 (7,4%) пациентов была диагностирована МАУ.
По данным ТС БЦА у 12 (12,6%) обследуемых выявлена АБ, из них у 4 (33,3%) - множественные АБ, у 2 (16,7%) -АБ со стенозированием просвета сосуда на 30-40%. ТКИМ в дистальной трети ОСА превышала 0,9 мм у 7 (7,4%) пациентов (средняя - 1,01±0,04 мм), максимальная ТКИМ БЦА - у 21 (22,1%) пациента (средняя -1,13±0,11 мм). В целом субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек.
По данным ЭхоКГ 26 (27,4%) пациентов имели ГЛЖ, средние показатели ИММЛЖ составили 125,3±9,4 и 116,8±15,8 г/м2 у мужчин и женщин соответственно в сопоставлении с аналогичными показателями в группе лиц без ГЛЖ - 99,9±10,6 и 81,8±9,2 г/м2. У 12 (12,6%) пациен-
тов ГЛЖ была расценена как субклиническое поражение сердца, средние показатели ИММЛЖ составили 135,0±8,4 и 125,7±14,1 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. У 14 (14,7%) пациентов выявлены признаки диастоличе-ской дисфункции (ДД) ЛЖ.
В целом по группе 39 (41,1%) человек имели признаки субклинического поражения органов-мишеней (СПОМ): АБ в БЦА, ТКИМ БЦА>0,9 мм, МАУ, ГЛЖ, снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2.
По данным бифункционального СМАД у 32 (33,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 7,9 м/с, у 13 (13,7%) - 8,3 м/с. Максимальное значение СПВ в аорте составило 10 м/с. Имели нарушение суточного ритма АД 25 (26,3%) пациентов (68% - попШррег, 32% - ш^^реакег).
Нами проанализированы показатели СМАД и ЦАД, артериальной жесткости в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия СПОМ (в целом и по отдельным составляющим), а также классических факторов ССР (курение, отягощенная наследственность, дислипиде-мия, НУО).
Данные о средних среднесуточных показателях ЦАД приведены в табл. 2.
По результатам СМАД не было выявлено различий по анализируемым показателям в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия классических факторов риска (курение, отягощенная наследственность, дислипидемия, НУО), а также ГЛЖ и ТКИМ БЦА, превышающей 0,9 мм.
У пациентов с АБ в БЦА определялись достоверно более высокие значения среднесуточного САД (121,5±3,4мм рт. ст. против 118,1±5,7 мм рт. ст., р<0,01), ДАД (75,8±3,2 мм рт. ст. против 73,3±4,0 мм рт. ст., р<0,05), систолического ЦАД (111,7±2,7 мм рт. ст. против 107,7±4,8 мм рт. ст., р<0,001). Аналогичная закономерность была выявлена для пациентов с МАУ и признаками ДД ЛЖ по данным ЭхоКГ. Так, у пациентов с МАУ средние значения САД составили 122,3±3,5 мм рт. ст. против
118,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05; ДАД - 7б,9±2,9 мм рт. ст. против 73,4±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД -112,0±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,7 мм рт. ст., р<0,05; диа-столического ЦАД - 7б,7±2,8 мм рт. ст. против 73,3±3,8 мм рт. ст., р<0,05. У пациентов с признаками ДД ЛЖ средние значения ДАД составили 75,9±3,2 мм рт. ст. против 73,2±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД -110,3±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05; диа-столического ЦАД - 75,8±3,5 мм рт. ст. против 73,1±3,7 мм рт. ст., р<0,05.
При дополнительном анализе показателей вариабельности АД и ЦАД достоверно большие значения были получены у пациентов с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Так, вариабельность САД у данной категории пациентов составила 12,4±3,1 мм рт. ст. против 11,0±2,7 мм рт. ст., р<0,05; ДАД - 11,0±2,4 мм рт. ст. против 9,7±2,4 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД - 11,4±2,7 мм рт. ст. против 9,8±2,5 мм рт. ст., р<0,01; диастолического ЦАД -11,3±2,6 мм рт. ст. против 10,0±2,6 мм рт. ст., р<0,05.
В табл. 3 приведены показатели артериальной жесткости - средней СПВ в аорте и аугментационных индексов (А1х, Агхао).
Достоверно большие значения средней СПВ в аорте были выявлены у пациентов с АБ в БЦА (8,0±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), признаками ДД ЛЖ (8,0±0,7 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), МАУ (8,2±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05). Достоверно большие величины индексов аугментации были характерны для пациентов старшей возрастной группы (А1х -29,7±1б,7% против -44,9±14,0%, р<0,01; А1хао 9,1±12,1% против 3,0±9,0%, р<0,01), с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2 (Ак -34,0±18,0% против -44,3±14,8%, р<0,01; А1хао 7,8±11,6% против 2,4±9,7%, р<0,05), с ГЛЖ (Ах -25,8±21,4% против -39,8±1б,2%, р<0,05).
При дополнительном анализе аугментационных индексов выявлены достоверно большие значения параметров, характеризующих величину отраженной вол-
Таблица 1. Характеристики исследуемой группы пациентов (п=95)
Возраст, лет 44,9±5,1
Мужской пол, % 75,8
ИМТ, кг/м2 31,3±3,3
Курильщики, % 65,3
Индекс курильщика, пачко-лет 19,7±7,8
Семейный анамнез ССЗ, % 32,6
Среднее среднесуточное САД, мм рт. ст. 118,5±5,5
Среднее среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 73,6±4,0
Нарушение суточного ритма АД, % 26,3
НУО, % 22,1
Общий холестерин, ммоль/л 5,5±1,1
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,4±1,1
Триглицериды, ммоль/л 1,9±1,1
СКФ, мл/мин/1,73м2 88,9±22,0
МАУ, % 7,4
АБ в БЦА, % 12,6
ТКИМ ОСА, мм 0,69±0,13
ТКИМ БЦА, мм 0,82±0,21
ИММЛЖ, г/м2 103,5±16,9
ГЛЖ, % 27,4
СПОМ, % 41,1
Признаки ДД ЛЖ, % 14,7
СПВ в аорте, м/с 7,6±0,6
Примечание. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.
Таблица 2. Средние среднесуточные показатели АД и ЦАД в соответствии с критериями деления группы пациентов
Критерий деления группы САДао, мм рт. ст. ДАДао, мм рт. ст.
Возраст 36-45 лет (п=44) 107,3±4,3 73,3±3,5
Возраст 46-55 лет (п=47) 109,1±5,0 73,8±4,1
ИМТ<30 (п=37) 107,6±4,3 73,7±3,5
ИМТ>30 (п=58) 108,7±5,0 73,4±4,0
АБ в БЦА+ (п=12) 111,7±2,7** 75,3±3,5
АБ в БЦА- (п=83) 107,7±4,8** 73,3±3,8
ТКИМ БЦА>0,9 мм (п=21) 109,9±5,7 73,9±4,5
ТКИМ БЦА«0,9 мм (п=73) 107,7±4,3 73,4±3,6
ГЛЖ+ (п=12) 110,3±4,5 74,4±4,0
ГЛЖ- (п=83) 107,9±4,7 73,4±3,8
ДД ЛЖ+ (п=14) 110,3±4,0* 75,8±3,5*
ДД ЛЖ- (п=81) 107,9±4,8* 73,1±3,7*
МАУ+ (п=7) 112,0±4,0* 76,7±2,8*
МАУ- (п=88) 107,9±4,7* 73,3±3,8*
*р<0,05; **р<0,001.
Таблица 3. Показатели артериальной жесткости в соответствии с критериями деления группы
Критерий деления группы Средняя СПВ в аорте, м/с Aix, % AiXao, %
Возраст 36-45 лет (п=44) 7,5±0,7 -44,9±14,0** 3,0±9,0**
Возраст 46-55 лет (п=47) 7,7±0,6 -29,7±16,7** 9,1±12,1**
ИМТ<30 (п=37) 7,6±0,7 -44,3±14,8** 2,4±9,7*
ИМТ>30 (п=58) 7,5±0,6 -34,0±18,0** 7,8±11,6*
АБ в БЦА+ (п=12) 8,0±0,5* -31,2±19,5 10,4±13,5
АБ в БЦА- (п=83) 7,5±0,6* -39,0±17,1 5,0±10,7
ТКИМ БЦА>0,9 мм (п=21) 7,7±0,6 -36,8±19,2 4,5±12,2
ТКИМ БЦА«0,9 мм (п=73) 7,5±0,7 -38,4±17,1 6,0±10,9
ГЛЖ+ (п=12) 7,7±0,6 -25,8±21,4* 12,4±13,3
ГЛЖ- (п=83) 7,6±0,7 -39,8±16,2* 4,7±10,5
ДД ЛЖ+ (п=14) 8,0±0,7* -37,3±18,9 10,9±11,1
ДД ЛЖ- (п=81) 7,5±0,6* -38,1±17,4 4,8±11,0
МАУ+ (п=7) 8,2±0,5* -38,4±19,7 11,1±10,9
МАУ- (п=88) 7,5±0,6* -44,7±17,6 5,2±11,1
*р<0,05, **р<0,01.
ны, у пациентов с СКФ<90 мл/мин/1,73 м2 (Л1х -35,1±18,5% против -41,9±15,4%, р<0,05), нарушением суточного ритма САД, п=23 (Л1х -31Д±16,6% против -40,6±17,7%, р<0,05), и ДАД, п=14 (Л1х -27,9±19,9% против -40,0±1б,9%, р<0,05; Л1хао 12,9±13,6% против 4,2±10,1%, р<0,05).
Нами проанализированы значения параметров кар-диоваскулярного ремоделирования в зависимости от превышения определяемых у пациентов средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД выбранных пороговых величин 8,3 м/с и 111 мм рт. ст. соответственно. Данные представлены в табл. 4.
У пациентов со средней СПВ в аорте, равной или превышающей величину 8,3 м/с, достоверно чаще выявлялись МАУ (30,8% против 3,7%, р<0,05), АБ в БЦА (38,5% против 8,5%, р<0,05), СПОМ в целом (69,2% против 36,6%, р<0,05), а также более высокие параметры, характеризующие артериальную жесткость (Л1х -24,2±17,5% против -40,2±1б,5%, р<0,01; Л1хао 17,2±10,3% против 3,8±10,2%, р<0,001; САДао 110,4±4,1 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05). Те же закономерности наблюдались при
анализе группы пациентов со среднесуточным систолическим ЦАД, равным или превышающим 111 мм рт. ст.: достоверно чаще выявлялись МАУ (17,1% против 1,7%, р<0,05), АБ в БЦА (25,7% против 5,0%, р<0,05), СПОМ в целом (57,1% против 31,7%, р<0,05), определялись более высокие параметры сосудистой жесткости (СПВ в аорте 7,8±0,5 м/с против 7,4±0,7 м/с, р<0,01; Л1х -31,7±17,7% против -41,7±1б,4%, р<0,01; Л1хао 9,0±11,2% против 3,7±10,8%, р<0,05).
Обсуждение результатов
Одновременно ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличенная жесткость артерий -это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности [5], показана ее высокая прогностическая значимость на доклинических стадиях развития ССЗ [20]. Параметры, непосредственно характеризующие артериальную жесткость, имеют самостоятельное значение для прогнозирования кардиоваскулярных событий [5, 9-11].
Среди разных методов оценки артериальной жесткости показатель СПВ на участке от сонной до бедренной
Таблица 4. Параметры кардиоваскулярного ремоделирования в зависимости от превышения средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД выбранных пороговых величин
Параметр СПВ в аорте >8,3 м/с (n=13) СПВ в аорте <8,3 м/с (n=82) САДао>111 мм рт. ст. (n=35) САДао<111 мм рт. ст. (n=60)
МАУ, % 30,8* 3,7* 17,1* 1,7*
АБ в БЦА, % 38,5* 8,5* 25,7* 5,0*
СПОМ, % 69,2* 36,6* 57,1* 31,7*
ДД ЛЖ, % 30,8 12,2 22,9* 6,7*
СПВ в аорте, м/с 7,8±0,5** 7,4±0,7**
САДао, мм рт. ст. 110,4±4,1* 107,9±4,8*
Aix, % -24,2±17,5** -40,2±16,5** -31,7±17,7** -41,7±16,4**
Aixao, % 17,2±10,3*** 3,8±10,2*** 9,0±11,2* 3,7±10,8*
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.
артерии стал «золотым стандартом» из-за его относительной легкости в определении, предполагаемой надежности [21] и самое главное - из-за наличия большой доказательной базы, свидетельствующей о его связи с развитием ССЗ независимо от наличия традиционных факторов риска и в разных популяциях [5].
При этом СПВ, определяемая разными методами, существенно различается у одного и того же пациента, что вызывает очевидные проблемы при сопоставлении значений, полученных в исследованиях [5, 22]. В настоящее время разрабатываются проекты стандартов определения СПВ [23]. Приведенная в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6,7] пороговая величина СПВ 12 м/с относится к методу определения данного параметра на участке от сонной до бедренной артерии [22].
Для упрощения процедуры измерения рядом авторов были предложены альтернативные показатели ригидности, которые достаточно хорошо коррелируют с традиционно измеренной СПВ, но легче в использовании. К таким показателям относятся время распространения отраженной волны [24] и СПВ в аорте (PWVao), определенная по времени распространения отраженной волны [25]. В программном обеспечении монитора ВР1аЬ «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин» [18] используется нормировка СПВ в аорте по методу, пороговое значение для которого составляет 8,3 м/с.
Другая проблема, связанная с определением СПВ, -ее сильная зависимость от возраста и уровня АД [26, 27]. Самое крупное исследование [28], посвященное определению нормальных и референсных значений показателя СПВ, проведенное в 13 европейских центрах, позволило установить основные факторы, определяющие его у здоровых лиц, имеющих риск кардиоваскулярной патологии: СПВ в любом возрасте линейно коррелирует с уровнем АД и при любом уровне АД зависит от значения возраста, возведенного в квадрат.
При этом исследования, в которых изучалась связь показателей сосудистой жесткости с классическими факторами ССР и параметрами кардиоваскулярного ремодели-рования у асимптомных в отношении ССЗ нормотензив-ных лиц малочисленны, а их выводы зачастую противоречивы [29-31].
Ранее нами проводился анализ зависимости показателей сосудистой жесткости от наличия классических факторов ССР у нормотензивных пациентов молодого и среднего возраста [32], в ходе которого выявлены достоверно более высокие показатели у пациентов с АО. Продолжая начатое исследование в данном направлении, в настоящей работе при изучении субклинического поражения сосудов у данной группы пациентов мы впервые осуществили поиск корреляции показателей артериальной жесткости с параметрами кардиоваскулярного ремо-делирования.
В целом по группе субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек. По данным бифункционального СМАД у 13 (13,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 8,3 м/с. Таким образом, суммарно можно говорить о выявлении субклинического поражения сосудов у 37,9% обследованных лиц.
Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокар-диографическими признаками ДД ЛЖ, МАУ.
Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2.
На сегодняшний день не установлено, должны ли контрольные значения СПВ определяться в зависимости от возраста пациента и уровня АД, но важно принимать их во внимание. Таким образом, в последующем пациенты могут быть отнесены к группе более высокого риска, чем иные той же возрастной группы, даже если показатель СПВ не достигает порогового уровня 12 м/с, а зная, как СПВ распределяется в зависимости от уровня АД, можно было бы выявлять лиц с чрезмерно высоким значением СПВ, которое может быть значимо для стратегии лечения [33].
В консенсусе экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе 2012 г. говорится о новой пороговой величине СПВ на участке каротидная-бедренная артерия в 10 м/с, принятом в качестве точки отсчета повышения артериальной жесткости как субклинического органного поражения [34].
В нашем исследовании средняя СПВ в аорте у нормо-тензивных лиц с АО (44,9±5,1 года) составила 7,6±0,6 м/с, максимальная - 10 м/с. При этом средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ.
Данные результаты поднимают вопрос о поиске наиболее чувствительного и специфичного индикатора субклинических органных поражений. Изучение показателей артериальной жесткости с помощью бифункционального СМАД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности наличия субклинического атеросклероза и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат. Возможно, в будущем будут установлены пороговые величины СПВ в качестве субклинического сосудистого поражения в зависимости от возраста, уровня АД и наличия других классических факторов ССР
Выводы
Субклиническое поражение сосудов выявлено у 37,9% нормотензивных лиц с АО (44,9±5,1 года), сред-
няя СПВ в аорте составила 7,6±0,6 м/с, максимальная -10 м/с. Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокардио-графическими признаками ДД ЛЖ, МАУ. Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., у нормотензивных пациентов с АО достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ.
Литература
1. Бойцов СА, Карпов ЮА, Кухарчук ВВ. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения. Атеросклероз и дислипидемии. 2010; 1 (1): 8-14.
2. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald A et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J2003; 24:987-1003.
3. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascularMunster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105: 310-5.
4. De Ruijter W, Westendorp R, Assendelft Wet al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. Br Med
J2009;338: a3083.
5. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J2006; 27: 2588-605.
6. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Roseic E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2121-58.
7. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3:5-26.
8. Williams В, Lacy P. Central aortic pressure and clinical outcomes. J Hypertens 2009; 27: 1123-59. Sehestedt T,Jeppesen J, Hansen T et al. Which markers of subclinical organ damage to measure in individuals with high normal blood pressure? J Hypertens 2009; 27:1165-71.
10. Jankowski P, Kawecka-JaszczK, Czarnecka D et al. Aortic blood pressure and survival study group. Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardiovascular events in coronary patients. J Hypertens 2008; 51: 848-55.
11. Wang K, Cheng H, Chuang S et al. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? J Hypertens 2009; 27:461-46712. Vergnaud A Protogerou A, Blasher J et al. From «optimal» to
«bordline» blood pressure in subjects under chronic antihypertensive therapy. J Hypertens 2008; 26 (1): 138-44.
13. SafarM, ORourke M. Handbook of hypertension, volume 23: arterial stiffness in hypertension. Elsevier, 2006.
14. Laurent S, Boutouyrie P. Recent advances in arterial stiffness and wave reflection in human hypertension: hypertension highlights.
J Hypertens 2007; 49 1202-6.
15. Oren A, Vos L, Uiterwaal C et al. Aortic stiffness and carotid intimalmedia thickness: two independent markers of subclinical vascular damage in young adults?Eur J Clin Invest 2003; 33:949-54.
16. Рекомендации экспертов ВНОК по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (6).
17. Pignoli P, Tremoli E, Poli A et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurements with ultrasound imaging. Circulation 1986; 74: 1399-406.
18. Моисеева НМ., Пономарев ЮА, Сергеева М.В. и др. Оценка показателей ригидности магистральных артерий по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ приборомBPLab. Артериальная гипертензия. 2007; 13 (1): 34-8.
19. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of chocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with European Association of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1446-720. SafarM., Levy B, Struijker-Boudier H. Current Perspectives on Arterial Stiffness and Pulse Pressure in Hypertension and Cardiovascular Diseases. Circulation 2003; 107:2864-9.
21. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. J Hypertens 2001; 37:1236-41.
22. Sugawara J, Hayashi K, Yokoi T et al. Carotid-femoral pulse wave velocity: Impact ofdifferent arterial path length measurements. J Art Res
2010; 4: 27-31.
23. Wilkinson I. Artery Society guidelines for validation of non-invasive haemodynamic measurement devices. Part 1. Arterial pulse wave velocity. J Art Res 2010; 4:34-40.
24. Mitchell G, Parise H, Benjamin E et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. J Hypertens 2004; 43:1239-45.
25. London G, Guerin A, Pannier B et al. Increased systolic pressure in chronic uremia. Role of arterial wave reflections. J Hypertens 1992; 20: 10-926. McEniery C, Hall I, Qasem A et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT). J Am Coll Cardiol 2005; 46:1753-60.
27. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. J Hypertens 2009; 54:1328-36.
28. The Reference Values for Arterial Stiffness Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: establishing normal and reference values. Eur Heart J 2010; 31:2338-50.
29. Цупко ИВ. Гемодинамические нарушения у лиц без артериальной гипертонии с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): 397-8.
30. ОлейниковВ.Э., ГусаковскаяЛИ, Сергацкая НВ. Показатели сосудистой ригидности по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ у нормотензивных лиц разных возрастных групп. III съезд кардиологов Приволжского федерального округа. Материалы съезда. Кардиология ПФО: возможности и перспективы. 2010; с. 54-5.
31. Ghiadoni L, Penno G, Giannarelli C. Metabolic Syndrome and Vascular Alterations in Normotensive Subjects at Risk of Diabetes Mellitus. J Hypertens 2008; 51 (2): 440-532. Корнева ВА, Отмахов ВВ., Дружилов МА, Кузнецова Т.Ю. Артериальная жесткость - новый маркер сердечнососудистых заболеваний. Кардиосоматика. 2012; 3 (1): 34-733- Guerin A BlacherJ, Pannier B et al. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation 2001; 103:987-92.
34. Van Bortel L, Stephane L, Boutouyrie P et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30 (3): 445-8.
