CC BY
91
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ ПРИ ОЦЕНКЕ
КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
1 2 1 ДружиловаО. Ю., Дружилов М. А. , Кузнецова Т. Ю.
Цель. Оценить возможность использования показателей артериальной жесткости в качестве прогностического инструмента при стратификации кардио-метаболического риска у пациентов с ожирением.
Материал и методы. Обследовано 274 нормотензивных мужчин (средний возраст 44,8±5,0 года), без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, с риском по шкале SCORE <5% и абдоминальным ожирением. Проводили анализ метаболических факторов риска, эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование артериального давления (АД) с оценкой среднесуточных скорости пульсовой волны (СПВ) в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте.
Результаты. Выявлена ассоциация показателей артериальной жесткости с ультразвуковым маркером висцерального ожирения, метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. Пациенты с СПВ в аорте, равной или превышающей значение 75-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (77 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет) отличались (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии (28,4% против 11,7%, р<0,001) и диастоличе-ской дисфункции левого желудочка (42,0% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии комплекса "интима-медиа" сонной артерии (50,0% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (48,9% против 18,2%, р<0,001), предиа-бета (31,8% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (23,9% против 9,1%, р<0,001), а также большей частотой лиц с отношением толщины абдоминальной висцеральной жировой ткани к толщине подкожно-жировой клетчатки >3,0 (56,8% против 281%, р<0,001).
Заключение. "Высокие" значения СПВ в аорте для соответствующего возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), свидетельствуют о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскулярного ремоделирования, тем самым высоком кардиометаболическом риске. Бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой показателей сосудистой жесткости у пациентов с ожирением является более предпочтительным методом, позволяющим получить
дополнительную информацию, необходимую для последующей риск-стратификации.
Российский кардиологический журнал 2018; 23 (5): 15-20
http://dx.doi.org/10,15829/1560-4071-2018-5-15-20
Ключевые слова: артериальная жесткость, скорость пульсовой волны, висцеральное ожирение, кардиометаболический риск.
'ФГБОУ ВО Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск; 2Медико-санитарная часть Управления ФСБ России по Республике Карелия, Петрозаводск, Россия.
Дружилова О. Ю.* — аспирант кафедры факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии, Дружилов М. А. — к.м.н., начальник терапевтического отделения стационара, Кузнецова Т. Ю. — д.м.н., зав. кафедрой факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии медицинского института.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): astrahankinaolga@mail.ru
АД — артериальное давление, АО — абдоминальное ожирение, ВЖТ — висцеральная жировая ткань, ДД — диастолическая дисфункция, ИММ — индекс массы миокарда, ИМТ — индекс массы тела, КИМ — комплекс "интима-медиа', ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ОТ — окружность талии, ПЖК — подкожно-жировая клетчатка, СА — сонная артерия, СПВ — скорость пульсовой волны, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Рукопись получена 21.03.2018 Рецензия получена 26.03.2018 Принята к публикации 2704.2018
PREDICTIVE SIGNIFICANCE OF ARTERIAL STIFFNESS PARAMETERS IN EVALUATION OF CARDIOMETABOLIC RISK IN OBESITY PATIENTS
1 2 1 DruzhilovaO. Yu., Druzhilov M. A. , Kuznetsova T. Yu.
Aim. To evaluate a possibility to apply the arterial stiffness parameters as prediction instrument for cardiometabolic risk stratification in obesity patients. Material and methods. Totally, 274 normotensive males investigated (mean age 44,8±5,0 y.o.), with no clinical signs of cardiovascular disorders and type 2 diabetes, with the SCORE risk <5% and abdominal obesity. The analysis of metabolic risk factors was done, echocardiography, triplex scanning of brachiocephalic arteries, ultrasound assessment of abdominal adipose tissue thickness, bifunctional 24 hour blood pressure monitoring (BP) with assessment of mean 24 hour pulse wave velocity (PWV) in aorta, augmentation index and systolic BP in aorta. Results. The association revealed, of the arterial stiffness parameters with ultrasound marker of visceral obesity, metabolic risk factors and parameters of cardiovascular remodeling. Patients with the PWV in aorta equal or higher than 75th percentile for respective age (77 m/s for 35-45 y.o. and 8,2 m/s for 46-55 y.o.) were different (comparing to the group in general) by higher rate of hypertrophy existence (28,4% vs 11,7%, p<0,001) and diastolic dysfunction of the left ventricle (42,0% vs 16,8%, p<0,001), hypertrophy of the intima-media of carotid artery (50,0% vs 29,2%, p<0,001), carotid atherosclerosis (48,9% vs 18,2%, p<0,001) and
higher prevalence of the persons with the relation of abdominal visceral adipose tissue to subcutaneous fat layer >3,0 (56,8% vs 28,1%, p<0,001). Conclusion. The "high" values of PWV in aorta for the respective age diapason (77 m/s for 35-45 y.o. and 8,2 m/s for 46-55 y.o.) witness on higher probability of metabolic disorders and subclinical cardiovascular remodeling, hence the higher cardiometabolic risk. Bifunctional BP 24 hour monitoring with the arterial wall stiffness evaluation in obesity patients is more preferable method making for additional information gather for further risk stratification.
Russ J Cardiol 2018; 23 (5): 15-20
http://dx.doi.org/1015829/1560-4071-2018-5-15-20
Key words: arterial stiffness, pulse wave velocity, visceral obesity, cardiometabolic risk.
'Petrozavodsk State University, Petrozavodsk; 2Medical and Sanitary Institution of the FSS in Karelia Republic, Petrozavodsk, Russia.
Ожирение, с учетом наблюдаемого в последние десятилетия роста его распространенности, а также роли как одного из основных факторов сердечнососудистого риска (ССР) в развитии и прогрессиро-вании кардиоваскулярной патологии, сегодня становится все более актуальной медико-социальной проблемой [1].
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные анализу патофизиологических механизмов его ассоциации с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), продемонстрировали основополагающее значение в увеличении кардиометаболического риска и развитии процессов кардиоваскулярного ремоделирования дисфункциональной висцеральной жировой ткани (ВЖТ) и висцерального ожирения [2].
В соответствии с этим, в рекомендациях экспертов по кардиоваскулярной профилактике абдоминальное (центральное) ожирение (АО) выступает в качестве одного из реклассификаторов ССР у лиц с исходно невысоким риском по шкале SCORE [3].
Вместе с тем, низкая специфичность пороговых значений показателя окружности талии (ОТ), используемых в широкой клинической практике в качестве косвенного критерия висцерального ожирения, сопровождается его гипердиагностикой, а, следовательно, гипердиагностикой связанного с ним высокого риска, что нашло отражение в результатах исследований, показавших снижение величины ассоциации АО-ССР при переходе с популяционного на когортный и индивидуальный уровни оценки [2, 4].
Этим объясняется возрастающий интерес к изучению показателей прямой оценки ВЖТ для повышения специфичности диагностики висцерального ожирения, а также поиск других прогностических инструментов для улучшения риск-стратификации, среди которых особое значение приобретают параметры артериальной жесткости, отражающие процессы ремоделирования крупных эластических артерий [5].
Изменения структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, выражающиеся в фиброзно-скле-ротическом утолщении интимального и медиального слоев, увеличении экстрацеллюлярного матрикса, гладкомышечных клеток, разнонаправленных изменениях в количестве коллагена и эластина и отмечающиеся при нормальном процессе старения, в случае воздействия различных факторов развиваются в более раннем возрасте [6].
Одним из таких факторов является и висцеральное ожирение, дисфункциональная ВЖТ при котором, в том числе, в составе эктопических висцеральных жировых депо (периваскулярном, эпикардиаль-ном), оказывая паракринные и эндокринные эффекты посредством секреции многочисленных адипокинов и цитокинов, способствует развитию процессов сосудистого ремоделирования вследствие
активации хронического воспаления, нарушения регуляции сосудистого тонуса, пролиферации глад-комышечных клеток, неоангиогенеза [7]. Особое значение при висцеральном ожирении приобретают также гипергликемия и отложение в сосудистой стенке конечных продуктов гликозилирования [6].
Артериальная жесткость сегодня рассматривается как критерий сосудистого старения и один из недостающих факторов в системе глобальной стратификации ССР [6, 8]. Среди различных методов ее оценки каро-тидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ) является золотым стандартом в силу предполагаемой надежности и большой доказательной базы, свидетельствующей о ее ассоциации с развитием ССЗ [3, 8].
К альтернативным показателям, отличающимся высоким уровнем корреляции с традиционно измеренной СПВ, но большей простотой в использовании, относится СПВ в аорте, определяемая по времени распространения волны, отраженной от бифуркации аорты [9]. Систолическое артериальное давление (АД) в аорте и индекс аугментации также являются суррогатными маркерами артериальной жесткости, но их прогностические уровни пока не определены [8].
С учетом наличия многочисленных патофизиологических механизмов ассоциации висцерального ожирения с развитием сосудистого ремоделирова-ния, параметры, характеризующие аномально высокую артериальную жесткость, могут претендовать на роль прогностического критерия ожирения с высоким кардиометаболическим риском при проведении риск-стратификации среди пациентов с АО, что и стало целью данного исследования.
Материал и методы
Обследовано 274 нормотензивных (по результатам суточного мониторирования АД) мужчин, без клинических признаков ССЗ и сахарного диабета 2 типа, с риском по шкале SCORE <5%, в возрасте от 35 до 55 лет включительно (средний возраст 44,8±5,0 года), с АО (ОТ >94 см).
Проводили анализ липидного спектра и сахарного профиля, высокочувствительного С-реактивного белка, мочевой кислоты и креатинина крови (с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI), уровня альбумина в моче, эхокардиогра-фию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой среднесуточных СПВ в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте (монитор BPlab "МнСДП-3", ООО "Петр Телегин", Россия).
Эхокардиографию выполняли в М-модальном и двумерном режимах в стандартных эхокардиографи-ческих позициях. Массу миокарда левого желудочка
(ЛЖ) вычисляли по формуле ASE. Индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали как соотношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела, а также к росту (в метрах) в степени 2,7. За гипертрофию ЛЖ принимали значения ИММ ЛЖ, равные или
2 2 7
превышающие 115 г/м и 49 г/м ' , соответственно [10]. Объем левого предсердия (ЛП) определяли с помощью модели "эллипсоида". Диастолическую функцию ЛЖ исследовали с использованием импульсно-волнового допплера. Рассчитывали время изоволюметрического расслабления желудочков (IVRT), время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока (DTe), соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков (E/A), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За диастолическую дисфункцию (ДД) ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех вышеуказанных показателей [10].
Толщину комплекса "интима-медиа" (КИМ) при выполнении триплексного сканирования брахиоце-фальных артерий измеряли билатерально в дисталь-ной трети общей сонной артерии (СА), в области бифуркации общей СА и в проксимальной трети внутренней СА. За максимальную величину толщины КИМ СА принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым значением считали 0,9 мм. Критериями наличия атеросклеротиче-ской бляшки в СА являлись локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [3].
Ультразвуковая толщина абдоминальной ВЖТ измерялась как расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, толщина абдоминальной подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) — кнаружи от передней поверхности прямой мышцы живота в аналогичной локализации [11].
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 10. Количественные данные обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (M±SD), для качественных данных определялись частоты (%). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию t. Сопоставимость сформированных групп по количественным показателям оценивали с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента, по качественным показателям — с помощью критерия х Пирсона или точного критерия Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости р, равном 0,05.
Таблица 1
Характеристика исследуемой группы пациентов
Параметр Значение
Возраст, лет 44,8±5,0
Индекс массы тела, кг/м2 30,7±3,4
Индекс массы тела >30 кг/м2, % 54,4
Окружность талии, см 103,8±76
Отношение толщины АВЖТ к толщине АПЖК 2,6±0,6
Отношение толщины АВЖТ к толщине АПЖК >3, % 28,1
Нарушение углеводного обмена, % 16,1
Дислипидемия, % 90,5
Альбуминурия высоких градаций, % 91
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 877±13,0
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2,7 40,7±6,7
Гипертрофия ЛЖ, % 1,5 (11,7)
Индексированный объем левого предсердия, мл/м2 21,4±3,6
Эхо-признаки ДД ЛЖ, % 16,8
АБ в СА, % 18,2
Толщина КИМ общей СА >0,9 мм, % 7,3
Максимальная толщина КИМ СА >0,9 мм, % 29,2
Среднесуточное систолическое АД, мм рт.ст. 118,3±6,0
Среднесуточное диастолическое АД, мм рт.ст. 73,5±41
Среднесуточная СПВ в аорте, м/с 7,5±0,7
Среднесуточный индекс аугментации, % -36,5±18,5
Среднесуточное систолическое АД в аорте, мм рт.ст. 108,4±5,5
Сокращения: АБ — атеросклеротическая бляшка, АВЖТ — абдоминальная висцеральная жировая ткань, АД — артериальное давление, АПЖК — абдоминальная подкожно-жировая клетчатка, ДД — диастолическая дисфункция, КИМ — комплекс "интима-медиа", ЛЖ — левый желудочек, СА — сонная артерия, СПВ — скорость пульсовой волны.
Результаты
В таблице 1 отражены основные характеристики исследуемой группы пациентов. Средняя величина
ИМТ и ОТ составила 30,7±3,4 кг/м2 и 103,8±7,6 см,
2
соответственно. ИМТ >30,0 кг/м отмечался у 149 (54,4%) пациентов. Отношение ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к толщине ПЖК >3,0, предлагаемое в качестве критерия абдоминального висцерального ожирения [11], констатировано в 77 (28,1%) случаях.
Нарушения углеводного обмена (повышение гликемии натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) были выявлены у 44 (16,7%) пациентов. Различные варианты дислипидемии диагностированы у 248 (90,5%) лиц. Пациентов, имеющих стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации
2
менее 60 мл/мин/1,73 м , не выявлено. Альбуминурия высоких градаций (>30 мг/л) верифицирована у 25 (9,1%) лиц.
2
ИММ ЛЖ составил в среднем 87,7± 13,0 г/м
2 7 -.—.-
(40,7±6,7 г/м ' ), индексированный объем ЛП —
2
21,4±3,6 мл/м . Гипертрофия ЛЖ выявлена у 4 (1,5%) и 32 (11,7%) пациентов (при расчете ИММ ЛЖ первым методом и вторым методом, соответственно).
Таблица 2
Корреляционные характеристики показателей артериальной жесткости
Анализируемый параметр Значение коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)
СПВао Д1х САДао
Возраст 0,28*** 0,39*** 015***
Индекс массы тела 0,10* 012** 012**
Окружность талии 0,14** 0,04 011**
Отношение толщины АВЖТ к толщине АПЖК 0,44*** 0,32*** 0,26***
Сахар крови натощак 0,31*** 016*** 014**
Холестерин ЛПНП 011** 0,07 -
Скорость клубочковой фильтрации 0,03 016*** 0,04
Мочевая кислота 0,22*** - 015***
СРБ 0,21*** 0,07 014**
КИМ общей СА 0,30*** 0,24*** 0,28***
Максимальный КИМ СА 0,40*** 0,26*** 0,29***
ОЛП 0,20*** 0,20*** 0,23***
Индексированный ОЛП 015*** 0,33*** 0,20***
ИММ ЛЖ (г/м2) 0,20*** 0,22*** 0,23***
ИММ ЛЖ (г/м2,7) 017*** 0,34*** 0,23***
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001.
Сокращения: Мх — индекс аугментации, АВЖТ — абдоминальная висцеральная жировая ткань, АПЖК — абдоминальная подкожно-жировая клетчатка, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, КИМ — комплекс "интима-медиа", ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ОЛП — объем левого предсердия, СА — сонная артерия, САДао — систолическое артериальное давление в аорте, СПВао — скорость пульсовой волны в аорте, СРБ — С-реактивный белок.
Эхокардиографические признаки ДД ЛЖ отмечались у 46 (16,8%) лиц.
Толщина КИМ в дистальной трети общей СА и максимальная толщина КИМ СА, превышающие 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в СА выявлены у 20 (7,3%), 80 (29,2%) и 50 (18,2%) пациентов, соответственно.
Среднесуточные значения систолического и диа-столического АД в целом по группе составили 118,3±6,0/73,5±4,1 мм рт.ст., СПВ в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте — 7,5±0,7 м/с, -36,5± 18,5% и 108,4±5,5 мм рт.ст., соответственно.
Для оценки наличия и выраженности корреляционных взаимосвязей параметров артериальной жесткости с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ, ОТ, ультразвуковым маркером висцерального ожирения), метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования был проведен корреляционный анализ (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, высоко достоверная прямая корреляция средней силы (г>0,30, р<0,001) выявлена для СПВ в аорте с отношением абдоминальной ВЖТ к ПЖК (0,44), уровнем сахара крови натощак (0,31), толщиной КИМ в дистальной трети общей СА (0,30) и максимальной толщиной КИМ СА (0,40); для индекса аугментации — с возрастом (0,39), ультразвуковым маркером висцерального ожирения (0,32), индексированным объемом ЛП (0,33) и ИММ ЛЖ (0,34). В остальных случаях была получена прямая
корреляция меньшей силы (г<0,30), в частности, для систолического АД в аорте с ультразвуковым маркером висцерального ожирения (0,26), толщиной КИМ СА (0,28 и 0,29), индексированным объемом ЛП (0,20) и ИММ ЛЖ (0,23); для СПВ в аорте — с возрастом (0,28), уровнем мочевой кислоты (0,22) и С-реак-тивного белка крови (0,21). Все параметры артериальной жесткости характеризовались низкой величиной коэффициента корреляции с ИМТ и ОТ.
Для последующей оценки в качестве прогностического инструмента среди всех параметров артериальной жесткости нами была выбрана СПВ в аорте, принимая во внимание ее максимальную корреляцию с каротидно-феморальной СПВ [8, 9]. Учитывая выявленные достоверные возрастные различия средних величин СПВ в аорте (7,3±0,6 м/с у пациентов 35-45 лет и 7,7±0,7 м/с у пациентов 46-55 лет, р<0,01), величина последней, равная или превышающая значение 75-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), рассматривалась нами как пороговая при выделении пациентов с ожирением высокого кардиометаболического риска (табл. 3).
Как показано в таблице 3, выделенная подгруппа пациентов (п=88) отличалась (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии ЛЖ
2 7
(при пороговом значении 49 г/м ' — 28,4% против 11,7%, р<0,001), ДД ЛЖ (42,0% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии КИМ СА (50,0% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (48,9% против 18,2%,
Таблица 3
Параметры кардиоваскулярного ремоделирования, частота органных поражений и метаболические факторы риска в подгруппе пациентов с "высокими" значениями СПВ в аорте
Показатель СПВао >75-го перцентиля (n=88) Вся группа(n=274)
Нарушение углеводного обмена, % 31,8** 16,1**
Дислипидемия, % 96,6 90,5
Мочевая кислота, мкмоль/л 0,38±0,09** 0,35±0,08**
С-реактивный белок, мг/л 2,9±0,8** 2,1 ±11 **
Альбуминурия высоких градаций, % 23,9*** 9,1***
КИМ общей СА, мм 0,79±0,14** 0,74±013**
Максимальный КИМ СА, мм 0,97±0,23*** 0,86±0,22***
КИМ общей СА >0,9 мм, % 14,8 7,3
Максимальный КИМ СА >0,9 мм, % 50,0*** 29,2***
АБ в СА, % 48,9*** 18,2***
ИММ ЛЖ, г/м2 92,3±14,8** 87,7±13,0**
ИММ ЛЖ, г/м2,7 43,0±77* 40,7±6,7*
Индексированный ОЛП, мл/м2 22,5±3,9* 21,4±3,6*
ИММ ЛЖ >49 г/м2,7, % 28,4*** 11,7***
Эхо-признаки ДД ЛЖ, % 42,0*** 16,8***
Индекс массы тела, кг/м2 31,2±3,3 30,7±3,4
окружность талии, см 105,3±8,5 103,8±7,6
отношение толщины АВЖТ к толщине АПЖК >3, % 56,8*** 281***
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001.
Сокращения: АБ — атеросклеротическая бляшка, АВЖТ — абдоминальная висцеральная жировая ткань, АПЖК — абдоминальная подкожно-жировая клетчатка, ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция левого желудочка, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, КИМ — комплекс "интима-медиа', ОЛП — объем левого предсердия, СА — сонная артерия, СПВао — скорость пульсовой волны в аорте.
р<0,001), предиабета (31,8% против 16,1%, р<0,01),
альбуминурии высоких градаций (23,9% против 9,1%,
р<0,001), а также более высокими уровнями мочевой
кислоты (0,38±0,09 ммоль/л против 0,35±0,08 ммоль/л,
р<0,01) и С-реактивного белка крови (2,9±0,8 мг/л
против 2,1±1,1 мг/л, р<0,01), индексированного объ--.—.- 2 2 ема ЛП (22,5±3,9 мл/м против 21,4±3,6 мл/м , р<0,05).
При отсутствии различий средних величин ИМТ и ОТ данная подгруппа характеризовалась большей частотой лиц с отношением абдоминальной ВЖТ к ПЖК >3,0 (56,8% против 28,1%, р<0,001). "Высокая" величина СПВ в аорте позволила выделить среди всех пациентов с АО 84,0% лиц с альбуминурией высоких градаций, 86,0% — с каротидным атеросклерозом, 55,0% — с гипертрофией КИМ СА, 78,1% — с гипертрофией ЛЖ, 80,4% — с ДД ЛЖ.
Обсуждение
Учитывая несовершенство существующих систем риск-стратификации в настоящее время, важным становится выделение среди асимптомных в отношении ССЗ лиц с исходно "невысоким" риском пациентов, уже нуждающихся в проведении профилактических мероприятий.
Несмотря на отсутствие классификационных критериев ожирения в наиболее широко используемых моделях оценки риска (SCORE, PRO CAM), в реко-
мендациях по кардиоваскулярной профилактике АО как косвенный критерий висцерального ожирения представляется фактором, увеличивающим определенный исходно риск [3].
Вместе с тем, показатель ОТ, характеризующий не только количество абдоминальной ВЖТ, но и абдоминальной ПЖК и жира забрюшинного пространства, характеризуется низкой специфичностью при диагностике висцерального ожирения. Это сопровождается завышением показателей распространенности последнего в популяции, а также лежит в основе феноменов "парадокса ожирения" и гетерогенности метаболических фенотипов ожирения, заставляя обращать внимание при стратификации ССР у данных пациентов на выраженность ВЖТ, в том числе в составе эктопических висцеральных жировых депо, а также её функциональные характеристики [2].
В свою очередь, ухудшение высокоэластических свойств сосудов может также выступать в роли фактора, способного обеспечить более точное прогнозирование риска, поскольку показатели артериальной жесткости являются кумулятивной мерой повреждающего воздействия старения и различных факторов риска, в том числе, неидентифицированных [6, 8]. Данный вывод основывается на результатах мета-анализов, подтвердивших значение СПВ как предиктора сердечно-сосудистых осложнений и смерти [12,
13], что позволило рассматривать её в качестве одного из недостающих факторов в системе глобальной риск-стратификации [8, 14].
В данном исследовании была показана ассоциация показателей артериальной жесткости с метаболическими факторами риска и параметрами кар-диоваскулярного ремоделирования у асимптомных в отношении ССЗ пациентов с АО. Использование предложенной нами пороговой величины показателя СПВ в аорте позволило выделить среди всех лиц с АО пациентов с ожирением высокого кардиометаболиче-ского риска, характеризующихся прежде всего превалирующим содержанием абдоминальной ВЖТ.
Определение показателей артериальной жестко -сти у пациентов с ожирением, верифицированным на основании ИМТ и ОТ, с помощью бифункционального суточного мониторирования АД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности субклинического кар-диоваскулярного ремоделирования и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат. При этом
Литература
1. The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017; 377: 13-27. DOI: 101056/NEJMoa1614362.
2. Chumakova GA, Veselovskaya NG. Clinical significance of visceral obesity. Moscow: GEOTAR-Media, 2016. p. 200. (In Russ.) Чумакова Г. А., Веселовская Н. Г. Клиническое значение висцерального ожирения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 200 с. ISBN 978-59704-3988-3.
3. Piepoli М, Hoes А, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016). European Heart Journal 2016; 37 (29): 231581. DOI: 101016/j.atherosclerosis.2016.05.037.
4. Druzhilov MA, Druzhilova OYu, Otmakhov VV, et al. The significance of arterial wall stiffness assessment for metabolic syndrome. Russ J Cardiol 2015; 12: 45-9. (In Russ.) Дружилов М. А., Дружилова О. Ю., Отмахов В. В. и др. Значение оценки артериальной жесткости при метаболическом синдроме. Российский кардиологический журнал 2015; 12: 45-9. DOI: 1015829/1560-4071-2015-12-45-49.
5. Druzhilov MA, Druzhilova OYu, Otmakhov VV, et al. The alternative tools for prediction of cardiovascular risk in obesity: focus on arterial stiffness. Russ J Cardiol 2016; 12: 10914. (In Russ.) Дружилов М. А., Дружилова О. Ю., Отмахов В. В. и др. Альтернативные инструменты прогнозирования сердечно-сосудистого риска при ожирении: акцент на показатели артериальной жесткости. Российский кардиологический журнал 2016; 12: 109-14. DOI: 1015829/1560-4071-2016-12-109-114.
6. Nilsson P. Early Vascular Ageing — A Concept in Development. European Endocrinology 2015; 11 (1): 26-31. DOI: 10,17925/EE.2015,11.01.26.
7. Druzhilov MA, Kuznetsova TYu. Visceral obesity as risk factor of early vascular aging. Cardiologiia 2016; 2 (56): 52-6. (In Russ.) Дружилов М. А., Кузнецова Т. Ю. Висцеральное ожирение как фактор риска раннего сосудистого старения. Кардиология 2016; 2 (56): 52-6. DOI: 1018565/cardio.2016.2.52-56.
крайне важным будет установление пороговых величин СПВ в аорте в качестве прогностического инструмента в соответствии с возрастом, уровнями АД и наличием других факторов ССР.
Заключение
У асимптомных в отношении ССЗ пациентов с АО и "невысоким" риском по шкале SCORE "высокие" значения СПВ в аорте по сравнению с нормальными для данного возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), свидетельствуют о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскуляр-ного ремоделирования, тем самым, о высоком кардиометаболическом риске.
Бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой показателей сосудистой жесткости у пациентов с АО является более предпочтительным методом, позволяющим получить дополнительную информацию, необходимую для последующей риск-стратификации.
8. Vasyuk YuA, Ivanova SV, Shkolnik EL, et al. Consensus of Russian experts on the evaluation of arterial stiffness in clinical practice. Cardiovascular Therapy and Prevention 2016; 15 (2): 4-19. (In Russ.) Васюк Ю. А., Иванова С. В., Школьник Е. Л. и др. Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2016; 15 (2): 4-19. DOI: 10.15829/1728-8800-2016-2-4-19.
9. Posokhov I. Pulse wave velocity 24-hour monitoring with one-site measurements by oscillometry. Medical Devices: Evidence and Research 2013; 6: 11-5. DOI: 10.2147/ MDER.S42082.
10. Lang R, Badano L, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1-39. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003.
11. Mauad F, Chagas-Neto F, Benedeti A, et al. Reproducibility of abdominal fat assessment by ultrasound and computed tomography. Radiol Bras 2017; 50 (3): 141-7. DOI: 101590/0100-3984.2016.0023.
12. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Arterial Stiffness A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1318-27. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.10.061.
13. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol 2013; 25 (63): 636-46. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.063.
14. Van Bortel L, Laurent S, Boutouyrie P, et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. Hypertension 2012; 30 (3): 445-8. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32834fa8b0.
