CC BY
58
■ Р. А. Гладких и др. Клинико-этиологическая характеристика ОРВИ у госпитализированных детей г. Хабаровска в 2014—2017 гг.
V. Molochniy, MD, professor, Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia; e-mail: molochnyy@yandex.ru.
Троценко О.Е., д.м.н., директор, ФБУН Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, Хабаровск, Россия; e-mail: adm@hniiem.ru O. Trotsenko, MD, Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Rospotrebnadzor, Khabarovsk, Russia; e-mail: adm@hniiem.ru Резник В.И., к.м.н., ведущий научный сотрудник, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае», Хабаровск, Россия; e-mail: fbuz@27.khv.ru V. Reznik, PhD, Leading Researcher, Center for Hygiene and Epidemiology in the Khabarovsk Territory, Khabarovsk, Russia; e-mail: fbuz@27.khv.ru Бутакова Л.В., научный сотрудник Дальневосточного регионального научно-методического центра по изучению энтеровирусной инфекции ФБУН Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, Хабаровск, Россия; e-mail: adm@hniiem.ru
L. Butakova, Research Fellow of the Far Eastern Regional Scientific and Methodological Center for the Study of Enteroviral Infection of Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Rospotrebnadzor, Khabarovsk, Russia; e-mail: adm@hniiem.ru.
Полеско И.В., д.м.н., доцент, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; e-mail: rsmu@rsmu.ru I. Polesko, MD, Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia; e-mail: rsmu@rsmu.ru
Конфликт интересов:
Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить Conflict of interest:
The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported
Клинико-лабораторная характеристика коклюша у детей первого года жизни
Л. В. Крамарь1, А. М. Алюшин2, Ю. О. Хлынина1
1ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Волгоград,
2ГБУЗ Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница, Волгоград, Россия
Целью исследования было изучение современных особенностей коклюша у детей первого года жизни. Проведено изучение клинического течения коклюша у 63 детей первого года жизни, проходивших лечение в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице в 2015—2017 гг.
Установлено, что в настоящее время коклюш сохраняет все типичные черты заболевания. У большинства детей он протекает в среднетяжелой форме, однако у младенцев первых 3 месяцев жизни частота тяжелых форм составляет 18,7%. Пневмония у детей первого года жизни развивается в 14,3 % случаев, что указывает на более благоприятное течение заболевания в настоящее время.
Ключевые слова: коклюш, дети первого года жизни, клиническое течение коклюша
Olinical and laboratory Features of Pertussis in Infants
L. V. Kramar1, A. M. Alyushin2, Yu. O. Khlynina1
1Volgograd state medical University, Volgograd
2Volgograd regional hospital of children's infectious diseases, Volgograd, Russia
I The aim of the investigation was to study the current features of pertussis in children of the first year of life.
The clinical course of pertussis was studied in 63 infants treated in the Volgograd regional children's infectious diseases hospital in 201 5—201 7. The analysis of the obtained data demonstrated that currently pertussis retains the typical clinical and laboratory features of the disease. In most children pertussis was of moderate severity, however, in infants under 3 months of age the incidence of severe cases was 1 8.7 %. Pneumonia in infants developed in 14.3 % of cases, indicating a more favorable course of the pertussis at present time. Keywords: pertussis, infants, clinical course of pertussis
Для цитирования: Л.В. Крамарь, А.М. Алюшин, Ю.О. Хлынина. Клинико-лабораторная характеристика коклюша у детей первого года жизни. Детские инфекции. 2018; 1 7(2):14-1 7. https://doi.org/10.22627/2072-8107-2018-17-2-14-17
For citation: L.V. Kramar, A.M. Alyushin, Yu.O. Khlynina. Clinical and laboratory features of pertussis in infants. Detskie Infektsii=Children's Infections. 201 8; 1 7 (2):14-17. https://doi.org/1 0.22627/2072-8107-201 8-17-2-14-1 7
Контактная информация: Крамарь Любовь Васильевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 4001 3 1, Волгоград, пл. Павших Борцов,1, e-mail: lubov-kramar@yandex.ru Lyubov Kramar, MD, Professor, Head of the Department of Children's Infectious Diseases of Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia; e-mail: lubov-kramar@yandex.ru
Коклюш до настоящего времени остается актуальной проблемой здравоохранения не только в РФ, но и в мире [1]. По мнению В.К. Таточенко, в настоящее время во всем мире идет эпидемия заболевания, при этом главную массу заболевших составляют непривитые люди [2].
Заболеваемость коклюшем в Волгограде и Волгоградской области на протяжении последних 20 лет оставалась низкой. Так в 2001 году она составляла 1,6 на
100 тыс. жителей, в 2014 и 2015 годах — 1,63 и 0,86 на 100 тыс. жителей соответственно, при этом все зарегистрированные случаи заболевания приходились на детей первых 14 лет жизни. Можно предположить, что данные официальной статистики не полностью отражали реальные цифры заболеваемости в связи с низкой верификацией возбудителя. Однако в последние 2 года ситуация в диагностике стала меняться, поскольку в клиническую практику был внедрен метод определения
ДНК B. pertussis в смывах с задней стенки глотки, и показатели заболеваемости выросли, составив в 2015 г. 4,74, в 2016 г. — 13,29 на 10 тыс. детей и подростков до 17 лет [3].
Коклюш регистрируется во всех возрастных группах, но особенно восприимчивы к нему дети первого года жизни [4, 5]. Именно в этой возрастной группе течение заболевания характеризуется тяжестью, длительностью, частым развитием специфических и неспецифических, в том числе угрожающих жизни, осложнений [6—8]. В литературе имеются данные о том, что клиническое течение некоторых вакцинооуправляемых инфекций в настоящее время претерпевает изменение в сторону увеличения легких и уменьшения тяжелых форм, что объясняется появлением в популяции штаммов с низкими вирулентными свойствами [9]. В связи с вышесказанным, нам представлялось интересным оценить изменения течения заболевания у наиболее уязвимой группы пациентов — детей первого года жизни.
Цель исследования: изучение современных клинических и лабораторных особенностей течения коклюша у детей первого года жизни, получавших стационарное лечение в детской инфекционной больнице.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленной задачи нами были проанализированы истории болезней пациентов, проходивших лечение в государственном учреждении здравоохранения «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» с диагнозом «Коклюш» в 2015—2017 гг.
Критериями включения в исследование были: возраст больных от рождения до 11 месяцев 29 дней; отсутствие хронических соматических заболеваний на момент госпитализации; отрицательные результаты обследования на внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии). Дети старше года и пациенты с хроническими заболеваниями в исследование не включались.
Все дети проходили клиническое и лабораторное обследование в соответствии с клиническими протоколами лечения. При анализе показателей крови у больных использовались референсные интервалы лабораторных параметров у детей первого года жизни [10]. Диагноз «Коклюш» устанавливали на основании типичной картины заболевания и подтверждали бактериологическим, серологическим и молекулярно-генетическим методом — определением ДНК B. pertussis в смывах с задней стенки глотки методом ПЦР. Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами с использованием программы Statistica 6,0.
Результаты и их обсуждение
Было установлено, что в течение 2015—2017 гг. в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице с диагнозом «Коклюш» было пролечено 110 больных, из них критериям включения полностью удовлетворяло 63 человека, что составило 57,3%. Младенцов первых 3-х месяцев жизни было 25,4%, от
3-х до 6-ти месяцев — 30,2%, детей старше 6-ти месяцев — 44,4%. Медианный возраст пациентов составил 6,0 месяцев. При изучении гендерного состава было установлено, что девочек и мальчиков было примерно одинаковое количество — 52,4% и 47,6%.
Абсолютное большинство детей (93,6%) не были привиты от коклюша, 1 ребенок (1,6%) получил одну дозу АКДС, 3 человека (4,8%) — полный курс вакцинации. При сборе анамнеза на контакт с кашляющими родственниками указали 33,3% пациентов, при этом наиболее часто это были братья или сестры старшего возраста (22,2%), в 5 случаях (7,9%) — отец ребенка, и по одному случаю равнозначно — длительно кашляющие мать и бабушка (1,6%). Аллергологический анамнез был благополучным у большинства детей (55 человек, 87,3%), наличие пищевой аллергии было установлено у 5 (7,9%), медикаментозной — у 3 (4,8%) детей.
Первыми клиническими проявлениями у всех пациентов были симптомы острой респираторной инфекции (небольшая заложенность носа, воспалительные изменения слизистой оболочки ротоглотки), однако признаки общеинфекционного синдрома были минимальными. Так в первый день заболевания температурная реакция отсутствовала у 41 ребенка (65,1%), имелась у 22 детей (34,9%), из них субфебрильные цифры регистрировали у 77,3%, температуру от 38 до 39°С — у 22,7% пациентов. Медианные значения температуры составили 37,6 ± 0,57°С (37,4 — 37,9°С при ДИ 95%). Кашель первоначально в виде редкого покашливания или простой ненавязчивый сухой появлялся рано, практически с первого для катарального периода. Медина среднего времени его возникновения составила 1,0 день (1,38—2,04 дня при ДИ 95%).
Кашель прогрессивно усиливался и принимал типичный приступообразный навязчивый характер у 66,6% больных в первые 5 дней, у 30,2% человек — в период от 5 до 10 дней, только у 2 детей (3,2%) он появился после 10 дня от начала заболевания. Таким образом, длительность катарального периода была весьма вариабельной, составляя в среднем 6,67 ± 2,28 дня (ДИ 95% 6,09 и 7,24 дней; Ме — 7, 0 дней), при этом какой-либо взаимосвязи между временем появления типичного кашля, возрастом и тяжестью течения заболевания установлено не было.
Наличие характерного кашля с репризами позволило уже в приемном покое выставить диагноз «Коклюш» в 71,4% случаев, у 12 детей (19,1%) он был вынесен в качестве конкурирующего с обструктивным бронхитом, и у 6 человек (9,5%) при поступлении диагнозом был «Острый обструктивный бронхит». Среднее время от начала заболевания до госпитализации составило 9,87 ± ±3,51 дня (95% ДИ 8,98—10,75 дней; Ме — 10,0 дней), при этом время поступления в стационар коррелировало с временем появления характерного кашля (г = 0,34 при р < 0,05).
Одним из типичных симптомов коклюша у детей первого года жизни является рвота в конце приступа кашля. Ее выявляли у 33,3% детей с частотой от 1 до 8 раз в
Таблица 1. Изменения показателей крови у больных коклюшем Table 1. Changes in blood counts in patients with pertussis
Показатель Среднее значение (M ± m) Медиана (Me) Границы доверительного интервала (ДИ 95%)
Количество лейкоцитов при поступлении (Ед х 109/л) 18,33 ± 9,68 17,10 15,89-20,76
Количество лейкоцитов через неделю лечения (Ед х 109/л) 12,00 ± 4,86 11,10 10,78-13,22
Процентное отношение лимфоцитов при поступлении (%) 73,04 ± 12,28 75,00 69,95-76,13
Процентное отношение лимфоцитов через неделю лечения (%) 71,01 ± 13,29 76,00 67,67-74,36
Процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов 1,88 ± 2,07 1,00 1,36-2,41
СОЭ при поступлении (мм/час) 4,09 ± 1,96 4,00 3,60-4,58
СОЭ через неделю лечения (мм/час) 5,23 ± 5,35 4,00 3,89-6,59
день (в среднем 2,76 ± 1,48 эпизодов за сутки, Ме — 3,00). Длительность рвоты в стационаре составляла в среднем 5,00 ± 3,53 дня (95% ДИ 3,39 — 6,61 дней).
Общеизвестно, что лимфоцитарный лейкоцитоз является важным диагностическим признаком коклюша. Установленные изменения в общем анализе крови представлены в табл.1.
Так при поступлении границы 95% ДИ количества лейкоцитов находились в узких пределах (от 15,89 х х 109/л до 20,76 х 109/л), составляя в среднем 18,33 ± ± 9,68 х 109/л. Значимый лейкоцитоз (свыше 15 х 109/л) был зарегистрирован у 36 (57,1%) больных, снижение ниже 10 х 109/л — у 11 (17,5%), тогда как у 16 человек (25,4%) число лейкоцитов находилось в этом коридоре значений. Через неделю терапии этот показатель еще более снижался, достигал нормальных значений и составлял в среднем 12,00 ± 4,86 х 109/л (95% ДИ 10,78 х 109/л — 13,22 х 109/л; Ме — 11,10 х 109/л) (р < 0,01).
Значительно чаще выявляли лимфоцитоз — у 90,4% больных (Ме 75,0%; среднее значение 73,04 ± 12,27%; 95% ДИ 69,95% — 76,14%). Лимфоцитоз имел более стойкий характер и через неделю пребывания в стационаре продолжал определяться у 54 больных (85,7%), при этом процентное отношение лимфоцитов составляло 71,01 ± 13,29 % и не имело достоверных различий с исходными показателями (р = 0,371).
К характерным признакам коклюша у детей необходимо отнести низкое процентное содержание палочко-ядерных форм нейтрофилов, которое было установлено у всех больных. Медиана показателя составила 1,0%, границы 95% доверительного интервала — 1,36— 2,41%. В процессе лечения данный показатель практически не изменялся. У всех наблюдаемых больных регистрировали низкие цифры скорости оседания эритроцитов. Так при поступлении среднее значение СОЭ составляло 4,09 ± 1,96 мм/час (Ме — 4,0 мм/час), через неделю пребывания оно незначительно увеличивалось (до 5,23 ± 5,35 мм/час), но не показывало достоверных различий (Ме — 4,0 мм/час, р = 0,776). Таким образом, можно говорить о том, что наиболее частыми лабораторными признаками заболевания можно считать лимфоцитоз, низкое процентное содержание па-лочкоядерных нейтрофилов и низкие показатели СОЭ
с отсутствием тенденции увеличения в течение заболевания.
Одним из самых частых осложнений коклюша у детей первого года жизни является пневмония. В наших исследованиях было установлено, что пневмония осложнила течение заболевания у 9 человек (14,3%), что согласуется с данными других авторов. Достоверно чаще, чем пневмония, заболевание осложнялось развитием синдрома бронхообструкции, который был диагностирован в 23 наблюдениях (36,5%) и требовал включения в схему лечения бронхолитической терапии.
У абсолютного большинства детей инфекция протекала в средне-тяжелой форме (60 человек — 95,2%), у троих детей (4,8 %) — в тяжелой форме. Это были дети первых 3 месяцев жизни, что составило для этой возрастной группы 18,7%. Медианный возраст этих пациентов составлял 47 дней (диапазон 34—62 дня). У 2-х человек тяжесть состояния была обусловлена возникновением апноэ, гипоксической энцефалопатией, пневмонии и потребовало перевода детей на искусственную вентиляцию легких (длительность ИВЛ составила 5 и 8 суток). У одного больного тяжесть определялась развитием тяжелой долевой пневмонии. Других осложнений заболевания у наших больных зарегистрировано не было.
Средняя продолжительность пребывания детей первого года жизни в стационаре составила 15,92 ± 6,20 дней (Ме — 15,0; ДИ 95% — 14,35—17,48 дней; диапазон показателя от 7 до 41 дня).
Заключение
Таким образом, в настоящее время коклюш сохраняет все типичные черты заболевания. У большинства детей первого года жизни он протекает в среднетя-желой форме, однако у детей первых 3 месяцев жизни частота тяжелых форм составляет 1 8,7%. Длительность катарального периода у данной возрастной категории составляет в среднем 6,67 ± 2,28 дня (ДИ 95% 6,09 и 7,24 дней; Ме — 7, 0 дней), характеризуется мало выраженным синдромом интоксикации и ранним появлением кашля, при этом не выявлено взаимосвязи между временем появления типичного кашля, возрастом и тяжестью течения заболевания. В разгаре заболевания значимый лейкоцитоз регистрируется только у У пациентов, при этом количество лейкоцитов увеличивается
