CC BY
79
Клинический опыт
у ___________________
Клинико-инструментальные сопоставления у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при перенесенном ишемическом инсульте и без инсульта в анамнезе
Т.Х. Михаелян
В статье представлены данные сравнительного анализа результатов клинико-неврологического, нейропсихологиче-ского и ультразвукового исследований у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от наличия в анамнезе перенесенного ишемического инсульта. Выявлены существенные клинические и нейропсихологические различия между изучаемыми группами, а также большая выраженность атеросклеротического поражения и структурно-функциональных нарушений (извитостей, изгибов и других деформаций) магистральных артерий головы у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным инсультом в анамнезе.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, когнитивные нарушения, психоэмоциональные нарушения, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы.
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем современной неврологии [1]. В последнее время особое внимание исследователей привлекают когнитивные и эмоциональные нарушения, связанные с острой и хронической цереброваскулярной патологией, поскольку они ухудшают психоэмоциональное состояние больных, усложняют социальную адаптацию и снижают качество их жизни [2-7].
Комплексная сравнительная характеристика клинических и инструментальных данных при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у больных без ишемического инсульта (ИИ) и в отдаленном постинсультном периоде, по данным доступной нам литературы, не проводилась. Это обусловило актуальность настоящего исследования, являющегося частью научной темы “Оптимизация лечебной и диагностической тактики при цереброваскулярной патологии на основе результатов клинико-параклинических исследований” кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО) Министерства здравоохранения Украины.
Материал и методы
В основу работы положены результаты обследования 108 больных с ДЭ. Больные находились на обследовании и
Тамара Хачатуровна Михаелян - ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации терапевтического факультета Харьковской медицинской академии последипломного образования.
лечении в неврологических отделениях Харьковской городской больницы № 7, являющейся базой кафедры невропатологии и нейрохирургии ХМАПО.
Клиническое обследование больных проводилось по единой общепринятой схеме и включало сбор и оценку анамнеза, данных объективного исследования, неврологического статуса, включая расширенное исследование когнитивных функций и эмоционального состояния. Для объективизации состояния когнитивных функций и эмоционального состояния пациентов применялись следующие шкалы и методики: для оценки общего уровня когнитивных функций - краткая шкала исследования психического статуса (ММБЕ) и батарея тестов на лобную дисфункцию (РДВ); для оценки депрессивных расстройств - шкала Гамильтона; для оценки тревожных расстройств - шкала тревожности Спилбергера; для оценки астенических нарушений - шкала астенического состояния (Л.Д. Малкова, Т.Г. Черткова) и субъективная шкала оценки астении (МР1-20) [8-10]. Также проводилась оценка больных по ишемической шкале Хачинского [2, 11]. Исследование состояния магистральных артерий головы (МАГ) проводилось на цифровой диагностической системе ультразвукового сканирования БОЫОШЕ 040 (Siemens, Германия). В ходе исследования оценивали следующие показатели: линейную систолическую скорость кровотока (ЛССК), состояние просвета сосуда, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, наличие атеросклеротических бляшек с учетом их структуры и размеров. Полученные данные обработаны с помощью офисного пакета OpenOffice.
Результаты и обсуждение
Для анализа и сравнительной характеристики данных клинических и инструментальных методов исследования больные были разделены на 2 группы:
- 1-я группа - 59 больных с ДЭ без инсульта в анамнезе;
- 2-я группа - 49 больных с ДЭ с инсультом в анамнезе.
Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и факторам риска. Средний возраст в 1-й группе составил 60,1 ± 9,5 года, во 2-й группе - 58,8 ± 9,0 лет. В 1-й группе было 29 мужчин (49,2%) и 30 женщин (50,8%), во 2-й группе - 22 (44,9%) и 27 (55,1%) соответственно.
Больные с перенесенными тяжелыми черепно-мозговыми травмами, страдающие алкоголизмом, пациенты с очаговыми когнитивными постинсультными симптомами (афазия, акалькулия, апраксия, агнозия), пациенты с когнитивными нарушениями (КН), имевшие оценку по шкале Хачинского менее 7 баллов и больные с давностью инсульта менее года в исследование не включались.
В обеих группах преобладала смешанная этиология ДЭ (62,7 и 77,6%), однако у пациентов 2-й группы диагноз ДЭ смешанного генеза встречался чаще. В 1-й группе несколько больше было больных с ДЭ только атеросклеротического или только гипертонического генеза - 15,3 и 22% по сравнению с 4,1 и 16,4% во 2-й группе соответственно. Также во 2-й группе у одной пациентки ДЭ и перенесенный инсульт возникли на фоне врожденной аномалии развития МАГ.
По локализации перенесенных ИИ пациенты 2-й группы распределились следующим образом: у 34,7% больных был ИИ в правом каротидном бассейне, у 36,7% - в левом каротидном бассейне, у 28,6% - в вертебробазилярном бассейне. Анализ давности ИИ показал, что половина больных 2-й группы перенесли инсульт 1 или 2 года назад (34,7 и 16,3% соответственно). У 6,1% больных инсульт был 3 года назад, у 12,2% - 5 лет назад, у 10,2% - 8 лет назад. Частота остальных случаев составляла 4,1%.
В группе больных ДЭ без инсульта отмечено преобладание астенических жалоб с психоэмоциональными и ве-гетососудистыми нарушениями, в группе ДЭ после инсульта преобладали жалобы на двигательные расстройства и нарушения памяти. При объективном исследовании в группе ДЭ без инсульта статистически достоверно чаще отмечались астенический синдром и синдром ликворно-венозной дистензии, а также имелась тенденция к преобладанию вегетативно-сосудистых пароксизмов и синко-пального синдрома. В группе ДЭ после инсульта статистически достоверно чаще диагностировались подкорковый и псевдобульбарный синдромы, отмечалась тенденция к преобладанию мозжечково-атактического синдрома и синдрома интракраниальной гипертензии. Гемипаретиче-ский синдром был диагностирован только в группе ДЭ после инсульта.
Общий показатель когнитивной продуктивности по шкале ММБЕ статистически достоверно был ниже (р < 0,05) в группе ДЭ после инсульта. В 1-й группе он составил 26,8 ± ± 2,6 балла, а во 2-й группе - 23,8 ± 3,4 балла.
В структуре нарушений познавательных функций по данным шкалы MMSE в обеих группах доминировали нарушения памяти (1-я группа - 1,9 ± 1,3 балла; 2-я группа -
0,9 ± 1,0 балла; максимальный балл - 3), внимания и счета (1-я группа - 4,0 ± 1,4 балла; 2-я группа - 4,0 ± 1,4 балла; максимальный балл - 5), копирования (1-я группа - 0,8 ± ± 0,4 балла; 2-я группа - 0,6 ± 0,5 балла; максимальный балл - 1). Нарушения памяти были статистически достоверно более выраженными в группе больных с ДЭ после инсульта.
При анализе степени выраженности КН по данным шкалы MMSE у 47,4% пациентов с ДЭ без инсульта и только у 6,1% больных с ДЭ после инсульта отмечались нормальные показатели (28-30 баллов). Легкие КН (26-27 баллов) наблюдались у 25,4% пациентов 1-й группы и у 40,8% -2-й группы, умеренные КН - у 23,7 и 38,7% соответственно, легкая деменция - у 3,3 и 10,2% соответственно, умеренная деменция выявлена только в группе ДЭ после инсульта в 4,1% случаев.
Поскольку чувствительность MMSE может быть недостаточной в отношении сосудистых КН, связанных с поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, мы провели исследование когнитивных функций с помощью батареи тестов FAB. При этом у 91% пациентов 1-й группы и у всех больных с ДЭ после инсульта было выявлено нарушение познавательных функций. Средний балл FAB в группе ДЭ после инсульта (13,6 ± 2,9) был ниже, чем в группе ДЭ без инсульта (14,6 ± 3,5). Однако эта разница не была статистически достоверной, а имела характер тенденции. При сравнительном изучении структуры нарушений FAB не выявлено различий между группами по показателям концептуализации, простой и усложненной реакции выбора, хватательного рефлекса. Однако можно было говорить о тенденции к более низким значениям в группе ДЭ после инсульта при тестировании беглости речи (1-я группа - 2,2 ± 0,7 балла; 2-я группа - 1,8 ± 0,9 балла; максимальный балл - 3) и динамического праксиса (1-я группа - 2,4 ± 0,7 балла; 2-я группа - 2,1 ± 0,8 балла; максимальный балл - 3).
Исследование эмоциональной сферы показало наличие выраженных депрессивных, тревожных, астенических расстройств в обеих группах. Степень выраженности этих нарушений была статистически достоверно более высокой в группе ДЭ без инсульта.
Выявлена тесная обратная корреляционная связь между показателями шкалы Гамильтона и суммарными показателями шкал MMSE и FAB и между показателями шкалы личностной тревожности Спилбергера и результатами FAB в группе ДЭ без инсульта. Во 2-й группе такие связи не определялись.
Сравнительный анализ состояния гемодинамики МАГ позволил выявить в группе ДЭ после инсульта более низкие значения ЛССК в сонных артериях.
В правой общей сонной артерии (ПОСА) ЛССК составила в 1-й группе 67,66 ± 18,29 см/с, во 2-й группе - 62,52 ± ± 18,0 см/с, в правой внутренней сонной артерии (ПВСА) в 1-й группе - 59,97 ± 15,61 см/с, во 2-й группе - 52,72 ±
Г
у
Клинический опыт
35
ЗО
£ 25
к
5 X
0)
т к л т
се 15
I-
о
I-
и п т
20
10
ПОСА ПВСА ЛОСА ЛВСА ППА ЛПА
■ ДЭ без инсульта ■ ДЭ после инсульта
Рис. 1. Частота выявления сниженного кровотока в МАГ. Здесь и на рис. 2: * достоверность различий в соответствии с критерием х2 (р < 0,05).
± 15 см/с; в левой общей сонной артерии (ЛОСА) в 1-й группе - 72,03 ± 14,59 см/с, во 2-й группе - 67,55 ± 12,31 см/с, в левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) в 1-й группе -61,67 ± 14,20 см/с, во 2-й группе - 57,21 ± 10,58 см/с. Различий между группами в показателях ЛССК в правой и левой позвоночных артериях (ППА и ЛПА) отмечено не было.
Известно, что скоростные показатели кровотока имеют значительную вариабельность даже в пределах нормальных величин, поэтому средние величины ЛССК могут не отображать истинную ситуацию. Учитывая этот факт, нами были изучены качественные характеристики ЛССК (рис. 1). Это позволило установить, что в группе ДЭ после инсульта статистически достоверно чаще сниженный кровоток вы-
являлся не только в ПВСА (у 24,4% больных 2-й группы по сравнению с 6,7% больных 1-й группы), но и в ППА (у 34,7 и 6,7% больных соответственно), а также имелась тенденция к большей частоте низких показателей ЛССК в ПОСА (у 20,4 и 10,1% больных соответственно).
При исследовании степени атеросклеротического поражения МАГ выявлено утолщение и уплотнение комплекса интима-медиа в ПОСА у 50,8% пациентов 1-й группы и у 44,9% пациентов 2-й группы, в ЛОСА - у 57,6 и 57,1% больных соответственно.
В 1-й группе атеросклеротические бляшки в ПОСА выявлялись в 50,8% случаев, а в ЛОСА - в 57,6%, что превышало соответствующие показатели группы ДЭ после инсульта (44,9 и 42,8% соответственно). В то же время во 2-й группе большая частота бляшек отмечалась в ПВСА (у 48,9% пациентов) и ЛВСА (у 42,8%), в 1-й группе эти показатели составили 35,6 и 28,8% соответственно. Однако описанная выше разница носила характер тенденции.
Анализ характеристики бляшек показал преобладание частоты мягких бляшек во 2-й группе ДЭ после инсульта во всех сонных артериях (рис. 2), однако статистически достоверным этот показатель был только для ПОСА. В 1-й группе частота мягких бляшек в ПОСА составила 56,3%, в ПВСА -54,5%, в ЛОСА - 55,6%, в ЛВСА - 55,6%; во 2-й группе эти показатели составили 91,3; 71,4; 66,7 и 75,0% соответственно. В то же время в группе ДЭ без инсульта имелась тенденция к большей частоте выявления во всех исследуемых артериях плотных (в ПОСА - 50,0%, в ПВСА - 72,7%, в ЛОСА -50,0%, в ЛВСА - 55,6%) и кальцинированных (6,3; 27,3; 11,1 и 22,2% соответственно) бляшек. В группе ДЭ после инсульта указанные показатели составили для плотных бляшек 23,1; 50,0; 33,3 и 41,7%, для кальцинированных бляшек - 0; 3,4; 0 и 16,7% соответственно. Гетерогенные бляшки в ПВСА и ЛВСА преобладали по частоте в группе ДЭ без инсульта, а в ПОСА и ЛОСА - в группе ДЭ после инсульта.
(а)
(б)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
70
60
г 50
с;
40
30
20
10
0
ПОСА ПВСА ЛОСА ЛВСА ПОСА ПВСА ЛОСА ЛВСА
■ ДЭ без инсульта ■ ДЭ после инсульта
Рис. 2. Частота выявления бляшек в зависимости от их характеристики в МАГ: а - мягкие бляшки; б - плотные бляшки.
При анализе степени стенозирования МАГ атеросклеротическими бляшками различий между группами выявлено не было. В обеих группах преобладали бляшки с признаками стеноза <50%. В единичных случаях встречалось стенозирование 50-70 и >70%.
Нами был проведен корреляционный анализ между показателями процента стеноза и общими баллами MMSE и FAB. Оказалось, что в группе ДЭ после инсульта общий балл FAB тесно коррелировал с процентом стеноза в ЛВСА (г = -0,68, р < 0,05) и ПВСА (г = -0,71, р < 0,05).
Структурно-функциональные изменения МАГ были выявлены у 32,2% пациентов в группе ДЭ без инсульта и у 57,1% - в группе ДЭ после инсульта. Эти изменения были представлены удлинением с образованием плавной S- или С-образной извитости внутренней сонной артерии (ВСА), аномальной S-образной извитостью ВСА, перегибами (кинкинг) ВСА, петлеобразованием ВСА (койлинг) и позвоночной артерии (ПА), гипоплазией ПА. У большинства больных отмечалась сочетанная патология МАГ (извитость обеих ВСА, извитость одной или обеих ВСА в сочетании с извитостью ПА, кинкинг одной или обеих ВСА в сочетании с гипоплазией ПА, койлинг ВСА в сочетании с петлеобразованием или гипоплазией ПА).
Мы разделили деформации ВСА по степени выраженности на легкие, к которым отнесли плавные S- или С-образ-ные извитости на фоне удлинения ВСА, и выраженные -кинкинг, койлинг и аномальная S-образная извитость ВСА.
Во 2-й группе достоверно чаще выявлялись выраженные деформации ПВСА (в 24,4% случаев) и ЛВСА (в 20,4% случаев) по сравнению с 1-й группой (4,0 и 4,0% соответственно). При анализе единичных случаев выраженных деформаций в 1-й группе у этих больных в анамнезе выявлялись транзиторные ишемические атаки (ТИА).
У 2 пациентов 1-й группы была выявлена гипоплазия ЛПА, которая сочеталась с легкой извитостью обеих ПА. У 3 пациентов 2-й группы определена гипоплазия ППА, у 2 больных она сочеталась с двусторонним кинкингом ВСА, у 1 больного - с койлингом ЛВСА. У всех этих больных в анамнезе был инсульт в вертебробазилярном бассейне. Во всех остальных случаях выраженных деформаций ВСА инсульты, по данным анамнеза, развивались в каротидных бассейнах.
Нами проведен корреляционный анализ между степенью выраженности деформаций ВСА и степенью тяжести и длительностью артериальной гипертензии, а также с показателями шкал MMSE и FAB. Однако ни в 1-й, ни во 2-й группе связей между этими показателями выявить не удалось, также не обнаружено связей между выраженностью деформаций ВСА и степенью тяжести и длительностью гипертонической болезни.
Выводы
При сравнительном анализе данных клинико-неврологического обследования выявлено преобладание в группе ДЭ без инсульта астенических жалоб с психоэмоциональ-
ными и вегетососудистыми нарушениями, а в группе ДЭ после инсульта - превалирование жалоб на двигательные расстройства и нарушения памяти и более выраженное очаговое поражение, не связанное с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. По данным ней-ропсихологического исследования в группе ДЭ после инсульта отмечена большая выраженность Щ а в группе ДЭ без инсульта - депрессивных, тревожных и астенических расстройств, которые влияли на показатели когнитивных тестов. По данным ультразвукового исследования во 2-й группе выявлены более низкие показатели скорости кровотока в МАГ, преобладание частоты встречаемости мягких бляшек, сниженного кровотока, что свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом поражении и об активности этого процесса у больных с ДЭ после инсульта. Установлена тесная корреляционная связь между показателями теста FAB и степенью стенозирования атеросклеротическими бляшками ЛВСА. Это свидетельствует о том, что в формировании сосудистых ^ у больных с ДЭ после инсульта большую роль играет не только гипертоническая ми-кроангиопатия, но и атеросклеротическое поражение МАГ В этой же группе преобладала частота встречаемости выраженных деформаций ВСА, однако связи между степенью выраженности деформаций ВСА и показателями теста FAB не выявлено, что соответствует данным литературы о роли этой патологии МАГ именно в развитии ИИ и ТИА, а не хронических нарушений мозгового кровообращения, так как на фоне медленного развития этих деформаций успевают сформироваться компенсаторные механизмы перераспределения кровотока. Несмотря на то что основной причиной развития деформаций МАГ является артериальная гипертензия (только в редких случаях деформации бывают врожденными), мы не выявили связи между степенью тяжести деформаций и выраженностью гипертонической болезни. Это можно объяснить тем, что развитие этой патологии определяется прежде всего индивидуальными особенностями строения артериальной сосудистой стенки и ее реагирования на гемодинамические факторы.
Список литературы
1. Волошин П.В. и др. // Міжнародний неврологічний журнал.
2006. № З(7). С. 9.
2. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Метод. рекомендации / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 200З.
3. Дзяк Л.А. и др. // Практична ангіологія. 2011. № 1. С. 6З.
4. Мищенко Т.С. и др. // Міжнародний неврологічний журнал.
2007. № 2(12). С. 26.
5. Бачінська Н.Ю. и др. // Межд. мед. журн. 2012. № 2(48). С. 99.
6. Яворская В.А. и др. // Судинні захворювання головного мозку.
2008. № 2. С. 10.
7. Bowler J.V. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. V. 76. Suppl. 5. P З5.
8. Folstein M.F. et al. // J. Psychiat. Res. 1975. V. 12. P 189.
9. Dubois B. et al. // Neurology. 2000. V. 55. P 1621.
10. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: Рук. для врачей и научных работников. М., 2004.
11. Hachinski V.C. et al. // Stroke. 2006. V. З7. P 2220. j
