CC BY
18
Клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей в раннем неонатальном периоде, родившихся у женщин с врожденными пороками сердца
Е.В. Костоусова, В.В. Ковалев, С.Ю. Захарова
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Early neonatal clinical and instrumental evaluation of the cardiovascular system in infants born to women with congenital heart disease
E.V. Kostousova, V.V. Kovalev, S.Yu. Zakharova
Ural Research Institute of Maternal and Infant Care, Yekaterinburg
С целью выявления особенностей ранней постнатальной адаптации, клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца проведено клинико-лабораторное обследование 125 новорожденных данной категории в раннем неонатальном периоде. Контрольную группу составили 50 детей от соматически здоровых матерей. У новорожденных от матерей с пороками сердца выявлены серьезные отклонения в состоянии при рождении, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся расстройствами сердечного ритма и проводимости, снижением сократительной и насосной функций сердца. Показано, что неблагоприятное течение беременности у женщин с врожденными пороками сердца способствует формированию сердечно-сосудистых нарушений у 90% новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные дети, гипоксия, врожденные пороки сердца.
To identify the characteristics of early postnatal adjustment, clinical and functional disorders of the cardiovascular system in the newborn infants of mothers with congenital heart disease (CHD), 125 neonates in this category underwent clinical and laboratory examinations in the early neonatal period. A control group consisted of 50 infants of somatically healthy mothers. The newborns of mothers with CHD were found to have serious birth defects and cardiovascular functional impairments characterized by cardiac rhythm and conduction disturbances and decreased cardiac contractility and pump function. The unfavorable course of pregnancy in women with CHD was shown to contribute to cardiovascular disorders in 90% of the newborns.
Key words: newborns, hypoxia, congenital heart diseases.
Изучение патогенетических аспектов формирования нарушений функций сердечно-сосудистой и других систем организма ребенка при неблагоприятных условиях его внутриутробного развития всегда являлось приоритетным направлением научных исследований [1—3]. Данная проблема приобретает особую актуальность в связи с увеличением числа беременных, имеющих кардиальную патологию, что определяет не только высокую перинатальную заболеваемость и смертность, но и значительные отклонения соматического развития детей в последующие годы жизни [4—8]. Течение беременности на фоне врожденного порока сердца и артериальной гипоксемии нередко осложняется фе-топлацентарной недостаточностью, приводящей к хро-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:16-20
Адрес для корреспонденции: Ковалев Владислав Викторович — д.м.н., проф., директор Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества
Костоусова Екатерина Валерьевна — н.с. отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста того же института Захарова Светлана Юрьевна — д.м.н., проф., в.н.с. отделения 620028 Екатеринбург, ул. Репина, д. 1
нической внутриутробной гипоксии, невынашиванию беременности, задержке внутриутробного развития, гипотрофии, асфиксии при рождении [9—13].
Постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы, занимая одно из ведущих мест в структуре заболеваемости новорожденных, по данным разных авторов, встречаются у 40—70% детей, перенесших внутриутробную или перинатальную гипоксию [2, 3]. В раннем возрасте в связи со сложностью диагностического и дифференциально-диагностического поиска патология сердечно-сосудистой системы нередко распознается несвоевременно, что ведет к более глубоким расстройствам ее функции в последующем.
Цель исследования: оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей от матерей с врожденными пороками сердца.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено сравнительное когортное исследование с охватом 125 новорожденных от матерей с поро-
ками сердца. В 1-ю группу вошли 44 ребенка от матерей с оперированными врожденными пороками сердца, во 2-ю группу — 31 ребенок от матерей с не-оперированными пороками сердца. Контрольную группу составили 50 новорожденных от соматически здоровых матерей.
Артериальное давление оценивали по методу Ко-роткова с использованием стандартных возрастных манжет. Электрокардиографию проводили с помощью электрокардиографа «Сикард» Сименс АГ по стандартной методике в положении обследуемого лежа. Эхокардиографию проводили на ультразвуковом аппарате «Panther» B&K Medical (Дания) по стандартной методике с использованием датчика с частотой 5,0 мГц. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью цифрового регистратора Medilog AR4 «Huntleigh Healthcare» (Великобритания), анализ, редактирование и генерация отчетов о данных ЭКГ проводились с помощью программного обеспечения Medilog Darwin автоматически и далее под визуальным контролем. Новорожденные обследовались в 1-е и на 7-и сутки жизни.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel XP и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Достоверность различий между показателями оценивали по ¿-критерию Стьюдента при р<0,05; для выявления различий в значении параметров между малыми выборками применялся критерий Манна—Уитни, анализ качественных признаков проводили с помощью критерия %2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Врожденный порок сердца у матерей основных групп в 98% случаев был диагностирован до беременности. Наиболее часто встречались дефект межпред-сердной перегородки — у 14 (32%) и 9 (29%) беременных в 1-й и 2-й группах, дефект межжелудочковой перегородки — у 14 (32%) и 5 (16%) соответственно, открытый артериальный проток — у 13 (30%) и 2 (7%) соответственно, а также множественные пороки клапанного аппарата. При пороках сердца с минимальными и умеренными нарушениями гемодинамики большинство беременностей завершилось самопроизвольными родами в срок, при пороках с выраженными нарушениями гемодинамики имелось повышение частоты преждевременных родов и выкидышей — в 5 (11%) и 5 (16%) случаях соответственно (р>0,05).
Течение беременности осложнилось преэклам-псией у 21 (48%) и 19 (61%) женщин 1-й и 2-й групп соответственно (р>0,05), анемия беременных наблюдалась у 16 (36%) и 7 (23%) женщин соответственно, угроза прерывания беременности диагностирована у 17 (39%) и 11 (36%) женщин соответственно. Течение родов было отягощено длительным безводным
периодом в 5 (7%) случаях, необходимость проведения акушерских пособий в родах возникла у 1 (2%) пациентки с пороком сердца. Оперативное родо-разрешение произведено в 24 (55%) и 23 (74%) случаях в 1-й и 2-й группах соответственно. Обвитие пуповины вокруг шеи плода наблюдалось в 17 (39%) и 4 (13%) случаях соответственно (р<0,05).
Дети от матерей с врожденными пороками сердца достоверно чаще рождались в состоянии асфиксии по сравнению с контрольной группой, имея более низкие оценки по шкале Апгар. Так, в 1-й группе оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6,61±0,20 балла, на 5-й минуте жизни — 7,86±0,12 балла; во 2-й группе — 6,55±0,45 и 7,81±0,21 балла соответственно, в контрольной группе — 7,25±0,23 и 8,15±0,20 балла соответственно (р<0,05). Ишеми-чески-гипоксическое поражение ЦНС в 1-й группе было выявлено у 24 (54,6%) новорожденных, во 2-й группе — у 14 (45,2%).
Клинические особенности состояния сердечнососудистой системы у детей представлены в табл. 1. Установлено, что у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца частота выявления патологических симптомов со стороны сердечнососудистой системы достоверно различалась с аналогичными показателями детей контрольной группы, но в то же время не зависела от состояния порока у матери на момент наступления беременности.
Мониторинг артериального давления у новорожденных представлен в табл. 2. Выявлено, что характерным признаком у младенцев от матерей с врожденными пороками сердца является артериальная гипотензия. При этом у детей от матерей с неопери-рованными пороками гипотензия наиболее выражена (р<0,05). Нормализации артериального давления к концу раннего неонатального периода не происходит.
При изучении электрогенеративной функции сердца изменений не было обнаружено только у 10 (13,3%) детей. У остальных выявлялись нарушения сердечного ритма и проводимости в виде синусовой тахи- и брадикардии, миграции водителя ритма, предсердной экстрасистолии, а также метаболические изменения в миокарде в виде синдрома ранней реполяризации желудочков, изменений характеристики зубца T в грудных отведениях (V4—V6), удлинения интервала Q—T, депрессии или подъема сегмента S—T в отведениях II, AVF, V4—V6. Характер изменений на ЭКГ у детей не имел зависимости от наличия оперативной коррекции порока у матери и, по нашему мнению, зависел от тяжести гипоксического повреждения младенца. Результаты электрокардиографического обследования представлены в табл. 3.
По результатам эхокардиографического исследования у детей от матерей с врожденными пороками сердца достоверно чаще наблюдалось длитель-
Таблица 1. Клинические особенности состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных от женщин с врожденными пороками сердца
Признак Дети от женщин с врожденными пороками сердца (п=75) Контрольная группа (п=50) Р1 Р2 Ръ
1-я группа ( п=44) 2-я группа (п =31)
абс. % абс. % абс. %
Частота сердечных сокращений в минуту 139,1±2,8 138,5±3,9 140,4±2,7 0,41 0,35 0,26
Вегетативные нарушения:
бледность 9 20,5 5 16,1 7 14,0 0,32 0,21 0,40
«мраморность» 11 25,0 7 22,6 1 2,0 0,41 0,001 0,001
акроцианоз 31 70,5 19 61,3 13 26,0 0,21 0,001 0,001
Изменение характеристики сердечных тонов:
приглушенность 15 34,1 12 38,1 10 20,0 0,34 0,06 0,03
акцентуация 18 40,9 8 25,8 3 6,0 0,09 0,001 0,005
систолический шум 17 38,6 10 32,3 6 12,0 0,29 0,001 0,01
Нарушения сердечного ритма:
тахикардия 3 6,8 2 6,5 1 2,0 0,48 0,13 0,15
брадикардия 11 25,0 8 25,8 2 4,0 0,47 0,002 0,002
экстрасистолия 1 2,6 0 0 0 0
Патологии нет 6 13,6 5 16,1 35 70,0 0,38 0,001 0,001
Примечание. Здесь и в табл. 1—4: р1 — достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп; р2 — достоверность различий между показателями 1-й и контрольной групп, р3 — достоверность различий между показателями 2-й и контрольной групп.
Таблица 2. Показатели артериального давления (АД, в мм рт.ст.) у новорожденных в динамике неонатального периода (М±о)
Показатель Возраст, 1-я группа 2-я группа Контрольная Р1 Р2 Ръ
сут (п=44) (п=31) группа (п=50)
Систолическое АД 1 66,52±4,59 59,57±3,27 76,47±2,89 0,01 0,005 0,0001
7 70,53±2,08 66,21±1,48 78,15±2,14 0,01 0,0001 0,0001
Диастолическое АД 1 38,88±3,64 33,74±3,18 49,32±2,96 0,02 0,0001 0,0001
7 45,79±1,69 43,86±1,26 49,55±2,41 0,08 0,01 0,001
Среднее АД 1 48,96±3,72 44,32±3,21 55,84±3,09 0,04 0,004 0,0001
7 54,58±2,32 52,21±1,16 59,20±2,09 0,08 0,01 0,001
ное функционирование фетальных коммуникаций. К концу раннего неонатального периода в 1-й группе фетальные коммуникации сохранялись у 25 (57%) детей, во 2-й группе — у 16 (52%). Диспластические изменения сердца в виде аневризмы межпредсердной перегородки, аномальных хорд левого желудочка, дисфункции клапанного аппарата (митральная и три-куспидальная регургитация) выявлены у 36 (48%) новорожденных от матерей с пороками сердца. Частота выявления «малых» аномалий сердца и состояние фетальных коммуникаций представлены в табл. 4.
По данным эхокардиографии у новорожденных основных групп в течение первой недели жизни происходило уменьшение линейного и объемного размеров левого желудочка. Уменьшение конечно-диа-
столических показателей, по нашему мнению, было связано с закрытием фетальных шунтов и уменьшением венозного возврата. При корреляционном анализе установлена тесная связь конечно-диасто-лических параметров с показателями сердечного выброса. Коэффициенты корреляции конечно-ди-астолического размера с ударным объемом составили /=0,91 (р<0,001) и минутным объемом /=0,77 (р<0,001) соответственно. Показатели сократительной функции сердца в течение первой недели жизни достоверно не менялись. Отмечено повышение скорости трансмитрального, трикуспидального кровотока скорости потока крови между створками аортального клапана. Полученные результаты отражают физиологические процессы перестройки гемодина-
Таблица 3. Особенности электрокардиографии у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца
Признак Дети от женщин с врожденными пороками сердца (п=75) Контрольная группа (п=50) Л Р2 Ръ
1-я группа (п=44) 2-я группа (п=31)
абс. % абс. % абс. %
Возрастная норма 3 6,8 2 6,5 44 88,0 0,48 0,001 0,001
Нарушения сердечного ритма и проводимости:
синусовая тахикардия 1 2,3 0 0 0 0
синусовая брадикардия 7 15,9 6 19,4 4 8,0 0,35 0,12 0,07
предсердный ритм 1 2,3 0 0 0 0
миграция водителя ритма 3 6,8 2 6,5 0 0 0,48 0,03 0,04
суправентрикулярная экстрасистолия 1 2,3 0 0 0 0
Метаболические и ишемические изменения в миокарде 29 65,9 13 41,9 5 10,0 0,03 0,001 0,001
Признаки гипертрофии миокарда 5 11,4 3 9,7 1 2,0 0,41 0,03 0,06
Таблица 4. частота выявления функциональных фетальных коммуникаций и «малых» аномалий сердца у детей от матерей с врожденными пороками сердца
Дети от женщин с врожденными пороками сердца (п=75) Контрольная груп- Р1 Р2 Ръ
Признак 1-я группа (п=44) 2-я группа (п=31) па (п=зи)
абс. % абс. % абс. %
Патологии не выявлено 3 6,8±0,06 5 16,1+0,13 43 86,0+0,10 0,10 0,0001 0,0001
Персистирование фетальных коммуникаций:
открытый артериальный проток 15 34,1+0,14 12 38,7+0,17 4 8,0+0,08 0,35 0,001 0,001
функционирующее овальное окно 40 90,9+0,09 24 77,4+0,15 19 38,0+0,14 0,05 0,0001 0,001
«Малые» аномалии сердца:
аномальные хорды левого желудочка 20 45,5+0,15 14 45,2+0,18 8 16,0+0,10 0,28 0,001 0,002
аневризма межпредсердной перегородки 3 6,8+0,08 2 6,5+0,09 1 2,0+0,04 0,48 0,13 0,15
Дисфункция атриовентрикулярных клапанов:
митральная регургитация 8 18,2+0,2 5 16,1+0,13 2 4,0+0,05 0,41 0,01 0,03
трикуспидальная регургитация 1 2,3+0,04 3 9,7+0,11 0 0 0,08 0,14 0,01
мики при переходе к внеутробным условиям жизни и заключаются в общем увеличении камер сердца, связанном с функциональным закрытием феталь-ных шунтов.
Холтеровское мониторирование электрокар-диграфии позволило установить, что при наличии кардиальной патологии у матери количество патологических ЭКГ-феноменов у их новорожденных выявляется достоверно чаще, чем у детей контрольной группы (р<0,05). У детей от женщин с пороками сердца выявлено снижение циркадного индекса до 1,07±0,07 в 1-й группе и до 1,1±0,04 во 2-й груп-
пе (1,15±0,05 в контроле). Значительное снижение циркадного индекса у новорожденных от матерей с оперированными пороками сердца характеризует ригидность сердечного ритма и говорит о задержке созревания ритмической активности сердечно-сосудистой системы.
Среди выявленных аритмий наиболее распространенным видом нарушения явилась суправентрику-лярная экстрасистолия, которая была зафиксирована у 24 (55%) новорожденных в 1-й группе и у 18 (58%) во 2-й группе. Желудочковая экстрасистолия являлась сравнительно редким нарушением ритма у детей
от матерей с неоперированными пороками сердца — у 4 (13%) новорожденных, в группе от матерей с оперированными пороками сердца она выявлялась чаще — у 13 (30%) больных (р<0,05).
ВЫВОДЫ
1. Новорожденные дети от матерей с врожденными пороками сердца в 75% случаев имеют отягощенный антенатальный анамнез. Течение периода неонатальной адаптации характеризуется перинатальным поражением центральной нервной системы (у 55 и 45% новорожденных в 1-й и 2-й группах соответственно), сердечно-сосудистой системы (более 90% новорожденных основных групп), при этом более выраженные и длительные нарушения отмече-
ны у детей от матерей с неоперированными пороками сердца.
2. Клинически функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются вегетососудистой дисфункцией, гипотонией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, метаболическими и ишемическими изменениями в миокарде, поздними сроками закрытия фетальных коммуникаций, дисплазией сердца.
3. Проведение комплексного клинико-инстру-ментального исследования у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца способствует ранней диагностике кардиальных нарушений в нео-натальном периоде с целью предупреждения развития заболеваний сердечно-сосудистой системы в последующем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евсюкова И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии при плацентарной недостаточности. Журн акуш и жен бол 2009; 2: 26—29. (Evsjukova I.I. Pathogenesis of perinatal pathology in infants developing in conditions of chronic hypoxia in placental insufficiency. Zhurn akush i zhen bol 2009; 2: 26—29.)
2. Нароган М.В., Баженова Л.К., Капранова Е.И. и др. Пост-гипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей. Вопр соврем педиатр 2007; 3: 42—45. (Narogan M.V., Bazhenova L.K., Kapranova E.I. et al. Posthypoxic dysfunction of the cardiovascular system in newborn infants. Voprosy sovremennoj pediatrii 2007; 3: 42—45.)
3. Прахов А.В., Альбицкая Ж.В., Гиршович Ю.Д. Неонаталь-ные кардиопатии, обусловленные сочетанной перинатальной патологией. Тез. докл. Всероссийского Конгресса. М 2004. Детская кардиология 2004; 168—169. (Prahov A.V., Al'bickaja Zh.V., Girshovich Ju.D. The neonatal сardiopathy caused by combined perinatal pathology. Detskaja kardiologija 2004; 168—169.)
4. Бухонкина Ю.В., Стрюк Р.И., Чижова Г.В. и др. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с врожденным пороком сердца. Кардиоваскул тер и профил 2009; 8: 44—48. (Buhonkina Ju.V., Strjuk R.I., Chizhova G.V. et al. The course of pregnancy and perinatal outcomes at women with congenital heart disease. Kardiovaskul ter i profil 2009; 8: 44—48.)
5. Климова Л.Е., Осипова Л.Е., Севостьянова О.Ю. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца. Урал мед журн 2008; 12: 11—14. (Klimova L.E., Osipova L.E., Sevost'janova O.Ju. Features of a course of pregnancy and perinatal pathology at women with congenital heart diseases. Ural'skij meditsinskij zhurnal2008; 12: 11—14.)
6. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Зарудский А.А. и др. Пороки сердца и беременность: обоснование уверенности в благополучном исходе. Клин мед 2008; 10: 4—7. (Mravjan S.R., Petruhin V.A., Zarudskij A.A. et al. Heart diseases and pregnancy. Klin med 2008; 10: 4—7.)
7. Соколова Т.М., Усова А.В. Исходы беременности у женщин с врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным эндокардитом, как проявление системного воздействия хронического воспаления. Патол кро-вообр и кардиохир 2008; 1: 60—62. (Sokolova T.M., Usova A.V. Pregnancy outcomes at women with congenital heart diseases. Patol krovoobr i kardiohir 2008; 1: 60—62.)
8. Таболин В.А., Ильина А.Я. Клиническая характеристика состояния новорожденных от женщин с пороками сердца. Педиатрия 2001; 3: 38—41. (Tabolin V.A., Il'ina A.Ja. The clinical characteristic of a condition of newborns from women with heart diseases. Pediatrija 2001; 3: 38—41.)
9. Беляева Е.Д., Тетелютина Ф.К. Течение беременности и родов у женщин с септальными пороками сердца. Мать и дитя: материалы IX Рос. форума. М 2007; 17—18. (Beljaeva E.D., Teteljutina F.K. The course of pregnancy and childbirth at women with septalny heart diseases. Mat' i ditja: materialy IX Ros.Foruma. Moscow 2007; 17—18.)
10. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Голощапова Т.Н. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на современном этапе. Новые технологии в здравоохранении. Челябинск 2006; 238—239. (Medvedev B.I., Kazachkova Je.A., Golowapova T.N. Pregnancy and childbirth at women with diseases of cardiovascular system at the present stage. Novye tehnologii v zdravoohranenii. Chelyabinsk 2006; 238—239.)
11. Стрижак Н.В., Егорова А.Т. Беременность, роды и перинатальные исходы на фоне врожденных пороков сердца. Сибирское медицинское обозрение 2008; 5: 8—12. (Strizhak N.V., Egorova A.T. Pregnancy, childbirth and perinatal outcomes against congenital heart diseases. Sibirskoe medicinskoe obozrenie 2008; 5: 8—12.)
12. Bhatla N, Lai S, Behera G. et al. Cardiac disease in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2003; 82:153—159.
13. Khairy P., M. Fernandes S, LandzbergM.J. Pregnancy-related cardiac risk in women with congenital heart disease: is it over when it's over? Evid Based Complement Alternat Med 2011; 16: 3: P. 93.
Поступила 18.06.12
