CC BY
108
ИММУНОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.98.578
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Е.И.Архипова, О.В.Азовцева
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких за 2004 — 2010 гг. Выявлено, что при ВИЧ-инфекции на фоне прогрессирования иммунодефицита течение туберкулеза принимает агрессивный характер с генерализацией процесса.
Ключевые слова: оппортунистические инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез, иммунодефицит
The work presents a retrospective analysis of medical records of the patients with HIV infection combined with pulmonary tuberculosis for the period of 2004 — 2010. The work discovered that tuberculosis takes the agressive nature of a generalization process in patients that have HIV infection against the background of imunodificiency progression.
Keywords: opportunistic infections, HIV infection, tuberculosis, immunodeficiency
Введение
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией. В России важность этих двух инфекций возросла за последние 4-5 лет, что связано как с продолжающимся ростом заболеваемости туберкулезом, так и со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным [1].
Поскольку социально обусловленные заболевания, к которым относятся и туберкулез, и ВИЧ-инфекция, распространены в одних и тех же группах населения, они часто ассоциируют друг с другом. ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения в иммунном статусе, является фактором риска развития активного туберкулеза у инфицированных микобактериями туберкулеза. Риск возрастает с усилением иммунодепрессии. Известно, что у лиц, инфицированных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет около 10%, тогда как у не инфицированных ВИЧ эта вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. Иммунная система у ВИЧ-инфицированных утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза [2]. ВИЧ-инфекция при высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза способствует переходу состояния инфи-цированности в заболевание туберкулез.
Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции можно рассматривать как два взаимовлияющих заболевания. В развитии как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции большую роль играют иммунные процессы, прежде всего связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда [3,4].
Для больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в связи с нарастающим иммунодефицитом типично развитие остро прогрессирующего процесса различной распространенности вплоть до тотального поражения обоих легких.
Отсутствие надежных и доступных средств профилактики и лечения сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ позволяет отнести эту проблему к одной из самых злободневных на современном этапе. Тяжелые проявления ВИЧ и туберкулеза обусловлены не только иммуносупрессивным состоянием, но и наличием аутоиммунного компонента, способствующего прогрессированию основного заболевания и развитию оппортунистических инфекций, значительно сокращают продолжительность жизни больных.
В настоящее время туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей, зараженных ВИЧ [5]. В условиях крайне неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России представляется актуальным определение клинико-иммунологических особенностей туберкулеза в сочетании с ВИЧ, чему и посвящена настоящая работа.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких за период 2004 — 2010 гг. Всем больным проведено комплексное обследование, включая рентгенологическое исследование легких, бактериологическое исследование мокроты и крови для определения микрофлоры, микроскопия мокроты для выявления кислотоустойчивых палочек, исследование количества СД4-лимфоцитов.
Клинические формы и прогрессирование ВИЧ+туберкулез проанализированы у 23 больных (91,3 % мужчин и 8,7% женщин в возрасте от 23 до 42
лет). В зависимости от времени инфицирования ВИЧ-инфекцией и развития туберкулеза легких больные были разделены на три группы. Первую группу составили больные, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулез (8,66%), вторую
— больные, у которых ВИЧ-инфекция и активный туберкулез были выявлены одновременно в течение года (26,14%), третью — больные, у которых туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции (65,2%). В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции по Покровскому В.И. (2001) [6] у данных больных была установлена в 4,33% случаев ГУА стадия, в 13,1% — 1УБ стадия, в 39,1% — 1УВ стадия и в 43,5% — V стадия.
Из таблицы видно, что наиболее часто туберкулез выявлялся в 3-й группе наблюдаемых больных в 1УВ и V стадиях ВИЧ-инфекции.
Частота выявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
^^^стадия группа^^ IVA ГУБ IVb V
і группа 4,33% 4,33% — —
2 группа — 8,7і% 4,33% і3,і%
3 группа — — 34,8% 30,4%
Результаты и обсуждение
Основным сопутствующим заболеванием во всех группах больных был хронический вирусный гепатит С (91,3%), на втором месте по частоте — наркомания и хронический алкоголизм (82,6%), на третьем — заболевания желудочно-кишечного тракта (30,4%). Оппортунистические инфекции чаще наблюдались в 3-й группе на стадиях IVB и V в виде канди-доза ротовой полости (herpes zoster).
Среди клинических проявлений в 1-й группе у 50% больных отмечался астено-вегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна. Инфекционно-токсический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба, головной боли наблюдался у 50%, бронхолегочный синдром у 100%, кожные проявления в виде грибкового поражения у 50% больных.
Среди клинических проявлений у больных 2-й группы отмечалось увеличение частоты инфекционно-токсического синдрома, который отмечался у 66,7% больных, увеличение лимфатических узлов у 33,3% и печени у 83,6% больных. Грибковое поражение кожи выявлялось также чаще, чем в 1-й группе, и составило 66,7% (р < 0,05). Реже, чем в 1-й группе, наблюдались бронхолегочный синдром (33,3%), проявление кандидоза слизистой оболочки рта составило 66,7%.
Из 15 больных 3-й группы 11 человек заболели туберкулезом впервые через два года после выявления ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о позднем выявлении ВИЧ-инфекции. Понятие «поздно выявленные случаи ВИЧ-инфекции» включает в себя па-
циентов с впервые установленным диагнозом при клинической картине СПИДа (наличии оппортунистических инфекций) и/или при уровне СД4-лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Позднее выявление ВИЧ-инфекции является актуальной проблемой во всем мире. Пациенты с таким диагнозом представляют серьезную проблему для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоящим и не столь эффективным. Это связано со сложностью согласования лечения оппортунистических инфекций с антиретровирусной терапией.
Среди клинических проявлений у больных 3-й группы чаще, чем в 1-й и 2-й группах, отмечались бронхолегочный синдром (86,7%), увеличение лимфатических узлов (80%), снижение массы тела (60%), чаще, чем во 2-й группе, — инфекционно-токсический синдром, увеличение печени, грибковое поражение кожи и/или слизистой. Часто наблюдались бактериальные поражения кожи.
Таким образом, при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза (2-я группа) клинические проявления заболевания были максимально выраженными и проявлялись более тяжелыми инфекционно-токсическим, астеновегетативным синдромами, а при присоединении туберкулеза как вторичного заболевания на фоне ВИЧ-инфекции (3-я группа) — максимально выраженным бронхолегочным синдромом, снижением массы тела, лимфаденопатией и поражением кожи.
При анализе клинических форм туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции по группам установлено, что тяжелее всего туберкулез протекал в 3-й группе в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (1УВ и V), где наблюдались генерализованные формы (13,3%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (13,3%), казеозные пневмонии (6,67%) и диссеминированный туберкулез легких (20%). Инфильтративный туберкулез легких чаще встречался во 2-й группе (80%), а очаговый и фиброзно-кавернозный — в 1-й группе (по 50%). Во 2-й группе при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза у двух больных ретроспективно 1'УЪ стадии был выявлен диссеминированный туберкулез легких с последующим переходом процесса у одного больного в 1'УВ стадию, и у второго — в V стадию.
Наибольшее число осложнений в виде распадов, обсеменений и плевритов отмечалось во 2-й группе.
Иммунный статус был изучен у 92 больных. В 1-й группе уровень СД4-лимфоцитов более 500 в 1 мм3 (что соответствует нормальным величинам) наблюдался наиболее часто у больных в ГУА стадии (50%), снижение СД4-лимфоцитов от 500 до 200 в 1 мм3 (умеренный иммунодефицит) — в 1'УЪ стадии у двоих (50%). Во 2-й группе 50% больных в 1'УЪ и 1УВ стадиях имели уровень СД4-лимфоцитов 500 и более в 1 мм3. В 3-й группе 73,3% больных имели уровень СД4-лимфоцитов менее 200 в 1 мм3, что свидетельствует о выраженном иммунодефиците.
Таким образом, развитие туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции происходит при умеренном и выраженном иммунодефиците, а при одновременном вы-
явлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза содержание СД4-лимфоцитов в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы.
Во всех группах наблюдалось трехкратное увеличение содержания аланинаминотрансферазы, что создавало дополнительные трудности при назначении комбинированной терапии туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
В ходе работы установлено, что серологическое исследование крови на наличие антител к туберкулезу мало информативно. Хотя наиболее выраженный положительный иммунный ответ — 50% наблюдался в 1й группе, а наименее выраженный — 13,3% — в 3-й группе, что лишний раз свидетельствует о развитии туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции как оппортунистического заболевания на фоне иммунодефицита.
Выводы
Таким образом, туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией, и занимает третье место (после Pneumocyslis сагши и цитомега-ловируса) среди инфекционных осложнений СПИДа. На фоне прогрессирующего иммунодефицита активность туберкулеза в большом проценте случаев принимает агрессивный характер, усиливает остроту развития тяжелых клинических форм с генерализацией процесса.
В 98,6% случаев поражение дыхательной системы у ВИЧ-инфицированных при незначительном снижении количества СД4-лимфоцитов в крови обусловлено бактериальными бронхитами и пневмониями. При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными пневмониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком иммунодефиците, количестве СД4-лимфоцитов в крови менее 200 кле-ток/мкл — туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме (13,6%).
Среди больных с микст-инфекцией — ВИЧ и туберкулез — превалируют лица молодого возраста мужского пола. Наиболее часто встречаются больные, у которых туберкулез развивается на фоне ВИЧ-инфекции.
В группе с выявлением ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза максимальное число больных имеют ГУА и 1'УЪ стадии ВИЧ-инфекции. При одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза стадии ГУБ-ГУВ и V распределились равномерно, что свидетельствует о позднем выявлении ВИЧ-инфекции. При выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции максимальное число больных имело 1'УГВ и V стадии ВИЧ-инфекции.
Тяжелее всего туберкулез протекал в 3-й группе в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции,
где наблюдались генерализованные формы, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, казеозные пневмонии и диссеминированный туберкулез. Ин-фильтративный туберкулез легких чаще встречался во 2-й группе, а очаговый и фиброзно-кавернозный
— в 1-й группе.
Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита С приводит к нарушению функции печени, что создает определенные трудности в лечении больных и осложняет течение туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009- 2013 годы».
1. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией / В.В.Покровский, О.П.Фролова, Л.В.Кравченко и др. М., 2007. 120 с.
2. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство. 2-е изд. / Э.Харрис, Д.Махер, С.Грехем. Женева, 2004. С.35-38.
3. Покровский В.В., Ладная И.Н. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России // Проблемы туберкулеза. 2005. №10. С.3-12.
4. Корнилова З.Х., Зюзя Ю.Р., Алексеева Л.П., Пархоменко Ю.Г., Ерохин В.В. Клинико-морфологические особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. №10.
C.13-21.
5. Покровский В.В., Ермак Т.П., Беляева В.В., Юрин О.Г.
ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. 2-е изд.
М.: ГЭОТАР-Медиа. 2003. 486 с.
6. Об утверждении инструкции по заполнению годовой
формы федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах
больных ВИЧ-инфекцией»: Приказ от 17.03.2006
№1 66 / Министерство здравоохранения и социального развития РФ — htpp://www.businesspravo.ru/Docum/ DocumShow_DocumID_110474.html
Bibliography (Transliterated)
1. Organizacija ftiziatricheskojj pomoshhi bol'nym VICh-
infekciejj / V.V.Pokrovskijj, O.P.Frolova, L.V.Kravchenko i
dr. M., 2007. 120 s.
2. TB/VICh: Klinicheskoe rukovodstvo. 2-e izd. / Eh.Kharris,
D.Makher, S.Grekhem. Zheneva, 2004. S.35-38.
3. Pokrovskijj V.V., Ladnaja I.N. Ehpidemiologicheskaja situa-cija po VICh-infekcii v Rossii // Problemy tuberkuleza. 2005. №10. S.3-12.
4. Kornilova Z.Kh., Zjuzja Ju.R., Alekseeva L.P., Parkhomenko Ju.G., Erokhin V.V. Kliniko-morfologicheskie osobennosti techenija tuberkuleza pri VICh-infekcii // Problemy tuberku-leza i boleznejj legkikh. 2008. №10. S.13-21.
5. Pokrovskijj V.V., Ermak T.P., Beljaeva V.V., Jurin O.G. VICh-infekcija: klinika, diagnostika i lechenie. 2-e izd. M.: GEhOTAR-Media. 2003. 486 s.
6. Ob utverzhdenii instrukcii po zapolneniju godovojj formy feder-al'nogo gosudarstvennogo statisticheskogo nabljudenija №61 «Svedenija o kontingentakh bol'nykh VICh-infekciejj»: Prikaz ot 17.03.2006 №166 / Ministerstvo zdravookhranenija i social'nogo razvitija RF — htpp://www.businesspravo.ru/Docum/Docum-Show DocumID 110474.html
