Научная статья на тему 'Эффективность антиретровирусной терапии при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе'

Эффективность антиретровирусной терапии при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
504
67
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ / ТУБЕРКУЛЕЗ / ЦИТОКИНЫ / HIV-INFECTION / TUBERCULOSIS / CYTOKINES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сотниченко С. А., Скляр Л. Ф., Маркелова Е. В.

Изучали клинические и иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, у 40 больных на разных стадиях заболевания с учетом антиретровирусной терапии. Группой сравнения служили 50 пациентов, страдавших ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Состояние иммунной системы оценивали по общему числу Т-лимфоцитов и их субпопуляций, содержанию фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6 и их растворимых рецепторов в сыворотке крови. Полученные результаты свидетельствуют об иммунодефиците Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекции. Разнонаправленная динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и без него, в условиях антиретровирусной терапии позволяет разработать дополнительные критерии к ее назначению и оценке эффективности.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сотниченко С. А., Скляр Л. Ф., Маркелова Е. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

EFFICIENCY OF ANTIRETROVIRAL THERAPY IN HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS

The paper provides researches of clinical and immunological features of HIV-infection associated with tuberculosis diagnosed in 40 patients at various stages of this disease with allowance for antiretroviral therapy. The control group was inclusive of 50 patients having HIV-infection without tuberculosis. The immune system state was evaluated in accordance with total number of T-lymphocytes and their subsets, content of tu-mour-a necrosis factor, interleukin-6 and their soluble receptors in blood serum. The findings give evidence of T-cell immune deficiency at all stages of HIV-infection. Hypercytokinemia was in correlation with the severity of persistent infection. Multidirectional dynamics in the level of cytokine soluble receptors in the presence of HIV-infection both associated with tuberculosis and without it in the conditions of antiretroviral therapy allow developing additional criteria for its prescription and efficiency evaluation.

Текст научной работы на тему «Эффективность антиретровирусной терапии при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе»

УДК 616-002.5:[616.981.3:578.828.6]-085.281.8-036.7 С.А. Сотниченко1, Л.Ф. Скляр2, Е.В. Маркелова2

1 Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД (690016 г. Владивосток, ул. Борисенко, 50),

2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, цитокины.

Изучали клинические и иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, у 40 больных на разных стадиях заболевания с учетом антиретровирусной терапии. Группой сравнения служили 50 пациентов, страдавших ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Состояние иммунной системы оценивали по общему числу Т-лимфоцитов и их субпопуляций, содержанию фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и их растворимых рецепторов в сыворотке крови. Полученные результаты свидетельствуют об иммунодефиците Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекции. Разнонаправленная динамика уровня растворимых рецепторов ци-токинов при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и без него, в условиях антиретровирусной терапии позволяет разработать дополнительные критерии к ее назначению и оценке эффективности.

В настоящее время туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей, зараженных ВИЧ [2, 7]. Россия в 2000 г. вошла в число стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом [1, 7]. Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является одной из наиболее актуальных проблем последнего десятилетия. В России важность этих двух инфекций возросла за последие 4—5 лет, что связано как с ростом заболеваемости туберкулезом, так и со стремительным увеличением масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [2, 4]. Указанные обстоятельства существенно повышают здесь вероятность возникновения сочетанной патологии, являющейся одной из наиболее актуальных проблем последнего десятилетия. Огромную роль в лечении ВИЧ-инфекции играет антиретровирусная терапия (АРВТ), благодаря которой увеличилась продолжительность жизни больных и улучшилось ее качество [7, 8]. В последние годы появились работы, посвященные особенностям туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [3—5, 7, 8]. Однако остаются неизученными клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, в зависимости от ее стадии, времени диагностики туберкулеза и лечения.

Цель исследования — анализ эффективности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом, на разных стадиях заболевания с учетом клинико-иммунологических параметров.

Материал и методы. Проведено клинико-иммунологическое обследование 90 пациентов, получавших АРВТ: 40 больных с ВИЧ-ассоциированным туберку-

Сотниченко Светлана Анатольевна — канд. мед. наук, главный врач ККЦ СПИД; тел.: 8 (4232) 63-62-72; e-mail: kcspid@mail.ru.

лезом (1-я группа) в возрасте от 19 до 53 лет (в среднем 27,3±3,3 года, 85% мужчин) и 50 больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (2-я группа) от 20 до 55 лет (в среднем 26,3±4,8 лет, 80% мужчин). В контрольную группу вошли 50 практически здоровых лиц того же возраста и пола. У всех больных, включенных в 1-ю группу, туберкулез выявлен на фоне ВИЧ-инфекции, показания для назначения АРВТ появились во время противотуберкулезного лечения. Давность инфицирования ВИЧ, определяемая периодом времени с момента появления фактора риска, составляла от 5 до 7 лет. У 10% больных определить время инфицирования не представлялось возможным. В 85,6% случаев инфицирование происходило парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании эпидемиологических и клинических данных и подтверждался серологическим исследованием с помощью иммуноферментного анализа, иммунного блотинга с использованием тест-систем New Lov Blot («Био-Рад») в соответствии с классификацией В.И. Покровского [2] по стадиям заболевания (табл. 1). Состояние иммунной системы изучали по общему числу Т-лимфоцитов и их субпопуляций в соответствии с кластерами дифференцировки (Claster of Differentiation — CD) CD3+, CD4+ и CD8+. Идентификацию выполняли методом проточной цитофлуори-метрии с использованием моноклональных антител фирмы IO test (США). Также определяли содержание фактора некроза опухоли-а (TNFa), интерлейкина-6 (IL-6) и их растворимых рецепторов — SRp55 TNFa (I типа), SRp75 TNFa (II типа), SR IL-6 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов R&D Diagnostics Inc. (США). Для этого периферическую кровь (5 мл) забирали шприцем из локтевой вены, центрифугировали при 3000 об./мин на холоде в течение 10 мин. Сыворотку разливали по 0,5 мл в эпиндорфы, замораживали и хранили до использования при —76°С. Исследования крови проводили до

Таблица 1

Стадии ВИЧ-инфекции на момент назначения АРВТ

Кол-во пациентов

Стадия 1 -я группа 2-я группа

абс. % абс. %

ГУБ 11 12,2 18 20,0

IVB 29 32,2 32 35,6

Всего: 40 44,4 50 55,6

лечения ВИЧ-инфекции и в динамике через три месяца от ее начала.

Диагноз туберкулеза устанавливался на основании комплексного клинико-рентгенологического, бакте-риоскопического и бактериологического исследования. Преобладали инфильтративные (17 пациентов) и диссеминированные (13 пациентов) формы. Очаговый туберкулез обнаружен у 10 больных. Большинство наблюдений диссеминированного туберкулеза (9), а также 2 случая инфильтративного туберкулеза легких приходились на позднюю, ГУВ, стадию ВИЧ-инфекции. Все пациенты получали специфическую противотуберкулезную терапию в соответствии со стандартными режимами, утвержденными приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

В большинстве случаев (65%) применялись 4—5 препаратов, в число которых входили рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, канамицин, фтивазид, ципрофлоксацин. 20% больных получали 3 противотуберкулезных препарата. Как правило, курс интенсивной химиотерапии составлял 2—3 месяца с продолжением химиотерапии двумя-тремя препаратами до 4—12 мес. Больным ВИЧ-ассоциированным туберкулезом АРВТ проводилась на фоне противотуберкулезного лечения в соответствии с существующими рекомендациями [2]. АРВТ назначалась по совокупности клинико-иммунологических показаний (уровень CD4+-лимфоци-тов ниже 350 кл./мкл и наличие вторичных заболеваний) и включала в себя препараты первой линии по рекомендуемым схемам. При этом у большинства больных (65,1%) уровень вирусной нагрузки составлял более 60 000 копий/мл.

Основной целью АРВТ являлась максимальная и длительная супрессия репликации ВИЧ, восстановление и сохранение функции иммунной системы и вследствие этого отсутствие прогрессирования заболевания и продление жизни. АРВТ включала в себя препараты первой линии: 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-тазы (зидовудин, или фосфазид и ламивудин, или диданозин) и один препарат из группы ненуклео-зидных ингибиторов обратной транскриптазы (ифа-виренц или невирапин) или из группы ингибиторов протеазы (лопинавир/ритонавир, или нелфинавир, или атазанавир) [2]. При назначении учитывали сведения о взаимодействии антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов с ингибиторами протеаз (индинавир, нельфинавир, лопинавир/ри-тонавир) и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (невирапин), которые могли привести к усилению токсичности противотуберкулезных и неэффективности противовирусных препаратов. Выбор терапевтической тактики также зависел от глубины поражения иммунной системы. При количестве CD4+-клеток менее 200 в мкл в пер-

вую очередь начинали лечение туберкулеза. В терапевтическую схему включали рифабутин или стрептомицин, а не рифампицин. АРВТ подключали сразу после того, как переносимость противотуберкулезных средств становилась удовлетворительной. При количестве CD4+-клеток от 200 до 350 в мкл у больных туберкулезом начинали с лечения туберкулеза, а АРВТ подключали через 2 мес. При количестве CD4+-клеток более 350 в мкл при легочных формах начинали лечение туберкулеза и проводили мониторинг числа CD4+-лимфоцитов, АРВТ начинали на основании общих показаний.

Результаты исследования обрабатывались с использованием программы «Биостат». Проверку нормальности выборок проводили с помощью оценок коэффициентов асимметрии и эксцесса, а также критериев х2 и Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении переменных проверку гипотезы о равенстве выборочных средних выполняли с использованием ^критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. В случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением для оценки различий применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования. Наиболее распространенными клиническими проявлениями у пациентов в 1-й и 2-й группах до назначения АРВТ были лихорадка (85 и 88% случаев), слабость (90 и 84% случаев), персистирующая генерализованная лимфаденопа-тия (37,5 и 44% случаев) и нарушения сна (87,5 и 80% случаев). Артралгии беспокоили половину больных как с сочетанной, так и с моноинфекцией. Поражения респираторного тракта имели преимущественное распространение среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, и проявлялись продуктивным кашлем в 77,5% случаев (против 38% у пациентов 2-й группы) и одышкой в 67,5% случаев (против 24% у пациентов 2-й группы). Физикальные изменения в легких в виде ослабления дыхания и хрипов обнаружены в 77,5 и 32% случаев соответственно.

На фоне АРТВ у большинства больных обеих групп к третьему месяцу значительно улучшилось самочувствие, реже отмечались астеновегетативный и бронхолегочный синдромы, произошло снижение потери веса и числа грибковых и вирусных поражений кожи и слизистых оболочек (рис.). У 25 пациентов 1-й группы (62,5%) новые оппортунистические заболевания не регистрировались. В течении туберкулезного процесса наблюдалось клиническое и рентгенологическое улучшение. Только в 3 случаях (7,5%) динамики не зарегистрировано — клиникорентгенологическая картина туберкулеза не изменилась, регистрировались рецидивы кандидоза ротоглотки, гнойные инфекции кожи (не исключено, что эти процессы были связаны с внутривенным

100 -|

80 -

60 -

40 -

20 -

II

II

ДоАРВТ НафонеАРТВ ДоАРВТ НафонеАРТВ ВИЧ-инфекция + туберкулез ВИЧ-инфекция

| Инфекционно-

токсическии

Астеновегетативный

Бронхолегочный

Потеря веса

Рис. Основные клинические синдромы ВИЧ-инфекции на фоне (через 3 мес.) АРВТ

употреблением наркотических препаратов). Ухудшение течения туберкулезного процесса отмечено у 12 человек (30%) — развились более тяжелые формы — диссеминация, фиброзно-кавернозные и внелегоч-ные поражения (туберкулезный менингит, лимфаденит, перитонит). Из последней подгруппы умерли 7 пациентов: в течение 1 мес. от начала лечения — 2, от 1 до 3 мес. — 2 и через 3 мес. — 3. Причинами смерти при сочетанной патологии явились внелегочные туберкулезные поражения, СПИД, туберкулез легких. Из 2-й группы только у 5 пациентов (10%) регистрировались рецидивы кандидоза ротоглотки, мочевыводящих путей. 4 больных (8%) умерли на протяжении от 1 до 3 мес. (сепсис, бактериальный менинго-энцефалит, распространенный кандидоз, кахексия).

Побочные эффекты АРТВ (анорексия, тошнота, повышение активности ферментов цитолиза печени и тимоловой пробы) не противоречили положениям инструкции применения. При этом наибольшие проявления диспептических расстройств наблюдались у пациентов с сочетанной патологией, что составляло 57,5% случаев против 32% у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Это, вероятно, связано с более выраженной лекарственной нагрузкой при лечении сочетанной инфекции. Проводилась симптоматическая терапия, направленная на купирование побочных явлений с использованием гепатопротек-торов (эссенциале, карсил, гептрал и т.д.), что позволило не менять схемы АРВТ.

На фоне АРВТ у больных 1-й группы через 3 месяца от ее начала наблюдалось статистически значимое увеличение средних показателей общего количества лейкоцитов и лимфоцитов (табл. 2). Абсолютное количество CD4+-клеток увеличилось на фоне лечения в 3 раза, уровень цитотоксических лимфоцитов вырос в 1,7 раза. Иммунорегуляторный индекс имел тенденцию к увеличению (0,47+0,1 против 0,33+0,09, р>0,05). При этом содержание CD4+-лимфоци-тов (ниже 0,2х109/л) до лечения зарегистрировано у 72,5% больных. На фоне АРВТ у 92,5% больных этот показатель поднялся выше 0,3х109/л. До лечения у 71,7% больных уровень вирусной нагрузки был 2,7х105±1,9х103 коп./мл (с максимумом до 3,2х105 коп./мл). Через 3—6 мес. АРВТ в 90% случаев вирусная нагрузка была менее 500 коп./мл, а в остальных она находилась в пределах 1000—2000 коп./мл.

Аналогичные результаты получены во 2-й группе. До назначения терапии у 41% больных наблюдалось снижение уровня CD4+-лимфоцитов ниже 0,2х109/л. На фоне АРВТ в 82,5% наблюдений этот показатель поднялся выше 0,3х109/л. Зафиксировано также статистически значимое увеличение коэффициента CD4+/CD8+ (0,60+0,06 против 0,42+0,05, р<0,05). У 57,8% больных вирусная нагрузка до терапии была

Таблица 2

Показатели иммунитета и вирусной нагрузки у больных, получавших АРВТ в динамике

Показатель 1 -я группа 2-я группа

до АРВТ на фоне АРВТ2 до АРВТ на фоне АРВТ2

Лейкоциты, 109/л 2,31+0,42 3,32+0,21 2,55+0,33 3,93+0,12

Лимфоциты, 109/л 0,91+0,11 1,93+0,18 0,94+0,12 1,63+0,13

Лимфоциты, % 27,90+3,67 42,11+1,5 23,21+2,51 32,13+1,51

СБ4+-клетки, 109/л 0,15+0,02 0,45+0,04 0,17+0,06 0,54+0,06

СБ4+-клетки, % 12,30+1,88 24,20+3,55 18,11+2,31 28,1+2,11

СБ8+-клетки, 109/л 0,77+0,02 1,16+0,03 0,64+0,07 0,88+0,07

СБ8+-клетки, % 57,10+4,88 58,12+5,893 48,96+3,66 52,31+3,213

СБ4+/СБ8+ 0,33+0,09 0,47+0,12 0,42+0,05 0,60+0,06

ВН1, копий/мл 269900+8900 1300+600 257120+71011 550+40

1 Вирусная нагрузка

2 Через 3 месяца.

2 Статистически значимых различий с показателем до АРВТ не обнаружено.

Таблица 3

Иммунные показатели у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ

Показатель Контроль Срок 1 -я группа, стадия заболевания 2-я группа, стадия заболевания

]УБ IV^ ]УБ ГVE

До лечения 39,62+15,03 49,70+17,25 44,32+16,15 50,40+4,28

TNFa, пг/мл 0,95+0,32 Через 3 мес. 60,83+5,34 74,97+5,00 56,20+3,28 62,61+14,36

Рw1 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

SRр55 TNFa, пг/мл До лечения 640,82+30,00 794,90+20,30 794,50+42,40 700,00+40,52

390,11+38,04 Через 3 мес. 1345,60+387,20 2419,40+90,33 1025,50+150,80 1708,20+107,50

Рw1 <0,03 <0,02 <0,05 <0,02

SRр75 TNFa, пг/мл До лечения 10084,32+966,40 11963,72+586,00 6700,90+986,50 9743,20+264,30

2673,36+58,00 Через 3 мес. 11426,44+438,30 13446,41+347,21 5121,30+436,00 7422,50+342,40

Рw1 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

До лечения 29,31+7,60 35,18+9,16 9,37+2,80 30,41+8,61

IL-6, пг/мл 1,99+0,53 Через 3 мес. 25,11+9,71 29,57+18,402 4,58+5,02 14,61+7,93

Рw1 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

SR IL-6, пг/мл До лечения 4682,70+308,40 4572,31+381,20 2336,70+128,10 2606,21+152,50

3120,00+18,00 Через 3 мес. 2238,70+484,802 1011,60+180,70 1301,40+426,20 1488,70+489,40

Рw1 <0,05 <0,02 <0,02 <0,05

До лечения 22,60+1,70 26,70+2,50 21,70+1,70 14,90+2,80

CD4+, % 38,50+0,90 Через 3 мес. 30,00+3,10 33,56+2,20 28,00+1,10 23,56+2,50

Рw1 <0,02 <0,05 <0,02 <0,05

1 Статистическая достоверность различий на фоне терапии (критерий Вилкоксона).

2 Статистически значимых различий с контролем не обнаружено.

2,5х105+4,1х103 (с максимумом до 5,5х105 коп./мл). На фоне АРВТ через 3—6 мес. у всех больных она стала менее 500 коп./мл.

Корреляционный анализ между уровнем CD4+-лимфоцитов и величиной вирусной нагрузки в 1-й и 2-й группах до АРВТ показал наличие сильной обратной зависимости у больных с ГУВ стадией ВИЧ-инфекции (г=—0,72 и г=—0,62 соответственно). Можно предположить, что у больных с сочетанной инфекцией уменьшение количества CD4+-клеток, играющих ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете, и их функциональная неполноценность сопровождаются усиленным размножением в легких микобактерий и диссеминацией туберкулеза. Наряду с этим микобактерии и их продукты активируют размножение ВИЧ.

На фоне АРВТ через 3 мес. наблюдалась тенденция к увеличению содержания CD4+-клеток у всех пациентов на стадиях ГУБ и ГУВ (табл. 3).

Обсуждение полученных данных. Несмотря на оптимизм, обусловленный повышением абсолютных количеств СД4+-лимфоцитов в результате АРВТ, очевиден факт, что увеличение их количества еще не доказывает нормализацию ВИЧ-специфи-ческого иммунного ответа, утраченного на ранних сроках инфицирования [9]. Кроме того, ослабление антигенспецифического ответа у ВИЧ-инфицированных часто сопровождается потерей способности лимфоцитов к пролиферации и синтезу цитокинов в ответ на неспецифическую стимуляцию (митогены, аллоантигены и пр.), что является фактором, вызы-

вающим развитие СПИД-ассоциированного комплекса и оппортунистических инфекций [11]. При изучении динамики цитокинов через 3 мес. АРВТ было установлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза существенной динамики показателей уровня TNFa не зафиксировано, тогда как у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом, уровень этого цитокина имел тенденцию к увеличению, но статистически значимо был отличен от показателей до лечения только в IVB стадии. Это, вероятно, обеспечивало увеличение функциональной активности цитотоксических Т-лимфоцитов в противовирусном и антибактериальном иммунитете, в то время как у пациентов с IVB стадией ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, различий в показателях TNFa до и после лечения не установлено.

Известно, что присутствие TNFa — обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин продуцируется CD4+-лимфоцитами и моноцитами. Увеличение продукции TNFa установлено в разных моделях гранулематозного воспаления, в т.ч. при туберкулезе. TNFa стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1 (Monocyte Chemoattractant Protein-1), обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитов к месту гранулематозного воспаления [6, 10].

Действие TNFa на клетки опосредуется специфическими рецепторами. Как уже отмечалось, в настоящее время идентифицированы два типа его

рецепторов [12]. Рецепторы TNFa Г типа с молекулярной массой 55 кД экспрессируются почти всеми типами клеток и опосредуют главным образом воспалительные и цитотоксические эффекты цитоки-на. Рецепторы TNFa ГГ типа с молекулярной массой 75 кД экспрессируются преимущественно клетками крови, лимфоидными и эпителиальными клетками и участвуют в реализации пролиферативных процессов. Как свидетельствуют наши исследования, несмотря на значительное повышение уровня этих рецепторов по сравнению с нормой во всех группах больных, уровень SRp75 TNFa снижался через 3 мес. у больных ВИЧ-инфекцией в ГУБ стадии, тогда как у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом не изменялся. Уровень рецептора SRр55 TNFa в группе больных с ВИЧ-инфекцией ГУВ, ассоциированной с туберкулезом, на фоне лечения в 3,5 раза превысил значения до лечения (2419,40+90,33 против 794,90+20,30 пг/мл), в то время как у пациентов с аналогичной стадией ВИЧ-инфекции без туберкулеза — в 2,5 раза (1708,20+107,50 против 700,00+40,52 пг/мл), что свидетельствует о выраженном шеддинге TNFa в условиях АРВТ и может вести к изменению его цитотоксических и проапоптотических эффектов. Циркулирующий SRр55 TNFa может играть важную роль в качестве эндогенного модулятора активности TNFa при ВИЧ-инфекции, а также индуктора синтеза соответствующих провоспалительных медиаторов лимфоцитарного (интерлейкин-2, 7-интерферон) и макрофагального (интерлейкины 1, 6, 8 и др.) происхождения. Вероятно, редкие формы туберкулезного процесса на фоне ВИЧ-инфекции, характеризующиеся фиброзом и капсуляцией туберкулем, связаны с иммунодефицитом и утратой способности организма формировать туберкулезную гранулему со специфической клеточной трансформацией и соединитель-но-тканными изменениями, тем самым способствуя диссеминации и генерализации туберкулеза. Содержание ^-6 у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на фоне АРВТ имело недостоверную тенденцию к снижению во всех стадиях заболевания, в то время как во 2-й группе этот показатель снижался почти в 2 раза. Параллельно уровень SR ^-6 в 1-й группе по мере лечения снижался и в большей степени — в ГУВ стадии ВИЧ-инфекции. У пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза также наблюдалось снижение этого показателя через 3 мес. АРВТ.

Таким образом, увеличение содержания CD4+-клеток в большей степени при ГУВ стадии у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на фоне АРВТ способствует своевременному и успешному лечению. При этом снижение количества и повреждение CD4+-клеток у больных с сочетанной инфекцией приводит к диссеминации туберкулеза. Разнонаправленная динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов в условиях АРВТ позволяет разработать дополнительные критерии как показаний к назначению, так и к оценке ее эффективности.

Литература

1. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. СПб.: Питер, 2003. 368 с.

2. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД/ под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 128 с.

3. Макашева Е.В., Морозова Е.В., Иванова Н.И. и др. Результаты иммунологического контроля ВИЧ-положительных пациентов. Иммунологические маркеры, исследуемые для характеристики и прогноза течения ВИЧ-инфекции в Кемеровском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями // Иммунология. 2007. Т. 28, № 3. С. 132-134.

4. Растворов А.А., Шарапова И.М., Скороходова Н.О., Гусарова А.Ю. ВИЧ/СПИД-ассоциированный туберкулез в Запорожской области // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. 2007. № 1. С. 72-76.

5. Сахарова И.Я., Алешина Г.М., Вишневский Б.И. Показатели иммунитета и жизнеспособность микобактерий туберкулеза при инфильтративном туберкулезе легких // Медицинская иммунология. 2004. Т. 6, № 3-5. С. 333-334.

6. Смольникова М.В., Прокофьев В.Ф., Сизякина Л.П. Аллельные варианты генов IL-4, IL-10 и TNFa при ВИЧ-инфекции // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 1. С. 29-32.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Сячина Е.А., Плотникова Ю.К., Передельская Г.И. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Журнал инфекционной патологии. 2003. Т. 10, № 4. С. 102-103.

8. Хонина Л.Б., Никонов С.Д., Шпилевский С.В. Особенности иммунитета у больных различными формами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 2000. № 1. С. 30-32.

9. Borrow P., Evans C., Oldstone M. Virus-induced immunosuppression: immune system-mediated destruction of virus-infected dendritic cells results in generalized immune suppression // S. Virol. 2005. Vol. 65, No. 2. P. 1059-1070.

10. De Martino M., Rossi M.E. Different meaning of CD38 molecule expression on CD4 cells of children perinatally infected with HIV type 1 infection surving longer than five years // Pediatr. Res. 2006. Vol. 43. P. 752-758.

11. Ferbas J. Perspectives on the role of CD8+ cell suppressor factors and cytotoxic T lymphocytes during HIV infection // AIDS Res. Hum. Retrovir. 2007. Vol. 14, suppl. 2. P. 153-160.

12. Saile Mih B., Ramodori F. J. Apoptosis // Mediana Viral Join. 2003. Vol. 69, No. 1. P. 50-58.

Поступила в редакцию 01.06.2009.

EFFICIENCY OF ANTIRETROVIRAL THERAPY

IN HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS

S.A. Sotnichenko1, L.F. Sklyar2, E.V. Markelova2

1 Regional Clinical Centre of Prevention and Fight against AIDS

(50 Borisenko St. Vladivostok 690016 Russia), 2 Vladivostok

State Medical University (2 Ostryakov Av. Vladivostok 690950

Russia)

Summary — The paper provides researches of clinical and immunological features of HIV-infection associated with tuberculosis diagnosed in 40 patients at various stages of this disease with allowance for antiretroviral therapy. The control group was inclusive of 50 patients having HIV-infection without tuberculosis. The immune system state was evaluated in accordance with total number of T-lymphocytes and their subsets, content of tu-mour-a necrosis factor, interleukin-6 and their soluble receptors in blood serum. The findings give evidence of T-cell immune deficiency at all stages of HIV-infection. Hypercytokinemia was in correlation with the severity of persistent infection. Multidirectional dynamics in the level of cytokine soluble receptors in the presence of HIV-infection both associated with tuberculosis and without it in the conditions of antiretroviral therapy allow developing additional criteria for its prescription and efficiency evaluation.

Key words: HIV-infection, tuberculosis, cytokines.

Pacific Medical Journal, 2009, No. 4, p. 9—13.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.