CC BY
58
УДК 616-002.5:[616.981.3:578.828.6]-085.281.8-036.7 С.А. Сотниченко1, Л.Ф. Скляр2, Е.В. Маркелова2
1 Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД (690016 г. Владивосток, ул. Борисенко, 50),
2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, цитокины.
Изучали клинические и иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, у 40 больных на разных стадиях заболевания с учетом антиретровирусной терапии. Группой сравнения служили 50 пациентов, страдавших ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Состояние иммунной системы оценивали по общему числу Т-лимфоцитов и их субпопуляций, содержанию фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и их растворимых рецепторов в сыворотке крови. Полученные результаты свидетельствуют об иммунодефиците Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекции. Разнонаправленная динамика уровня растворимых рецепторов ци-токинов при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и без него, в условиях антиретровирусной терапии позволяет разработать дополнительные критерии к ее назначению и оценке эффективности.
В настоящее время туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей, зараженных ВИЧ [2, 7]. Россия в 2000 г. вошла в число стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом [1, 7]. Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является одной из наиболее актуальных проблем последнего десятилетия. В России важность этих двух инфекций возросла за последие 4—5 лет, что связано как с ростом заболеваемости туберкулезом, так и со стремительным увеличением масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [2, 4]. Указанные обстоятельства существенно повышают здесь вероятность возникновения сочетанной патологии, являющейся одной из наиболее актуальных проблем последнего десятилетия. Огромную роль в лечении ВИЧ-инфекции играет антиретровирусная терапия (АРВТ), благодаря которой увеличилась продолжительность жизни больных и улучшилось ее качество [7, 8]. В последние годы появились работы, посвященные особенностям туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [3—5, 7, 8]. Однако остаются неизученными клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, в зависимости от ее стадии, времени диагностики туберкулеза и лечения.
Цель исследования — анализ эффективности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом, на разных стадиях заболевания с учетом клинико-иммунологических параметров.
Материал и методы. Проведено клинико-иммунологическое обследование 90 пациентов, получавших АРВТ: 40 больных с ВИЧ-ассоциированным туберку-
Сотниченко Светлана Анатольевна — канд. мед. наук, главный врач ККЦ СПИД; тел.: 8 (4232) 63-62-72; e-mail: [email protected].
лезом (1-я группа) в возрасте от 19 до 53 лет (в среднем 27,3±3,3 года, 85% мужчин) и 50 больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (2-я группа) от 20 до 55 лет (в среднем 26,3±4,8 лет, 80% мужчин). В контрольную группу вошли 50 практически здоровых лиц того же возраста и пола. У всех больных, включенных в 1-ю группу, туберкулез выявлен на фоне ВИЧ-инфекции, показания для назначения АРВТ появились во время противотуберкулезного лечения. Давность инфицирования ВИЧ, определяемая периодом времени с момента появления фактора риска, составляла от 5 до 7 лет. У 10% больных определить время инфицирования не представлялось возможным. В 85,6% случаев инфицирование происходило парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании эпидемиологических и клинических данных и подтверждался серологическим исследованием с помощью иммуноферментного анализа, иммунного блотинга с использованием тест-систем New Lov Blot («Био-Рад») в соответствии с классификацией В.И. Покровского [2] по стадиям заболевания (табл. 1). Состояние иммунной системы изучали по общему числу Т-лимфоцитов и их субпопуляций в соответствии с кластерами дифференцировки (Claster of Differentiation — CD) CD3+, CD4+ и CD8+. Идентификацию выполняли методом проточной цитофлуори-метрии с использованием моноклональных антител фирмы IO test (США). Также определяли содержание фактора некроза опухоли-а (TNFa), интерлейкина-6 (IL-6) и их растворимых рецепторов — SRp55 TNFa (I типа), SRp75 TNFa (II типа), SR IL-6 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов R&D Diagnostics Inc. (США). Для этого периферическую кровь (5 мл) забирали шприцем из локтевой вены, центрифугировали при 3000 об./мин на холоде в течение 10 мин. Сыворотку разливали по 0,5 мл в эпиндорфы, замораживали и хранили до использования при —76°С. Исследования крови проводили до
Таблица 1
Стадии ВИЧ-инфекции на момент назначения АРВТ
Кол-во пациентов
Стадия 1 -я группа 2-я группа
абс. % абс. %
ГУБ 11 12,2 18 20,0
IVB 29 32,2 32 35,6
Всего: 40 44,4 50 55,6
лечения ВИЧ-инфекции и в динамике через три месяца от ее начала.
Диагноз туберкулеза устанавливался на основании комплексного клинико-рентгенологического, бакте-риоскопического и бактериологического исследования. Преобладали инфильтративные (17 пациентов) и диссеминированные (13 пациентов) формы. Очаговый туберкулез обнаружен у 10 больных. Большинство наблюдений диссеминированного туберкулеза (9), а также 2 случая инфильтративного туберкулеза легких приходились на позднюю, ГУВ, стадию ВИЧ-инфекции. Все пациенты получали специфическую противотуберкулезную терапию в соответствии со стандартными режимами, утвержденными приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
В большинстве случаев (65%) применялись 4—5 препаратов, в число которых входили рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, канамицин, фтивазид, ципрофлоксацин. 20% больных получали 3 противотуберкулезных препарата. Как правило, курс интенсивной химиотерапии составлял 2—3 месяца с продолжением химиотерапии двумя-тремя препаратами до 4—12 мес. Больным ВИЧ-ассоциированным туберкулезом АРВТ проводилась на фоне противотуберкулезного лечения в соответствии с существующими рекомендациями [2]. АРВТ назначалась по совокупности клинико-иммунологических показаний (уровень CD4+-лимфоци-тов ниже 350 кл./мкл и наличие вторичных заболеваний) и включала в себя препараты первой линии по рекомендуемым схемам. При этом у большинства больных (65,1%) уровень вирусной нагрузки составлял более 60 000 копий/мл.
Основной целью АРВТ являлась максимальная и длительная супрессия репликации ВИЧ, восстановление и сохранение функции иммунной системы и вследствие этого отсутствие прогрессирования заболевания и продление жизни. АРВТ включала в себя препараты первой линии: 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-тазы (зидовудин, или фосфазид и ламивудин, или диданозин) и один препарат из группы ненуклео-зидных ингибиторов обратной транскриптазы (ифа-виренц или невирапин) или из группы ингибиторов протеазы (лопинавир/ритонавир, или нелфинавир, или атазанавир) [2]. При назначении учитывали сведения о взаимодействии антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов с ингибиторами протеаз (индинавир, нельфинавир, лопинавир/ри-тонавир) и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (невирапин), которые могли привести к усилению токсичности противотуберкулезных и неэффективности противовирусных препаратов. Выбор терапевтической тактики также зависел от глубины поражения иммунной системы. При количестве CD4+-клеток менее 200 в мкл в пер-
вую очередь начинали лечение туберкулеза. В терапевтическую схему включали рифабутин или стрептомицин, а не рифампицин. АРВТ подключали сразу после того, как переносимость противотуберкулезных средств становилась удовлетворительной. При количестве CD4+-клеток от 200 до 350 в мкл у больных туберкулезом начинали с лечения туберкулеза, а АРВТ подключали через 2 мес. При количестве CD4+-клеток более 350 в мкл при легочных формах начинали лечение туберкулеза и проводили мониторинг числа CD4+-лимфоцитов, АРВТ начинали на основании общих показаний.
Результаты исследования обрабатывались с использованием программы «Биостат». Проверку нормальности выборок проводили с помощью оценок коэффициентов асимметрии и эксцесса, а также критериев х2 и Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении переменных проверку гипотезы о равенстве выборочных средних выполняли с использованием ^критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. В случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением для оценки различий применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования. Наиболее распространенными клиническими проявлениями у пациентов в 1-й и 2-й группах до назначения АРВТ были лихорадка (85 и 88% случаев), слабость (90 и 84% случаев), персистирующая генерализованная лимфаденопа-тия (37,5 и 44% случаев) и нарушения сна (87,5 и 80% случаев). Артралгии беспокоили половину больных как с сочетанной, так и с моноинфекцией. Поражения респираторного тракта имели преимущественное распространение среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, и проявлялись продуктивным кашлем в 77,5% случаев (против 38% у пациентов 2-й группы) и одышкой в 67,5% случаев (против 24% у пациентов 2-й группы). Физикальные изменения в легких в виде ослабления дыхания и хрипов обнаружены в 77,5 и 32% случаев соответственно.
На фоне АРТВ у большинства больных обеих групп к третьему месяцу значительно улучшилось самочувствие, реже отмечались астеновегетативный и бронхолегочный синдромы, произошло снижение потери веса и числа грибковых и вирусных поражений кожи и слизистых оболочек (рис.). У 25 пациентов 1-й группы (62,5%) новые оппортунистические заболевания не регистрировались. В течении туберкулезного процесса наблюдалось клиническое и рентгенологическое улучшение. Только в 3 случаях (7,5%) динамики не зарегистрировано — клиникорентгенологическая картина туберкулеза не изменилась, регистрировались рецидивы кандидоза ротоглотки, гнойные инфекции кожи (не исключено, что эти процессы были связаны с внутривенным
100 -|
80 -
60 -
40 -
20 -
II
II
ДоАРВТ НафонеАРТВ ДоАРВТ НафонеАРТВ ВИЧ-инфекция + туберкулез ВИЧ-инфекция
| Инфекционно-
токсическии
Астеновегетативный
Бронхолегочный
Потеря веса
Рис. Основные клинические синдромы ВИЧ-инфекции на фоне (через 3 мес.) АРВТ
употреблением наркотических препаратов). Ухудшение течения туберкулезного процесса отмечено у 12 человек (30%) — развились более тяжелые формы — диссеминация, фиброзно-кавернозные и внелегоч-ные поражения (туберкулезный менингит, лимфаденит, перитонит). Из последней подгруппы умерли 7 пациентов: в течение 1 мес. от начала лечения — 2, от 1 до 3 мес. — 2 и через 3 мес. — 3. Причинами смерти при сочетанной патологии явились внелегочные туберкулезные поражения, СПИД, туберкулез легких. Из 2-й группы только у 5 пациентов (10%) регистрировались рецидивы кандидоза ротоглотки, мочевыводящих путей. 4 больных (8%) умерли на протяжении от 1 до 3 мес. (сепсис, бактериальный менинго-энцефалит, распространенный кандидоз, кахексия).
Побочные эффекты АРТВ (анорексия, тошнота, повышение активности ферментов цитолиза печени и тимоловой пробы) не противоречили положениям инструкции применения. При этом наибольшие проявления диспептических расстройств наблюдались у пациентов с сочетанной патологией, что составляло 57,5% случаев против 32% у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Это, вероятно, связано с более выраженной лекарственной нагрузкой при лечении сочетанной инфекции. Проводилась симптоматическая терапия, направленная на купирование побочных явлений с использованием гепатопротек-торов (эссенциале, карсил, гептрал и т.д.), что позволило не менять схемы АРВТ.
На фоне АРВТ у больных 1-й группы через 3 месяца от ее начала наблюдалось статистически значимое увеличение средних показателей общего количества лейкоцитов и лимфоцитов (табл. 2). Абсолютное количество CD4+-клеток увеличилось на фоне лечения в 3 раза, уровень цитотоксических лимфоцитов вырос в 1,7 раза. Иммунорегуляторный индекс имел тенденцию к увеличению (0,47+0,1 против 0,33+0,09, р>0,05). При этом содержание CD4+-лимфоци-тов (ниже 0,2х109/л) до лечения зарегистрировано у 72,5% больных. На фоне АРВТ у 92,5% больных этот показатель поднялся выше 0,3х109/л. До лечения у 71,7% больных уровень вирусной нагрузки был 2,7х105±1,9х103 коп./мл (с максимумом до 3,2х105 коп./мл). Через 3—6 мес. АРВТ в 90% случаев вирусная нагрузка была менее 500 коп./мл, а в остальных она находилась в пределах 1000—2000 коп./мл.
Аналогичные результаты получены во 2-й группе. До назначения терапии у 41% больных наблюдалось снижение уровня CD4+-лимфоцитов ниже 0,2х109/л. На фоне АРВТ в 82,5% наблюдений этот показатель поднялся выше 0,3х109/л. Зафиксировано также статистически значимое увеличение коэффициента CD4+/CD8+ (0,60+0,06 против 0,42+0,05, р<0,05). У 57,8% больных вирусная нагрузка до терапии была
Таблица 2
Показатели иммунитета и вирусной нагрузки у больных, получавших АРВТ в динамике
Показатель 1 -я группа 2-я группа
до АРВТ на фоне АРВТ2 до АРВТ на фоне АРВТ2
Лейкоциты, 109/л 2,31+0,42 3,32+0,21 2,55+0,33 3,93+0,12
Лимфоциты, 109/л 0,91+0,11 1,93+0,18 0,94+0,12 1,63+0,13
Лимфоциты, % 27,90+3,67 42,11+1,5 23,21+2,51 32,13+1,51
СБ4+-клетки, 109/л 0,15+0,02 0,45+0,04 0,17+0,06 0,54+0,06
СБ4+-клетки, % 12,30+1,88 24,20+3,55 18,11+2,31 28,1+2,11
СБ8+-клетки, 109/л 0,77+0,02 1,16+0,03 0,64+0,07 0,88+0,07
СБ8+-клетки, % 57,10+4,88 58,12+5,893 48,96+3,66 52,31+3,213
СБ4+/СБ8+ 0,33+0,09 0,47+0,12 0,42+0,05 0,60+0,06
ВН1, копий/мл 269900+8900 1300+600 257120+71011 550+40
1 Вирусная нагрузка
2 Через 3 месяца.
2 Статистически значимых различий с показателем до АРВТ не обнаружено.
Таблица 3
Иммунные показатели у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ
Показатель Контроль Срок 1 -я группа, стадия заболевания 2-я группа, стадия заболевания
]УБ IV^ ]УБ ГVE
До лечения 39,62+15,03 49,70+17,25 44,32+16,15 50,40+4,28
TNFa, пг/мл 0,95+0,32 Через 3 мес. 60,83+5,34 74,97+5,00 56,20+3,28 62,61+14,36
Рw1 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05
SRр55 TNFa, пг/мл До лечения 640,82+30,00 794,90+20,30 794,50+42,40 700,00+40,52
390,11+38,04 Через 3 мес. 1345,60+387,20 2419,40+90,33 1025,50+150,80 1708,20+107,50
Рw1 <0,03 <0,02 <0,05 <0,02
SRр75 TNFa, пг/мл До лечения 10084,32+966,40 11963,72+586,00 6700,90+986,50 9743,20+264,30
2673,36+58,00 Через 3 мес. 11426,44+438,30 13446,41+347,21 5121,30+436,00 7422,50+342,40
Рw1 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05
До лечения 29,31+7,60 35,18+9,16 9,37+2,80 30,41+8,61
IL-6, пг/мл 1,99+0,53 Через 3 мес. 25,11+9,71 29,57+18,402 4,58+5,02 14,61+7,93
Рw1 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05
SR IL-6, пг/мл До лечения 4682,70+308,40 4572,31+381,20 2336,70+128,10 2606,21+152,50
3120,00+18,00 Через 3 мес. 2238,70+484,802 1011,60+180,70 1301,40+426,20 1488,70+489,40
Рw1 <0,05 <0,02 <0,02 <0,05
До лечения 22,60+1,70 26,70+2,50 21,70+1,70 14,90+2,80
CD4+, % 38,50+0,90 Через 3 мес. 30,00+3,10 33,56+2,20 28,00+1,10 23,56+2,50
Рw1 <0,02 <0,05 <0,02 <0,05
1 Статистическая достоверность различий на фоне терапии (критерий Вилкоксона).
2 Статистически значимых различий с контролем не обнаружено.
2,5х105+4,1х103 (с максимумом до 5,5х105 коп./мл). На фоне АРВТ через 3—6 мес. у всех больных она стала менее 500 коп./мл.
Корреляционный анализ между уровнем CD4+-лимфоцитов и величиной вирусной нагрузки в 1-й и 2-й группах до АРВТ показал наличие сильной обратной зависимости у больных с ГУВ стадией ВИЧ-инфекции (г=—0,72 и г=—0,62 соответственно). Можно предположить, что у больных с сочетанной инфекцией уменьшение количества CD4+-клеток, играющих ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете, и их функциональная неполноценность сопровождаются усиленным размножением в легких микобактерий и диссеминацией туберкулеза. Наряду с этим микобактерии и их продукты активируют размножение ВИЧ.
На фоне АРВТ через 3 мес. наблюдалась тенденция к увеличению содержания CD4+-клеток у всех пациентов на стадиях ГУБ и ГУВ (табл. 3).
Обсуждение полученных данных. Несмотря на оптимизм, обусловленный повышением абсолютных количеств СД4+-лимфоцитов в результате АРВТ, очевиден факт, что увеличение их количества еще не доказывает нормализацию ВИЧ-специфи-ческого иммунного ответа, утраченного на ранних сроках инфицирования [9]. Кроме того, ослабление антигенспецифического ответа у ВИЧ-инфицированных часто сопровождается потерей способности лимфоцитов к пролиферации и синтезу цитокинов в ответ на неспецифическую стимуляцию (митогены, аллоантигены и пр.), что является фактором, вызы-
вающим развитие СПИД-ассоциированного комплекса и оппортунистических инфекций [11]. При изучении динамики цитокинов через 3 мес. АРВТ было установлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза существенной динамики показателей уровня TNFa не зафиксировано, тогда как у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом, уровень этого цитокина имел тенденцию к увеличению, но статистически значимо был отличен от показателей до лечения только в IVB стадии. Это, вероятно, обеспечивало увеличение функциональной активности цитотоксических Т-лимфоцитов в противовирусном и антибактериальном иммунитете, в то время как у пациентов с IVB стадией ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, различий в показателях TNFa до и после лечения не установлено.
Известно, что присутствие TNFa — обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин продуцируется CD4+-лимфоцитами и моноцитами. Увеличение продукции TNFa установлено в разных моделях гранулематозного воспаления, в т.ч. при туберкулезе. TNFa стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1 (Monocyte Chemoattractant Protein-1), обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитов к месту гранулематозного воспаления [6, 10].
Действие TNFa на клетки опосредуется специфическими рецепторами. Как уже отмечалось, в настоящее время идентифицированы два типа его
рецепторов [12]. Рецепторы TNFa Г типа с молекулярной массой 55 кД экспрессируются почти всеми типами клеток и опосредуют главным образом воспалительные и цитотоксические эффекты цитоки-на. Рецепторы TNFa ГГ типа с молекулярной массой 75 кД экспрессируются преимущественно клетками крови, лимфоидными и эпителиальными клетками и участвуют в реализации пролиферативных процессов. Как свидетельствуют наши исследования, несмотря на значительное повышение уровня этих рецепторов по сравнению с нормой во всех группах больных, уровень SRp75 TNFa снижался через 3 мес. у больных ВИЧ-инфекцией в ГУБ стадии, тогда как у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом не изменялся. Уровень рецептора SRр55 TNFa в группе больных с ВИЧ-инфекцией ГУВ, ассоциированной с туберкулезом, на фоне лечения в 3,5 раза превысил значения до лечения (2419,40+90,33 против 794,90+20,30 пг/мл), в то время как у пациентов с аналогичной стадией ВИЧ-инфекции без туберкулеза — в 2,5 раза (1708,20+107,50 против 700,00+40,52 пг/мл), что свидетельствует о выраженном шеддинге TNFa в условиях АРВТ и может вести к изменению его цитотоксических и проапоптотических эффектов. Циркулирующий SRр55 TNFa может играть важную роль в качестве эндогенного модулятора активности TNFa при ВИЧ-инфекции, а также индуктора синтеза соответствующих провоспалительных медиаторов лимфоцитарного (интерлейкин-2, 7-интерферон) и макрофагального (интерлейкины 1, 6, 8 и др.) происхождения. Вероятно, редкие формы туберкулезного процесса на фоне ВИЧ-инфекции, характеризующиеся фиброзом и капсуляцией туберкулем, связаны с иммунодефицитом и утратой способности организма формировать туберкулезную гранулему со специфической клеточной трансформацией и соединитель-но-тканными изменениями, тем самым способствуя диссеминации и генерализации туберкулеза. Содержание ^-6 у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на фоне АРВТ имело недостоверную тенденцию к снижению во всех стадиях заболевания, в то время как во 2-й группе этот показатель снижался почти в 2 раза. Параллельно уровень SR ^-6 в 1-й группе по мере лечения снижался и в большей степени — в ГУВ стадии ВИЧ-инфекции. У пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза также наблюдалось снижение этого показателя через 3 мес. АРВТ.
Таким образом, увеличение содержания CD4+-клеток в большей степени при ГУВ стадии у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на фоне АРВТ способствует своевременному и успешному лечению. При этом снижение количества и повреждение CD4+-клеток у больных с сочетанной инфекцией приводит к диссеминации туберкулеза. Разнонаправленная динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов в условиях АРВТ позволяет разработать дополнительные критерии как показаний к назначению, так и к оценке ее эффективности.
Литература
1. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. СПб.: Питер, 2003. 368 с.
2. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД/ под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 128 с.
3. Макашева Е.В., Морозова Е.В., Иванова Н.И. и др. Результаты иммунологического контроля ВИЧ-положительных пациентов. Иммунологические маркеры, исследуемые для характеристики и прогноза течения ВИЧ-инфекции в Кемеровском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями // Иммунология. 2007. Т. 28, № 3. С. 132-134.
4. Растворов А.А., Шарапова И.М., Скороходова Н.О., Гусарова А.Ю. ВИЧ/СПИД-ассоциированный туберкулез в Запорожской области // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. 2007. № 1. С. 72-76.
5. Сахарова И.Я., Алешина Г.М., Вишневский Б.И. Показатели иммунитета и жизнеспособность микобактерий туберкулеза при инфильтративном туберкулезе легких // Медицинская иммунология. 2004. Т. 6, № 3-5. С. 333-334.
6. Смольникова М.В., Прокофьев В.Ф., Сизякина Л.П. Аллельные варианты генов IL-4, IL-10 и TNFa при ВИЧ-инфекции // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 1. С. 29-32.
7. Сячина Е.А., Плотникова Ю.К., Передельская Г.И. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Журнал инфекционной патологии. 2003. Т. 10, № 4. С. 102-103.
8. Хонина Л.Б., Никонов С.Д., Шпилевский С.В. Особенности иммунитета у больных различными формами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 2000. № 1. С. 30-32.
9. Borrow P., Evans C., Oldstone M. Virus-induced immunosuppression: immune system-mediated destruction of virus-infected dendritic cells results in generalized immune suppression // S. Virol. 2005. Vol. 65, No. 2. P. 1059-1070.
10. De Martino M., Rossi M.E. Different meaning of CD38 molecule expression on CD4 cells of children perinatally infected with HIV type 1 infection surving longer than five years // Pediatr. Res. 2006. Vol. 43. P. 752-758.
11. Ferbas J. Perspectives on the role of CD8+ cell suppressor factors and cytotoxic T lymphocytes during HIV infection // AIDS Res. Hum. Retrovir. 2007. Vol. 14, suppl. 2. P. 153-160.
12. Saile Mih B., Ramodori F. J. Apoptosis // Mediana Viral Join. 2003. Vol. 69, No. 1. P. 50-58.
Поступила в редакцию 01.06.2009.
EFFICIENCY OF ANTIRETROVIRAL THERAPY
IN HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS
S.A. Sotnichenko1, L.F. Sklyar2, E.V. Markelova2
1 Regional Clinical Centre of Prevention and Fight against AIDS
(50 Borisenko St. Vladivostok 690016 Russia), 2 Vladivostok
State Medical University (2 Ostryakov Av. Vladivostok 690950
Russia)
Summary — The paper provides researches of clinical and immunological features of HIV-infection associated with tuberculosis diagnosed in 40 patients at various stages of this disease with allowance for antiretroviral therapy. The control group was inclusive of 50 patients having HIV-infection without tuberculosis. The immune system state was evaluated in accordance with total number of T-lymphocytes and their subsets, content of tu-mour-a necrosis factor, interleukin-6 and their soluble receptors in blood serum. The findings give evidence of T-cell immune deficiency at all stages of HIV-infection. Hypercytokinemia was in correlation with the severity of persistent infection. Multidirectional dynamics in the level of cytokine soluble receptors in the presence of HIV-infection both associated with tuberculosis and without it in the conditions of antiretroviral therapy allow developing additional criteria for its prescription and efficiency evaluation.
Key words: HIV-infection, tuberculosis, cytokines.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 4, p. 9—13.
