CC BY
33
УДК 618.145-007.415
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Е.Е. Привалова, Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова ЧГМА, г. Челябинск
Проведен анализ клинико-иммунологических особенностей у женщин репродуктивного возраста при наличии наружного генитального эндометриоза ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и бесплодием. Выявлено пятикратное преобладание у женщин с эндо-метриозом самопроизвольных выкидышей, достоверно более выраженный субъективный симптомокомплекс заболевания. Из иммунологических показателей у пациенток с эндометриозом, достоверно отличался от группы женщин, не имеющих эндометриоза единственный показатель - процент СБЗ лимфоцитов в циркуляции.
Ключевые слова: наружный генитальный эндометроз, популяционный спектр лимфоцитов, апоптоз, бесплодие.
Введение. Эндометриоз - это дисгормональ-ное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки [3]. Актуальность изучения эндометриоза обусловлена ростом его распространенности, недостаточным знанием различных сторон патогенеза, сложностями диагностики, стертыми симптомами заболевания, недостаточной эффективностью лечения. В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает второе место [2, 4]. Частота заболевания эндометриозом по данным различных авторов [1, 3, 5, 6] варьирует от 7 до 50 %, причем в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту данной патологии. В 30-45 % случаев эндометриоз сопровождается развитием бесплодия [1, 3, 5, 6]. Среди перенесенных гинекологических заболеваний эндометриоз наиболее часто (88 % случаев) сочетается с воспалительные заболевания женских половых органов [1]. Учитывая роль иммунной системы в обеспечении генетического гомеостаза организма и тканей, одна из многочисленных теорий этиологии патогенеза эндометриоза связывает аномальное расположение клеток эндометрия с нарушением распознающей и элиминационной функции иммунной системы [3, 6]. В связи с этим изучение иммунологических аспектов патогенеза эндометриоза является актуальным и может способствовать оптимизации диагностики и лечения этой формы патологии.
Целью данного исследования является анализ клинической картины и состояния клеточного компартмента иммунной системы у женщин с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием и хроническими воспалительными заболеваниями половой системы для оптимизации диагностики заболевания.
Материалы и методы. В настоящее исследование включено 65 женщин, из них основную группу составили 38 (63,3 %) пациенток с эндометриозом в сочетании с хроническими воспалительными заболевания половых органов и бесплодием. Группу сравнения составили 22 пациентки (36,7 %) с хроническими воспалительными заболеваниями и бесплодием без признаков эндометриоза. 5 здоровых женщин без гинекологической патологии были включены в исследование в качестве группы здорового контроля. Критериями включения в основную группу были:
- фертильный возраст;
- наружный генитальный эндометриоз;
- хронический воспалительный процесс верхних отделов полового тракта, верифицированный гистологически (неактивный или с минимальной степенью активности);
- бесплодие;
- отсутствие инфекций, передающихся половым путем, на момент госпитализации.
Основную группу при проведении иммунологических исследований мы разделили на 2 группы в зависимости от стадии эндометриоза (1-2 и 3-4 стадии). Обследование женщин включало следующие методы: клинические, инструментальные, лабораторные (гистологические, микробиологические и иммунологические), статистические. Наружный генитальный эндометриоз был выявлен у всех пациенток при манипуляционно-диагностической лапароскопии, из них у 20 женщин диагноз подтвержден с помощью гистологического исследования.
Классификацию эндометриоза на 1-4 стадии заболевания проводили в соответствии с предложениями Американского Общества Фертильности (Я-АРБ, 1985), учитывающего локализацию, площадь, глубину поражения, наличие спаечного процесса. Иммунологические методы включали определение популяционного спектра лимфоцитов
Проблемы здравоохранения
(CD3, CD4, CD8, CD22, CD16), а также лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней (CD25) и поздней (CD71, HLA-DR) активации, рецепторы готовности к апоптозу (CD95) с помощью имму-нофенотипирования клеток методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» Н. Новгород. Апоптоз лимфоцитов морфологически оценивали с помощью прижиз-
Анапиз акуш!
особенности и различия менструальной функции выявлены не были. Данные акушерского анамнеза в исследуемых группах представлены в табл. 1.
Из данных таблицы видно, что у женщин основной группы при наличии наружного генитального эндометриоза вторичное бесплодие и количество самопроизвольных выкидышей встречается на уровне статистически вероятной тенденции [9] чаще, чем у женщин группы сравнения без эндомет-
Таблица 1
>го анамнеза
Анамнез Основная группа п = 38 Группа сравнения п = 22 Р
п % п %
Первичное бесплодие 14 37 13 59 0,08
Вторичное бесплодие 24 63 9 41 0,08
Роды 17 45 7 32 0,23
Медицинские аборты 14 37 6 27 0,32
Самопроизвольный выкидыш 8 21 1 4 0,08
Внематочная беременность 2 5 3 14 0,25
ненной окраски ядра красителем Ноес!^ 33342. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ 81а18оЛ 81а^5Йса уб.О. Результаты представлены в таблицах в виде универсальной средней (медианы и квартального размаха (}25-(575). Различия оценивали по непарметрическим критериям Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Различия относительных показателей выявляли точным методом Фишера.
Результаты и обсуждение. Включенные в настоящее исследование пациентки проходили полное обследование и лечение в центре «Плани-
риоза. При сопоставлении первичного и вторичного бесплодия в основной группе установлена достоверно более высокая частота вторичного бесплодия.
Характер жалоб предъявляемых пациентками на момент госпитализации отражает табл. 2.
При поступлении не предъявляли жалоб только 26 % пациенток основной группы с эндомет-риозом, что существенно реже, чем у пациенток из группы сравнения (54 %). Тазовые боли были соответственно у 47 % и 23 % женщин, различия являются статистически вероятными (Р = 0,05). В целом женщины из основной группы предъявляли жалоб в 1,5-2 раза больше.
Таблица 2
Частота и характер жалоб у пациенток с эндометриозом и хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
Жалоба Основная группа п = 38 Группа сравнения п = 22 Р
п % п %
Без жалоб 10 26 12 54 0,02
Тазовые боли 18 47 5 23 0,05
НМЦ 7 18 2 9 0,28
Альгодисменорея 14 37 5 23 0,20
рования семьи и репродукции» и в гинекологическом отделении Клиники ЧелГМА.
Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 43 лет. При изучении анамнеза женщин основной группы и группы сравнения было выявлено, что большинство из них (от 87 % и 91 %, соответственно), работали. По социальному составу преобладали служащие со средним специальным и высшим образованием. Из сопутствующей соматической патологии были выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистая патология без достоверных различий между группами. Обследование всех пациенток проводилось вне периода обострения соматических заболеваний.
При изучении гинекологического анамнеза
У 9 женщин (24 %) наряду с хроническим эндометритом при проведении манипуляционной лапароскопии с последующим гистологическим изучением биоптатов яичника был диагностирован хронический оофорит.
В 68 % случаев (26 человек) был лапароскопи-чески выявлен эндометриоз, который клини-чески не был заподозрен. У 20 (53 %) пациенток основной группы выявлена 1-2 стадия эндометриоза, у 18 (47 %) 3-4 стадия. Согласно данным манипуляционной лапароскопии, наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий были яичники - у 23 (60,5 %) женщин, включая поверхностные очаги (8 %) и кисты (52,5 %), а также крестцово-маточные связки (47 %). Все эндометриоидные кисты яичников были подтверждены гистологически.
Привалова Е.Е., Медведев Б.И., Клинико-иммунологическая характеристика
Зайнетдинова Л.Ф.___________________________пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Ои <0,053-4 <0,052-3 0,07 1-3 0,063-4 0,08 1-4 3 00 4 о <0,05 3-4 0,06 1-4 'Т СО 1- V 0,073-4 1 <0,05 3-4 0,05 1-4 2 оо о о <0,05 2-3 <0,05 1-2 0,05 2-4 I <0,05 3-4 <0,0514 <0.05 2-4 1 <0,051-2 | <0,051-2 О Ї §
н с (325-075 5,80-6,70 I 30,00-36,00 I 8 і со1 г- «яН 61,00-66,00 В1 1 36,00-38,00 0,60-0,80 24,00-24,00 О о" ! О см 0,30-0,40 17,00-20.00 0,35-0,36 12,00-15,00 0,20 -0,31 | 10,00-12,00 | I •Ч' <4. 9 г- ©' 8 і СМ •И СО 9' % о 22.00-22.00 5 2 со О 1 0,83-1,80 3,50-5,50 3,00-6,00
е 1 Я 45 32,00 «О 00 *■* 66,00 В 36,00 0,67 24,00 * о 20,00 О О О Ч 00 *■* 0,34 15,00 о |Ч"і © 10,00 3 % «о 2 О 22,00 0,41 | і 0?1 | 4,20 3,00 1 0,06
н а 025-075 5,10-6,60 I 30,00-36,00 о % о Г' 2 о о 61,00-68,00 0,70-1,10 о г- со А о «о со * 1 о" 22,00-24,00 | 0,30-0,40 1 18,00-22,00 3 I 2і 15,00-18,50 Я 3 а 12,00- 17,00 9 00 о*1 10,00-12,00 о ? со о 1 11,00-17,50 I ч© 1 О 19,00-21,00 о го 9" Я сГ 1 130-1,41 ОО * со 1 3,00-6,00 | 0,03-0,08
К ГО 1 О оо «л 32,00 144,20 I 65,50 0,96 [36,00 0,50 24Л0 »/■> со о 19,50 0,30 17,00 "о 2 15,00 0,21 12,00 1 1 0,17 і 1 15,50 і 0,22 20,00 0,30 я. 4,45 і 4,00 0,06
<М и й е гм 025-075 о 2" 00 # 0 1/1 1 3 105.80-231.00 1 8 *гГ «г> 0 со 1 о 8 о со 4 СМ со г со еГ ! 22,00-24,00 1 0,24-0,51 I і 17,50-22,00 о О •л • г* <4 со 2 3 12,00-15,00 00 <4 2 сГ 8,00-12,00 ио I о 8 Г- г-Ч 1 * о 0 2 1 ьг «■м % 2 см о і—* • Я 1—» •—і 00 «л і 2,50-5,00 0,02-0,07
й о «о О СО О ГО 147,70 1 59,00 1 0,89 о «/V гг со [ 0,50 1 24,00 т со о 20,00 о П в о о «л § О О П со Ч о 9,00 ] . .і 0,14 | 1 13,50 I 2 о о о Оч 0,30 1 Л50 § «гГ о Ч со" 0,04
1 группа, п= 16 025-075 8. * § 23.00-37.50 109,00-195.00 58,00-65,00 О 1 £ о" о С> '«Г со 1 «п со 0,40-0,60 8 * О О см см N О і ю СМ еГ О Я 3 8 04 «•“4 о ? 8 о 8 ОС? і 0,19-0,30 | 12.00-15.00 0,16-0,27 10,00-12,00 | Г- <4 9 N0 о 1 12,50-18,00 1 00 <ч 9 00 о* 8 СМ 2 2 і о О V* «м* • о Ч 5,85-4,95 8 2 8 СМ 0,02-0,05
1 МО і О Ч 00 с* 152,50 1 61,50 о о 35,00 0,50 23,00 0,34 | 8‘ о со о 18,00 «о <ч о 12,00 1 0,19 12,00 0,19 і 1 16.00 ! 0,21 20,00 1 0,31 I см <4 4,41 О со ю -=> о
X 1 ьс о С ] Лейкоциты | 1 Лимфоциты, % | I Лимфоциты х10*/л | СРЗ% к О X СО 8 1 СБ 4 % -5 ъ X С1 О СО 8 % | X! 00 О и і СО 22% I Л »* О т СМ СМ 8 1 СЕ> 16 % 1 43 ь ** 40 8 1 СО 25% л*- о X СМ О и СО 95 % О •—» X О О 1 СО 71 % ] О X *“■* г- 8 НІ,А-011% -5 25 И Ё 1 С025/С095 1 С025+С071+ НЬА-ОЇІ/ 0095 Апоптоз % Апоптоз (абс.)
Проблемы здравоохранения
Наружный генитальный эндометриоз сочетался со спаечным процессом у 29 женщин (76 %), в то время как у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий без признаков эндометриоза, спаечный процесс наблюдался только у 11 (50 %) при Р = 0,06.
Пациентки основной группы при наличии кист яичников, согласно принятому стандарту диагностики, были обследованы на онкомаркер СА-125. Повышение данного показателя выше нормы выявлено у 10 женщин (45 %).
Для оценки характера изменений иммунных показателей в основной группе пациенток были выделены 2 группы. В 1 группу включены женщины с наружным генитальным эндометриозом 1-2 стадии, а во 2 группу - с 3-4 стадией эндометриоза. Группа сравнения была обозначена как 3, а группа здоровых женщин без гинекологической патологии как 4 группа. Характер изменений популяционного, субпопуляционного спектра лимфоцитов и апоптоза представлены в табл. 3.
При сравнении популяционного профиля лимфоцитов у пациенток с 1-2 стадией эндометриоза и здоровых женщин установлено достоверное снижение в 1 группе абсолютного числа CD 16 клеток, что свидетельствует о вероятности дефекта иммунного надзора, обусловленного снижением числа клеток врожденного противоопухолевого иммунитета. У женщин с 3-4 стадией эндометриоза в сравнении со здоровыми достоверно снижается абсолютное число лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD95). При сравнении 3 и 4 групп у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов выявлено достоверное снижение общего числа лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16 и HLA-DR. У женщин с эндометриозом ив 1, и во 2 группах в сопоставлении с пациентками 3 группы, в которую включены женщины с воспалительными процессами половых органов без эндометриоза, достоверно снижено относительное число CD3 клеток, что может быть связано с перераспределением Т лимфоцитов и их миграцией в очаги эктопического роста эндометрия. Если сравнивать спектр лимфоцитов у женщин с разными стадиями эдометриоза, то установлено, что с увеличением стадии достоверно снижается относительный уровень лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD 95 клеток), и соответственно растет соотношение клеток, экспрессирующих рецепторы позитивной и негативной активации (CD25/CD95).
Заключение. Таким образом, пятикратное преобладание у женщин с эндометриозом самопроизвольных выкидышей, достоверно более выраженный субъективный симптомокомплекс заболевания, чем у больных с воспалительными заболеваниями без эндометриоза, следует учитывать при ранней дифференциальной диагностики этих заболеваний. Из всех иммунологических показателей у пациенток с эндометриозом, ассоциированным с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и бесплодием, достоверно отличался от группы женщин, не имеющих эндометриоза единственный показатель - процент СОЗ лимфоцитов в циркуляции, который составил соответственно 60,0 (58,0-65,0) в основной группе и 65,5 (61,0-68,0) в группе сравнения.
Литература
1. Адамян, Л.В. Эндометриозы: руководство для врачей /Л.В. Адамян, В.И. Кулаков. — М.: Медицина. —1998.
2. Адамян, Л.В. Эндометриоз: научные, медицинские и социальные аспекты / Л.В. Адамян, Е.Л. Яроцкая, ЭР. Ткаченко // Материалы VII Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2005.
3. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь /
B.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. - СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002.
4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2001 г. / Здравоохранение РФ. -№3.- 2003. - С. 9-10.
5. Железное, Б.И. Генитальный эндометриоз / Б.И. Железное, А.Н. Стрижаков. - М.: Медицина, 1985.
6. Ищенко, А.И. Эндометриоз. Диагностика и лечение / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина. - М.: Гэо-тар-Мед, 2002.
7. Сотникова, Н.Ю. Особенности популяционного состава и функциональной активности иммунокомпетентных клеток периферической крови у женщин с различными формами эндометриоза /Н.Ю. Сотникова, Л.В. Посисеева, Ю.С. Анциферова // Акушерство и гинекология, 1999. -
C. 33-36.
8. Пашков, В.М. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза / В.М. Пашков, В.А. Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. -Т. 6. - № 3. - С. 52-61.
9. Трахтенберг, И. М. Проблема нормы в токсикологии / И. М. Трахтенберг, Р.Е. Сова, В.О. Шеф-тель. - М. : Медицина, 1991.
