CC BY
41
Медицинская иммунология 2001, Т. 3, № 1, стр 77-88 © 2001, СПб РО РААКИ
Оригинальные статьи
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИНИМЕНТА ЦИКЛОФЕРОНА В ХОДЕ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ВАГИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ (результаты плацебо контролируемого исследования)
Нестеров И.М., Галкина О.В., Айламазян Э.К., Алексеева Е.Ф., Алешина Л.А., Буравцова Н.А., Зуева Е.Е., Марфичева Н.А., Тотолян А.А.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.
Резюме. Целью исследования являлось изучение клинико-иммунологической эффективности интерфероноиндуктивного препарата - 5 % линимента циклоферона (НТФФ “Полисан”, Санкт-Петербург) в ходе интравагинальной монотерапии некоторых вагинальных инфекций (неспецифический бактериальный вагинит, бактериальный вагиноз и кандидозный вагинит), а также изучение его иммунокорригирующего эффекта. Исследование проведено в рамках плацебо контролируемого. Обследована 41 пациентка репродуктивного возраста, из которых 27 получали курс терапии препаратом, 14 - курс плацебо. Методы исследования включали клинико-микробиологические и иммунологические. Клиническую эффективность оценивали по нормализации вагинального микробиоценоза, иммунологическую - на основании динамики показателей периферической крови (фенотипический состав лимфоцитов, факторы неспецифической защиты, иммуноглобулиновый состав) и вагинального секрета (иммуноглобулиновый состав, интегральные показатели функционального состояния (проницаемости) вагинального барьера и характера продукции иммуноглобулинов). По результатам исследования клиническая эффективность препарата составила 88,8 %, отмечено сокращение суммарной частоты патологических типов вагинального биоценоза в 2,6 раза по сравнению с плацебо. Препарат хорошо переносится, не обладает аллергическими реакциями или другими побочными эффектами. В процессе эффективной терапии препаратом изменения иммунологических показателей крови заключались в нормализации исходно повышенного количества CD8+ и CD25+ лимфоцитов; нормализации исходно сниженного иммуно-регу-ляторного индекса CD4/CD8; повышении количества фагоцитирующих нейтрофилов. Основной механизм иммунокорригирующего эффекта препарата заключается в воздействии на местный вагинальный иммунитет и демонстрируется динамикой иммунологических показателей вагинального секрета: повышение проницаемости вагинального барьера; компенсация исходно сниженного местного синтеза IgG, IgA не только за счет повышенной диффузии иммуноглобулинов из кровотока, но и за счет нормализации и увеличения степени их местного синтеза.
Ключевые слова: вагиниты, вагинальный секрет, иммуноглобулины, иммуномодулирующая терапия, циклоферон.
Nesterov I.М., Galkina О. V., Ailamazyan Е.К., Alexeeva E.F., Aleshina L.A., Buravtsova N.A., Zueva E.E.,
Marficheva N.A., Totolian A.A.
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFICACY OF CYCLOFERON-LINIMENT LOCAL
APPLICATION TREATMENT IN PATIENTS WITH VAGINAL INFECTIONS
Abstract. The purpose of the research was to study clinical and immunological efficacy of a synthetic interferon inductive preparation - Cycloferon-liniment (“Polysan”, St.-Petersburg, Russia) in local treatment of some vaginal infectious diseases (nonspecific bacterial vaginitis, bacterial vaginosos and vaginal candidosis). We also studied its immunocorrective effects. The research was carried out
Адрес для переписки:
Нестеров Игорь Михайлович - асс. кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
197089,Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8. Тел.: (812) 233-48-92 (раб.); (812) 123-36-92 (дом.), e-mail: [email protected]
with placebo control group. We examined 41 patients of reproductive age. 27 patients were treated with Cycloferon liniment and 14 patients received placebo course.
The methods of the research included clinical, microbiological and immunilogical investigations. Clinical efficacy was assessed by the state of vaginal ecosystem; immunological efficacy was estimated by changes in immunological parameters of blood lymphocyte phenotype, non-specific indicators, immunoglobulin composition) and of vaginal secreta (immunoglobulin composition, permeability of vaginal histohaematic barrier and type of immunoglobulin production). Clinical efficacy of the preparation was up to 88,8%. The rate of pathologic vaginal ecosystem types was 2,6 times lower when compared to the placebo group. The preparation had no side effects. It did not cause any allergy. We observed changes in immunological parameters of sera of the treated patients: the initially increased number of CD8+ and CD25+ lymphocytes decreased and achieved the normal level; the CD4/CD8 ratio became normal; the phagocytic neutrophil number increased. The basic mechanism of action of Cycloferon-liniment encompasses its influence on vaginal local immunity. The preparation increases permeability of vaginal histohaematic barrier; it increases local IgG and IgA concentrations owing to the enhanced diapedesis of the immunoglobulins through the vessels and to the increased local synthesis of these immunoglobulins. (Med.Immunol., 2001, vol.3, N1, pp 77-88 )
Введение
Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы - одна из самых актуальных в современном акушерстве, гинекологии, перинатологии в связи с многочисленными негативными последствиями для репродуктивного здоровья женского организма [1,6,10,12,18]. Поданным современной литературы частота инфекцион-но-воспалительных заболеваний женской половой сферы в структуре гинекологической патологии составляет около 60% [1,10,18].
Одними из самых распространенных являются инфекционно-воспалительные заболевания нижнего отдела женской половой сферы -вагинальные инфекции и дисбиозы, вызванные в первую очередь условно-патогенной микрофлорой. К числу таких заболеваний относятся: бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический бактериальный вагинит (НБВ) и кандидозный вагинит (КВ). Общая частота вагинальных инфекций в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы варьирует от 30 до 80% [2,3,6,10,16,27].
Существующие традиционные методы терапии инфекций половой сферы с применением этиотроп-ных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов часто являются неэффективными или оказывают кратковременное действие, особенно при лечении хронических рецидивирующих форм заболеваний. Это обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам, рядом побочных эффектов проводимой терапии (аллергические реакции, дисбактериоз, иммуносупрессивное действие и др.), но и отсутствием воздействия в ходе такой терапии на измененную тканевую реактивность и местный иммунитет. Развивающийся на этом фоне т.н. синдром “иммунологической недостаточности” может привести как к длительной персистенции возбудителя, частым рецидивам заболевания, так и к возможности
последующих заражений инфекционными агентами другой природы, поскольку восстановление иммунного статуса и нормализация микробиоценоза происходит в недостаточном объеме и темпе или не происходит вовсе [25,26,28].
Терапия антибактериальными препаратами приводит к дестабилизации вагинальной экосистемы, вследствие чего происходит резкое снижение количественных и качественных характеристик нормальной синергидной микрофлоры, увеличение pH вагинального секрета (ВС), а следовательно, создаются условия для массового размножения условно-па-тогенной микрофлоры.
Стало очевидным, что коррекцию биоценоза целесообразно проводить, используя иммуноори-ентированные препараты, способствующие стимуляции факторов неспецифической резистентности и местного иммунитета и наделенные иммунокорригирующими свойствами [2,5,8,12,15]. Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов (№14), функциональная недостаточность и нарушение синтеза которых обусловливает патогенетическую основу большого числа процессов - воспаление, иммунопатологические реакции, репарация. Активная выработка 1РЫ - залог устойчивости организма к возникновению инфекционных заболеваний или быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения [4,7,9,22]. Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы интерфероноиндуктивных препаратов как одного из патогенетически обоснованных направлений, позволяет значительно повысить как эффективность проводимого курса лечения, так и снизить частоту негативных побочных эффектов [4,5,7,8].
Индуктивная интерферонокорригирующая терапия - современое и перспективное направление в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний. Индукторы 1РЫ - группа высоко- и
низкомолекулярных соединений природного и синтетического происхождения, объединенных способностью вызывать активное образование IFN [4,5,17,23]. В результате целенаправленных и многолетних исследований, продолжающихся и в настоящее время, постоянно расширяется спектр заболеваний, при которых патогенетически обоснованным является применение препаратов-индукторов IFN.
Практической медициной накоплен богатый опыт применения интерфероноиндуктивных препаратов при лечении, прежде всего, различных бактериальных и вирусных инфекций, в том числе и гинекологического профиля [6,8,11,12,15]. Для многих из таких препаратов доказана возможность их комбинированного применения с антибактериальными, химиотерапевтическими препаратами и иммуностимуляторами, что позволяет в ряде случаев снизить дозы назначаемых препаратов, уменьшить их токсическое действие, достигнув при этом синергизма действия.
К числу препаратов, обладающих надежной степенью клинической эффективности (высокая степень эффективности при лечении широкого спектра вирусных заболеваний, успешное предупреждение рецидивов инфекции), высокой степенью безопасности (хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов) и благоприятной фармакокинетикой (быстрое проникновение в биологические жидкости и ткани, эффективное действие в очаге инфекции, пролонгированное действие) относится циклоферон [8,17,23].
Циклоферон (НТФФ “Полисан”, Санкт-Петер-бург) - синтетический низкомолекулярный индуктор IFN, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акридионов. Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis.
Препарат в форме раствора для парентерального применения уже занял свое место в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, таких как урогенитальный хламидиоз, микоуреаплазмоз, генитальная герпетическая инфекция [8,15]. В связи с тем, что патологический очаг, локализующийся в конкретных органах и тканях, вызывает наиболее выраженный местный иммунный ответ, значительный практический интерес представляет возможность использования иммуномодулирующих лекарственных средств в форме, пригодной для местного (в частности -интравагинального) применения. Такой формой является линимент циклоферона - жидкая мазь, содержащая 5% N-(1-дезокси^-глюцитол-1-ил)-М-метиламмоний-10-метилкарбоксилат акридона, 1% антисептика ка-гапола и 1,2-пропиленгликоль в качестве основы до 100%.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-иммунологической эффективности интравагинального применения 5% линимента циклоферона по сравнению с плацебо в ходе монотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской репродуктивной сферы и определение механизма иммунокорригирующего эффекта препарата.
Материалы и методы
Препарат был применен в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у 41 больной репродуктивного возраста с достоверно верифицированными вагинальными инфекциями (НБВ, КВ и БВ), из которых группу “препарат” составили 27 пациенток и 14 пациенток составили группу “плацебо”.
Общими критериями исключения из исследования являлись следующие случаи: беременность или лактация; использование лекарственных средств, способных повлиять па общебиологические и иммунологические свойства и показатели ВС, а также фармакодинамику изучаемого препарата и исход терапии (предшествующее исследованию применение иммунодепрессантов или иммуномодуляторов, гормональная терапия, системная или местная (интравагинальная) антибактериальная терапия); наличие сопутствующих сексуальнотрансмиссивных заболеваний (гонорея, сифилис, трихомониаз); возраст больных - моложе 18 и старше 45 лет.
По основным характеристикам (возрастной структуре, характеру гинекологической патологии и репродуктивной функции, преморбидному фону) достоверных отличий в рассматриваемых группах не выявлено. Средний возраст больных в группе “препарат” составил 29,0±1,4 лет, в группе “плацебо” - 27,5± 1,9 лет. Продолжительность заболевания (время с момента появления первых субъективных признаков заболевания до верификации патологии и начала курса терапии) колебалась от одной недели до четырех месяцев и в среднем составила две недели в обеих группах.
Клинико-микробиологические исследования
С целью верификации инфекционной патологии всем пациенткам, включенным в исследование, проводились комплексное клиническое (гинекологическое обследование, кольпоскопия) и комплексное микробиологическое (бактериологическое, бактери-оскопическое исследования вагинального, уретрального и цервикального отделяемого по стандартным общепринятым методикам) обследования. Вагинальный микробиоценоз рассматривали в соответ-
ствии с классификациями, предложенными O.Jirovec с соавт. (1947) и Е.Ф.Кира (1995). В группе “препарат” НБВ и БВ были диагностированы с одинаковой частотой - 37 % (п=10), КВ - в 26 % (п=7). В группе “плацебо” частота диагностики НБВ, БВ и КВ соответствовала - 42,9 % (п=6), 28,6 % (п=4) и 28,6 % (п=4).
Иммунологические исследования
Материалом для иммунологического исследования явилась периферическая кровь и ВС.
Иммунологический анализ периферической крови включал: определение основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD20, CD56, CD25, HLA-DR) иммуно-цитохимическим методом (“DAKO”, Дания) с последующим расчетом величины коэффициента (индекса) - CD4/CD8; определение количества нейт-рофилов, фагоцитировавших частицы латекса; определение функциональной активности гранулоци-тов и мононуклеаров (тесты спонтанной миграции гранулоцитов (СМ-Гр) и мононуклеаров (СМ-Мн), индекс торможения миграции гранулоцитов (ИТМ-Гр) и мононуклеаров (ИТМ-Мн) в присутствии фитогемагглютинина (ФГА) в 5-канальных плоских капиллярах); титр комплемента по 50% гемолизу (СН-50); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Исследования проводили по стандартным общепринятым методикам [14,19].
Помимо этого, и в ВС, и в сыворотке крови проводили определение концентрации иммуноглобулинов классов: IgA, IgM, IgG и его подклассов (IgGl, IgG2, IgG3, IgG4), IgE, секреторного IgA (slgA) методом ИФА с помощью тест-систем с моноклональными антителами против человеческих иммуноглобулинов (“Полнгност”, С.-Петербург, Россия), а также определение содержания альбумина колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым (“DiaSys”, Германия). Иммунологический анализ ВС проводился обязательно с параллельно с анализом сыворотки крови.
Иммунологический анализ периферической крови осуществляли дважды - до и после окончания курса терапии. Иммунологический анализ ВС проводили - до начала курса, после 1-го, 2-го, 5-го сеансов и после окончания курса терапии.
Определение альбумина проводили для оценки степени проницаемости вагинального гисто-гемати-ческого барьера (ГГБ), т.к. альбумин, являясь белком крови, не синтезируется местно и поэтому может рассматриваться как “маркер” иммуноглобулинов, проникших из кровотока вследствие нарушения проницаемости ГГБ [20].
Для этого расчитывали интегральный коэффициент проницаемости Цдля альбумина (Q (Alb)) и иммуноглобулинов (Q (Ig)) по формулам:
Q (1д) = (1д ВС. / 1д ск.) X 103; Q (Alb) = (Alb вс. / Alb ск.) х 103. '
Определение характера происхождения иммуноглобулинов в ВС (местный синтез / диффузия) проводилось на основании анализа следующих интегральных показателей:
относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов (ОКС Ig) и индекс секреции иммуноглобулинов (ИС Ig):
ОКС (Ig) = Q (Ig) / Q (Alb)*;
ИС (Ig) = (1д вс./ Alb вс.) - (1д ск./ Alb ск.)* [20,21].
Курс терапии
Курс терапии заключался в проведении интра-вагинальных инстилляций препарата в объеме 5 мл ежедневно в течение 10 дней.
В качестве плацебо был использован линимент, состоящий из 1% антисептика катапола и 1,2-про-пиленгликоля в качестве основы до 100%. Курс и методика применения плацебо соответствовали методике применения препарата.
Клиническая эффективность
Клиническая эффективность курса терапии оценивалась по частоте нормализации вагинального биоценоза - “нормоценоз” или “промежуточный тип” в соответствии с характеристикой типов вагинального микробиоценоза по классификации Кира Е.Ф. [10].
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft для Windows. Сравнительный анализ различий между двумя средними для независимых совокупностей оценивали по критерию Стыодента. Различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при р<0,05. Индекс сдвига показателя соответствовал отношению его последующего значения к исходному уровню. В большинстве случаев использовали параметрический метод корреляционного анализа. В некоторых случаях для проведения корреляционного анализа был использован непараметрический метод ранговых корреляций Спирмена, позволяющий выявить наличие корреляционной связи
Примечание: * - условные обозначения:
1д вс. - концентрация соответствующего иммуноглобулина в ВС. 1д ск. - концентрация иммуноглобулина в сыворотке крови. Alb вс. -концентрация альбумина в ВС. Alb ск,- концентрация альбумина в сыворотке крови.
между двумя параметрами при неустановленном типе распределения, в том числе и в малых выборках. Значения коэффициента корреляции г менее 0,3 свидетельствуют о слабой связи между признаками, значения г от 0,3 до 0,7 - о средней связи, значения г больше 0,7 - о сильной связи между признаками.
Результаты
Общая клиническая эффективность применения 5% линимента циклоферона в качестве монопрепарата при лечении вагинальных инфекций в группе “препарат” составила 88,8%, что коррелирует с положительной динамикой клинико-мик-робиологических показателей состояния вагинальной экосистемы и положительной субъективной оценкой результата терапии 24 пациентками (исчезновение субъективных жалоб - зуд, жжение в области наружных половых органов, бели различной степени интенсивности и характера, дис-пареуния). У 18 пациенток (66,6%) - состояние вагинального микробиоценоза было оценено как “нормоценоз”, “промежуточный тип” - у 6 больных (22,2%).
Препарат не вызвал аллергических реакций или других побочных явлений, которые могли бы явиться показанием для прекращения курса лечения.
В группе “плацебо” терапия без клинического эффекта была констатирована у 8 (57,2 %) пациенток и с положительным эффектом у 6 (42,8%) больных. В этой группе наблюдений “нормоценоз” констатирован у 2 пациенток (14,3%) и у 4 больных (28,6%) - “промежуточный тип”. У 8 пациенток (57,2%) не отмечалось уменьшения или исчезновения субъективных жалоб и положительной динамики клинико-микробиологических показателей, а у 6 больных наблюдалось некоторое нарастание основных проявлений вагинального дис-биоза.
Для оценки результатов иммунологических исследований при проведении курса терапии все больные (п=41) были разделены на 4 группы:
Группа 1 - больные, получавшие плацебо без клинического эффекта (п = 8).
Группа 2 - больные, получавшие плацебо с положительным клиническим эффектом (п=6).
Группа 3 - больные, получавшие препарат без положительного клинического эффекта (п=3).
Группа 4 - больные, получавшие препарат с положительным клиническим эффектом (п=24).
Кроме того, для общей оценки динамики иммунологических показателей произведено сравнение общих групп “плацебо” (п=14) и “препарат” (п=27).
Динамика иммунологических показателей периферической крови
Исходно отличий по основным анализируемым показателям в группах сравнения не выявлено. Уровни относительного (%) и абсолютного (абс.) содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+, CD20+ (абс.) лимфоцитов находились в пределах нормальных значений. Уровни относительного и абсолютного содержания HLA-DR+ оказались достоверно повышенными по сравнению с нормальными значениями (р<0,01) во всех группах сравнения, а уровень CD25+ (%) лимфоцитов - соответствовал уровню нормы, за исключением группы 4 (препарат с положительным эффектом), где в среднем отмечено превышение уровня нормальных показателей (Р<0,01).
При общем анализе динамики состава лимфоцитов периферической крови до и после поведения терапии выявлены следующие изменения (табл.1).
Колебания относительного и абсолютного количества CD3+ лимфоцитов у большинства больных находились в пределах нормы. В группе больных с положительным эффектом применения препарата (группа 4) была выявлена достоверная корреляционная связь между исходными значениями показателя и индексом сдвига для него после окончания курса лечения. Для CD3+ (%) г= -0,65 (р<0,01), а для CD3+ (абс.) г= -0,59 (р<0,01). Такие корреляционные связи отсутствовали в группах, получавших плацебо и в группе больных без положительного эффекта циклоферона (группа 3).
Аналогичная по характеру динамика выявлена в отношении CD4+ лимфоцитов. Причем, в группе больных с положительным эффектом препарата (группа 4), выявленная достоверная корреляционная связь между исходными значениями показателя и индексом сдвига для него после окончания курса терапии, была гораздо прочнее и составила для CD4+ (%) г= -0,76 (р<0,001), а для CD4" (абс.) г= -0,69 (р<0,001).
В группах больных, получавших плацебо, наблюдалось повышение исходно нормальных значений CD8+ (%). В целом в группе “плацебо” выявлено достоверно значимое повышение уровня CD8+ (%) лимфоцитов при индексе сдвига 1,6±0,2 (р<0,05 по сравнению с группой “препарат”). В группе 4, как и в группе 3, наблюдалась нормализация исходно повышенных или незначительное повышение (в пределах нормы) исходно нормальных значений CD8+ (%). В этой группе корреляционная связь между исходными значениями показателя и индексом сдвига составила г= -0,59 (р<0,001).
Для относительного и абсолютного количества CD20+ лимфоцитов существенных различий между группами выявить не удалось. Только в группе 4 достоверная корреляционная связь между исход-
Табл. 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (М±т)
Группа исследования Плацебо Препарат Плацебо (вся группа) Препарат (вся группа)
Показатель группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
СЭ8+ (%) до начала терапии 29,8±3,1 27,8±4,2 33,3±1,8 30,0±1,6 28,9±2,4 30,4±1,4
после окончания терапии 39,4±2,7 39,3±2,5 34,7±3,2 33,9±1,5 39,4±1,8 33,9±1,4
★ ООО * ООО *★ ООО ц
индекс сдвига 1,4±0,2 1,7±0,3 1,1+0,1 1,2±0,1 1,6±0,2 □ 1|2±0,1
СР4+/ до начала терапии 1,4±0,2 1,8±0,3 1,5±0,2 1,3±0,1 1,6±0,2 1,4±0,1
СР8+ ОО
после окончания терапии 1,3±0,1 00 1,3±0,1 * ОО 1,3+0,1 ООО 1,4±0,1 1,3±0,1 ОО 1,5±0,1
индекс сдвига 0,9±0,04 0,8±0,1 0,9±0,1 1,2±0,1 0,8±0,100 1,1±0,1
С056+(%) до начала терапии 15,4±2,3 19,0±2,1 21,3±3,3 16,6±1,4 16,9±1,6 17,2±1,3
после окончания терапии 24,8±3,7 21,3±4,4 16,0±3,8 20,2±1,7 23,3±2,8 19,7±1,6
* ОО ОО
индекс сдвига 2,1 ±0,5 1,2+0,2 0,7±0,1 114±0,2 1,7±0,3 1,4±0,2
СР25+(%) до начала терапии 20,1 ±2,7 21,8±2,4 20,3±2,4 25,7±2,5 ОО 20,9±1,8 25,1 ±2,2
после окончания терапии 28,0±2,1 29,0±1,9 20,3±5,2 20,9±1,4 28,4±1,4 20,8±1,4 *
★ ООО ★ ООО ***ооо
□ □□
индекс сдвига 1,5±0,1 1,5±0,2 1,0±0,3 0,8±0,1 1,5±0,1 0,9±0,1
□ □□
Примечание: *- отличие по сравнению с исходным уровнем: *- р < 0,05; **- р < 0,01; ***- р < 0,001. °- отличие по сравнению с уровнем нормы: р < 0,05; р < 0,01; °°°- р < 0,001. □ - отличие по сравнению с группой “препарат”: □ - р < 0,05; □ □ - р < 0,01; □ □ □ - р < 0,001.
Табл. 2. ДИНАМИКА СУММАРНОГО УРОВНЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ (МГ/Л) И АЛЬБУМИНА (Г/Л) В ВАГИНАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (М±т)
Группа исследования Показатель Плацебо Препарат Плацебо (вся группа) Препарат (вся группа)
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
ІдА+зІдА+ до начала терапии 556,4±48,9 272,2±18,6 173,0±19,3 311,9±47,4°° 404,2±24,6° 307,1 ±19,5
ІдМ+ 1дО+ ООО ООО ОО
|дЕ после окончания терапии 234,9±34,2 474,1 ±36,9* 408,3±61,5** 538,5±57,4** 356,4± 18,3 553,5±38,1
(норма: ** ООО * ОО
450,0-650,0) индекс сдвига 0,4±0,03 1 до,6 2,5±0,4 1,8±0,4 0,8±0,2 1,9±0,4апп
1д01+1д02+ до начала терапии 234,3±26,8 203,0±16,8 112,9±14,7° 134,3±15,6 220,2±15,6 131,4±17,7
ІдОЗ+ІдС4 после окончания терапии 120,1 ±26,2** 164,5±23,8* 121,5±12,9° 266,2±24,5** 130,9±13,8 242,5±21,5**
(норма: ** О □
150,0-280,0) индекс сдвига 0,5±0,04 0,8±0,2 1,1 ±0,3 1,9±0,2 0,7±0,1 1,8±0,4 □□□
Альбумин до начала терапии 2,7±0,7° 2,2±0,6 1,5±0,3 2,2±0,3° 2,5±0,5° 2,0±0,3
(норма: после окончания терапии 1,9±0,3 2,3±0,3 1,4±0,2 1,6±0,3 2,1 ±0,2 1,6±0,2
1,16-1,86) индекс сдвига 0,8±0,1 1,1 ±0,2 1,0±0,2 0,8±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1
Примечание: *- отличие по сравнению с исходным уровнем: *- р < 0,05; **- р < 0,01; ***- р < 0,001. °- отличие по сравнению с уровнем нормы: р < 0,05; °°- р < 0,01; °°°- р < 0,001 .□ - отличие по сравнению с группой “плацебо”: □ - р < 0,05; □ □ - р < 0,01; □ □ □- р < 0,001.
ными значениями показателя и индексом сдвига составила г= -0,57 (р<0,01) для СБ20+ (%) и г= -0,65 (р<0,01) для СБ20+ (абс.). В остальных группах аналогичной зависимости выявлено не было.
В группах, получавших плацебо (группы 1 и 2) и препарат с положительным клиническим эффектом (группа 4), колебания относительного и абсолютного количества СЭ56+ лимфоцитов находились в пределах нормы или несколько повышались. Достоверная корреляционная зависимость между исходными значениями показателя и индексом сдвига была выявлена только в группе больных с положительным эффектом применения препарата и составила для С056+ (%) г= -0,64 (р<0,01) и для СБ56+ (абс.) г= -0,59 (р<0,01). В то же время в группе больных, получавших препарат без клинического эффекта (группа 3), индекс сдвига составил 0,7±0,1, а в группе 1 - 2,1±0,5.
У больных, получавших плацебо в ходе исследования, наблюдалось значимое повышение исходно нормальных значений С025" (%). Индекс сдвига в общей группе “плацебо” составил 1,5±0,1 (р<0,001 по сравнению с группой “препарат”) для С025+ (%) и 1,25±0,1 (р<0,05 по сравнению с группой “препарат”) для СЭ25+ (абс.). В группе 4 наблюдалась нормализация исходно повышенных значений С025+ (%) (индекс сдвига 0,8±0,1), а коэффициент корреляции между исходными значениями показателя и индексом сдвига составил г= 0,67 (р<0,01), в то время как для группы 3 эта связь была недостоверной. В целом в группе “препарат” отмечено достоверно значимое (р<0,05 по сравнению с исходными данными) снижение исходно повышенных значений С025+ (%), а индекс сдвига в этой группе составил
0,9±0,1.
По количеству НЬА-Б11+ лимфоцитов существенных различий между группами сравнения не выявлено. По окончании терапии относительное и абсолютное содержание НЬА-ОК+ лимфоцитов во всех группах сравнения оставалось повышенным по сравнению с нормальными значениями при отсутствии значимой динамики.
Динамика величины коэффициента С04/СВ8 в группе “плацебо” отмечена в сторону значимого (р<0,01 по сравнению с нормой) снижения исходно нормального уровня с индексом сдвига 0,81±0,05. У больных группы 3 также происходило снижение исходно нормальных значений анализируемого показателя, в то время как у больных с положительным эффектом применения препарата (группа 4) наоборот - происходила нормализация исходно сниженных значений и наблюдалась корреляция между исходными значениями показателя и индексом сдвига, которая составила г= -0,68 (р<0,001). В целом индекс сдвига коэффициента С04/С08 в группе “препарат” составил 1,1±0,09 (р<0,01 по сравнению с группой “плацебо”).
Отличий по исходным значениям количества фагоцитирующих нейтрофилов, титра комплемента, количеству ЦИК и тестов функциональной активности гранулоцитов и мононуклеаров в сравниваемых группах выявлено не было. Количество фагоцитирующих нейтрофилов во всех группах было достоверно повышенным (р<0,01 по сравнению с нормой), уровни титра комлемента (СН-50) и количество ЦИК соответствовало нормальным значениям. Показатели СМ-Гр и СМ-Мн, ИТМ-Гр также соответствовали уровню значений нормы, а показатели ИТМ-Мн в группах 1, 2 и 3, как и в общей группе “плацебо” были несколько ниже уровня нормальных значений.
При анализе динамики показателей факторов неспецифической защиты до и после проведения терапии выявлены следующие изменения.
Положительный клинический эффект терапии линиментом циклоферона (группа 4) сопровождался повышением (в том числе до значений выше нормальных, р<0,001) количества фагоцитирующих нейтрофилов при индексе сдвига 1,24±0,1, а коэффициент корреляции между исходными значениями показателя и индексом сдвига составил в этой группе г= -0,86 (р<0,001).
В группах 1, 2 и 3 наблюдались разнонаправленные сдвиги показателя СМ-Гр. При положительном эффекте препарата наблюдалось преимущественно снижение (причем ниже нормы) показателя при индексе сдвига 0,85±0,2. Коэффициент корреляции между исходными значениями этого показателя и индексом сдвига составил - 0,45 (р<0,05). В целом, если динамика СМ-Гр в группе “плацебо” направлена в сторону увеличения (индекс сдвига 1,2±0,3), то в группе “препарат” - в сторону достоверного (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) снижения показателя (индекс сдвига 0,7±0,1).
По показателю СМ-Мн существенных различий между исследуемыми группами не выявлено. Тенденция к снижению, в том числе и ниже уровня нормальных значений, отмечена как в группе “препарат”, так и в группе “плацебо”.
Динамика ИТМ-Гр в группах “плацебо” (1 и 2) носила разнонаправленный характер. В группе 3 (отсутствие клинического эффекта циклоферона) исходно нормальные значения показателя (33-55 %) снижались до низких значений (17-26 %) при индексе сдвига 0,5±0,02. Положительный клинический эффект препарата сопровождался значимым (р<0,01 по сравнению с исходным уровнем) снижением исходно нормальных значений показателя (23-86 %) до 29 % - (-277) %, что свидетельствует о преимущественной продукции факторов, стимулирующих миграцию гранулоцитов.
Существенной динамики показателя СН-50 в группах сравнения выявлено не было.
По содержанию ЦИК в трупах 1 и 2 наблюдались разнонаправленные сдвиги в основном с тенденцией к снижению показателя. Умеренное снижение уровня ЦИК выявлено у больных группы 3 (без клинического эффекта применения препарата). Индекс сдвига в этой группе составил 0,75±0,2. В группе 4 (с положительным эффектом терапии) выявлено снижение или нормализация показателя, причем коэффициент корреляции между исходными значениями показателя и индексом сдвига составил -0,56 (р<0,01).
Таким образом, в процессе эффективной терапии 5% линиментом циклоферона наблюдается следующая динамика иммунологических показателей периферической крови: нормализация исходно повышенного количества CD8+ и CD25+ лимфоцитов; нормализация исходно сниженного индекса CD4/ CD8; повышение количества фагоцитирующих ней-трофилов; нормализация исходно повышенного количества циркулирующих иммунных комплексов; снижение исходно нормальных значений спонтанной миграции и индекса торможения миграции гра-нулоцитов.
Динамика иммунологических показателей вагинального секрета
Исходные значения
Все группы сравнения, как и группы “плацебо” и “препарат” в целом, достоверно не отличались по исходным показателям иммуноглобулинового состава сыворотки крови и ВС.
Уровни концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови соответствовали уровням значений нормы. По окончании курса терапии отмечено некоторое (р<0,05 по сравнению с группой “препарат”) повышение уровней концентрации подклассов IgG (IgGl, IgG2 и IgG3). Хотя, по сравнению с нормой, эти показатели оставались в пределах ее верхней границы или были незначительно повышенными.
Исходно уровень общей концентрации иммуноглобулинов в ВС в обеих группах был снижен - в группе “плацебо” в 1,4 раза, а в группе “препарат” в 1,8 раза ниже уровня средних значений нормы (табл. 2). Напротив, уровень концентрации альбумина в обеих группах был повышен: в 1,7 раза (группа “плацебо”, р<0,05) и в 1,4 раза (группа “препарат”) по сравнению с нормальными значениями. Это позволило отнести обе исследуемые общие группы в общую группу дисфункции вагинального ГГБ.
Уровни концентрации IgA и slgA в обеих группах были достоверно (р<0,01) снижены по сравнению с уровнем нормальных значений, а удельный уровень иммуноглобулинов этих классов в среднем составил 24-25% (р<0,001) и 10-12% соответственно (при нормоценозе: 34-38% и 13-17% соответ-
ственно). Уровень концентрации в группе “плацебо” в общем соответствовал нижней границе нормы, а группе “препарат” был несколько ниже уровня нормальных значений при достоверно высоком уровне удельного содержания (56-58%, р<0,001) в обеих группах (при нормоценозе: 44-48%). Сниженные по сравнению с нормой значения ОКС (р<0,01) и ИС (р<0,01) для ^А, б^А и свидетельствовали о значительном блоке их местного синтеза.
Отмечены несколько повышенные по сравнению с нормой уровни концентрации и удельного содержания (6-7%). Показатели для соответствовали значениям нормы (группа “плацебо”) и несколько превышали норму в группе “препарат”, где, однако, повышенные значения ОКС (р<0,05) и ИС (р<0,05) свидетельствовали о локальном синтезе 1§Е.
Достоверных различий по показателям подклассов в группах не отмечалось. Их значения находились в пределах нормы.
Динамика показателей в группе “плацебо”
В группе “плацебо” отмечено снижение общего уровня иммуноглобулинов на 14% (в 1,6 раза ниже среднего уровня нормы, р<0,05) по сравнению с исходным значением в сочетании с умеренным параллельным снижением (на 18%) уровня альбумина, который несмотря на это оставался повышенным, превышая норму в 1,4 раза.
Уменьшение уровней концентрации и интегральных показателей (С>, ОКС и ИС) отмечено для ^С, ^А, э^А, а также подклассов ^С1, ^02,1§СЗ, ^С4. Наблюдаемое снижение уровней ОКС и ИС для ^С, ^А, б^А и ^С1 свидетельствует о сохранении блока местного синтеза этих иммуноглобулинов по окончании курса.
Напротив, повышение уровня концентрации (в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, р<0,05; в 2,4 раза по сравнению с нормой, р<0,01), удельного содержания (от 6% до 10,7%, р<0,01 по сравнению с исходным уровнем и уровнем нормы, соответствующему 1-5%), а также интегральных показателей, отмечено для ^М. При этом увеличение значений ОКС и ИС свидетельствует о появлении местного синтеза иммуноглобулина, хотя при нормоценозе локально не синтезируется.
Аналогичная динамика отмечена и для - увеличение уровня концентрации в 2,2 раза по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) ив 1,2 раза по сравнению с нормой; интегральных показателей, а также удельного содержания (от 0,0002% до 0,0005% по сравнению с исходным уровнем при уровне нор-моценоза 0,0002% - 0,0004%) в ВС. Кроме того, выявлено не только наличие, но и отчетливое превос-
ходство локального синтеза IgE по сравнению с его диффузией из периферического кровотока (при нормоценозе IgE местно не синтезируется), что следует из достоверно повышенных значений (по сравнению с нормой) уровня ОКС (1,2±0,2; р<0,05) и ИС (0,2±0,4; р<0,05).
Динамика показателей в группе “препарат”
В процессе эффективной терапии линиментом циклоферона наблюдается компенсаторное увеличение степени проницаемости вагинального барьера (по Q (Alb)) в течение практически всего курса терапии с максимально выраженной степенью в начале курса и нормализация функционального состояния ГГБ по окончании курса терапии (рис.1).
Параллельно происходит компенсаторное увеличение (в 1,8 раза по сравнению с исходным уровнем, р<0,01) исходно сниженного общего уровня иммуноглобулинов, более выраженное на начальных этапах терапии в основном вследствие увеличения степени их диффузии из периферического кровотока. В дальнейшем наблюдается нормализация их общего уровня содержания в ВС вследствие нормализации степени и характера местного синтеза по окончании курса терапии.
Компенсаторное повышение общего уровня иммуноглобулинов в ВС происходит в основном за счет значительного повышения исходно сниженного уровня IgG, который увеличивается в 2,4 раза по сравнению с исходным значением (р<0,05) (что в 1,5 раза выше среднего уровня нормы), а его относительное содержание (%) увеличивается более чем в
1,3 раза и составляет 69,5% (р<0,01) (что в 1,5 раза превышает средний уровень нормальных значений). Повышение уровней интегральных показателей для
а также его подклассов (^01, ^02, ^03, ^в4) происходит практически на всех этапах терапии (более выраженное в начале курса), что свидетельствует о компенсаторном увеличении степени местного синтеза (рис.2). Следствием этого является увеличение относительного содержания (выше уровня нормальных значений) ^С, ^в2 (р<0,01) и ^03 (р<0,05) по окончании курса терапии.
В процессе эффективной терапии препаратом наблюдается увеличение концентрации и значений интегральных показателей для ^А, э^А и 1§М в начале курса терапии с последующей нормализацией уровня и характера исходно подавленного местного синтеза ^А.
Происходит нормализация исходно высокого уровня показателей для - снижение уровня концентрации более чем в 2,7 раза (р<0,01), а удельного веса от 7,4% до 1,5% (р<0,01).
Аналогичная динамика наблюдается и в отношении ^Е - снижение и нормализация исходно повышенных значений показателей для ^Е (снижение концентрации в 2,1 раза (р<0,05), а относительного содержания от 0,0006% до 0,0002%), что сопряжено со снижением исходно выраженного местного синтеза иммуноглобулина этого класса.
Обсуждение
В настоящее время в многочисленных исследованиях отмечается способность многих возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта влиять на иммунологические защитные механизмы, направленные на уничтожение и элиминацию инфекционного агента. Накапливаются данные, характеризующие иммунопато-
Число процедур
Рис. 1. Динамика 0 альбумина в ходе исследования.
-♦— Плацебо (без эффекта)
-»— Плацебо
(положительный
эффект)
-Аг— Циклоферон (без эффекта)
■ Циклоферон
(положительный
эффект)
— норма(ггп'п)
■ норма(тах)
О 2 4 6 8 10
Число процедур
Число процедур
Число процедур
Число процедур
Число процедур
Число процедур
Число процедур
со
о
О)
Число процедур
Число процедур
Рис. 2. Динамика 0 иммуноглобулинов в ходе исследования. Примечание: условные обозначения групп - см. рис. 1.
генез заболеваний, особенности иммунного ответа при каждой из них. Знание иммунопатогенеза заболевания во многом определяет обоснованность использования и выбор иммунотропных препаратов.
Очевидно, что подбор лекарственных средств с целью коррекции биоценоза целесообразно осуществлять с учетом целого ряда факторов - возраста, сопутствующей патологии, стадии инфекционновоспалительного процесса, характера и длительности предшествующей терапии, состояния репродуктивной функции и т.д. Кроме того, одним из важнейших факторов в ходе патогенетического подбора метода и средств терапии должен явиться результат комплексного диагностического поиска нарушений в иммунной системе.
На основании характера и типа выявленных иммунологических нарушений в комплексную противовоспалительную терапию целесообразно включать иммуноориентированные препараты, способствующие стимуляции факторов неспецифической резистентности и местного иммунитета и наделенные иммунокорригирующими свойствами.
Представленные результаты плацебо контролируемого исследования демонстрируют высокую общую клиническую эффективность местного применения современного интерфероноиндуктивного препарата - линимента циклоферона - для терапии таких репродуктивно значимых вагинальных инфекций как НБВ, БВ и КВ. Клиническая эффективность в группе “препарат” составила 88,8% наблюдений. В ходе курса монотерапии препаратом отмечено сокращение суммарной частоты патологических типов вагинального микробпоцепоза в 2,6 раза по сравнению с группой “плацебо”.
Препарат не вызывает аллергических реакций, хорошо переносится больными. Кроме того, рядом преимуществ обладает как лекарственная форма (линимент), так и способ применения препарата (местный, интравагинальный), а именно - непосредственное воздействие на локализованный патологический очаг; высокая биодоступность активных веществ, адгезивный и смазывающий (смягчающий) эффект, способность абсорбировать и удерживать жидкость.
Применение препарата является перспективным как в качестве основного (базисного) лекарственного средства при проведении курса лечения в объеме монотерапии, так и в качестве дополнительного лекарственного средства при использовании комплексной схемы лечения, а также с целыо иммунореаби-л итац и о н н о го курс а.
Представленные антибактериальный, антифун-гицидный эффекты препарата, результатом которых является нормализация микробиоценоза вагинального барьера с точки зрения устранения инфекци-
онного агента, основаны в первую очередь на отчетливом иммунокорригирующем эффекте.
Основные характеристики такого эффекта, механизм воздействия препарата на местный иммунитет и функциональное состояние вагинального ГГБ следуют из анализа динамики иммунологических показателей сыворотки крови и ВС в ходе курса терапии.
Указанные изменения иммунологических показателей крови являются прежде всего следствием реализации иммунологических механизмов на местном уровне и клинической эффективности препарата. Очевидно, возможной причиной этих изменений является увеличение (за счет интерфероноин-дуктпвного действия) числа Fc-рецепторов к IgG на мембранах макрофагов ассоциированной со слизистыми лимфоидной ткани (англ. MALT - mucosal-associated lymphoid tissue) и усиление дифферен-цировки антиген-презентирующих клеток, в т.ч. и В-лимфоцитов, что индуцирует фагоцитоз и антителозависимую цитотоксичность.
Таким образом, основной иммунокорригирующий эффект линимента циклоферона заключается в воздействии на местный вагинальный иммунитет и состоит в повышении проницаемости вагинального ГГБ и компенсации исходно сниженного местного синтеза IgG, в начале терапии - за счет повышенного проникновения иммуноглобулинов из кровотока, а в последующем и за счет нормализации и увеличения характера и степени местного синтеза и м м у и о гл о б у л и и о в.
Иммуноориентировапную терапию с применением 5% линимента циклоферона целесообразно проводить под динамическим иммунологическим контролем (мониторингом) показателей местного иммунитета, что позволяет оценить эффективность дальнейшей терапии уже после двух первых процедур. В связи с этим наиболее важными сроками обследования являются 1-е и 3-и сутки проведения курса лечения.
Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении вагинальных инфекций и днсбиозов, основываются в основном на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полную санацию очага, при этом вызывающих нарушение микробиоценоза, нарушение местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и, как следствие, возникновение вторичных кандидозных поражений. Применение линимента циклоферона - эффективного препарата с интерфероноиндуктивной активностью и первоочередным воздействием на местное звено иммунитета слизистых урогенитального тракта, - позволяет достаточно эффективно решить многие перечисленные проблемы, возникающие в ходе терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы.
Благодарности
Авторы выражают благодарность НТФФ “Поли-сан” (Санкт-Петербург) и лично зам. директора Коваленко А.Л. за сотрудничество и любезно предоставленный препарат для проведения исследований.
Список литературы
1. Айламазян Э.К., Савичева А.М., Башмакова М.А. Этиология и патогенез важнейших инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии // Материалы II Российского форума “Мать и дитя”. Москва, сентябрь 2000 г. - М., 2000. - С. 448-449.
2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. - 1995. - № 6. - С. 13-16.
3. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. - М., 1993. - С. 133-140.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - Москва, 1996. - 240 с.
5. Ершов Ф.И., Тазулахова Э.Б. Индукторы интерферона - новое поколение иммуномодуляторов // Terra Medica nova. - 1998. - № 2. - С. 2-7.
6. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинич. лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилеп-ской. - М.: МЕДпресс, 1999. - 432 с.
7. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном: Руководство для врачей / Под ред. Ф.И. Ершова, М.Г. Романцова. - СПб., 1998. - 80 с.
8. Исаков В.А., Коваленко А.Л., Алексеева Л.Е. и др. Циклоферон: применение в терапии урогенитального хламидиоза и герпетической инфекции: Руководство для врачей. - СПб., 1997. - 40 с.
9. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 256 с.
10. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (Часть 1) // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - В. 2. - С. 71-78.
11. Костава М.И. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных или сочетающихся с воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта // Гинекология. - 2000. - Т. 2. - №3. - с. 89-91.
12. Матаев С.И., Чернецова Л.Ф., Болтович А.В. Иммунопатогенез при различных урогенитальных инфекциях у женщин // Материалы II Российского форума “Мать и дитя”. Москва, сентябрь 2000 г. - М., 2000. - С. 250.
13. Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З. и др. Особенности состояния иммунной системы у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий хлами-дийной и вирусной этиологии // Акуш. и гинек. -
1995. -№ 1. - С. 45-47.
14. Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы (В 2-х томах) / Под ред. проф. А.И. Карпищенко. - М.: Медицина, 1997.
15. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В.,Коваленко А.Л., Аспель Ю.В. Линимент циклоферона в терапии сочетанных форм генитального кандидо-за // Aqua Vitae. - 1999. - № 3. - С.4.
16. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению // Акуш. и гинек. -
1996. - № 6. - С. 28-29.
17. Романцов М.Г. Интерфероногены: перспективы клинического применения. - М.- СПб., 1998. - 38 с.
18. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей (В 2-х частях). - СПб.: СОТИС, 1995.
19. Стандартизация методов иммунофенотипирова-ния клеток крови и костного мозга человека (рекомендации рабочей группы СПб РО РААКИ) // Медицинская иммунология. - 1999. - Т.1, №5. - С. 21-43.
20. Тотолян А. А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний // Медицинская иммунология. - 1999. - Т.1, №1-2. - С. 75-108.
21. Тотолян А.А., Марфичева Н.А., Тотолян Н.А. Иммуноглобулины в клинической лабораторной диагностике. Серия “Клиническая иммунология”. -СПб., 1996. - Вып. 3. - 28 с.
22. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты: Руководство для врачей. - СПб., 1998. - 113 с.
23. Циклоферон: от эксперимента - в клинику: Монография / Под ред. Ф.И. Ершова, М.Г. Романцова. - М., 1997. - 92 с.
24. Brandtzaeg P. Mucosal immunity in the female genital tract //]. Reprod. Immunol. - 1997. - Vol. 36. - P. 23-50.
25. Cauci S., Scrimin F., Driussi S., Ceccone S., Monte R., Fant L., Quadrifoglio F. Specific immune response against Gardnerella vaginalis hemolysin in patients with bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol.175 (6). - P. 1601-1605.
26. Corrigan E.M., Clancy R.L., Dunkley M.L., Eyers F.M., Beagley K.W. Cellular immunity in recurrent vulvovaginal candidiasis // Clin. Exp. Immunol. - 1998.-Vol. 111(3).- P. 574-578.
27. Holmes K.K. Lower genital tract infections in women: cystitis urethritis vulvovaginitis and cervicitis. In: Holmes K.K., Mardh P.A., Sparling P.F., Wiesner P.J. eds. Sexually transmitted diseases. 2"d ed. - New York: McGraw-Hill, 1996. - P. 527-545.
28. Mendling W„ Koldovsky U. Immunological investigations in vaginal mycoses // Mycoses. - 1996. -Vol. 39 (5-6). - P.177-183.
29. Strober W., James S.P. The mucosal immune system. // Basic and Clinical Immunology / ed. Stites D.P., Terr A.I., Parslow T.G. - Appletion & Lange, 1994.-P. 541-551.
поступила в редакцию 24.01.2001 принята к печати 08.02.2001
