CC BY
31
Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С.
КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С. УДК: 616.147.17-007.64-089.87
Крымская медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
Резюме
Предложена методика раздельной закрытой геморроидэктомии, включающая раздельное иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов с оставлением между ними узкой полоски анодермы шириной 7-8 мм, ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, ушивание перианальной раны двумя рядами швов (подкожным, гемостатическим, и внутрикожным, наружным). Цель работы - с позиций морфологических и физиологических сопоставлений показать преимущества нашего метода в сравнении с другими оперативными вмешательствами. Исследование включало 108 больных, разделенным на 2 группы: I - которым была выполнена операция Мил-лигана-Моргана или Фергюсона, II - которым была выполнена закрытая раздельная геморроидэктомия. Методы исследования: гистохимическое исследование удаленных геморроидальных узлов и сфинктерометрия с последующей статистической обработкой. В обеих группах при исследовании со SMA антигеном отмечается дезорганизация связки Паркса, что способствует прогрессу заболевания. При исследовании с антигеном PGP9.5 показано, что максимальное скопление нервных элементов (24,03 ± 0,12) - в анодерме, которая, вероятно, играет роль основной проводящей зоны в анальном канале. Достоверно меньшая иннервация отмечена и в наружных геморроидальных узлах во II группе, что говорит о меньших нарушениях иннервации. Для сопоставления анатомических и физиологических параметров приводим данные сфинктерометрии: в I группе через 30 дней они достоверно ниже (тонус сфинктера 365 ± 7,4 г, максимальная сила волевого сокращение - 490 ± 7,2 г), чем во II группе (тонус сфинктера 390 ± 9,4 г, максимальная сила волевого сокращение - 540 ± 12,8 г; р<0,05 для обоих показателей). Мы объясняем это сохраненной анодермой, обеспечивающей сенситивную и запирательную функцию прямой кишки за счет сохраняющейся иннервации.
Ключевые слова: геморрой, хирургическое лечение, морфологическое обоснование.
CLINICAL AND IMMUNOHISTOCHEMICAL RATIONALE FOR SELECTION OF METHOD HEMORRHOIDECTOMY
Selivanov A.V., Butyrskij A.G., Leonenko S.N., Tagaeva A.S.
Clinical and immunohistochemical justification of hemorrhoidectomy method selection. A. Selivanov, A. Butyrsky, S. Leonenko, A. Tagayeva. Crimean Medical Academy named after S. Georgievsky. А. Selivanov et al. suggested a new method of closed separated hemorrhoidectomy that includes separate dissection of internal and external hemorrhoids with leaving a stripe of anoderm (7-8 mm) intact, stitching rectal wound with corrugating suture and stitching perianal suture with two sutures (haemostatic subcutaneous and cosmetic intracutaneous). The aim of study - demonstrating advantages of our method with morphological and physiological comparison with other surgical interventions. The study included 108 patients been shared to 2 groups: I - who underwent Milligan-Morgan /Ferguson surgery, II - who underwent closed separated hemorrhoidectomy. Methods of investigation: immunohistochemical study of removed hemorrhoids and sphincterometry with following statistical processing. In both groups in investigation with SMA antigen one notes disorganization of Parks ligament that promotes the disease progress. In reaction with antigen PGP9.5 one demonstrated that maximal concentration of nervous elements in anoderm (24,03 ± 0,12), which, probably, plays the role of the main conducting zone in anal canal. Evident less innervation is noted in external piles in the II group that testifies to less denervation. Comparing anatomical and physiological parameters we see in sphincterometry: in I group in 30 days they are evident lower (sphincter tonus 365 ± 7,4 g, maximal power of will contraction - 490 ± 7,2 r), than in group II (sphincter tonus 390 ± 9,4 r, maximal power of will contraction - 540 ± 12,8 г; р<0,05 для обоих показателей). We explain this fact by leaving anoderm intact that provides rectum sensitive and locking function.
Keywords: hemorrhoid, surgical treatment, morphological justification.
Введение
Геморроидэктомия, как и все хирургические операции, с течением времени претерпевает изменения, связанные с приходом в практическую деятельность новых данных о строении терминального отдела прямой кишки и технологических новшеств [4]. Несмотря на внедряемые инновационные технологии, лечение хронического комбинированного геморроя (ХКГ) остается нерешенной проблемой. Это связано с распространенностью этого заболевания, составляющего 130-145 случаев на 1000 взрослого населения и удельным весом в общей структуре патологии прямой кишки около 40% [3, 10, 11], и широким внедрением оперативного лечения геморроя в лечебной сети, где этим занимаются не всегда достаточно подготовленные специалисты. Это приводит к неадекватному выбору вмешательства, высокой частоте интраопе-рационных и операционных осложнений, увеличению госпитального койко-дня и длительной нетрудоспособности прооперированных пациентов [3, 5, 10].
На результаты хирургического лечения влияет незнание определённых факторов, в том числе некоторых морфологических аспектов геморроя и операционной
травмы при различных видах техники оперативного вмешательства. Следует заметить, что литературных данных по морфогенезу ХКГ - по понятным причинам - совсем мало [2, 5, 9].
А.В. Селивановым и соавторами предложена методика раздельной закрытой геморроидэктомия (РЗГЭ), включающая раздельное иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов (не единым блоком) с оставлением между ними узкую полоску анодермы шириной 7-8 мм, ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, ушивание перианальной раны двумя рядами швов (подкожным, гемостатическим, и внутрикожным, наружным) [7]. Это разобщает прямокишечную и перианаль-ную раны, предупреждает распространение инфекции на перианальную область и сужение анального канала, более полно сохраняет сенситивную (а, следовательно, и удерживающую) функцию последнего, обеспечивает му-копексию, надежный гемостаз и косметический эффект.
Цель работы - с позиций морфологических и физиологических сопоставлений показать преимущества нашего метода в сравнении с другими оперативными вмешательствами.
Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С. КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
Материалы и методы
Больные находились на лечении по поводу ХКГ в УНЛК ГУ КГМУ имени С.И. Георгиевского. Им была проведена геморроидэктомия разными способами, получен материал для исследования и через 30 дней после операции выполнена сфинктерометрия. Для решения поставленных задач исследуемый материал был разделен на две группы в зависимости от применяемой методики оперативного вмешательства. К I группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов, удаленных во время операции по методике Миллигана-Моргана или Фергюсона единым блоком с полоской анодермы. Ко II группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов после ЗРГЭ.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) проводили по стандартной методике [12] с использованием реактивов компании DAKO: моноклональными мышиными антителами к гену протеина 9.5 (Protein Gene Product 9.5 (PGP9.5), Clone 10A1, Thermo Fisher Scientific) и с моноклональными антителами к гладкомышечному актину-альфа (a-SMA) (DAKO, 1:400). Система визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO. Морфометрическое исследование включало подсчёт позитивных нервных элементов, мышечных волокон в 5 полях зрениях при увеличении 200 с помощью программы DP SOFT.
Обработку материала проводили в соответствии с технологическими стандартами морфологического анализа [8] и инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного, операционного и секционного материала [6]. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли с помощью светового микроскопа «Olympus CX-41».
Для сопоставления была выбрана сфинктерометрия как максимально отражающая удерживающую функцию прямой кишки. Методику реализовали с помощью сфинктерометра Аминева [1] с определением показателей через 30 дней после операции.
Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
В месте локализации антигена визуализировалась цитоплазматическая экспрессия коричневого цвета в нейрональных и мышечных клетках. При анализе ИГХ реакции с маркером гладкомышечного актина в подэпи-телиальном слое определяется слабая экспрессия маркера, но мышечные пучки частично сохраняют ориентацию. Ближе к кавернозным сосудам количество мышечных пучков уменьшается за счет отека стромы, набухания коллагеновых волокон. Это говорит о дезорганизации связки Паркса при ХКГ.
В исследуемом материале в I группе при микроскопическом исследовании материала из переходной анатомической зоны мышцы стенки кишки представ-
лены единичными разрозненными гладкомышечными волокнами, не сохраняющими пучковую структуру. Между кавернозными сосудами были видны остатки фрагментированных гладкомышечных структур, которые особенно отчетливо выявлялись при ИГХ реакции на глад-комышечный актин и выглядели разрушенными на фоне отека тканей со слабой позитивной экспрессией маркера. Это фрагменты связки Паркса на поздних стадиях развития патологического процесса, находящиеся в состоянии прогрессирующей биодеградации. Кроме этого дистрофические процессы гладкомышечных клеток проявляются и в стенке кавернозных сосудов, что является проявлением несостоятельности сосудистой стенки (рис. 1).
При ИГХ исследовании внутренних геморроидальных узлов при комбинированной геморроидэктомии обнаруживалось большое количество мышечных волокон с выраженной экспрессией SMA, располагающихся в подслизистом слое, с резким их уменьшением в более глубоких слоях (рис. 2).
'Ь Щ i
■ШЕИ«
B
и'
Л&1
"4 *■
• ■. t
V*"
Рис. 1. Зона связки Паркса. Полнокровие и расширение вен (В). Гладко-мышечные волокна (стрелки) ИГХР. Ув. х 400
Рис. 2.
Наружный геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5 (стрелки). ИГХИ. Ув. х200
Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С.
КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
При ИГХИ наружных геморроидальных узлов обнаруживается менее выраженная экспрессия SMA в небольшом количестве разрозненных мышечных волокон различной формы (рис. 3).
Таким образом, имеет место выраженные дистрофические проявления мышечных волокон с уменьшением их количества преимущественно в переходной зоне и наружных геморроидальных узлах. Дистрофические процессы в общей продольной мышце подслизистого слоя и связке Паркса, удерживающих кавернозное сплетение в анальном канале, способствуют ослаблению мышц и выпадению геморроидальных узлов.
При ИГХ реакции с маркером нейрональных клеток PGP9.5 отмечается позитивная реакция в нервных клетках различной интенсивности. Наибольшее количество отмечается у пациентов I группы (табл. 1). Причем интенсивность окраски была наиболее выражена в переходной зоне.
При морфометрическом исследовании экспрессии маркера PGP9.5. при двух методах геморроидэктомии в наружных геморроидальных узлах обнаруживается достоверное разное количество нервных клеток/окончаний, (10,04 ± 0,5 при комбинированной геморроидэктомии и 8,02 ± 0,3 - при РЗГЭ). При этом нервные клетки имеют слабую экспрессию, разрозненные и мелкие (рис. 3). Во внутренних геморроидальных узлах в подслизистом слое иннервация практически отсутствует и составляет 4,01 ± 0,3 и 4,02 ± 0,6 нервных клеток/окончаний при комбинированной и раздельной геморроидэктомии соответственно (р > 0,05).
Однако при комбинированной геморроидэктомии в анодерме отмечается более выраженная экспрессия маркера PGP9.5, составляющая 24,03 ± 0,12 нервных клеток/ окончаний (рис. 4). Из этого можно сделать вывод, что анодерма, вероятно, играет роль основной проводящей зоны в анальном канале.
Таким образом, анализ ИГХИ с маркером гладко-мышечных волокон SMA позволил определить разрозненность мышечных волокон, их фрагментацию, уменьшение их количества. Слабая экспрессия маркера SMA свидетельствует о выраженных дистрофических процессах в мышечных волокнах, что способствует разрушению фиброзно-мышечного каркаса геморроидальных узлов, удерживающих их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального притока крови, увеличением размеров геморроидальных узлов, смещением в дистальном направлении и, в конечном итоге, выпадению из анального канала [9]. Связка Паркса с небольшим количеством мышечных дистрофичных волокон, которая представляет собой соединительнотканное ложе кавернозных вен прямой кишки, не отличается прочностью, что и объясняет застой крови в венах и прогрессирование геморроидальных узлов. На фоне таких изменений интересным представляется анализ нервной ткани с помощью маркера PGP9.5, который показал, что наи-
Рис. 3. Внутренний геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5. ИГХИ. Ув. х 100
Табл. 1. Количественная оценка экспрессии PGP9.5 в изучаемых группах
I группа II группа
Наружные геморроидальные узлы* 8,02 ± 0,3 10,04 ± 0,5
Анодерма 24,03 ± 0,12 Отсутствует материал
Внутренние геморроидальные узлы 4,01 ± 0,3 4,02 ± 0,6
Примечание: * - достоверность отличия значений между группами (Р < 0 ,05).
Рис. 4. Анодерма. Выраженная экспрессия PGP9.5. ИГХР. Ув. х 400
большее количество нервных элементов содержится в анодерме, меньшее в наружных геморроидальных узлах, и незначительное - в подслизистом слое внутренних геморроидальных узлов. При этом между наружными и внутренними геморроидальными узлами имеется достоверная разница, объясняющая крайнюю болезненность наружных узлов и относительную резистентность к механическому раздражению у внутренних.
Для сопоставления анатомических и физиологических параметров приводим данные сфинктерометрии (табл. 2).
Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С. КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
Табл. 2. Показатели сфинктерометрии через 30 дней после операции, грамм
I (n = 83) II (n = 25)
Тонус сфинктера* 365 ± 7,4 390 ± 9,4
Максимальная сила волевого сокращения* 490 ± 7,2 540 ± 12,8
Волевое усилие* 125 ± 4,2 150 ± 5,8
Примечание: * - разница между группами достоверна (р < 0,05).
Из приведенных в таблице 2 данных видно, что даже через 30 дней после геморроидэктомии у больных II группы удерживающие механизмы оказываются более совершенными, что мы объясняем сохранением анодермы, обеспечивающей сенситивную и запиратель-ную функцию прямой кишки за счет сохраняющейся иннервации.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что предложенная методика ЗРГЭ, основанная на сохранении иннервации прямой кишки, характеризуется быстрым восстановлением удерживающих функций.
Выводы
1. Проведенные исследования подтверждают важную роль связочного аппарата геморроидальных узлов в морфогенезе ХКГ.
2. Можно предположить, что важную роль в развитии болевого синдрома при традиционных методах ге-морроидэктомии играет травма анодермы, имеющая большое число нервных окончаний.
3. Разработанная нами методика ЗРГЭ помимо редукции кавернозной ткани, позволяет уменьшить операционную травму (и, как следствие, снизить болевой синдром) и способствует быстрому восстановлению запирательной функции анального канала.
Литература
1. Аминев A.M. Руководство по проктологии / A.M. Аминев - Куйбышев: Книжное изд., 1971. - Т. 1. - С. 202.
2. Благодарный Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты склерозиру-ющего лечения геморроя / Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, И.В. Костарев // Анналы хирургии. - 2008. - №3. - С. 76-80.
3. Воробьев Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный.
- Москва: «Литттера», 2010. - 192 с.
4. Диденко В.В. Геморрой: консервативные и малоинвазивные методы лечения / В.В.Диденко, А.В.Китаев // Справочник поликлин. врача. - 2007. - № 1. - С. 81-84.
5. Капуллер JI.JI. Геморрой: патогенез, клиника, лечение / JI.JI. Капуллер, B.JI. Ривкин. - М.: Медицина, 2000. - 276 с.
6. Пальцев М.А. Стандартные технологические процедуры при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала: Руководство / А.М. Пальцев, П.Г. Мальков, Г.А. Франк // Архив патологии. - 2011. - Т.73.
- Приложение. - 114 с.
7. Патент Украины на полезную модель № 82344 от 25.07.2013 «Способ геморроидэктомии по Селиванову» / Селиванов А.В., Колбасин П.Н., Леоненко С.Н.; заявители и патентообладатели Селиванов А.В., Колбасин П.Н., Леоненко С.Н. Заявка u201302599 от 01.03.2013; приоритет от 25.07.2013 г. Опубликовано 25.07.2013. Бюлл. № 14.
8. Сапожников А.Г. Гистологическая и микроскопическая техника: руководство / А.Г. Сапожников, А.Е. Доросевич. - Смоленск: САУ, 2000. - 476 с.
9. Яковлева О.Н. Морфогенез кавернозных образований и мышечно-связочного аппарата прямой кишки при геморрое: автореф.дис. ... канд. мед. наук / О.Н. Яковлева. - Москва, 2011. - 23 с.
10. Agbo S.P. Surgical management of hemorrhoids / S.P.Agbo // J.Surg.Tech. Case Report . - 2011. - №3 (2). - P. 68-75.
11. Contemporary coloproctology / S.R.Brown [et al.] // Springer. - 2012. - 586 p.
12. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry / D.J.Dabbs. - 3-d ed. Saunders, 2010. - 952 p.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бутырский А.Г. e-mail: albut@rambler.ru
