CC BY
275
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Е.Ю. Захарова1, С.В. Михайлова2, Т.Ю. Прошлякова1, Г.Е. Руденская1
1 Медико-генетический научный центр РАМН, Москва, Российская Федерация 2 Российская детская клиническая больница, Москва, Российская Федерация
Клинико-генетические особенности болезни Ниманна—Пика, тип С
Болезнь Ниманна—Пика, тип С — редкое наследственное заболевание из класса лизосомных болезней накопления, обусловленное мутациями в генах ЫРС1 или ЫРС2. В зависимости от времени начала заболевания выделяют несколько клинических форм, различающихся по возрасту манифестации, основным клиническим проявлениям и характеру течения. Болезнь Ниманна—Пика, тип С может протекать под масками других наследственных и приобретенных заболеваний, что затрудняет ее раннюю диагностику. В данной публикации обсуждается клинико генетическое разнообразие данной патологии, рассмотренное на случаях, диагностированных в ФГБУ«МГНЦ» РАМН.
Ключевые слова: редкие болезни, болезни накопления, лизосомные болезни, болезнь Ниманна—Пика тип С, диагностика, клиническое течение.
Введение
60 Болезнь Ниманна—Пика, тип С (НПС) — редкое
прогрессирующее наследственное аутосомно-рецес-сивное заболевание из группы лизосомных болезней накопления. Патогенетические механизмы до настоящего времени до конца не выяснены. Болезнь НПС — мультисистемная патология, при которой наблюдается поражение преимущественно нервной системы, реже в процесс вовлекаются печень, селезенка и легкие. По последним данным, НПС относят к заболеваниям, при которых происходит нарушение метаболизма холестерина, что приводит к накоплению липидов [1].
Диагностика НПС крайне затруднительна как с клинической, так и с лабораторной точки зрения. Как правило, заболевание манифестирует в школьном возрасте с легкой задержки двигательного развития, и на первый план выходит моторная неловкость, неуклюжесть и частые падения, которые нередко сочетаются с изолированной сплено- или гепатоспленомегалией. Характерные неврологические симптомы в виде вертикального и горизонтального пареза взора появляются вслед за развитием мозжеч-
ковых расстройств, смешанной дизартрии, дисфагии и интеллектуальных нарушений. Другие варианты течения НПС встречаются довольно редко. Так, к примеру, при начале заболевания в неонатальном возрасте ведущими симптомами являются тяжелое прогрессирующее поражение печени, грубая задержка психомоторного развития и фульминатное течение; в подростковом и взрослом возрасте преобладают медленно прогрессирующие психиатрические расстройства. Гистологический признак болезни — пенистые клетки — не считается высокоспецифичным. На сегодняшний день основными методами подтверждения диагноза служат молекулярно-генетические тесты и нагрузочный тест с филипином в культуре клеток кожных фибробластов, который позволяет определить степень накопления неэстерифицированного холестерина в лизосомах. Несмотря на разработанные тест-системы, надежных и простых диагностических способов для подтверждения диагноза до сих пор не существует, и в ряде случаев для установления диагноза необходимо проведение полного секвенирования генов ШРС1 и ШРС2, что является достаточно трудоемкой, длительной и дорогостоящей процедурой.
E.Yu. Zakharova1, S.V. Mikhailova2, T.Yu. Proshlyakova1, G.E. Rudenskaya1
1 Research Centre of Medical Genetics of RAMS, Moscow, the Russian Federation
2 Russian Clinical Children’s Hospital of Ministry of Healthcare of Russian Federation, Moscow, the Russian Federation
Clinical and Genetic Special Features of Niemann-Pick Disease, Type C
Niemann-Pick disease, type C is a rare hereditary disorder of the group of lisosomal storage diseases, caused by mutations in the genes NPC1 or NPC2. Depending on the onset age, several clinical forms of this disease, which differs by manifestation age, main clinical signs and clinical course, are distinguished. Niemann-Pick disease type C can imitate other hereditary and acquired diseases, which complicates its early diagnostics. Clinical and genetic diversity of this disorder, considered on the clinical cases diagnosed at the FSI «RCMG» of RAMS, are discussed in this review. Keywords: rare diseases, storage diseases, lisosomal diseases, Niemann-Pick disease type C, diagnostics, clinical course.
Для данного заболевания разработано патогенетическое лечение, эффективность которого напрямую связана со сроками постановки правильного диагноза [2]. Именно поэтому очевидно, что ранняя диагностика НПС важна не только для медико-генетического консультирования, но и принципиально значима в плане своевременного назначения терапии.
Эпидемиология, генетика, основные механизмы патогенеза
НПС относится к редким наследственным болезням обмена веществ с суммарной распространенностью в популяции 1:130 000 живых новорожденных [1]. Заболевание распространено повсеместно. Точную частоту НПС в популяции оценить достаточно сложно в силу сохраняющейся низкой осведомленности врачей об основных клинических признаках болезни, а также трудностей проведения биохимического и молекулярно-генетического тестирования.
Болезнь НПС обусловлена мутациями генов NPC1 или NPC2. По данным литературы, 95% случаев связано с мутациями гена NPC1 (локус 18q11 —q12), около 4% — с мутациями гена NPC2 (локус 14q24), в 1% случаев молекулярно-генетический дефект идентифицировать не удается.
Молекулярные механизмы развития болезни НПС пока еще полностью не расшифрованы. В отличие от других лизосомных болезней накопления при НПС накапливаемые метаболиты представляют собой не только сложные, но и разнообразные классы липидов — неэстерефицированный холестерин, сфингомиелин, гликосфинголипиды, сфингозин [3, 4]. Другой отличительной чертой НПС является нарушение эндоцитоза и внутрилизосомного метаболизма Ca2+. При микроскопическом исследовании во всех органах обнаруживают пенистые клетки, или т.н. клетки Ниманна—Пика. При использовании специфических окрасок цитоплазма гистиоцитов приобретает цвет морской волны (seablue histiocytes) из-за отложения липопигмента или цероида.
Гены NPC1 и NPC2 кодируют белки, отвечающие за транспорт холестерина и липидов внутри клетки. NPC1 относится к семейству генов, кодирующих мембранно-связанные стерол-чувствительные белки. Белок NPC2 — внутрилизосомный переносчик/транспортер холестерина. В периферических тканях после высвобождения липопро-теина в поздних эндосомах/лизосомах холестерин освобождается из эфиров холестерина при участии лизосомной кислой липазы. Затем свободный холестерин переносится на белок NPC2 и далее на белок NPC1 [5]. После этого свободный холестерин отщепляется от белка NPC1 и переносится на мембрану поздней эндосомы/лизосомы. Далее он может проникать в цитозоль клетки и затем перемещаться в различные части клетки специальными цитоплазматическими переносчиками. Холестерин является одним из важнейших компонентов клеточной мембраны млекопитающих. Его уникальные физикохимические свойства позволяют стабилизировать мембрану клетки, придавать ей определенную жесткость. Холестерин также служит предшественником стероидных гормонов, оксистеролов, витамина D и участвует в регулировании многочисленных процессов в клетке.
Также было показано, что накопление сфингоми-елина происходит в результате снижения активности
О
НП-С:
завеска'
миглустат
Действуйте сейчас, пока не все стерто
Lji I г
1ИЕ
COUfUM ЦЗАЦЦу {5ег
КУПАН"
овучтъ- чтение
Завеска показана пациентам с прогрессирующими неврологическими симптомами у взрослых и детей с болезнью Ниманна Пика типа С
ACT61ION
ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 12
сфингомиелиназы, обусловленной нарушением ее пост-трансляционных модификаций, которые вызваны накоплением холестерина [3].
В международной базе данных по мутациям (The Human Gene Mutation Database http://www.hgmd. cf.ac.uk) в гене NPC1 описано более 300 патогенных мутаций и около 60 полиморфных непатогенных вариантов. К относительно частым европейским мутациям в гене NPC1 относятся мутации p.Ile1061Thr и p.Pro1007Ala.
До настоящего времени продолжают активно изучать гено-фенотипические корреляции этого редкого заболевания, которые установить достаточно сложно, поскольку подавляющее большинство больных являются компаунд-гетерозиготами. На репрезентативных выборках пациентов удалось выявить лишь некоторые закономерности. Так, при инфантильной форме заболевания часто встречаются нонсенс-мутации (мутации, приводящие к образованию стоп-кодона), а также мутации в области стерол-чувствительного домена и замена p.Ala1054Thr. Мутация p.Ile1061Thr описана только при взрослой форме болезни [6]. В гене NPC2 всего идентифицировано около 20 разных мутаций. Считается, что неонатальная и младенческая форма заболевания ассоциированы с нонсенс-мутациями p.Gln45Ter, p.Cys47Ter в гомозиготном состоянии, взрослая форма болезни — с мута-62 циямиp.Val39Metиp.Ser67Pro [7].
Клинические проявления
Для болезни НПС характерен выраженный клинический полиморфизм с различными сроками манифестации заболевания: от неонатального периода до 7-го десятилетия жизни. В зависимости от времени начала НПС, выделяют несколько форм, различающихся по типу течения и продолжительности жизни больных: неонатальная, или тяжелая младенческая (до 3 мес жизни), ранняя младенческая (от 3 мес до 2 лет), поздняя младенческая (от 2 до 6 лет), юношеская (от 6 до 15 лет) и взрослая (старше 15 лет) форма заболевания [1, 8, 9].
В неонатальном периоде НПС, как правило, дебютирует с внутриутробной водянки плода. Нередко у таких пациентов в первые дни или недели жизни появляются симптомы холестатической желтухи, которые в 50% случаев сочетаются с прогрессирующей гепатоспле-номегалией. В большинстве случаев признаки желтухи самостоятельно разрешаются ко 2—4-му мес жизни, при этом увеличение печени и селезенки сохраняется еще в течение длительного времени. В 10% случаев заболевание имеет молниеносное течение с развитием тяжелой формы холестатической желтухи и летальным исходом в первом полугодии жизни от печеночной недостаточности. У большинства больных основными неврологическими симптомами в данном возрастном периоде являются мышечная гипотония и задержка психомоторного развития [1, 5].
Ведущими клиническими симптомами младенческой формы НПС, манифестирующей в возрасте от 3 мес до 2 лет, являются неврологические нарушения, такие как мышечная гипотония, задержка психомоторного развития. В дальнейшем происходит постепенная утрата приобретенных ранее навыков, мышечная гипотония трансформируется в спастический тетрапарез, и развивается бульбарно-псевдобульбарный синдром. У большинства пациентов отмечается интенционный тремор, снижение слуха, редко — эпилептические приступы. Вертикальный супрануклеарный (надъядерный) офталь-
мопарез обычно развивается у пациентов старше 2 лет и на первых этапах болезни длительное время остается незамеченным. Первоначально происходит замедление движения глазных яблок преимущественно по вертикали, в дальнейшем прогрессирует до полного ограничения вертикального, а иногда и горизонтального взора [5].
Поздняя младенческая форма болезни НПС в 60—70% случаев начинается в возрасте от 2 до 6 лет. У многих пациентов первыми симптомами являются гепатолиенальный синдром или изолированное увеличение селезенки. Обычно в возрасте 3—5 лет у таких больных наблюдается задержка речевого развития, неустойчивость при ходьбе, неловкость при выполнении тонких движений, частые спотыкания и падения. Нередко встречаются вертикальный супрануклеарный офтальмопарез и геластиче-ская катаплексия, характеризующаяся кратковременной приступообразно проявляющейся утратой мышечного тонуса, в некоторых случаях приводящей к внезапному падению больного без утраты сознания и обычно возникающей на фоне сильных эмоциональных реакций. По мере прогрессирования заболевания происходит постепенная утрата ранее приобретенных двигательных и психоречевых навыков, ухудшается походка, появляется дисфагия и дизартрия, присоединяются эпилептические приступы, как правило, резистентные к антиэпи-лептической терапии, постепенно развивается деменция. В терминальной стадии присоединяется спастический тетрапарез, бульбарно-псевдобульбарный синдром.
При юношеской форме заболевания начальные симптомы регистрируют в возрасте от 6 до 15 лет, при взрослой — в возрасте старше 15 лет [8, 9]. В данных возрастных периодах редко обнаруживают изолированную сплено- или гепатоспленомегалию. Первые неврологические симптомы НПС в юношеском и взрослом возрасте неспецифичны, к ним относятся снижение школьной успеваемости, неусидчивость, ухудшение почерка, снижение памяти и концентрации внимания. Характерным симптомом для данных возрастных периодов является вертикальный супрануклеарный офтальмопарез, который проявляется на первых стадиях заболевания. Также частый симптом НПС — экстрапирамидные нарушения в виде дистонических гиперкинезов, которые изначально возникают только при активных движениях, а в дальнейшем отмечаются и в покое с вовлечением в патологический процесс мышц конечностей и туловища. В большинстве случаев при взрослой форме НПС начальными симптомами являются различные психические расстройства: острые психозы в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, навязчивых мыслей и действий, которые имеют прогрессирующее и рецидивирующее течение. Реже встречаются депрессия, нарушения поведения в виде агрессивности или социальной изоляции. Нередко таким пациентам устанавливают диагнозы: «Биполярные расстройства», «Обсессивно-компульсивный психоз», «Преходящие зрительные галлюцинации» и др. Так же, как и при младенческих формах болезни НПС, наблюдаются прогрессирующие мозжечковые и когнитивные расстройства. В половине случаев развиваются различные типы эпилептических приступов, резистентных к антиэпилептиче-ской терапии. Почти всегда на поздних стадиях болезни имеет место деменция, децеребрационная или декор-тикационная ригидность, бульбарно-псевдобульбарный синдром [8].
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Таблица. Клинико-генетическая характеристика больных с болезнью Ниманна—Пика, тип С
#
Пациенты Пол Возраст появления первых клинических симптомов, лет Дебютные клинические проявления Возраст установления диагноза, лет Клиническая симптоматика на момент установления диагноза Молекулярно- генетические данные
К. Ж 1 Желтуха, гепатоспленомегалия 3,5 Грубая задержка психоречевого развития, бульбарно-псевдобульбарный синдром, вертикальный офтальмопарез, гепатолиенальный синдром р.СуяЯЗРИе/ р.Суз93РИе ген ЫРС2
Б. Ж 1 Гепатоспленомегалия, задержка психомоторного развития 5 Грубая задержка психоречевого развития, бульбарно-псевдобульбарный синдром, гепатолиенальный синдром 8ег945Ьеи/?
П.С. М 8 Подкорковомозжечковый синдром 9 Грубая задержка психоречевого развития, бульбарно-псевдобульбарный синдром, вертикальный офтальмопарез, подкорково-мозжечковый синдром р.Рго1007А1а/ с. 2972 2973йе\ АО
С.А. Ж 3 Спленомегалия, тромбоцитопения 15 Умеренная задержка психоречевого развития и экстрапирамидный синдром, вертикальный офтальмопарез, гепатолиенальный синдром р.ИЬ897ОЫ/?
Л.Н. Ж 8 Задержка психоречевого развития, вертикальный офтальмопарез 26 Умеренная задержка психоречевого развития, вертикальный офтальмопарез р.Рго1007А1а/ р.Рго1007А1а
Е.А. Ж 4 Вертикальный офтальмопарез, экстрапирамидный и мозжечковый синдром 9 Умеренная задержка психоречевого развития и подкорковомозжечковый синдром, вертикальный офтальмопарез, эпилептические приступы р.Рго1007А1а/?
С.О.* Ж 15 Мозжечковый синдром, психические нарушения, снижение интеллекта 19 Мозжечковый синдром, психические нарушения, снижение интеллекта р.8ег954Ьеи/ с.326ітТ.
С.А. М 13 Снижение интеллекта, мозжечковый синдром, психические нарушения 17 Задержка психоречевого развития, подкорково-мозжечковый синдром, псевдобульбарный синдром, вертикальный офтальмопарез, эпилептические приступы, гепатолиенальный синдром р.8ег954Ьеи / с.1625_1626ітТО.
гп ** Ж 1 Подкорковомозжечковый синдром 9 Задержка психоречевого развития, подкорково-мозжечковый синдром, псевдобульбарный синдром, тотальный офтальмопарез, приступы катаплексии 1У84+1О-А/? ген ЫРС2
БГ** М 7 Снижение интеллекта, моторная неловкость, неустойчивость при ходьбе 10 Задержка психоречевого развития, подкорково-мозжечковый синдром, псевдобульбарный синдром, вертикальный офтальмопарез, эпилептические приступы с3614йеї С / р.8ег954Ьеи.
63
Примечание. * — полная клиническая характеристика пациента приведена ранее [8], ** — полная клиническая характеристика пациента приведена ранее [5].
Пациенты и методы
За период 2007—2012 гг. в лаборатории наследственных болезней обмена веществ ФГБУ «МГНЦ» РАМН было обследовано 125 пациентов с подозрением на НПС. За этот период диагноз был подтвержден у 10 больных: у 3 пациентов — младенческая форма заболевания, у 2 — позднемладенческая, у 5 — юношеская. По национальному составу выборка была разнообразна: 1 белорус, 1 украинка, 1 азербайджанец и 7 русских. Основные клинические симптомы и молекулярно-генетические данные приведены в табл.
Результаты и обсуждение
Точно установить сроки появления начальных симптомов при НПС достаточно сложно, поскольку данное заболевание относят к числу медленно прогрессирующих нейродегенеративных болезней, и в большинстве случаев дебютные симптомы могут быть упущены как самими родственниками, так и специалистами при сборе анамнеза.
У 3 пациентов была верифицирована ранняя младенческая форма НПС. Начальными клиническими симптомами у них были гепатолиенальный синдром и задержка
ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 12
психомоторного развития, что коррелирует с данными литературы. Показано, что гепатоспленомегалия при НПС выражена по-разному. Так, при неонатальной и младенческой форме болезни она имеет умеренную или тяжелую степень, и ее выраженность может со временем уменьшаться. Наблюдаемая клиническая картина у больных К. и Б. на первых этапах развития болезни была сходной и включала быстропрогрессирующее поражение печени, селезенки и задержку психомоторного развития. Дифференциальную диагностику у больных детей проводили с последствиями внутриутробной инфекции, гематологическими заболеваниями и наследственными болезнями обмена веществ (болезнь Гоше, Ниманна—Пика, тип А/В).
Диагноз болезни НПС в случае К. был верифицирован в 3,5 года при формировании полного клинического фенотипа, характерного для данного заболевания. Мутация у пациентки была обнаружена в гене ШРС2 в гомозиготном состоянии (р.Су?93Ркв/р.Су?93Ркв^). У второй пациентки (Б.) диагноз был заподозрен только после проведения костномозговой пункции, когда были обнаружены клетки Ниманна—Пика. Молекулярногенетический дефект был найден в гене ШРС1: выявлена 1 мутация (р.Бвг945Ьви/?), вторая мутация не обнаружена в связи с недостаточностью биологи-64 ческого материала пробанда. Эти 2 примера иллюстрируют генетический полиморфизм заболевания: несмотря на сходную клиническую картину (возраст манифестации, основные клинические проявления), у одной пациентки были обнаружены мутации в гене ИРС 1, а у второй — в NРС2.
В третьем случае ранней младенческой формы болезни диагноз удалось поставить только спустя 8 лет от момента появления первых клинических симптомов. Это связано в первую очередь с нетипичностью клинической картины заболевания. Начальные клинические симптомы у больной Г. П. появились после перенесенной острой респираторной инфекции в виде развития прогрессирующего атактико-полиневропатического синдрома. Ребенку был установлен диагноз острого вирусного энцефаломиелита и назначена гормональная и противовирусная терапия, но фоне которой явного положительного эффекта не наблюдалось. По мере развития заболевания у пациентки появились хореические гиперкинезы лицевой мускулатуры, конечностей, глазодвигательные нарушения в виде вертикального офтальмопареза с постепенным прогрессированием до тотального офтальмопареза. Дифференциальную диагностику проводили с митохондриальными заболеваниями, т.к. на всем протяжении болезни периодически отмечалось повышение содержания лактата до верхней границы нормы. В возрасте 9 лет у больной Г.П. был отмечен специфичный для болезни НПС симптом — приступы катаплексии, — что и позволило заподозрить данное заболевание. Этот симптом связан с поражением ствола головного мозга и более характерен для поздних стадий болезни. Первоначально был проведен полный анализ гена ШРС1, однако патогенных мутаций обнаружено не было. При секвенировании гена ШРС2 была выявлена мутация 1У84+10-А, наличие которой подтвердило предполагаемый диагноз.
У двух больных (С.А. и Е.А.) была подтверждена поздняя младенческая форма болезни: возраст появления первых клинических симптомов — 3 года. Пациентка С.А. (украинка) длительное время находилась под наблюдением педиатра и гематолога с диагнозом «Гепа-толиенальный синдром неясного генеза». К подрост-
ковому возрасту стали заметны неврологические нарушения, включающие локальные и негрубые хореические гиперкинезы, нарастающую дизартрию и дисфагию, медленно прогрессирующие интеллектуальные нарушения. Типичный симптом заболевания — вертикальный офтальмопарез — был обнаружен только при тщательном неврологическом осмотре. Диагноз был установлен только спустя 10 лет от появления начальных симптомов. У пациентки была диагностирована мутация в гене ШРС1 в гетерозиготном состоянии р.Ик89701и, вторая мутация на данном этапе исследования не идентифицирована.
В случае пациентки Е.А. ведущими являлись медленно прогрессирующие неврологические расстройства с 4 лет в виде задержки психоречевого развития, вертикального офтальмопареза и подкорково-мозжечкового синдрома. Больная наблюдалась с диагнозом: «Подо-стрый склерозирующий панэнцефалит». Дифференциальную диагностику проводили в группе наследственных дегенеративных заболеваний. По динамике клинической картины у пациентки наблюдалась «классическая» картина развития болезни НПС, и у нее была обнаружена наиболее частая мутация, встречающаяся в Европейской популяции: р.Рго1007А1а в гомозиготном состоянии.
Как видно из табл., наибольшее число случаев заболевания было диагностировано в юношеском возрасте (5 пациентов из 10), и средний возраст появления первых симптомов у таких пациентов составил 10 лет. При тщательном сборе анамнеза удалось выяснить, что практически все больные до возникновения «явных» клинических симптомов не умели координировать свои движения: дети часто спотыкались и падали, что родители характеризовали как «неуклюжесть». У всех обследованных пациентов с юношеской формой болезни ведущими являлись неврологические нарушения — различные типы гиперки-незов, атаксия, дисметрия, вертикальный (надъядерный) офтальмопарез и медленно прогрессирующие когнитивные расстройства. Вертикальный офтальмопарез, связанный с поражением стволовых нейронов, является типичным при юношеской форме болезни, но не является патогномоничным. Этот симптом встречается при ряде других заболеваниях и наследственной, и ненаследственной природы. Его часто определяют при митохондриальных заболеваниях, спиноцеребеллярной атаксии с окуломоторной апраксией, Gm2-ганглиозидозе и других заболеваниях. При обнаружении такого симптома обязательно проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения объемного образования (опухоли, артериовенозной мальформации, понтинного и экстрапонтинного миелинолиза при дисэлектролитных нарушениях и др.). Именно этот признак обычно не звучит в жалобах и требует прицельного выявления, что позволило предположить наличие болезни НПС у 2 пациентов с юношеской формой заболевания. По данным литературы, нередко гепатоспленомегалия имеет легкую или умеренную степень выраженности, может уменьшаться со временем, а у 10% больных вообще отсутствует [10]. В 1 случае из 5 на поздних стадиях заболевания стали происходить эпилептические приступы, трудно поддающиеся коррекции антиэпилептическими препаратами. У всех обследованных пациентов изменения картины головного мозга при рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в случаях болезни НПС были неспецифичными: атрофические изменения мозга, особенно мозжечка, реже — изменения перивентрикулярного белого вещества (в части случаев выраженные минимально или вообще отсутствующие). Картина электроэнцефалограммы также несп-
цифична: диффузное замедление биоэлектрической активности или эпилептическая активность (вне зависимости от наличия припадков).
У всех пациентов диагноз был подтвержден молекулярно-генетическими методами: при исследовании гена ШРС1 в 4 аллелях из 16 встретилась мутации р.Рго1007А1а., что коррелирует с данными литературы [6]. Другой частой мутацией в нашей выборке пациентов была мутация р.Бвг954Ьви в гене ШРС1, которая также была обнаружена на 4 хромосомах. Гено-фенотипические корреляции на данной выборке провести сложно в связи с небольшим опытом диагностики этой редкой патологии. Однако можно рекомендовать начинать тестирование с анализа 18—22-го экзона гена МРС1, в которых локализовано наибольшее число известных мутаций.
Заключение
Болезнь НПС требует выполнения тщательной дифференциальной диагностики с большим числом и наследственных, и ненаследственных заболеваний. При манифестации патологии в раннем младенческом возрасте дифференциальную диагностику следует прово-
дить с атрезией желчевыводящих путей, внутриутробными инфекциями, различными наследственными болезнями обмена веществ (тирозинемией, недостаточностью а^антитрипсина, болезнью Гоше, болезнью Ниманна— Пика, тип А/В, митохондриальными гепатопатиями), онкологическими заболеваниями (лимфома, гистио-цитоз); при начале заболевания в более позднем возрасте— с объемным образованием головного мозга, другими лизо-сомными болезнями накопления (Gmj-ганглиозидоз, болезнь Гоше), торсионной дистонией, болезнью Вильсона—Коновалова, митохондриальными и психиатрическими заболеваниями. Прогноз независимо от возраста манифестации НПС неутешителен. Тем не менее, учитывая появление нового специфического препарата для лечения данного заболевания — субстрат-редуцирующая терапия миглустатом (Завеска, Actelion Pharmaceuticals Ltd., Швейцария), — на сегодняшний день существует возможность не только приостановить прогрессирование болезни, но и достигнуть обратного развития отдельных ее клинических проявлений и улучшить качество жизни пациента. В связи с этим трудно переоценить значимость ранней диагностики НПС, необходимой для своевременного назначения терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлова С.В, Захарова Е.Ю., Петрухин А.С. Нейромета-болические заболевания у детей и подростков. М.: Литтерра. 2011. С. 352.
2. Wraith J., Vecchio D., Jacklin E. et al. Miglustat in adult and juvenile patients with Niemann—Pick disease type C: long-term data from a clinical trial. Mol. Genet. Metab. 2010; 99: 351—357.
3. Madra M., Sturley S.L. Niemann—Pick type C pathogenesis and treatment: from statins to sugars. Clin. Lipidol. 2010; (5): 387—395.
4. Sleat D.E., Wiseman J.A., El-Banna M., Price S.M., Verot L. et al. Genetic evidence for nonredundant functional cooperativ-ity between NPC1 and NPC2 in lipid transport. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004; 5886-5891.
5. Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Букина Т.М. Болезнь Ниманна—Пика, тип С. Клинические примеры. Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (5): 48—53.
6. Park W.D., O’Brien J.F., Lundquist P.A. et al. Identification of 58 novel mutations in Niemann—Pick disease type C: correlation
with biochemical phenotype and importance of PTC1-like domains in NPC1. Hum. Mutat.2003; 22: 313—325.
7. Chikh K., Rodriguez C., Vey S., Vanier M.T., Millat G. Niemann-Pick type C disease: subcellular location and functional characterization of NPC2 proteins with naturally occurring missense mutations. Hum. Mutat. 2005; 26: 20—28.
8. Руденская ГЕ., Букина Т.М., Захарова Е.Ю. Болезнь Ниманна—Пика, тип С: взрослая форма с преобладанием психических расстройств. Журн. неврол. и психиатр. 2011; 111 (7): 71—75.
9. Руденская Г.Е., Захарова Е.Ю., Букина Т.М. и др. Болезнь Нимана—Пика, тип С (ювенильный дистонический липидоз). Журн неврол и психиатр. 2008; 5: 76—79.
10. Wraith J.E., Guffon N., Rohrbach M. et al. Natural history of Niemann—Pick disease type C in a multicentre observational retrospective cohort study. Mol. Genet. Metab. 2009; 98: 250—254.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Захарова Екатерина Юрьевна, кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН Адрес: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1 Тел.: (499) 324-20-04
Михайлова Светлана Витальевна, доктор медицинских наук, заведующая отделением медицинской генетики Российской детской клинической больницы Адрес: 117997, Москва, Ленинский пр-т, д. 117 Тел.: (495) 936-94-20
Руденская Галина Евгеньевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-консультативного отдела Медико-генетического научного центра РАМН Адрес: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1 Тел.: (499) 324-87-72
