CC BY
8Клинико- функциональное обоснование использования аппаратов внешней фиксации у больных с политравмой
Ипполитов Игорь Юрьевич,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, офтальмологии, Медицинский институт ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» E-mail: ippolitov67@mail.ru
Кисткин Александр Иванович,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, офтальмологии, Медицинский институт ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» E-mail: kistsan@yandex.ru
Широков Иван Иванович,
старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, офтальмологии Медицинский институт ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» E-mail: Shirokov_md@mail.ru
Богатырев Евгений Александрович,
студент, Медицинский институт ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» E-mail: bogatirev1999@yandex.ru
Потапов Артём Владимирович,
студент, Медицинский институт ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» E-mail: potapov.artyom.99@gmail.com
В настоящее время в связи широким распространением автомобильного транспорта и автоматизацией предприятий резко возросло количество политравм, полученных вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации, что в совокупности сильно увеличивает вероятность развития травматического шока. В работе проведен анализ схемы лечения больных с политравмой в состоянии травматического шока. Выделено 4 этапа лечения в зависимости от характера и состояния травмы и времени с момента поступления в медицинское учреждение. Показано, что использование данного комплексного подхода к лечению пациентов в состоянии травматического шока на фоне политравмы с повреждениями нескольких сегментов конечностей позволяет достигнуть положительных результатов у 92% пациентов в отдалённом периоде лечения.
Ключевые слова: политравма, перелом, аппарат внешней фиксации, остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, экстрамедуллярный остеосинтез.
е
CJ
Введение
По данным мировой литературы переломы бедренной кости занимают видное место среди повреждений опорно-двигательного аппарата и по удельному весу инвалидности от их последствий [2,8,9]. Переломы трубчатых костей скелета являются тяжелой травмой, так как сопровождаются болевым синдромом, повреждением мягких тканей на большом протяжении, и весомой для организма человека кровопотерей [8,9].
В практической травматологии все большую значимость приобретает алгоритм этапного лечения пациентов с политравмой. Оперативное лечение пострадавших с политравмой, находящихся в состоянии травматического шока в первые сутки весьма рискованно и может привести к непоправимым результатам [1,2,4]. До последнего времени проведение оперативного лечения пациентов в состоянии травматического шока в ранний период политравмы был противопоказан [2,3,5].
По данным литературного обзора отечественных авторов вопрос выбора оптимального алгоритма лечения переломов трубчатых костей у больных с политравмой остается открытым [10,11].
Большинство травматологов поддерживают концепцию этапного лечения пострадавших с политравмой в состоянии травматического шока [1,2,6,8]. Использование систем внешней фиксации при переломах длинных трубчатых костей у пациентов с политравмой и внедрение малоинвазивных технологий - интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза - создает неплохие предпосылки для оперативного лечения больных в первые сутки после травмы и достижение положительного результата, что особенно актуально у пациентов с переломами нескольких сегментов опорно-двигательного аппарата [1,2,7].
Однако, выполнение остеосинтеза у пациентов с политравмой, находящихся в шоковом состоянии, противопоказано. Хирургическое вмешательство в данном случае является дополнительным повреждающим фактором, который значительно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. В то же время отсутствие адекватной фиксации при переломах трубчатых костей становится причиной дальнейшей травматизации мягких тканей костными отломками, что усиливает кровопотерю и выраженность болевого синдрома [1,4,5,6,7].
В связи с этим целью исследования являлась разработка оптимальной схемы лечения больных с политравмой в состоянии травматического шока и анализ результатов по эффективности применения новой схемы лечения.
Материалы и методы
В отделении травматологии ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска в течение 2 последних лет наблюдались 12 пациентов с политравмой опорно-двигательного аппарата в состоянии травматического шока и переломами костей голени и бедренных костей в возрасте от 32 лет до 65 лет. Средний возраст больных составил 41,5 лет. Больные госпитализированы при поступлении в отделение реанимации в первые часы с момента получения травмы. Мужчин было 10, женщин - 2. Все больные доставлены после дорожно-транспортного происшествия. У всех пострадавших имел место травматический шок на фоне политравмы, однако приоритетным повреждениями были переломы крупных сегментов нижних конечностей - костей голени и бедренных костей.
Все лечебно-диагностические мероприятия осуществлялись параллельно с интенсивной противошоковой терапией в условиях операционной реанимационного отделения. В ходе исследования были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и биохимические методы исследования в соответствии с протоколами ведения пациентов травматологического профиля.
Весь лечебно-диагностический процесс был разбит на 4 этапа.
1 -й этап лечения начинался с момента поступления пострадавшего пациента в клинику и продолжался в течение 6 часов. По клиническому течению у 9 пострадавших пациентов был выявлен травматический шок 1 и 2 степени, у 3 пациентов - деком-пенсированный шок тяжелой степени (3 степень). На 1-м этапе в отделении реанимации проводились интенсивная противошоковая, инфузионная, антибактериальная терапия, назначались антикоагулянты, анальгетики. Повреждённые сегменты конечностей были временно иммобилизированы.
В целях планирования предстоящей операции всем пациентам на данном этапе производились рентгенологические исследования поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата в стандартных проекциях в условиях реанимационного отделения.
2-й этап лечения пациентов начинался с 6 часа от момента поступления в клинику и длился в течении суток. Критерием для начала 2-го этапа лечения служили стабилизация гемодинамики и купирование клиники травматического шока. Подготовка пациента к оперативному вмешательству проводилась согласно протоколам ведения травматологического пациента. Операции на сегментах опорно-двигательного аппарата проводились в операционной травматологического отделения с использованием ортопедического операционного стола и интраоперационного рентгенологического контроля.
На 2 этапе после подготовки выполнялось оперативное лечение: первичная хирургическая обработка раны, завершавшаяся фиксацией костных отломков в условиях аппарата внешней фикса-
ции - монолатеральными стержневыми аппаратами внешней фиксации и аппаратами Илизарова спице-стержневого типа при открытых переломах. При закрытых переломах также осуществляли фиксацию костных отломков аппаратами внешней фиксации - монолатеральными стержневыми аппаратами внешней фиксации или аппаратами Илизарова спице-стержневого типа.
Ранее оперативное лечение позволило сократить летальность от политравмы, значительно облегчить уход за больным пациентом и избавиться от скелетного вытяжения. Литературные данные [1,4,5,6,7] подтверждают полученные нами результаты. Аппарат внешней фиксации фиксирует отломки кости настолько стабильно, что фиксация гипсовыми повязками конечности не имеет необходимости. Повреждённый сегмент конечности приобретает должную механическую стабильность, что дает возможность пациенту ею пользоваться, купируются болевой и отёчный синдромы, создаются благоприятные условия для заживления ран при открытых переломах, уменьшает риск возникновения тромбовенозных осложнений. Наряду с качественным остеосинтезом (плотный контакт полностью обездвиженных отломков) проведенные мероприятия способствовали нормализации регионарного кровообращения, улучшению трофики поврежденной конечности и, в конечном итоге, быстрому и качественному заживлению раны и сращению перелома.
3-й этап лечения пострадавшего пациента продолжался со вторых по десятые сутки с момента получения травмы. Данный этап начинался с момента окончательной стабилизации состояния пациента и коррекции гомеостаза с последующим переводом пациента из отделения реанимации в отделении травматологии. В отделении травматологии по мере заживления ран при открытых переломах костей конечностей осуществлялась планирование дальнейшего лечения пациента с политравмой с использованием стандартных имплантов. Рассматривали аппараты внешней фиксации стержневого или спице-стержневого типа, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами с винтами.
По результатам оценки состояния 4 пациентам был выполнен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез двух сегментов (бедренной кости и большеберцовой кости), 5 пациентам выполнен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез одного сегмента и второго сегмента конечности пластиной с винтами. У данных пациентов лечение было завершено с приемлемым результатом на 3 этапе.
У 3 больных с открытыми переломами костей конечностей был выполнен реостеосинтез аппаратами внешней фиксации стержневого или спице-стержневого типа. Через 1-1,5 месяца с момента травмы при благоприятном заживлении костно-мышечной раны и отсутствия признаков воспаления данным пациентам осуществлялся 4-й окончательный этап в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей.
сз о
о Л о
о сз о в
3 пациентам выполнены операции по замене аппаратов внешней фиксации на блокирующий интрамедуллярный штифт или пластины с винтами. У данной группы пациентов с открытыми переломами костей конечностей был получен положительный клинический результат. Используемый алгоритм лечения пациентов с политравмой при открытых переломах способствовал снижению негативных последствий длительного использования аппаратов внешней фиксации, сократил сроки лечения и ускорил восстановление функций травмированных конечностей.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов лечения были отмечены осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периоде, функциональное состояние поврежденной конечности через 4 месяца после операции. Эффективность лечения оценивали по клинико-рентгенологическим данным, а также по степени нарушения статической и динамической функций конечностей.
На 1-м этапе лечения у всех 12 пациентов в течении 6 часов пребывания в отделение реанимации были достигнуты: стабилизация общего состояния, стабилизация гемодинамики на цифрах 120/80 мм. рт. ст. и выше, показатели гомеостаза приближались к норме. Летальных исходов и осложнений выявлено не было.
На 2-м этапе после выведения пациента из травматологического шока всем 12 пациентам были проведены операции с использованием внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова спице-стержневого и стержневого типа. Всего у 12 пациентов было выполнено 28 операций по наложению аппаратов внешней фиксации. В выборку входили пациенты с политравмой, у которых было повреждено как минимум 2 сегмента. У 4 пациентов были повреждены 3 сегмента. Летальных исходов и осложнений выявлено не было.
На 3-м лечебном этапе после перевода в отделение травматологии пациентам с закрытыми переломами костей конечностей выполнен демонтаж аппаратов внешней фиксацией с последующим остеосинтезом: интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами с винтами. У 3 больных с открытыми переломами костей конечностей выполнен реостео-синтез аппаратами внешней фиксации стержневого или спице-стержневого типа. Все пациенты были активизированы. В раннем послеоперационном периоде осложнений в виде нестабильности костных отломков, фиксированных металлоконструкциями, не выявили.
На 4-м этапе через 1-1,5 месяца с момента травмы после повторной госпитализации в отделении е травматологии при благоприятном заживлении £ костно-мышечной раны и отсутствия признаков S3 воспаления данным пациентам осуществлялась ~ замена аппаратов внешней фиксации на интраме-sË дуллярный штифт или на пластину с винтами.
В отдалённом периоде были зафиксированы следующие результаты лечения: у 9-ти пациентов (75%) - хорошие; у 2-х пациентов (16,5%) - удовлетворительные; неудовлетворительный результат зафиксирован у 1 пациента (8,5%).
Хорошие результаты лечения включали отсутствие жалоб, отёчного и болевого синдрома при нагрузке на больную конечность, полноценная костная мозоль на контрольных рентгенологических снимках, полное восстановление объема движений в суставах и трудоспособности.
Удовлетворительным считали результат, если отмечалось наличие незначительного болевого и умеренного отёчного синдромов при нагрузке, объем движений в смежных суставах конечностей был умеренно ограничен, на рентгенологических снимках определялась замедленная консолидация переломов. В то же время трудоспособность сохранялась у всех больных.
Неудовлетворительный результат лечения был зафиксирован у одного пациента. Он отмечал наличие постоянного болевого и отёчного синдромов в покое и при нагрузке. Объема движений в суставах был ограничен, статодинамические функции поврежденных конечностей были нарушены, что приводило к значительному нарушению трудоспособности. Такой исход может быть связан с тяжестью повреждения сегмента конечности, оскольча-тым характером переломов, повреждением мягких тканей на большом протяжении сегмента при открытых переломах костей в момент травмы.
Выводы
Учитывая полученные результаты, приведенная схема лечения может быть целесообразна для использования при лечении пациентов с политравмой:
1. На 1-м этапе лечения в течение первых 6 часов пребывания в отделение реанимации проводится интенсивная противошоковая, инфузионная, антибактериальная терапия с назначением антикоагулянтов и анальгетиков. Повреждённые сегменты конечностей временно иммобилизуют.
2. На 2-м этапе после выведения пациента из травматологического шока пациентам проводят операции - компрессионно-дистракционные осте-осинтезы аппаратами внешней фиксации спице-стержневого и стержневого типа.
3. На 3-м этапе после перевода в отделении травматологии у пациентов с закрытыми переломами костей конечностей проводят операции по демонтажу аппаратов внешней фиксацией с последующим остеосинтезом: интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами с винтами. У больных с открытыми переломами костей конечностей выполняют реостеосинтез аппаратами внешней фиксации стержневого или спице-стержневого типа.
4. На 4-м этапе через 1-1,5 месяца с момента травмы после повторной госпитализации в отделении травматологии при благоприятном заживлении костно-мышечной раны и отсутствия признаков
воспаления пациентам проводят замену аппаратов внешней фиксации на интрамедуллярный штифт или на пластину с винтами.
Использование данного дифференцированного и комплексного подхода к лечению пациентов в состоянии травматического шока на фоне политравмы с повреждениями нескольких сегментов конечностей позволяет достигнуть положительных результатов у 92% пациентов в отдалённом периоде лечения.
Литература
1. Pape H. C., Krettek C. Management of fractures in the severely injured-influence of the principie of «damage control orthopaedic surgery» // Unfallchirurg. 2003. Bd. 106, H. 2. S. 87-96.
2. Анкин Л.Н. Травматология (Европейские стандарты) // М.: Медицина, 2005. 372 с.
3. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спи-цестержневыми аппаратами внешней фиксации // Самара: Перспектива. 2002. 234 с.
4. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А. и др. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7. С. 21-27.
5. Катаев И.А., Лобко А.Я., Черныш В.Ю. и др. Выбор метода лечения закрытых диафизар-ных переломов бедренной кости // Ортопед., травматол. 1998.№ 2. С. 53-55.
6. Ли А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии // Томск: Изд-во Том. ун-та. 2002. 198 с.
7. Марков Д.А., Левченко К.К., Морозов В.П. и др. Биомеханическое обоснование чрескостной фиксации переломов бедренной кости // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. № 5 (4). С. 591-593
8. Панков И.О., Сиразитдинов С.Д. Современные принципы оказания специализированной помощи пациентам с тяжелой политравмой в условиях травмцентра 1 уровня // Практическая медицина. 2014. № 2 (4). С. 104-108.
9. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария): пер. с нем. / М.Е. Мюллер [и др.]. М., 1996. 750 с.
10. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы // М.: Медицина. 2006. 509 с.
11. Челноков А. Н., Виноградский А.Е. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной
и большеберцовой костей с применением спи-цевых дистракторов: пособие для врачей. // Екатеринбург. 2005. 27 с.
CLINICAL AND FUNCTIONAL SUBSTANTIATION OF THE USE OF EXTERNAL FIXATION DEVICES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Ippolitov I. Yu., Kistkin A.I., Shirokov I.I., Bogatyrev E.A., Potapov A.V.
Ogarev Mordovia State University
At present, due to the widespread use of vehicles and the automation of enterprises, the number of polytraumas resulting from road accidents and industrial accidents has sharply increased. Polytrauma is characterized by the presence of a syndrome of mutual burdening and the development of a traumatic disease, accompanied by disturbances in homeostasis, general and local adaptation processes, which together greatly increases the likelihood of developing a traumatic shock. The paper analyzes the treatment regimen for patients with polytrauma in a state of traumatic shock. There are 4 stages of treatment depending on the nature and condition of the injury and the time from the moment of admission to the medical institution. It has been shown that the use of this complex approach to the treatment of patients in a state of traumatic shock against the background of polytrauma with injuries of several segments of the extremities allows achieving positive results in 92% of patients in the long-term period of treatment.
Keywords: polytrauma, fracture, external fixation device, osteosynthesis, intramedullary osteosynthesis, extramedullary osteosynthe-
References
1. Pape H. C., Krettek C. Management of fractures in the severely injured-influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery» // Unfallchirurg. 2003. Bd. 106, H. 2. S. 87-96.
2. Ankin L.N. Traumatology (European standards) // M.: Medicine,
2005. 372 p.
3. Beydik O.V. Osteosynthesis with rod and rod external fixation devices // Samara: Perspektiva. 2002. 234 p.
4. Blazhenko A.N., Dubrov V.E., Afaunov A.A. Tactics of treatment of victims with open and closed multiple fractures of the long bones of the lower extremities // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2010. № 7. P. 21-27.
5. Kataev I.A., Lobko A. Ya., Chernysh V. Yu. Choice of treatment method for closed diaphyseal fractures of the femur // Orthopedic, traumatol. 1998. № . 2. P. 53-55.
6. Lee A.D. Transosseous osteosynthesis in traumatology // Tomsk: Tom. university 2002. 198 p.
7. Markov D.A., Levchenko K.K., Morozov V.P. Biomechanical substantiation of transosseous fixation of femoral fractures // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2009. № 5 (4). P. 591-593
8. Pankov I.O., Sirazitdinov S.D. Modern principles of specialized care for patients with severe polytrauma in a level 1 trauma center // Practical Medicine. 2014. № . 2 (4). P. 104-108.
9. Guide to internal osteosynthesis: a technique recommended by the AO group (Switzerland): Per. with him. / M.E. Muller [and others]. M., 1996. 750 p.
10. Sokolov V.A. Multiple and combined injuries // M.: Medicine.
2006. 509 p.
11. Chelnokov A. N., Vinogradsky A.E. Closed intramedullary oste-osynthesis of the femur and tibia using pin distractors: a guide for doctors. // Ekaterinburg. 2005. 27 p.
СЭ
о
о Л
о
о
сз
о e
sis.
