CC BY
49
Статья поступила в редакцию 20.05.2019 г.
КОНВЕРСИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
CONVERSION OSTEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH LONG BONE FRACTURES: LITERATURE REVIEW AND EXPERIENCE
Загородний Н.В. Zagorodniy N.V.
Солод Э.И. Solod E.I.
Алсмади Я.М. Alsmadi Ya.M.
Лазарев А.Ф. Lazarev A.F.
Абдулхабиров М.А. Abdulkhabirov M.A.
Ананьин Д.А. Ananyin D.A.
Петровский Р.А. Petrovskiy R.A.
Дмитров И.А. Dmitrov I.A.
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Traumatology and orthopedics department, Peoples'
Friendship University of Russia,
ГБУЗ «ГКБ имени А.К. Ерамишанцева ДЗМ», Eramishchantsev City Clinical Hospital,
г. Москва, Россия Moscow, Russia
По данным современных исследований, частота пациентов с политравмой достигает 14-15 %, при этом выполнение первичной окончательной фиксации переломов методом погружного остеосинтеза не всегда возможно из-за травматического шока, тяжелого состояния пострадавших или риска послеоперационных осложнений. Для решения этой задачи используется концепция Damage control, заключающаяся в запрограммированном многоэтапном хирургическом лечении приоритетных повреждений. Важное место в реализации данной тактики занимает конверсионный остеосинтез в виде замены этапных аппаратов внешней фиксации погружными конструкциями.
Конверсионный остеосинтез используется не только для лечения политравмы, но и в ситуациях открытых переломов, компартмент-синдрома и экстенсивных закрытых повреждений мягких тканей при переломах. Цель - изучить результаты конверсионного остеосинтеза в различных клинических ситуациях и улучшить результаты лечения. Материалы и методы. Проведен проспективный анализ использования конверсионного остеосинтеза при лечении 105 пациентов с переломами длинных костей конечностей в условиях многопрофильного стационара. Для лучшего анализа результатов лечения мы разделили пациентов на две группы: первая группа - 41 пациент с переломами длинных костей при политравме, вторая группа - 64 пациента с закрытыми изолированными нестабильными оскольчатыми и многооскольча-тыми переломами длинных костей со значительным посттравматическим отеком мягких тканей.
Результаты. Среди наблюдаемых нами пациентов сроки для конверсионного остеосинтеза в группе политравмы составили 3-11 суток, что предотвратило возникновение травматического шока на первом этапе и риск развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде; пациентам с закрытыми изолированными нестабильными оскольчаты-ми переломами длинных костей со значительным посттравматическим отеком конверсионный остеосинтез выполнялся на 5-8-е сутки после травмы, что предотвратило возникновение воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Заключение. Проведенное исследование подтвердило целесообразность конверсионного остеосинтеза в лечении больных с перелома-
The incidence of polytrauma reaches 14-15 % according to the modern studies. Primary final internal fixation is sometimes impossible due to traumatic shock, severe condition of patients or risk of postsurgical complications. Damage control concept is used for this task. It consists in programmed multi-staged surgical management of higher priority injuries. During realization of such management, the prominent place is given to conversion osteosynthesis with replacement of staged external fixing devices to internal constructs.
Conversion osteosynthesis is used both for treatment of polytrauma and for opened fractures, compartment syndrome and extensive closed injuries to soft tissues in fractures.
Objective - to evaluate the results of conversion osteosynthesis in different clinical situations and to improve the treatment outcomes. Materials and methods. This is retrospective study with 105 patients with long bone fractures treated in the multi-profile hospital. For improving the analysis, we divided the patients into two groups: the first group -41 patients with long bone fractures and polytrauma, the second group -64 patients with closed single unstable fragmented and multi-fragmented fractures of long bones with serious posttraumatic edema of soft tissues.
Results. The time intervals of conversion osteosynthesis were 3-11 days in the polytrauma group, resulting in prevention of traumatic shock at the first stage and exclusion of severe complications in the postsurgical period. The patients with closed single unstable fragmented fractures of long bones with serious posttraumatic edema received the osteosynthesis on the days 5-8 after trauma resulting in prevention of inflammatory complications in the postsurgical period.
Conclusion. The conducted study confirmed the appropriateness of conversion osteosynthesis in treatment of patients with long bone frac-
ми длинных костей. Использование методики перевода фиксации отломков аппаратом наружной фиксации на внутренний остеосинтез (конверсия) способствовало заживлению переломов, стабилизации отломков и улучшению результатов лечения пациентов с переломами длинных костей.
Ключевые слова: переломы; длинные кости; остеосинтез; конверсия; аппараты внешней фиксации.
tures. The use of replacement of external fixation of fragments to internal fixation (conversion) promoted the recovery of fractures, stabilization of fragments and improvement in results of treatment of patients with long bone fractures.
Key words: fractures; long bones; osteosynthesis; conversion; external fixing devices.
Лечение переломов длинных костей конечностей приобретает особую актуальность в современной травматологии из-за высокой частоты пострадавших с политравмой, а также инвалидности и летальных исходов при этом [1-5]. По данным литературы, переломы бедра составляют около 2-2,7 % от всех переломов и часто сопровождаются развитием травматического шока [2, 4]. Смертность у таких пациентов доходит до 17,3 %. [1]. Переломы костей голени составляют 11-13 % в группе переломов длинных костей; переломы диафи-за плеча составляют 4 %, переломы предплечья — 11,3 % от общего числа переломов [1, 6].
При использовании гипсовых повязок или системы скелетного вытяжения для лечения пациентов с переломами длинных костей не только удлиняются сроки лечения, но при этом оно часто завершается образованием контрактур и ложных суставов [6, 7].
В настоящее время многие травматологи для лечения пациентов с переломами длинных костей при политравме стали применять метод конверсионного остеосинтеза по принципу Damage control, где на первом этапе применяют внео-чаговый остеосинтез с использованием спицевых, стержневых и спи-це-стержневых аппаратов наружной фиксации [2, 4, 8-12]. После улучшения общего состояния вторым этапом применяют интраме-дуллярный остеосинтез с использованием блокируемых и неблокиру-емых штифтов, а также накостный остеосинтез с использованием пластин разных конструкций и разных функций [8, 9, 13-18].
M. Bhandari и другие авторы указывают, что при поступлении пациентов с многооскольчатыми переломами длинных костей, особенно с множественными переломами, необходима фиксация поврежденного сегмента аппаратом внешней
фиксации в качестве противошоковой терапии [4, 17, 19-21].
Однако до настоящего времени еще сохраняются разные суждения о сроках и способах конверсионного остеосинтеза [2, 4].
Pape H., Nicholas B. и другие авторы пишут о том, что больным, поступившим в стационар в стабильном или пограничном состоянии, возможно выполнение первичной внутренней фиксации переломов [22, 23].
Селезнев С. и другие исследователи считают, что ранним остеосин-тезом длинных костей при политравме является тот, что проведен не позднее первых трех суток с момента травмы, однако выполнение остеосинтеза в сроки от 4-х до 10-х суток характеризуется чрезвычайно высоким риском возникновения инфекционных осложнений [2, 24].
Paderni и другие авторы считают, что погружной остеосинтез можно выполнять и через 2-3 месяца с момента наложения аппарата внешней фиксации, что уменьшает риск развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [4].
Gianluca Testa и другие исследователи считают, что окончательное лечение пострадавших с переломами длинных костей при политравме аппаратом внешней фиксации является идеальным методом, что дает удовлетворительные результаты с приемлемой частотой осложнений и уменьшением потребности в других открытых и инвазивных хирургических вмешательствах [25].
Самусенко Д. и другие авторы доказывают, что аппарат Или-зарова можно использовать как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей при политравме, поскольку в аппарате осуществляется транспортировка больных на большие расстояния и при первоначальном наложении пациенты активизиру-
ются с одновременной разработкой движений в смежных суставах; при этом они не наблюдали инфекционных осложнений связанных с проведением спиц или стержней [26].
Хоминец В., Ракоп Р. считают, что адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей важен для срастания переломов и положительного функционального исхода лечения пациентов [2, 4].
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования являлось изучение результатов конверсионного остеосинтеза в различных клинических ситуациях и улучшение результатов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование основано на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала конверсионного остеосин-теза у 105 пациентов с переломами длинных костей конечностей, поступивших в течение часа с момента травмы за период времени с января 2017 по январь 2019 года. Из них 56 (53 %) женщин и 49 (46 %) мужчин в возрастной группе от 18 до 67 лет. Из исследования исключались пациенты, которые умирали до и в течение 4 недель после конверсионного остеосинте-за от осложнений, не связанных с остеосинтезом, в связи с необходимостью оценки отдаленных результатов заживления переломов и мягких тканей.
Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа — 41 пациент с переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) при политравме. Вторая группа включала 64 пациента с закрытыми изолированными нестабильными оскольчатыми и мно-гооскольчатыми переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) с выраженным посттравматическом отеком и закрытой травмой мягких тканей с высоким
риском развития мягкотканных осложнений. Для оценки переломов длинных костей и состояния мягких тканей мы использовали международную классификацию переломов и повреждений мягких тканей Ассоциации остеосинтеза (АО).
При поступлении у всех пациентов исследовали целостность кожных покровов, выраженность отека и гематомы, а также наличие или отсутствие повреждения магистральных сосудов и нервов, выполняли рентгеновские исследования в прямой и боковой проекции с захватом смежных суставов. С целью диагностики сочетанной травмы выполняли компьютерную томографию (КТ) от головы до таза, а при внутрисуставных переломах — КТ перелома для предоперационного планирования.
Пациентам первой группы при поступлении в качестве противошоковой терапии производили экстренную фиксацию поврежденного сегмента стержневым аппаратом внешней фиксации по принципам Damage control. Такой подход обеспечивал возможность эффективного ухода и наблюдения за пострадавшими с целью профилактики развития у пациентов травматического шока, жировой эмболии и тромбозов вен поврежденного сегмента, а также вторичного повреждения магистральных сосудов и нервов.
На первом этапе анатомическая репозиция в аппарате не выполнялась с целью уменьшения трав-матизации мягких тканей и сокращения срока операции. Отдельное внимание команды травматологов уделялось бережному обращению с мягкими тканями, проведению чрескостных элементов с учетом последующего внутреннего остео-синтеза и необходимости стабильной фиксации перелома на первом этапе. При внутрисуставных и околосуставных переломах произвели фиксацию смежных сегментов (joint-spanning external fixation technique) без фиксации в мета-физарной зоне с целью усиления степени фиксации и профилактики инфекционных осложнений.
После улучшения общего состояния вторым этапом этим пациентам
производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов.
Минимальными требованиями для перехода (конверсии) из вне-очаговой фиксации в погружной остеосинтез послужили: гемоглобин более 90 г/л; гематокрит более 35; нахождение пациента без ИВЛ более суток без допамина (вазопрессоров); стабилизация артериального давления более 90 мм рт. ст. не менее суток наблюдения; адекватный диурез не менее суток; стабильные показатели сатурации крови не менее суток наблюдения; отсутствие ацидоза; отсутствие признаков воспаления области ран конечности при их наличии.
Пациентам второй группы производили первичный остеосинтез стержневыми аппаратами при наличии выраженного отека и мяг-котканных повреждений, что не позволило первично проводить первичный погружной остеосинтез. Фиксация отломков в аппаратах внешней фиксации позволяет стабилизировать отломки, уменьшая отек и ускоряя заживление мягких тканей, а также позволяя пациентам передвигаться и ухаживать за собой до второго этапа операции.
Критериями для перехода в погружной остеосинтез являлись: регресс отека мягких тканей, заживление ссадин кожных покровов; отсутствие инфекционных осложнений, удовлетворительное общее состояние пациента по анализам крови и дополнительным методам обследования. При соблюдении данных условий производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно до заживления переломов в течение 1 года с визитами для оценки состояния в сроки 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и год.
Оценка результатов лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей была произведена по системе оценки исходов (СОИ) предложенной Любоши-
цом — Маттисом — Шварцбергом, которая включает 9 пунктов в баллах в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции. При индексе 3,54,0 балла результат лечения оценивали как хорошо, при индексе 2,53,5 балла — удовлетворительно, а при 2,5 балла и менее — неудовлетворительно. При анализе результатов лечения по методике конверсионного остеосинтеза нагноения мягких тканей в зоне операции у наших пациентов не было.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Exсel. Для выполнения описания были использованы методы описательной статистики.
Исследование соответствует
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Обобщенные данные наших собственных наблюдений приведены в таблицах 1 и 2. Большая часть пациентов — 62 % — пострадала от высокоэнергетической травмы: ДТП, кататравма, падение с высоты выше собственного роста, что обуславливало множественный характер повреждений и значительную травму мягких тканей.
Стоит отметить, что, несмотря на состояние мягких тканей, конверсия при переломах бедренной кости, в соответствии с протоколом Damage control и патогенезом политравмы, проводилась в сроки 48-72 часов после травмы даже при субкомпенсированном состоянии пациента.
В отдаленном послеоперационном периоде отслежены 74 пациента (70 %), которым удалось в очном и заочном формате провести СОИ по шкале. Из них 56 % (41) отмечают хороший результат (3,5-4 балла), 43 % (32) — удовлетворительный, 1 % — неудовлетворительный
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации переломов и времени конверсии
Table 1
Тип перелома Fracture type Тип по классификации АО AO type Количество случаев Number of cases % Среднее время конверсии (дни) Mean time of conversion (days) Вид погружного остеосинтеза Type of internal fixation
Диафизарные переломы Shaft fractures Бедренная кость Femoral bone 31A3, 32A-C 14 13 % 2 Интрамедуллярный Intramedullary
Большеберцовая кость Tibial bone, 42A-C 15 14 % 8 Интрамедуллярный Intramedullary
Плечевая кость Humerus, 12 5 5 % 12 Интрамедуллярный Intramedullary
Переломы метафизов Metaphysial fractures Дистальный отдел бедренной кости Distal part of femoral bone, 33A-C 3 3 % 3 Накостный External
Проксимальная голень Proximal leg, 41 8 8 % 6.50 Накостный External
Дистальный отдел плеча Distal humerus, 13B-C 5 5 % 7 Накостный External
Переломы лодыжек Malleolar fractures, 44A-C 33 31 % 7.15 Накостный External
Дистальный отдел предплечья Distal part of forearm, 2R3 16 15 % 4.75 Накостный External
Дистальный отдел большеберцовой кости Distal part of tibial bone, 43A-C 6 6 % 12 Накостный External
Итого Total 1О5 1ОО %
Таблица 2
Распределение пациентов группам и по локализации переломов и времени конверсии, и механизму травмы
Table 2
Distribution of patients into groups according to location of fractures, time of conversion and injury mechanism
Тип перелома Количество % от Из них высокоэнергетический Среднее время
Группа (АО) наблюдений группы механизм % конверсии
Group Fracture type Number % of the Percentage of high energy Mean time
(AO) of cases group mechanism of conversion
Группа 1 Group 1 31А3, 32 14 34 % 14 34 % 2
33 3 7 % 3 7 % 3
41 6 15 % 6 15 % 6.5
42 9 22 % 9 22 % 8
43 2 5 % 2 5 % 12
44 1 2 % 1 2 % 7
12 5 12 % 5 12 % 12
13 О О % 0 О %
23 1 2 % 1 2 % 5
Всего Total 41 1ОО % 41 1ОО %
Группа 2 Group 2 31А3, 32 О О % 0 О %
33 О О % 0 О %
41 2 3 % 2 3 % 6.5
42 6 9 % 3 5 % 8
43 4 6 % 4 6 % 12
44 32 5О % 7 11 % 7.2
12 О О % 0 О %
13 5 8 % 3 5 % 7
23 15 23 % 5 8 % 4.75
Всего Total 64 1ОО % 24 38 %
Итого Total 1О5 1ОО %
результат, обусловленный множественным характером переломов и замедленной их консолидацией.
ОБСУЖДЕНИЕ
Адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей, особенно при политравме, до настоящего времени является актуальным вопросом для положительного исхода лечения пациентов [2, 4].
По данным Хоминца В., Ракоп Р., окончательный остео-синтез в раннем периоде политравмы приводил к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [2, 4]. Смерть пострадавших при этом наступала в первые часы после травмы во время проведения этих операций или на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [2].
Однако, по данным Н.В. Тишко-ва, длительное лечение пострадавших в аппарате внешней фиксации до второго этапа операции или как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей повышает риск инфекционных и гипостатических осложнений, а также приводит к большим неудобствам при длительных сроках лечения [27].
Действительно, поздняя конверсия в сроки свыше 2 недель у пациентов с политравмой попадает на фазу иммуносупрессии (10-20-е сутки) и противопоказана до восстановления иммунологического статуса, а у пациентов с изолированной травмой при отсутствии системных эффектов, свойственных для политравмы все равно повышается риск инфекции, особенно при одномоментной замене чрезкостно-го элемента на интрамедуллярный штифт. В этих случаях ряд исследователей и практиков рекомендуют демонтаж аппарата внешней фиксации, динамическое наблюдение в гипсовой повязке в течение недели и после заживления ран от аппарата внешней фиксации — выполнение остеосинтеза. Однако выполнение репозиции в эти сроки, как правило, требует открытой опе-
рации с широким доступом и обнажением зоны перелома, что увеличивает частоту несращений, сроки заживления переломов и провоцирует другие осложнения.
Использование аппарата Или-зарова на первом этапе в качестве окончательного метода остеосин-теза пострадавших с переломами длинных костей при политравме сопряжено со сложным подготовительным этапом, удлинением времени операции и сбора конструкции, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента. Использование аппарата Илизарова у пациентов с изолированными переломами является известной методикой с проверенными результатами, однако на современном этапе развития травматологии и ортопедии возможность ранней реабилитации, удобство и отсутствие внешней конструкции на конечности значительно привлекательнее для пациента, который в условиях травмы мирного времени в праве выбирать метод остеосинтеза по рекомендации врача.
Данное исследование, безусловно, имеет ограничения. Это проспективный анализ только случаев перехода аппарата внешней фиксации во внутренний остеосинтез с исключением открытых переломов как класса. Одним из аспек-
Рисунок 1
тов исследования являлась оценка и поиск закономерностей и общих черт в конверсионном остеосинтезе как методике в целом, без перехода на частности. Отсутствие группы сравнения с консервативным лечением и первичным остеосинтезом не позволяет утверждать о безусловных преимуществах конверсионного остеосинтеза, однако наша работа подтверждает возможность безопасного применения конверсии в клинической практике.
Для уточнения сроков и деталей конверсионных оперативных вмешательств в дальнейших работах планируется сравнить первичные методы и добавить группу позднего конверсионного остеосинтеза. Наиболее дискутабельным является вопрос о значимости разницы в частоте осложнений между ранним и поздним конверсионным остеосин-тезом, а также поиск оптимальных временных промежутков.
Ниже проводим 2 клинических наблюдения.
Клинический пример № 1
Пациентка Б. 61 года (и.б. № 10620/18 27-02-2018) после уличной травмы поступила ГКБ имени А.К. Ерамишанцева с диагнозом «Закрытый многооскольча-тый перелом левой голени и малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков» (рис. 1).
Закрытый многооскольчатый перелом левой голени и малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. Прямая и боковая проекции Figure 1 Closed multi-fragmented fracture of left leg and fibular bone in the lower one-third with displaced fragments
При поступлении, в связи с выраженным отеком голени и риском развития эпидермальных пузырей, была выполнена операция остео-синтеза отломков стержневым аппаратом наружной фиксации (компоновка голень — стопа). Интраопе-рационно одномоментно достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 2, 3). Длительность наложения аппарата наружной фиксации составила 27 минут.
Длительность первого этапа — 5 суток. На пятые сутки после регресса отека выполнили второй этап последовательного остеосин-теза: демонтаж аппарата внешней фиксации и интрамедуллярный остеосинтез пластиной с винтами (рис. 4).
Послеоперационный период протекал благоприятно. Через двое суток после операции пациентка активно передвигалась с помощью костылей. Раны зажили первичным натяжением.
Клинический пример № 2
Пациент В. 63 лет (и.б. № 1382/19 10-01-2019) поступил в ГКБ имени А.К. Ерамишанце-ва через 1,5 часа после падения с шестого этажа с диагнозом: «Политравма, закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением отломков. Закрытый нестабильный перелом таза типа В: разрыв лонного сочленения, билатеральный перелом крестца Denis 2. Закрытый перелом обеих пяточных
Рисунок 2
Фиксация перелома костей голени в аппарате внешней фиксации Figure 2
Fixation of leg fracture with external fixing device
костей со смещением отломков. Закрытый перелом поперечных отростков L1, L2 с обеих сторон, L5 слева. Ушиб легких. Травматический шок 2-3 ст., тяжесть состояния по шкале ISS — 41» (рис. 5).
Пациент поступал в нестабильном состоянии, на фоне противошоковой терапии выполнена фиксация бедра и таза в аппарате внешней фиксации (компоновка таз-бедро-голень) с наложением С-рамы на задние отделы тазового кольца. Интраоперационно одномоментно достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 6). Длительность наложения аппа-
рата наружной фиксации составила 30 минут, а С-рамы — 15 мин. Пациент находился 5 суток в реанимационном отделении, где проводили интенсивную терапию, а на 6-е сутки перевели в травматологическое отделение.
На шестые сутки выполнили второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата наружной фиксации бедро-голень, С-рамы и остеосинтез боковых масс крестца с обеих сторон каню-лированными винтами; закрытый ретроградный блокирующий интра-медуллярный остеосинтез бедренной кости гвоздем (рис. 7).
Рисунок 3
Внешний вид в аппарате внешней фиксации Figure 3
Appearance of external fixing device
Рисунок 4
Накостный остеосинтез пластинами и винтами. Прямая и боковая проекции Figure 4
Plate and crew fixation. Frontal and lateral views
Рисунок 5
Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением отломков
(a). Закрытый перелом обеих пяточных костей со смещением отломков (b). Закрытый нестабильный перелом таза типа В: разрыв лонного сочленения, билатеральный перелом крестца, закрытый перелом поперечных отростков L1, L2 с обеих сторон, L5 слева (с) Figure 5
Closed fragmented fracture of left femur in the middle-lower one-third with displaced fragments (a). Closed fracture of both calcaneal bones with displaced fragments
(b). Closed unstable pelvic fracture of type B: laceration of pubic symphysis, bilateral fracture of sacrum, closed fracture of transverse processes L1, L2 on both sides, and L5 to the left
Рисунок 6
Остеосинтез передних отделов тазового кольца (а) и бедра (b) стержневым аппаратом наружной фиксации (компоновка таз-бедро-голень), наложение С-рамы на задних отделах тазового кольца (c) Figure 6 Fixation of anterior parts of pelvic ring
(a) and hip
(b) with external rod device (pelvis-hip-leg configuration), application of C-frame on posterior parts of pelvic ring
(c)
Рисунок 7
Демонтаж С-рамы и остеосинтез боковых масс крестца с обеих сторон канюлированными винтами (a). Демонтаж аппарата наружной фиксации бедро-голень, закрытый ретроградный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости гвоздем (b) Figure 7
Dismounting of C-frame and fixation of lateral masses of sacrum with cannulated screws on both sides (a). Dismounting of hip-leg external fixing device, closed retrograde locking intramedullary fixation of femoral bone with the nail (b)
Рисунок 8
Демонтаж аппарата наружной фиксации. Фиксация лонного сочленения пластиной с винтами (a). Остеосинтез пяточных костей канюлированными винтами (Ь) Figure 8
Dismounting of external fixing device. Fixation of pubic symphysis with plate and screws (a). Fixation of calcaneal bones with cannulated screws (b)
На десятые сутки выполнили третий этап последовательного остеосинтеза, демонтаж аппарата наружной фиксации. Фиксация лонного сочленения пластиной с винтами, остеосинтез пяточных костей канюлированными винтами (рис. 8).
Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациента активизировали в пределах кровати. На 14-е сутки он активно передвигался с помощью костылей, раны зажили первичным натяжением.
ВЫВОДЫ:
В результате проведенного анализа мы пришли к следующим выводам:
1. Методика фиксации переломов длинных костей стержневыми аппаратами внешней фиксации на первом этапе обеспечивает стабилизацию отломков и профилактику развития шока и других посттравматических осложнений, а также вторичного повреждения сосудов и нервов.
2. Конверсия (переход) внеочаго-вой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с политравмой предпочтительна в
сроки на 3-11-е сутки, строго лимитированные общим состоянием пациента, а также степенью им-муносупрессии.
3. Конверсия (переход) внеочаго-вой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с закрытыми переломами и значительной мягкотканной травмой возможна с 5-х до 8-х суток после
43
травмы с минимальной угрозой возникновения воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
4. Срочная фиксация нестабильных переломов стержневыми аппаратами приводит к более быстрому купированию отека мягких тканей, что препятствует развитию гипостатических осложнений и
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 3 [сентябрь] 2019
создает благоприятные условия для ухода и динамического наблюдения за состоянием мягких тканей.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCCES:
1. Yamkovoy AD. Osteosynthesis of fractures of long bones with nails. Abstracts of candidate of medical science. 14.01.15. M., 2017; 3-4. Russian (Ямковой А.Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической: автореф. дис. ... канд. мед.ких наук: 14.01.15. М., 2017. С. 3-4.)
2. Khominets VV, Belenkiy IG, Kutyanov DI, Pechkurov AL. Management of treatment of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma. MEDLINE.RU. Russian Biomedical Journal. (Electronic journal). 2011; 12(2): 631-645. Access mode: http:// medline.ru/public/art/tom12/art53.html. Russian (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Печкуров А.Л. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами //MEDLINE.RU. Российский биомедицинский журнал. (Электронный журнал). 2011. Т. 12, № 2. С. 631-645. Режим доступа: http://medline.ru/public/art/tom12/art53.html.)
3. Yamkovoy AD, Zorya VI. The use of intramedullary system fixation for treatment of shaft fractures of long bones 2014. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2014; (3): 34-39. Russian (Ямковой А.Д., Зоря В.И., Применение интрамедуллярного остеосинтеза системой фиксации при лечении диафизарных переломов длинных костей 2014 //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 3. С 34-39.)
4. Pairon P, Ossendorf C, Kuhn S, Hofmann A, Rommens PM. Intra-medullary nailing after external fixation of the femur and tibia: a review of advantages and limits. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2015; 41(1): 25-38.
5. Kavalerskiy GM, Garkavi AV. Classifications of multiple injuries. Features of clinical course and diagnosis. Medicine of Critical Situations. Disaster Surgery. M.: Medical Information Agency, 2015; 165-367. Russian (Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Классификация политравм. Особенности клинического течения и диагностики //Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. М.: Медицинское информационное агентство, 2015. С. 165-376.)
6. Korzh NA, Dedukh NV. Reparative regeneration of bone: the modern view of the problem. Stages of regeneration. Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 2006; (1): 77-84. Russian (Корж Н.А., Де-дух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации //Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 1. С. 77-84.)
7. Backus JD, Furman BD, Swimmer T, Kent CL, McNulty AL, Defrate L, et al. Cartilage viability and catabolism in the intact porcine knee following transarticular impact loading with and without articular fracture. J. Orthop. Res. 2011; 29(4): 501-510.
8. Kobbe P, Micansky F, Lichte P, Sellei RM, Pfeifer R, Dombroski D, et al. Increased morbidity and mortality after bilateral femoral shaft fractures: myth or reality in the era of damage control. Injury. 2013; 44(2): 221-225.
9. Patka P. Damage control and intramedullary nailing for long bone fractures in polytrauma patients. Injury. 2017; 48 (Suppl 1): S7-S9.
10. Monni T, Birkholtz FF, de Lange P, Snyckers CH. Conversion of external fixation to internal fixation in a non-acute, reconstructive setting: a case series. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2013; 8(1): 25-30.
11. Harbacheuski R, Fragomen A, Rozbruch S. Does lengthening and then plating (LAP) shorten duration of external fixation? Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(6): 1771-1781.
12. Matsubara H, Shirai T, Watanabe K, Nomura I, Tsuchiya H. Clinical outcomes of conversion surgery from an external fixator to an iodine-supported titanium alloy plate. Journal of Microbial & Biochemical Technology. 2013; 6(1): 49-53.
13. van Dongen TT, Idenburg FJ, Tan EC, Rasmussen TE, Hamming JF, Leenen LP, et al. Combat related vascular injuries: dutch experiences from a role 2 MTF in Afghanistan. Injury. 2016; 47(1): 94-98.
14. Kataoka Y, Minehara H, Kashimi F, Hanajima T, Yamaya T, Nishima-ki H, et al. Treatment combining emergency surgery and intraoperative interventional radiology for severe trauma. Injury. 2016; 47(1): 59-63.
15. Boutefnouchet T, Gregg R, Tidman J, Isaac J, Doughty H. Emergency red cells first: rapid response or speed bump? The evolution of a massive transfusion protocol for trauma in a single UK centre. Injury. 2015; 46(9): 1772-1778.
16. Recknagel S, Bindl R, Wehner T, Gockelmann M, Wehrle E, Gebhard F, et al. Conversion from external fixator to intramedul-lary nail causes a second hit and impairs fracture healing in a severe trauma model. Journal of Orthopaedic Research. 2013; 31(3): 465-471.
17. Pairon P, Ossendorf C, Kuhn S, Hofmann A, Rommens PM. Intramedullary nailing after external fixation of the femur and tibia: a review of advantages and limits. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2015; 41(1): 25-38.
18. Matsumura T, Takahashi T, Miyamoto O, Saito T, Kimura A, Takeshita K. Clinical outcome of conversion from external fixation to definitive internal fixation for open fracture of the lower limb. Journal of Orthopaedic Science. 2019; Feb 13. URL: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0949265819300429?via% 3Dihub.
19. Xue XH, Yan SG, Cai XZ, Shi MM, Lin T. Intramedullary nailing versus plating for extra-articular distal tibial metaphyseal fracture: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2013; 45(4): 667-676.
20. Bertrand ML, Andrés-Cano P, Pascual-López FJ. Periarticular fractures of the knee in polytrauma patients. Open orthopaedics journal. 2015; 9: 332-346.
21. Bhandari M, Zlowodzki M, Tornetta P3rd, Schmidt A, Temple-man DC. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005; 19(2): 140-144.
22. Nicholas B, Toth L, van Wessem K, Evans J, Enninghorst N, Balogh ZJ. Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? ANZ J Surg. 2011; 81(3): 148-153.
23. Pape HC, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Annals of Surgery. 2007; 246(3): 491-499.
24. Traumatic disease and its complications. Edited by Seleznev SA. St. Petersburg: Polytekhnika, 2004. 414 p. Russian (Травматическая болезнь и ее осложнения /под общ. ред. С.А. Селезнева. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.)
25. Testa G, Aloj D, Ghirri A, Petruccelli E, Pavone V, Massé A, et al. Treatment of femoral shaft fractures with monoaxial external fixation in polytrauma patients. F1000Research. 2017; 6: 1333.
26. Samusenko DV, Karasev AG, Martel II, Shvedov VV, Boychuk SP. Ilizarov's method in staged management of associated injury and multiple fractures. Polytrauma. 2014; (1): 44-49. Russian (Самусенко Д.В., Карасев А.Г., Мартель И.И., Шведов В.В., Бойчук С.П. Метод Илизарова в этапном столкновении с соче-
танной травмой и множественными переломами //Политравма. 2014. № 1. С. 44-49.) 27. Tishkov NV, Danilov DG, Ochirov IA. Purulent complications in treatment of fractures of lower extremities with use of transosseous fixation techniques. Acta Biomedica Scientifica. 2007; 4(56); 175-176. Russian (Тишков Н.В., Данилов Д.Г., Очиров И.А. Гнойные осложнения при лечении переломов костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза //Acta Biomedica Scientifica. 2007. № S4(56). C. 175-176.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Загородний Н.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Zagorodniy N.V., MD, PhD, professor, corresponding member of RAS,
заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, РУДН, г. Москва, chief of traumatology and orthopedics department, Peoples' Friendship
Россия. University of Russia, Moscow, Russia.
Солод Э.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-клиниче- Solod E.I., MD, PhD, chief researcher of scientific and clinical
ского отделения травмы взрослых и ее последствий, ФГБУ «НМИЦ ТО department of trauma and its consequences in adults, Priorov National
им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, профессор кафедры травма- Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, professor of
тологии и ортопедии Медицинского факультета, РУДН, г. Москва, traumatology and orthopedics department of medical faculty, Peoples'
Россия. Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
Алсмади Я.М., врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры Alsmadi Ya.M., traumatologists-orthopedist, postgraduate of
травматологии и ортопедии, РУДН, г. Москва, Россия. traumatology and orthopedics department, Peoples' Friendship University
of Russia, Moscow, Russia.
Лазарев А.Ф., д.м.н., заведующий 1-м отделением травматоло- Lazarev A.F., MD, PhD, chief of traumatology unit 1, Priorov National
гии, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Мо- Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Moscow,
сква, Россия. Russia.
Абдулхабиров М.А., доцент кафедры травматологии и ортопе- Abdulkhabirov M.A., docent of traumatology and orthopedics
дии, РУДН РУДН, г. Москва, Россия. department, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
Ананьин Д.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед, ГБУЗ «ГКБ им. Ananyin D.A., candidate of medical science, traumatologists-
А.К. Ерамишанцева ДЗМ», ассистент кафедры травматологии и орто- orthopedist, Eramishchantsev City Clinical Hospital, assistant of
педии, РУДН, г. Москва, Россия. traumatology and orthopedics department, Peoples' Friendship University
of Russia, Moscow, Russia.
Петровский Р.А., врач травматолог-ортопед, клинический аспи- Petrovskiy R.A., traumatologists-orthopedist, clinical resident of
рант кафедры травматологии и ортопедии, РУДН, г. Москва, Россия. traumatology and orthopedics department, Peoples' Friendship University
of Russia, Moscow, Russia.
Дмитров И.А, клинический ординатор кафедры травматологии и Dmitrov I.A., clinical resident of traumatology and orthopedics
ортопедии, РУДН, г. Москва, Россия. department, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Алсмади Я.М., ул. Миклухо- Маклая, 17-561, г. Москва, Россия, Alsmadi Ya.M., Miklukho-Maklaya St., 17-561, Moscow, Russia, 117198
117198 Tel: +7 (929) 620-40-83
Тел: +7 (929) 620-40-83 E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
