CC BY
36
подход раскрывает механизмы происходящих при заболевании процессов.
4. ЭФП и, соответственно, функция реснитчатого назального эпителия полностью не восстанавливается даже в периоде клинической ремиссии при рецидивирующем бронхите, что может являться предрасполагающим фактором для повторного развития инфекционного воспаления.
5. Использование современного неинвазивного метода исследования функционального состояния нативных эпителиоцитов вне организма (микроэлектрофорез клеток) актуально в практике педиатра, поскольку позволяет оценивать адекватность и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта.
Литература:
1. Тышецкий В. И. К эпидемиологии рецидивирующего бронхита у детей / В. И. Тышецкий, Н.С.Тимофеев // Рецидивирующий бронхит у детей и подростков. — С.-Пб, 1984. — С. 11—19.
2. Скачкова М. А. Факторы риска формирования рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей на урбанизированных территориях. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю. Л. Мизерницкого и А. Д. Царегород-цева. — Вып. 4., 2004. — С. 66—70.
3. Богданова А. В. О патогенезе и основных принципах лечения рецидивирующего бронхита у детей // Педиатрия. — 1985. — № 12. — С. 49.
4. Шиляева К. Ф. Диагностика и течение рецидивирующего бронхита у детей // Педиатрия. — 1982. — № 9. — С. 35—36.
5. Гришкин И. Г. Неспецифические поражения бронхов и их влияние на формирование рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... д. м. н. — Москва, 1984. — 28 с.
6. Базелюк Л. Т. Морфометрическая оценка мазков слизистой оболочки носа детей Караганды / Л. Т. Базелюк, С. А. Бекеева // Гигиена и санитария. — 1995. — № 5. — С. 9—10.
7. Кобылянский В. И. Очистительная функция бронхиального эпителия // Цитология. — 1995. — Т. 37, № 3. — С. 179.
8. Гельцер Б. И. Оценка функционального состояния цилиарного аппарата дыхательных путей при патологии органов дыхания / Б. И. Гельцер, А.А.Карпенко // Проблемы туберкулеза.— 1990. — № 11. — С. 56.
9. Богданова А. В. Рецидивирующий бронхит у детей (Истоки формирования, этиопатогенетические особенности, клиника, течение и лечение заболевания): Автореф. дис. ... д. м. н. — Л., 1990. — 26 с.
1 0. Белоусов Ю. ., Омельяновский В. В. Клинико-фармакология болезней органов дыхания у детей: Рук-во для врачей. — М., 1996.— 176 с.
1 1. Бабаева З. Н. Сравнительные исследования свойств мембран эритроцитов при некоторых формах патологии: Автореф. дис. ...к. б. н. — Ташкент, 2000. — 25 с.
12. Соловьев А. А. Патент РФ № 21681 76, 2001.
Клинико-этиодогичЕскиЕ особенности инфЕШионноГО МоноНУКДЕоЗА у детей раннего возраста
Е. В. Шарипова1, Ю. В. Ловзин1, И. В. Бабаченко1, R А. Ндсыров2, В. В. Иванова1, А. С. Левина1
ФГУ НИИ дЕТСких инфЕкций РосздрдвА1,
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию2
Под наблюдением находились 35 детей в возрасте от 8 месяцев до 4 лет с симптомами инфекционного мононуклеоза. На основании комплексного вирусологического и серологического обследования установлена полиэтиологичность инфекционного мононуклеоза. Показаны клинические и этиологические особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста. Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз, клиника, диагностика
УДК 616.022:578.825.13
Clinical and etiological peculiarities of infectious mononucleosis in infants
E. V. Sharipova1, Yu. V. Lobzin1, I. V. Babachenko1, R. A. Nasirov2, V. V. Ivanova1, A. S. Levina1
Federal. StAte Institution ReseARcn Institute of chiLdRens infections diseAses of the ministry of pubuc neAun of Russia Federal Agency of Healthcare and Social Development1,
Saint-Petersburg Stare Pediatric Academy Federal Agency of Healthcare and Social Development2
35 children in age of from 8 months to 4 years with the diagnosis of infectious mononucleosis were examined. In most cases the mixed infection caused by various herpetic viruses was seen. Clinical and etiological peculiarities of infectious mononucleosis in infants are presented in the article. Key words: infants, infectious mononucleosis, clinical, etiologic
В последние годы большое внимание стало уде- теризующихся латентным течением и высоким процентом ляться проблеме герпесвирусных инфекций (ГВИ), харак- хронизации. Особенно возрос интерес к проблеме инфекционного мононуклеоза (ИМ), что обусловлено уве-
Шарипова Елена Витальевна - м. н. с. отделения капельных инфек- личением заболеваемости им во всем мире, как среди ций ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, 197022, Санкт-Пе- взрослого, так и детского населения, в том числе и у де-тербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (812) 234-29-87 тей раннего возраста [1—4]. В Санкт-Петербурге в
2007 г. по сравнению с 2000 г. отмечается двукратный рост общего показателя заболеваемости ИМ, и трехкратный — у детей (43,5 и 239,4 в 2007 г. против 22,1 и 85,2 на 100 000 населения в 2000 г. соответственно), а также склонность ИМ к рецидивирующему и хроническому течению [5]. В настоящее время, по мнению большинства исследований, инфекционный мононуклеоз следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, вызываемое различными герпесвирусами [6, 7]. Это подтверждается выявлением маркеров цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) при отсутствии маркеров вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), а также сочетания вирусов [8, 9]. Полиэтиологичность заболевания отражена Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ X), в которой инфекционный мононуклеоз (В 27) рассматривают как: мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом (В 27,0); цитомегаловирусный мононуклеоз (В 27,1); другой инфекционный мононуклеоз (В 27,8); инфекционный мононуклеоз неуточненный (В 27,9). Известно, что типичные формы ИМ регистрируют преимущественно у детей старше 4 лет и взрослых.
Целью данного исследования явилось изучение клини-ко-этиологических особенностей инфекционного моно-нуклеоза у детей раннего возраста.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находился 71 ребенок в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, госпитализированных в клинику капельных инфекций ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава с 2005 по 2007 гг. Диагноз устанавливали на основании наличия типичных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза: лихорадки, тонзиллита, лимфаденопатии, гепато-, спленомегалии и обнаружения в крови атипичных мононуклеаров. С целью выявления клинических особенностей заболевания у детей раннего возраста были сформированы 2 группы:
I группу составили 35 детей в возрасте от 8 мес. до 3 лет
II мес. 29 дней; 2 группу (группу сравнения) — 36 детей в возрасте от 4 до 16 лет. Для этиологической диагностики применяли комплексное обследование с использованием следующих методов: 1) иммуноцитохимический (ИЦХ), позволяющий выявлять антигены герпесвирусов в лимфоцитах крови с использованием моноклональных антител к латентному мембранному протеину ВЭБ-1.МР-1, структурному вирусному белку поздней стадии репликации ЦМВ-рр 65 и поликлональных антител к ранним антигенам ВПГ 1 и 2 типов [10]; 2) модифицированная реакция связывания комплемента (м-РСК), в которой определялись антигены ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1, 2 типов и антитела к ним в сыворотке крови [11]; 3) иммуноферментный анализ (ИФА), в котором определяли специфические 1дМ к капсидному антигену (УСА), !дв к раннему антигену (ЕА) ВЭБ; !дМ и !дв к ЦМВ и ВПГ 1, 2 типов. Результаты ИЦХ исследования, позволяющего полуколичественно определять экспрессию антигенов в лимфоцитах перифериче-
ской крови, оценивали как: «+» — слабоположительную, «++» — положительную или «+++» — резко положительную. С целью исключения бактериальной этиологии синдрома мононуклеоза всем детям проводили серологическое исследование крови в реакции агглютинации на антитела к возбудителям псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, а также брали посев с миндалин на Streptococcus группы A, Corynebacterium diphtheriae и другую флору. Биохимическое исследование крови включало определение аланинаминотрансферазы (АлТ). Дополнительно у всех пациентов определяли антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ).
Результаты и их обсуждение
Анализ возрастной структуры больных выявил преобладание детей 2—3-х лет жизни (68,6%). Дети младше 2-х лет составили 31,4%, из них в возрасте первого года были 3 пациента (8,6%). В анамнезе 1 6 детей (45,7%) отмечали повторные ОРВИ, у 8 пациентов (22,9%) ранее диагностировали ангину и лишь 4 детей в прошлом не болели. Среди госпитализированных детей вне зависимости от возраста преобладали больные среднетяжелыми формами ИМ. У детей раннего возраста тяжелые формы болезни регистрировали в 2,4 раза реже по сравнению с детьми старшей возрастной группы (р < 0,05).
Начало заболевания у большинства детей раннего возраста (74,3%) было острым. С первого дня болезни отмечали повышение температуры до фебрильных цифр (> 38,5 °С), симптомы интоксикации в виде слабости, сонливости, повышенной утомляемости, а также затруднение носового дыхания. Через 2—3 дня появлялась ангина и/или увеличение шейной группы лимфатических узлов. У детей раннего возраста в 25,7% случаев имело место постепенное развитие симптомов ИМ, что достоверно чаще по сравнению со старшими детьми (8,3%; р < 0,05): в течение 3—7 дней отмечали ринит и затруднение носового дыхания без нарушения самочувствия на фоне субфебрильной или нормальной (в 20% случаев) температуры тела. Длительность лихорадки была в 1,6 раза короче, чем у больных старшего возраста (р < 0,05).
Клинические проявления ИМ у детей раннего возраста сохраняли свою типичность. У детей 1 группы раньше появлялись и были более выражены признаки гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, проявлявшиеся затруднением носового дыхания (97,1%), храпом во сне (74,3%), аденоидитом (91,4%; р < 0,001). У всех детей раннего возраста имелись изменения в зеве в виде яркой разлитой гиперемии слизистой мягкого неба, миндалин, небных дужек, uvula, гиперплазии фолликулов задней стенки глотки и гипертрофии миндалин II—III степени (85,7%). Обструкции верхних дыхательных путей не регистрировали. Одним из ранних симптомов ИМ была ангина (77,1%). У 37,1% больных (10 чел.) наложения на миндалинах носили островчатый характер или покрыва-
15,5% ВПГ+ЦМВ
29,6% ВПГ
7,1% ВЭБ+ЦМВ
19,7% ВЭБ+ВПГ
12,7% ВЭБ+ВПГ+ЦМВ
Рисунок 1. Частота выявления герпесвирусов в лимфоцитах периферической крови больных ИМ
ли миндалину в виде тонкой, нежной, белой пленки; у 62,9% (17 чел.) они были бело-желтыми или зеленоватыми, рыхлой консистенции, сплошь покрывали миндалины, не выходя за ее пределы. Плотных пленчатых наложений и язвенно-некротической ангины у наблюдавшихся детей раннего возраста не отмечали. В посевах из ротоглотки преобладали Staphylococcus aureus и грибы рода Candida (28,6 и 14,3% соответственно). У одного ребенка 2,5 лет обнаружен Р-гемолитический стрептококк группы А и у двоих — пневмококк. Особенностью пациентов раннего возраста был катаральный синдром, отмечавшийся в 6 раз чаще, чем у детей группы сравнения (р < 0,001). У 20% больных (7 чел.) диагностировали средний отит, который у старших детей не выявлялся (р < 0,05).
Высыпания на коже регистрировали у 31,4% пациентов, что превышает данные литературы (13—15%) [12]. В 8,6% случаев (против 50% у детей 2 группы; р < 0,001) появление сыпи было связано с приемом антибиотиков. Сыпь носила пятнисто-папулезный характер, была яркой, обильной, локализовалась на туловище, лице, конечностях без локального сгущения. В редких случаях регистрировали геморрагические элементы (2 чел.) или везикулы (1 чел.). У большинства детей сыпь появлялась на 5— 8 сутки болезни, реже (у 3 чел.) — в 1—2 сутки.
Генерализованная полиаденопатия с вовлечением в патологический процесс 5—6 групп лимфатических узлов
] 88,9%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% □ вэб щвпг щцмв
Рисунок 2. Частота выявления специфических антител к ГВ у больных ИМ в зависимости от возраста
имела место у всех детей независимо от возраста. У детей раннего возраста лимфатические узлы пальпировали в виде множественных, мелких, расположенных цепочкой шейных лимфоузлов, преимущественно заднешейных. У детей в возрасте до 1,5 лет не отмечали характерных для пациентов старшего возраста «пакетов» лимфоузлов, которые редко (в 22,8% случаев) пальпировали у детей в возрасте с 2-х до 4-х лет.
Уже на первой неделе болезни у большинства больных как раннего, так и старшего возраста (97,1 и 80,6% соответственно) увеличивались размеры печени до 2— 4 см ниже края реберной дуги. Реактивный гепатит диагностировали у трети пациентов независимо от возраста, но степень выраженности цитолиза у детей раннего возраста была меньше (АлТ — 70—80ед/л против 120— 160ед/л у детей старшего возраста). Повышение АлТ более чем в 3 раза у детей 1 группы регистрировали в 8,6% случаев, у пациентов 2 группы — в 27,8% случаев (р < 0,05). Нарушения билирубинового обмена у детей первых 3-х лет жизни не выявляли.
Спленомегалию до 4-х см ниже края реберной дуги выявляли у половины больных в обеих возрастных группах (52—57%). При этом у детей раннего возраста увеличение селезенки больше 2-х см регистрировали в 25,7% случаев (против 13,9% у детей старшего возраста).
При анализе гемограмм отмечали: лейкоцитоз — у 34,3% больных и лейкопению у 14,3% (против 42,2 и 27,8% соответственно у детей 2 группы). Лимфоцитоз у детей раннего возраста регистрировали в 2,5 раза реже, чем у старших детей (р < 0,01). Увеличение СОЭ (20— 30 мм/ч), напротив, значительно чаще наблюдали у больных раннего возраста (71,4 против 47,2% у старших детей; р <0,05). Частота выявления атипичных мононук-леаров в разгар болезни не зависела от возраста (85— 89%). У детей раннего возраста в 1,6 раза чаще отмечали анемию легкой степени, р < 0,05).
Редкими сопутствующими проявлениями были: гастроэнтерит у 9 человек (25,7%); фебрильные судороги — у 1; неврит лицевого нерва — у 1; герпетические высыпания на коже распространенного характера — у 1; конъюнктивит — у 2.
Трехлетнее катамнестическое наблюдение за детьми первых 4-х лет жизни показало, что у 48,6% пациентов после перенесенного ИМ отмечались повторные респираторными заболеваниями, формируя группу часто и длительно болеющих детей.
Проведенное комплексное лабораторное обследование наблюдаемых пациентов позволило расшифровать этиологический диагноз во всех случаях. Максимальной эффективностью обладал ИЦХ метод, позволивший выявить антигены герпесвирусов у 67 детей (94,4%). Частота обнаружения герпесвирусов в лимфоцитах периферической крови больных ИМ представлена на рисунке 1. Как видно из данного рисунка, этиологическая структура ИМ у 39,4% наблюдаемых детей была представлена в виде моноинфекции, у 55% — микст-инфекцией. У 5,6%
пациентов (4 чел.) антигены изучаемых вирусов в лимфоцитах крови выявить не удалось, при этом в сыворотке крови данных больных были обнаружены !дМ и О к ВГЧ-6. Среди детей раннего возраста с клиникой острого ИМ в 1,5 раза реже регистрировали моноинфицирование ГВ, в том числе ВЭБ как моноинфекцию не выявляли ни в одном случае. Вне зависимости от возраста у обследованных больных среди этиологических факторов ИМ преобладали ВПГ 1 и 2 типов как в виде моноинфекции (у 26,5% детей раннего возраста и 36,4%— старшей возрастной группы), так и в сочетании с другими ГВ (85,3 и 78,8%, соответственно). У детей 1 группы, больных острым ИМ, регистрировали сочетание ВЭБ с ВПГ 1, 2 типов в 28,6% случаев, ВПГ с ЦМВ — в 14,3%, в отличие от пациентов старшего возраста (11,1 и 16,7% соответственно). Доля больных детей, инфицированных тремя герпес-вирусами, в обеих возрастных группах практически одинаковая (14,3% у детей раннего возраста и 11,1% среди детей старшего возраста).
Анализируя результаты серологической верификации ГВ при ИМ и сопоставляя их с данными ИЦХ, удалось установить, что у пациентов с выявленной в лимфоцитах активной экспрессией антигенов ВЭБ, ВПГ и ЦМВ методом И ФА параллельно выявляли антитела к ВЭБ только в 63,4% случаев. При этом преимущественно определяли !дО к ЕА (53,7%), !дМ к УСА ВЭБ обнаруживали лишь у 29,3% больных. Антитела класса !дО к ВПГ 1, 2 типов и ЦМВ выявляли у 50 и 61,9% больных соответственно. Специфические !дМ к ВПГ 1, 2 типов и ЦМВ регистрировали крайне редко (в 5 и 19,1% случаев соответственно). Как показано на рисунке 2, возрастных различий в выработке антител к ВЭБ при определении методом ИФА не отмечено. Специфические антитела к ВПГ 1, 2 типов и ЦМВ у детей раннего возраста выявлялись в 1,5 и 2,1 раза реже соответственно. Необходимо отметить, что, несмотря на наличие антител класса !дО более чем у половины больных, выработка !дМ к данным ГВ в обеих возрастных группах была низкой.
Совпадение положительных результатов ИЦХ обследования больных ИМ детей с данными м-РСК регистрировали у каждого второго-пятого пациента. В м-РСК антигены ВЭБ выявляли в сыворотке 43,3% детей, антитела класса !дО — 46,7% больных с активной экспрессией антигенов в лимфоцитах крови. Обнаружение антигенов ВПГ и ЦМВ в сыворотке больных и антител к ним в данной реакции было значительно ниже (2,5—4 раза), чем в отношении ВЭБ. Антигены и антитела класса !дО к ВПГ 1/2 типов в м-РСК выявляли, соответственно, у 12,9 и 11,4% обследованных больных ИМ с положительной экспрессией этих антигенов в лимфоцитах, а к ЦМВ — в 16,7 и 14,3% случаев.
Выводы
1. Комплексная лабораторная диагностика ГВ позволяет считать ИМ полиэтиологичным герпесвирусным заболеванием.
2. У детей раннего возраста инфекционный мононуклеоз сохраняет основные черты и достоверно реже протекает в тяжелой форме.
3.У детей раннего возраста ИМ как моно-инфекция ассоциируется в основном с ВПГ и/или ЦМВ.
4. На современном этапе диагностики инфекционного мононуклеоза недостаточно определение только специфических антител, а необходимо обнаружение антигенов активной репликации вируса непосредственно в иммуно-цитах, как этиологического фактора поражения этих клеток и мононуклеоза в целом как системного иммунопатологического процесса.
Литература:
1. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии / В. В. Иванова и др. // Инфекционные болезни. - 2004.- Т. 2, №4.- С. 5-12.
2. Клинико-иммунологические критерии тяжести инфекционного мононуклеоза у детей: Пособие для врачей / О. В. Родионова, О.А.Аксенов, А.А.Букина, Е. А. Мурина. — СПб., 2001.— С. 27-37.
3. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения: Пособие для врачей / В. В. Краснов, А. И. Шиленок, Л. А. Кузенкова, Н. И. Кубышева. - СПб., Нижний Новгород, 2003. - 44 с.
4. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В.А.Исаков, Е. И. Архипова, Д.В.Исаков // Под ред. В. А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 303 с.
5. Левина А. С. Клинико-иммунологическая эффективность имму-номодулирующих препаратов при инфекционном мононукле-озе у детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. - СПб., 2006. - 22 с.
6. Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection / Glenna В. Winnie et al. // Last Updated. - 2003, July 8.
7. Клиническое значение маркеров герпетических вирусов / Н.Ю.Егорова, Л.Н.Гусева, А. А. Рохалина, Л.А.Рогова // Мат. VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». -М., 2007. - С. 65.
8. Структура герпесвирусной инфекции и сочетанность вирусов герпеса человека (ВГЧ) у детей с инфекционным мононукле-озом / А. Г. Боковой, Е. А. Лыкова, Л. Ф. Маккавеева, С. А. Ниж-ник // Мат. VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007. - С. 35-36.
9. Хмилевская С. А. Клинико-лабораторные особенности ЦМВ-инфекционного мононуклеоза / С. А. Хмилевская, И. А. Зайцева, Е.В.Михайлова // Мат. VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007. - С. 172-173.
10. Способ диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштей-на-Барр / Н. В. Александрова, Р. А. Насыров, В. В. Иванова, О. В. Родионова // Патент на изобретение № 2247390 от 19.02.2005.
11. Способ диагностики внутриутробных вирусных инфекции у детей /А. А. Закина, О. А. Аксенов, З. А. Осипова, О. В. Тихомирова // Патент на изобретение № 2310851 от 20.11.2007.
12. Состояние системы гемостаза у детей, больных инфекционным мононуклеозом / С. А. Хмилевская, П. В. Кормишкин, Н. И. Зряч-кин, Ю. С. Цека // Мат. VI конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007. - С. 203-204.
