CC BY
66
■ M. А. Романова и ар. Клинико-лабораторные особенности и этиопатогенетическое лечение репиаивируюшего бронхита
ную терапию (ровамицин + кипферон), послужили группой контроля. Результаты лечения оценивали но клиническим и серологическим критериям (табл. 2). В остром и раннем периоде реконвалесценции отмечено достоверное уменьшение как длительности лихорадки, интоксикации, катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, так и общей продолжительности обострения на фоне приема препарата «Элькар».
Отдаленные результаты проведенного лечения оценивались по числу рецидивов РБ и динамике серологических показателей и уровня slgA через 3, 6, 12 и 18 месяцев после выздоровления. 3а этот период в группе детей, получавших «Элькар», по сравнению с группой контроля достоверно снизилось число рецидивов РБ, уменьшилось число серопозитивных детей, уровень секреторного lgA приблизился к возрастной норме (табл. 3).
Заключение
В этиологической структуре РБ у детей велика значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, не только в виде моно-, но и микс-тинфекции.
Достоверно чаще инфицированию атипичными возбудителями подвергаются ослабленные дети с отягощенным перинатальным анамнезом, неблагополучным преморбидным фоном. Источником атипичной инфекции для детей с РБ нередко являются ближайшие родственники — родители и сибсы. У детей с РБ хла-мидийной и микоплазменной этиологии отмечается иммуносупрессия, проявляющаяся в угнетении клеточных и гуморальных общих и местных защитных механизмов. Включение в терапию РБ, обусловленного ати-
пичной инфекцией, препарата «Элькар» приводит к
улучшению результатов лечения, как в остром, так и в
отдаленном периоде.
Литература:
1. Белоусов Ю. Б. Бронхит. — М., 2003. — 48 с.
2. Коровина Н. А. Лечение бронхитов у детей: метод. рекомендации для практикующих врачей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова. — М., 2004. — 31 с.
3. Баранов А. А. Острые респираторные заболевания: лечение и профилактика: пособие для врачей. — М.: Медицина, 2002. — 70 с.
4. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / Под ред. В. К. Таточенко. — 3-е издание. М., 2006. — 250 с.
5. Серологические варианты течения смешанной хламидийно-ми-коплазменной инфекции / М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Т. А. Скирда, И. В. Капустин // Детские инфекции. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 15—19.
6. Страчунский Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. П. Козлов. Под ред. Л. С. Страчунского. — М., 2002. — 385 с.
7. Савенкова М. С. Хламидийная и микоплазменная инфекция в практике педиатра // Педиатрия — приложение к Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 25—39.
8. Брин И. Л. Элькар в педиатрической практике // Вопр. совр. педиатрии. — 2006. — № 3. — С. 51—55.
9. Ключников С. О. Комплексная терапия (элькар и панто-гам), состояние здоровья часто болеющих детей и активность ферментов лимфоцитов / С. О. Ключников, Т. Н. Накостенко, В. C. Сухоруков // XII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». — М., 2005. — С. 409—410.
10. Особенности острой инфекции респираторного тракта, вызванной Chlamydophila pneumoniae / О. Л. Тимченко и др. // Инф. болезни. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 14—19.
11. Раковская И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клин. лаб. диагностика. — 2005. — № 2. — С. 25—32.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКАЕОЗА У ДЕТЕЙ
В. В. Краснов, Е. В. Котаярова, А. П. Обрядина, Т. И. Уаанова, И. В. Астрахануева, Л. А. Кузенкова, Л. И. Щербакова
Нижегородская государственная медицинская академия,
НПО «Диагностические системы», ГУЗНО ДИБ № 8, Н. Новгород
Под наблюдением находилось 40 детей в возрасте от 10 мес. до 15 лет с диагнозом инфекционный мононуклеоз (ИМ, установленным на основании характерных клинических проявлений и типичных изменений в периферической крови больных. При обследовании методом ИфА показано, что в большинстве случаев имел место инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии, вызываемый различными инфекционными агентами, преимущественно герпетическими вирусами. Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз
ETHIOPATHOGENETIC FIATURE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS OF CHILDREN
V. V. Krasnov, E. V. Kotlyarova, A. P. Obryadina, T. I. Ulanova, I. V. Astrakhantseva, L. A. Kuzenkova, L. I. Sherbakova
State Academy of Medicine, «Diagnosis Systems» research/production association, Children's Infectious Diseases Hospital № 8, N. Novgorod
Under supervision there were 40 children in the age of from 10 months till 15 years with the diagnosis infectious mononucleosis (IM) established on the basis of characteristic clinical displays and typical changes in peri pheral blood of patients. At inspection by method ИфА it is shown, that infectious mononucleosis of mixed etiology, caused by various infectious agents, mainly herpetic viruses, took place in most cases. Key terms: children, Infectious mononucleosis
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) представляет собой синдромокомплекс, характеризующийся недомоганием, головной болью, лихорадкой, фарин-
гитом, гиперплазией фарингеальных лимфатических узлов, полилимфаденопатией, атипичным лимфоцито-зом, транзиторным гепатитом [1].
■ В. В. Краснов и ар. Этиопатогенетические особенности инфекционного мононуклеоза у летей
Распространено мнение, что причиной большинства случаев инфекционного мононуклеоза является первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), который отнесен к ДНК-содержащим вирусам герпеса человека (ВГЧ) IV типа. Однако исследования последних лет показывают, что в возникновении данного заболевания принимают участие и многие другие вирусы. Так, по данным Егоровой Н. Ю., у иммунокомпетентных и иммуносупрессивных больных возникает мононукле-оз, индуцированный цитомегаловирусом (ЦМВ). Его клиническая картина характеризуется лихорадкой, увеличением печени с повышением в крови активности трансфераз, периферическим лимфоцитозом с появлением атипичных мононуклеаров. ЦМВ-моно-нуклеоз может протекать как моноинфекция, так и возникать на фоне обострения ЭБВ-инфекции (ЭБВИ) и/или инфекции, вызванной ВГЧ VI типа. ВГЧ VI вызывает злокачественные лимфомы, синдром хронической усталости. Наиболее характерные проявления для данной этиологии — лихорадка и лимфаденопа-тия. Роль этиологического агента в возникновении инфекционного мононуклеоза также играет вирус простого герпеса (ВПГ) I типа, аденовирусы, токсоп-лазма и др. Имеются сведения, что наряду с формированием клиники ИМ в результате первичного инфицирования при развитии соответствующей клинической картины может наблюдаться и эндогенная реактивация ЭБВ [2—4].
Полиэтиологичность заболевания следует объяснить тем, что симптоматика инфекционного мононуклеоза, по сути, представляет неспецифическую клинически манифестную реакцию ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный процесс, развивающуюся при взаимодействии макроорганизма с различными патогенами.
В основном ЭБВ, как впрочем, и многие другие возбудители, передается при прямом контакте через слюну с орофарингеальным эпителием от инфицированного человека. В детском возрасте инфицирование происходит от матерей (воздушно-капельный путь передачи), в подростковом, в том числе, при поцелуе. Также возможен гемотрансфузионный, вертикальный и половой пути передач [5]. Известно, что ВГЧ VI типа и ЦМВ могут передаваться внутриутробно от матери к плоду.
При ЭБВИ синтезируется ряд антигенов: мембранные антигены, ядерный антиген (ЕВЫА) и вирусный кап-сидный антиген (}СА). Антигены вируса, синтезирующиеся в процессе его репродукции, имеют различные сроки появления. Ранний мембранный антиген (ЕА) выявляется до синтеза вирусной ДНК, поздний мембранный антиген — после начала синтеза ДНК вируса. Синтез вирусного капсидного антигена (}СА), являющегося структурным компонентом вирусного капси-да, осуществляется после репликации вирусной ДНК. Выявление антител к ранним антигенам (к }СА и ЕА) при отсутствии антител к поздним антигенам свидетельствуют об острой фазе инфекции. Обнаружение антител к поздним антигенам (ядерному и позднему мембранному) при отсутствии антител к ранним ан-
тигенам свидетельствуют о давности инфицирования [5, 6]. Существует возможность установления времени инфицирования и при других инфекциях. Выявление специфических !дМ при отсутствии или на фоне низкоавидных (н/а) !дЭ свидетельствует о первичном инфицировании, тогда как появление !дМ и/или !дА на фоне высокоавидных (в/а) !дЭ, является показателем реактивации уже имеющейся эндогенной инфекции.
В настоящее время этиологическая диагностика ИМ основана на определении антигенов возбудителя методом ПЦР и различных классов специфических антител (АТ) посредством ИфА.
Следует заметить, что выявление этиологии методом ПЦР предполагает определенные сомнения, поскольку некоторые вирусы (например, ЦМВ и ЭБВ) могут определяться, в частности в слюне и моче, на протяжении месяцев с момента инфицирования, а их отсутствие в крови не является гарантией исключения участия в патологическом процессе. Также выявление антигенов хламидий в аналогичных субстратах не может говорить о степени их влияния на организм в целом. Данная точка зрения касается и других возбудителей, давно известно, что наличие того или иного микроорганизма совершенно не обозначает, что именно он обусловливает клиническую картину заболевания.
Цель исследования: определить этиопатогенетиче-скую роль возбудителей при инфекционном мононук-леозе у детей с помощью серологических методов исследования (ИфА с определением класса иммуноглобулинов и степени авидности !дС) и значимость данного направления диагностики.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 40 детей в возрасте до 15 лет, из них в возрасте до 1 года — 1 ребенок, в возрасте 1—3 лет — 19, 4—7 лет — 16 и старше 7 лет — 4 детей. Среди клинических симптомов заболевания у 100% больных встречались интоксикация в виде слабости, снижения аппетита, недомогания, вялости или раздражительности; поли-лимфаденопатия; изменения в носоглотке (заложенность носа, храпящее дыхание), изменения в ротоглотке (гиперемия зева, «зернистость» задней стенки глотки, налеты на миндалинах); увеличение печени. Увеличение селезенки было диагностировано у 57% больных. В 47% случаев заболевание сопровождалось наличием пятнисто-папулезной сыпи (что можно объяснить назначением антибактериальной терапии на амбулаторных этапах лечения или нарушением режима питания больного ребенка). В общем анализе крови типичные для данного заболевания изменения в виде умеренного лейкоцитоза до 15—22 X 109/л со значительным преобладанием лимфоцитов имели место в подавляющем большинстве случаев. Наличие атипичных мононуклеаров выявлено только у 36% находившихся под наблюдением детей.
У всех больных проводились следующие исследования: мазок из ротоглотки и носа (для исключения диф-
■ В. В. Краснов и ар. Этиопатогенетические особенности инфекционного мононуклеоза v аетей
терийного поражения). Определялись общий анализ крови в динамике болезни, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (активность АсАТ, АлАТ, уровень общего билирубина и его фракций).
С целью установления этиологии заболевания определялись антитела к ряду герпетических вирусов, ток-соплазме и Cl. frahomafis в крови методом ИфА, в лаборатории ООО «НПО «Диагностические системы». Были использованы следующие тест-системы:
«ДС-ИфА-АНТИ-ВПГ 1,2-G» «ДС-ИфА-АНТИ-ВПГ 1,2^-АВИДНОСТЬ» «ДС-ИфА-АНТИ-ВПГ 2-G» «ДС-ИфА-АНТИ-ВПГ 2—G-АВИДНОСТЬ» «ДС-ИфА-АНТИ-ЦМВ-G» «ДС-ИфА-АНТИ-ЦМВ—G-АВИДНОСТЬ» «ДС-ИфА-АНТИ-ЦМВ—М» «ДС-ИфА-АНТИ-ВЭБ-УСА—G» «ДС-ИфА-АНТИ-ВЭБ-УСА—G-АВИДНОСТЬ» «ДС-ИфА-АНТИ-ВЭБ-УСА—М» «ДС-ИфА-АНТИ-ВЭБ-ЕА—G» «ДС-ИфА-АНТИ-ВЭБ-ЫА—G» «ДС-ИфА-АНТИ-ТОКСО—G» «ДС-ИфА-АНТИ-ТОКСО—G-АВИДНОСТЬ» «ДС-ИфА-АНТИ-ТОКСО—М» «ДС-ИфА-АНТИ-ТОКСО—А» «ДС-ИфА-АНТИ-ХЛАМИДИ7 TR—G» «ДС-ИфА-АНТИ-ХЛАМИДИ7 TR—А» «ДС-ИфА-АНТИ-ХЛАМИДИ7 TR—М».
При ЦМВИ, ВПГ 1 и 2 типа и токсоплазмозе первичную инфекцию определяли по наличию специфических IgM и/или н/а IgG, реактивацию инфекции при наличии IgM на фоне в/а IgG (случаев реактивации токсоплазмоза выявлено не было). При ЭБВ инфекции первичный процесс определяли при выявлении IgM анти VCA и/или IgG анти ЕА и/или н/а IgG анти VC А, реактивацию при наличии тех же серологических маркеров на фоне в/а IgG анти }СА и IgG анти ЫА. Хламидииная инфекция расценивалась как первичная на тех же основаниях, что и ЦМВИ, а реактивация определялась в случае выявления ^А на фоне в/а IgG.
Результаты и их обсуждение
В наблюдаемой группе детей лишь у 27,5% была диагностирована моноинфекция. Причем первичная ЭБВИ выявлена у 4 детей, реактивация уже имеющейся ЭБВИ — у 3, также у 3 больных инфекционный мононуклеоз был вызван первичной ЦМВИ. В одном случае выявлена первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) 2 типа.
У 32,5% детей клиника мононуклеоза была вызвана одновременно двумя инфекционными процессами, находящимися в активной фазе. Первичная ЭБВИ в сочетании с первичной ЦМВИ диагностирована у 5 больных. У 2 больных первичная ЭБВИ в сочетании с первичной инфекцией, вызванной ВПГ 1 типа. У одного больного на фоне первичной ЭБВИ имелась реактивация ЦМВИ и у 2 отмечалась сочетанная реактивация ЭБВИ и ЦМВИ. У одного пациента имело место соче-
тание острой хламидийной и первичной ВПГ 2 типа инфекции.
У 10% обследованных выявлено сочетание 3-х этиологических агентов в активной фазе соответствующего инфекционного процесса. У троих больных отмечалась острая ЦМВИ и острый токсоплазмоз на фоне реактивации ЭБВИ и у одного ребенка инфекционный мононуклеоз протекал на фоне первичных ЦМВИ, ВПГ 2 инфекции и реактивации ЭБВИ.
В трех случаях (7,5%) отмечена активная фаза сразу четырех инфекций. У одного ребенка — в роли этиологических факторов одновременно выступили ЭБВ, ЦМВ, токсоплазма и ВПГ 1 типа, причем все возбудители инфицировали организм первично. У одного больного зарегистрированы первичная ЭБВ, ЦМВ и токсоп-лазменная инфекции на фоне реактивации хламидий-ной инфекции. Наконец, у 1 ребенка имелась реактивация ЭБВИ и ЦМВИ в сочетании с острыми инфекциями, вызванными ВПГ 1 типа и токсоплазмой.
В трех случаях (7,5%) определялись антитела к нуклеарному антигену ЭБВ при отсутствии антител к капсидному антигену, что дает возможность предположить незавершенность формирования иммунитета к данному возбудителю. У 6 человек (15%) с клиникой инфекционного мононуклеоза и соответствующими лабораторными показателями отсутствовали маркеры активности определяемых инфекций.
Проведенные исследования позволяют придти к следующим выводам:
1. В формировании клинической картины ИМ в большинстве случаев принимает участие ассоциация герпетических вирусов и других оппортунистических микроорганизмов, преимущественно ЭБВ и ЦМВ.
2. Клиника заболевания может развиваться как при первичном инфицировании, так и в результате реактивации инфекции.
3. Метод ИфА является эффективным в диагностике ИМ при условии комплексного определения серологических маркеров оппортунистических инфекций, включая специфические IgM, IgG (с определением их авид-ности) и ^А, у детей в остром периоде заболевания и позволяет точно установить этиологически значимый микроорганизм.
Литература:
1. Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз у детей / Н. И. Нисевич, В. С. Казарин, М. О. Гаспарян. — Москва, 1975.
2. Гранитов В. М. Герпесвирусная инфекция. — Н. Новгород, 2001. — 26 с.
3. Титов Л. П. Серологические и эпидемиологические особенности инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, в республике Беларусь // Л. П. Титов, Е. О. Самойлович, Б. Ко-чановский // Вопр. вирусологии. — 1999. — № 1. — С. 21—24.
4. Катягина М. Г. Инфекционный мононуклеоз у детей / М. Г. Ка-тягина, А. С. Сельков. — С.Пб., 1999. — С. 44.
5. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: «Гэотар Медицина», 1998. — С. 252—274.
6. Гаспарян М. О. Детские инфекционные болезни / М. О. Гас-парян и др. Под ред. В. В. фомина — Екатеринбург, 1992. — С. 553—600.
