CC BY
45
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Клинико-эпидемиологический анализ случаев бешенства в Астраханской области в 1994-2011 гг.
1 ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань
В статье представлен клинико-эпидемиологический анализ случаев бешенства в Астраханской области за последнее время. Приведены клинические примеры бешенства с длительным инкубационным периодом, развитием на фоне применения вакцины, а также атипичного течения без характерных клинических симптомов.
The clinical and epidemiological analysis of rabies cases by Astrakhan Region over the period of 1994-2011
L. P. Cherenova1, Kh.M. Gaiimzyanov1, »Astrakhan State Medical Academy
V. V. Vasilkovai A.V. Kraskov2 Regional Infection Diseases Hospital named A.M. Nichogi, Astrakhan
The article presents the clinical and epidemiological analysis of rabies cases by Astrakhan oblast for the last time. Keywords: Clinical examples with long incubation period, the disease development on the background of the vaccine, as well as rabies, atypical course without the characteristic clinical symptoms. hydrophobicity,
aerophobia, vaccination, diagnosis
Л. П. Черенова1, Х. М. Галимзянов1, В. В. Василькова1, А. В. Красков2
Ключевые слова:
бешенство,
гидрофобия,
аэрофобия,
вакцинация,
диагностика
В Астраханской области на протяжении многих лет эпизоотологическая и эпидемиологическая обстановка по бешенству остается напряженной. Ежегодно отмечается значительное количество обращений за медицинской помощью по поводу укусов животных. Случаи заболевания людей бешенством в Астраханской области регистрируются почти ежегодно.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 18 историй болезни больных бешенством с 1994 по 2011 г. в Астраханской области. До 2000 г. зарегистрированы 4 случая бешенства. С 2001 по 2011 г. выявлены 14 случаев бешенства: в 2001 г. - 1 случай, в 2003 г. -1, в 2005 г. - 4, в 2009 г. - 2, в 2010 г. - 3, в 2011 г. - 3 случая. Заболевшие - 11 лиц мужского пола и 7 женского. Возраст больных колебался от 24 до 86 лет, в том числе 1 ребенок в возрасте 4 лет. Пациенты были преимущественно жителями сельской местности (п=14). Но были и 4 горожан, из них 3 выезжали на природу, где были укушены беше-
ными животными. Лишь у одной 86-летней городской жительницы заражение произошло в городе при кормлении бродячих кошек с рук. После укусов животных вакцинацию против бешенства в неполном объеме получили 3 человека, что не предотвратило развитие заболевания. Большинство заболевших бешенством (11 человек) обратились за медицинской помощью в разгар заболевания (на 3-5-й день болезни). Длительность пребывания больных в стационаре составила от 1 до 10 дней (средний койко-день - 3,6). Продолжительность болезни составила от 3 до 14 дней (средняя продолжительность болезни - 6,8 дня).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Диагноз «бешенство» был поставлен на догоспитальном этапе 10 больным. В ряде случаев ставились следующие направительные диагнозы: менингоэнцефалит, столбняк, ОРВИ, стеноз гортани и др. В стационаре при поступлении правильный диагноз «бешенство» был поставлен всем больным. В постановке диагноза большую роль играл эпидемио-
Л.П. Черенова, Х.М. Галимзянов, В.В. Василькова, А.В. Красков КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ БЕШЕНСТВА В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ В 1994-2011 ГГ
логический анамнез. Яркий эпидемиологический анамнез отмечен у 15 больных. Наиболее часто заражение людей бешенством происходило при укусах и ослюнении домашними животными: собаками (п=7), кошками (п=3), крупным рогатым скотом (п=2). Укусы дикими животными отмечены у 6 больных: волками (п=3) и лисами (п=3). Чаще встречались укусы в верхние конечности (п=10), в лицо (п=4), реже - в нижние конечности (п=3) и туловище (п=1).
Продолжительность инкубационного периода в большинстве случаев составила 1,5-3 мес (п=8), у 3 больных -4-8 мес. Необычно длительный инкубационный период отмечен у 1 больного, у которого бешенство развилось через 4 года после укуса бешеной (агрессивной, как думал пациент) кошкой. Короткий инкубационный период (от 18 дней до 1 мес) наблюдался у 6 больных, укушенных дикими животными (волками, лисами) в лицо и верхние конечности.
Клиническая картина бешенства у большинства пациентов (п=15) имела типичное течение. Симптомы периода предвестников выявлялись анамнестически (п=15), так как больные поступали в стационар в разгар болезни. Лишь трое больных были госпитализированы в начальном периоде болезни. Продолжительность периода предвестников варьировала от 1 до 4 дней, чаще 2-3 дня (п=12). Ранние признаки бешенства: выраженные боли, чувство жжения, онемения и сильного зуда в местах укуса животными (п=16). У 15 больных отмечалось повышение температуры тела до 39-40 °С, которое продолжалось 4-5 дней. У 16 человек в периоде предвестников отмечались депрессия, снижение настроения, необъяснимая тревога, чувство страха бессонница или тревожный сон. У заболевших отсутствовал аппетит, отмечались сухость во рту, жажда, тошнота, рвота. Было отмечено, что в разгар болезни наиболее яркие и постоянные симптомы бешенства - гидрофобия и аэрофобия (п=17), а также фотофобия и акустикофо-бия (п=11). Этих симптомов не было у ребенка, умершего на 3-й день болезни. Больные становились неадекватными, дезориентированными в пространстве и времени. Сиа-лорея наблюдалась у 16 больных. У 11 человек отмечены многократная рвота и позывы на рвоту при попытке выпить воду, в ряде случаев (п=8) - рвота «кофейной гущей», что свидетельствует о тяжелой интоксикации и развитии ДВС-синдрома. У 15 больных наблюдались возбуждение, агрессивность, беспокойство. Приступы возбуждения часто сопровождались бредом, зрительными и слуховыми галлюцинациями (п=13). Речь становилась невнятной. Выраженное потоотделение отмечено у всех больных. В 16 случаях отмечалась тахикардия. Частота пульса достигала 120-140 ударов в минуту. Артериальное давление снижалось. Гипертермия (40-42 °С) зафиксирована у 11 больных. Период возбуждения варьировал от 2 до 6 дней, в среднем его продолжительность составила 3,6 дня. У больного с пролонгированным инкубационным периодом (4 года) период разгара болезни продолжался 6 дней. Летальный исход у большинства больных (п=12) наступал в периоде разгара болезни. У 5 пациентов отмечена паралитическая стадия бешенства: нарушение сознания, параличи верхних и нижних конечностей, мышц глотки и гортани. С целью
дифференциальной диагностики 4 больным проведена люмбальная пункция. В 3 случаях в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выявлен умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (от 36 до 104 клеток в 1 мкл ликвора). Паралитический период продолжался 2-3 дня. Летальный исход наступил у всех больных.
Необходимо отметить особенности течения бешенства в 3 случаях.
Клинический пример 1
4-летний ребенок, укушенный собакой в правое ухо и правое предплечье, госпитализирован на 2-й день болезни (в начальном периоде заболевания). Наблюдались повышение температуры тела до 38,7 °С, болезненность при пальпации правой руки, беспокойство, бессонница. Гидрофобия отсутствовала. Проводили дифференциальный диагноз с менингоэнцефалитом, вызванным возбудителем лихорадки Западного Нила и энтеровирусами. Проведена спинномозговая пункция. В ЦСЖ выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (36 клеток в 1 мкл ликвора), содержание белка - 0,16 г/л. Лабораторное исследование не подтвердило вирусную этиологию менингоэнцефалита. Необходимо отметить, что вследствие развития тяжелой интоксикации, приведшей к отеку головного мозга, смерть ребенка наступила в периоде предвестников на 3-й день болезни. Диагноз «бешенство» подтвержден обнаружением РНК вируса бешенства в биоптатах мозга методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (г. Москва).
Клинический пример 2
В 1 случае бешенство развилось после длительного инкубационного периода - около 4 лет после укуса больного бешеной кошкой.
Инкубационный период при бешенстве, как правило, продолжается от 7 дней до 1 года, чаще 1-3 мес. Однако в литературе имеются достоверно документированные сообщения о необычно длительном инкубационном периоде при бешенстве у человека: 2,3 года и более [1]. Подобные наблюдения довольно редки, они не смогли привлечь пристальное внимание специалистов. Было высказано мнение о возможном латентном состоянии вируса бешенства в мозговой ткани [2, 3].
Итак, больной С., 24 года, учитель информатики сельской школы, внезапно почувствовал острые жжение и боль в области левого запястья, где имелся рубец от раны, нанесенной агрессивной кошкой около 4 лет назад. В течение этого времени ослюнения или других укусов у пациента не было. Боль распространилась на кисть и область предплечья. С. ощущал онемение и похолодание левой конечности. Затем присоединился выраженный кожный зуд. Температура тела повысилась до 38 °С. Возникли тоска, тревога, плохое настроение. Ночью С. не мог заснуть, был беспокоен, суетлив. В дальнейшем при попытке выпить воду появились удушье и чувство нехватки воздуха. Удушье возникало и при движении воздуха - больной не мог находиться на улице. На 4-й день болезни госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «бешенство». При сборе эпидемиологического анамнеза
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
83
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
выяснили, что 4 года назад больного укусила агрессивная кошка в область левого запястья. Рана была рваная, зажила вторичным натяжением. Антирабическую вакцинацию пациент не получал. В дальнейшем у больного развилась типичная картина бешенства с выраженной гидро-, аэро- и аукофобией, а также возбуждением. Периодически отмечалась рвота «кофейной гущей». Наблюдались выраженное слюнотечение, потливость. Температура тела повышалась до 40 °С. Проводили дифференциальный диагноз с вирусным менингоэнцефалитом. Проведена спинномозговая пункция, обнаружен цитоз: 5 клеток в 1 мкл ликвора. Несмотря на введение антирабического у-глобулина, противовирусных препаратов, дезинтокси-кационной терапии, состояние больного прогрессивно ухудшалось. Развилась паралитическая стадия, а на 14-й день болезни (10-й день пребывания в стационаре) наступил летальный исход. Отмечены морфологические изменения: отек и набухание вещества головного мозга, дистрофия нейронов, периваскулярная лимфоидная инфильтрация вещества головного мозга. Наблюдались венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. При гистологическом исследовании аутопсийного материала диагноз бешенства подтвердился. В нейронах гиппокампа обнаружены специфические включения - тельца Бабеша - Негри. Особенности данного случая: длительный инкубационный период (около 4 лет) и продолжительность течения болезни (14 дней).
Клинический пример 3
Атипичное течение бешенства. Бульбарная форма бешенства наблюдалась у больной М., 51 года, которая поступила в инфекционную больницу с диагнозом «менингоэнце-фалит». Однако у пациентки был яркий эпидемиологический анамнез, что позволило поставить диагноз «бешенство». За 21 день до заболевания М. была укушена волком в лицо и правую верхнюю конечность. Зверь был убит. При исследовании его головного мозга методом люминисцентной микроскопии было подтверждено бешенство. Раны на лице женщины были обширными и рваными, в связи с чем она лечилась в отделении черепно-лицевой хирургии. Начата антирабическая вакцинация. Больная получила 4 инъекции
культуральной очищенной концентрированной инактиви-рованной сухой вакцины антирабической (КОКАВ). Однако через 3 нед температура у женщины повысилась до 38,5 °С, появились боли и чувство жжения в области рубцов на месте укусов на лице. Больная отмечала чувство страха, тоски, тревоги, ночную бессонницу. Температура тела оставалась повышенной. Присоединилась многократная рвота. М. госпитализирована в Центральную районную больницу с диагнозом «менингоэнцефалит». На 3-и сутки болезни развились бульбарные расстройства: речь стала невнятной, голос гнусавый, отмечались диплопия, двусторонний птоз, дизартрия. При выраженном слюнотечении больная не могла глотать. Отмечены гидрофобия, рвота при попытке выпить воду, поперхивание. Пациентка стала агрессивной. В последующем наблюдались нарушение сознания, неадекватность поведения, дезориентация во времени и пространстве, бред. Температура тела повысилась до 40-41 °С. Проведена спинномозговая пункция. В ЦСЖ выявлен плеоцитоз (104 клетки в 1 мкл ликвора, из них 68% лимфоцитов), содержание белка 0,58 г/л. На 7-й день болезни наступил летальный исход. В данном случае при множественных укусах бешеным волком в лицо и верхнюю конечность, несмотря на проведение антирабической вакцинации, развилась бульбарная форма бешенства.
Во всех наблюдаемых нами 18 случаях бешенство подтверждено обнаружением телец Бабеша - Негри в ней-роцитах гиппокампа. В 3 случаях диагноз подтвержден методом ПЦР - в биоптатах мозга умерших людей обнаружена РНК вируса бешенства.
ВЫВОДЫ
Таким образом, в большинстве случаев бешенство на территории Астраханской области имеет типичную клиническую картину и четкий эпидемиологический анамнез. Лишь в отдельных случаях наблюдается атипичное бешенство, когда при постановке диагноза важны данные эпидемиологического анамнеза. Учитывая возможность длительного инкубационного периода при бешенстве, эпидемиологический анамнез необходимо выяснять за период, предшествующий заболеванию (несколько лет).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Черенова Леля Павловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Галимзянов Халил Мингалиевич - доктор медицинских наук, профессор, ректор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: agma@astranet.ru
Василькова Вера Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: vasilkova.ver@yandex.ru
Красков Александр Владимирович - заведующий отделением ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань
ЛИТЕРАТУРА_
1. Саватеев А.И. Бешенство. - М.: Госиздат, 1927. - С. 216.
2. СелимовМ.А. Бешенство - М.: Медицина, 1978. - С. 20.
3. Тимаков В.Д., Зуев В.А. Медленные инфекции. - М.: Медицина, 1977. - С. 136.
