CC BY
23УДК 616-08:616.5-002.828
КЛИНИКО-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Иванова Ю.А. (главный врач, доцент кафедры)*
Краевой кожно-венерологический диспансер, Алтайский государственный медицинский университет (кафедра дерматовенерологии, косметологии и иммунологии), Барнаул, Россия
© Иванова Ю.А., 2017
В статье описаны эпидемиологические особенности дермато-микозов на фоне аутоиммунной патологии, проанализированы социально-значимые характеристики у данной категории больных, изложены результаты и рассмотрена эффективность различных методов лечения онихомикоза стоп у больных ревматоидным артритом, псориазом, системными коллагенозами и остеоартрозом.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, микроскопическое и культуральное исследования, эпидемиология и этиология дерматомикозов, эффективность терапии онихомикоза
CLINICAL AND
EPIDEMIOLOGICAL FEATURES AND EFFECTIVENESS OF DERMATOMYCOSIS TREATMENT IN PATIENTS WITH AUTOIMMUNE DISEASES
Ivanova Y.A. (chief physician, associate professor of chair)
Altai State Regional Dermatovenerological Dispensary, Altai State Medical University (chair of dermatology, venereology, cosmetology and immunology), Barnaul, Russia
© Ivanova Y.A., 2017
In the article described the epidemiological features of dermatomycosis during autoimmune diseases, analyzed the socio-relevant characteristics in these category of patient, presented the results and showed the effectiveness of various methods of feet onychomycosis treatment in patients with rheumatoid arthritis, psoriasis, systemic collagenoses and osteoartrosis.
Key words: autoimmune diseases, effectiveness of onychomycosis treatment, epidemiology and etiology of dermatomycosis, microscopic and cultural studies
ВВЕДЕНИЕ
Факторами, способствующими развитию грибковой патологии, может послужить ряд причин, связанных с климатическими условиями, скученностью населения, профессиональной деятельностью, несоблюдением санитарных норм, личной гигиены и наличием сопутствующих соматических заболеваний [1]. Состояние макроорганизма играет ведущую роль в развитии наиболее часто встречающихся грибковых заболеваний, вызываемых патогенными дермато-мицетами (дерматофитами) и условно-патогенными грибами. Следует иметь в виду, что основным предрасполагающим фактором, способствующим заражению человека дерматомицетами, является нарушение физиологической защитной функции кожи, тогда как для возникновения микозов, вызываемых условно-патогенными грибами, необходимы более серьезные нарушения реактивности организма, в первую очередь, его иммунного статуса [2].
Известно, что пациенты, длительно получающие системные глюкокортикостероиды, цитостатики и иные иммуносупрессивные препараты, относятся к иммунокомпрометированным [3, 4]. Данные о частоте дерматомикозов у этих пациентов, по сообщениям разных авторов, существенно различаются.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ревматологическом отделении Алтайской краевой клинической больницы под наблюдением находилось 180 больных в возрасте от 18 до 80 лет с системными аутоиммунными заболеваниями и дерматоми-козами. Все пациенты были распределены в пять групп в зависимости от сопутствующего аутоиммунного процесса: с ревматоидным артритом - 105 человек, с псориазом - 20, системной склеродермией - 13, осте-оартрозом - 22, системной красной волчанкой - 20. Для постановки диагноза проводили микологическое исследование, включающее два этапа - микроскопию и культуральную диагностику. Микоз кожи стоп диагностировали у 125 больных, онихомикоз стоп - у 150, онихомикоз кистей - у 50, микоз кистей - у 38, микоз гладкой кожи - у 24, микоз паховых складок - у 12. В качестве системной терапии пациентам всех групп назначали один из препаратов: тербинафин - 250 мг/сут. непрерывно, итраконазол - 200 мг 2 раза/сут. пульс-терапией, флуконазол - 150 мг/неделю непрерывно. Продолжительность лечения варьировала от 2 до 36 недель. При дерматомикозах с поражением гладкой кожи для наружной терапии использовали крем тер-бинафина один раз в день. При онихомикозе все больные проводили механическую подчистку пораженных ногтевых пластинок 2 раза в неделю с последующей профилактической обработкой спреем, содержащим производное ундециленовой кислоты.
На основе выборочного наблюдения были определены средние значения, стандартная и предельная ошибки выборки с помощью 1- критерия Стьюдента при доверительной вероятности 90%. Полученные данные применяли для сравнения средних значений зависимой переменной относительно изучаемых факторов и выявления стохастических взаимосвязей между ними.
Контактное лицо: Иванова Юлия Александровна, e-mail: [email protected]
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для оценки эффективности терапии провели комплексное клинико-лабораторное обследование 180 больных дерматомикозами в возрасте от 18 до 80 лет (средний - 53,6 лет). Распределение пациентов с дерматомикозами на фоне аутоиммунных заболеваний по возрастным группам представлено на рисунке 1.
с системной красной волчанкой дерматомикозы зарегистрированы при длительности основной патологии более 10 лет (Рис.2).
Рис.1. Распределение больных дерматомикозами на фоне аутоиммунных заболеваний по возрастным группам.
Наиболее многочисленную категорию составили лица в возрасте старше 50 лет (69,44±5,64%), при этом среди пациентов с псориазом и системной склеродермией количество больных в возрасте от 31 до 50 лет было значительно выше, чем в случае других аутоиммунных заболеваний (90±11,04% и 53,85±22,75% соответственно). Больные дерматомикозами в возрасте от 18 до 30 лет встречались только в случае сопутствующей системной склеродермии (46,15±22,75%).
Длительность заболевания колебалась от 1 года до 25 лет, у 50 человек его продолжительность составляла более 10 лет (27,78±5,49%). Среди пациентов с ревматоидным артритом и псориазом более половины имели продолжительность основного заболевания в диапазоне от 6 до 10 лет. В большинстве случаев при системной склеродермии и остеоартрозе дерматомикозы наблюдали у больных с продолжительностью аутоиммунного процесса от 1 года до 5 лет. У всех пациентов
Рис. 2. Распределение больных дерматомикозами в зависимости от длительности аутоиммунных заболеваний.
Для анализа эпидемиологической ситуации у пациентов с аутоиммунными болезнями и дерматоми-козами изучены социально-значимые характеристики (табл. 1).
В сельской местности проживали 109 из 180 обследованных лиц (60,56±5,99%). Городские жители преобладали среди больных с сопутствующим псориазом (70±16,86%) и системной красной волчанкой (65±17,55%). Пациенты, страдающие ревматоидным артритом, системной склеродермией и остеоартрозом, напротив, примерно в 60% случаев проживали в селе.
В неблагоустроенных частных домах проживало 16,67±4,57% больных, в благоустроенных -40,56±6,02%, в квартирах - 42,78±6,07%. Менее одной пятой части лиц с аутоиммунными заболеваниями были одинокими людьми и 83,33±4,57% - замужем или женатыми. При этом все пациенты с системной склеродермией и системной красной волчанкой были семейными, а 45,45±17,47% больных с остеоартрозом -одинокими. Около 10% из всех обследованных относились к категории неработающих. В целом количество служащих и интеллигенции, лиц рабочих профессий и пенсионеров колебалось от 26 до 32%. Большинство
Таблица 1
Распределение больных дерматомикозами в зависимости от социально-значимых факторов
Число обследованных больных (п=180)
Возраст Ревматоидный артрит (п=105) Псориаз (п=20) Системная склеродермия (п=13) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего (п=180)
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)
место жительства
Город 34 32,38±7,52 14 70±16,86 6 46,15±22,75 4 18,18±13,52 13 65±17,55 71 39,44±5,99
Село 71 67,62±7,52 6 30±16,86 7 53,85±22,75 18 81,82±13,52 7 35±17,55 109 60,56±5,99
тип проживания
Частный дом благоустроенный 41 39,05±7,83 6 30±16,86 7 53,85±22,75 12 54,55±17,47 7 35±17,55 73 40,56±6,02
Квартира 40 38,1±7,8 14 70±16,86 6 46,15±22,75 4 18,18±13,52 13 65±17,55 77 42,78±6,07
Частный дом неблагоустроенный 24 22,86±6,74 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 0 0±0 30 16,67±4,57
семейное положение
Женат/замуж 87 82,86±6,05 18 90±11,04 13 100±0 12 54,55±17,47 20 100±0 150 83,33±4,57
Одинок 18 17,14±6,05 2 10±11,04 0 0±0 10 45,45±17,47 0 0±0 30 16,67±4,57
профессия
Служащие и интеллигенция 23 21,9±6,65 12 60±18,01 7 53,85±22,75 6 27,27±15,63 7 35±17,55 55 30,56±5,64
Рабочий 36 34,29±7,62 2 10±11,04 6 46,15±22,75 4 18,18±13,52 0 0±0 48 26,67±5,43
Пенсионер 34 32,38±7,52 0 0±0 0 0±0 12 54,55±17,47 13 65±17,55 59 32,78±5,76
Не работает 12 11,43±5,1 6 30±16,86 0 0±0 0 0±0 0 0±0 18 10±3,68
Таблица 2
Распределение больных дерматомикозами в зависимости от сопутствующих соматических заболеваний
Число обследованных больных (п=180)
Сопутствующие заболевания Ревматоидный артрит (п=105) Псориаз (п=20) Системная склеродермия (п=13) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего (п=180)
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс (%) Абс. (%) Абс. (%)
ССС 83 79,05±6,53 8 40±18,01 1 7,69±12,16 16 72,73±15,63 7 35±17,55 115 63,89±5,89
Бронхолегочные 27 25,71±7,02 0 0±0 1 7,69±12,16 0 0±0 0 0±0 28 15,56±4,44
Опорно-двигательной и нервной систем 18 17,14±6,05 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 6 30±16,86 30 16,67±4,57
ЖКТ 47 44,76±7,98 6 30±16,86 1 7,69±12,16 6 27,27±15,63 0 0±0 60 33,33±5,77
Другие 36 34,29±7,62 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 7 35±17,55 49 27,22±5,46
Итого Ра 175 :предех 1ение больн 14 ых де| зматомико: 3 !ами в зависимости 28 от те оапии аутоим 13 мунн эго заболев 233 ания Таблица 3
Препарат Число обследованных больных (п=180)
Ревматоидный артрит (п=105) Псориаз (п=20) Системная склеродермия (п=13) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего (п=180)
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс (%) Абс. (%) Абс. (%)
Преднизолон 57 54,29±7,99 6 30±16,86 13 100±0 6 27,27±15,63 14 70±16,86 96 53,33±6,12
Метипред 18 17,14±6,05 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 6 30±16,86 30 16,67±4,57
Метотрексат 57 54,29±7,99 6 30±16,86 1 7,69±12,16 0 0±0 7 35±17,55 71 39,44±5,99
Циклоспорин 12 11,43±5,1 12 60±18,01 0 0±0 0 0±0 0 0±0 24 13,33±4,16
Сульфасалазин 57 54,29±7,99 6 30±16,86 1 7,69±12,16 6 27,27±15,63 7 35±17,55 77 42,78±6,07
Азатиоприн 0 0±0 2 10±11,04 0 0±0 4 18,18±13,52 0 0±0 6 3,33±2,2
Итого случаев назначений 201 32 15 22 34 304
Таблица 4
Клинические варианты дерматомикозов у пациентов с аутоиммунными заболеваниями
Число обследованных больных (п=180)
Клинические варианты дерматомикозов Ревматоидный артрит (п=105) Псориаз (п=20) Системная склеродермия (п=13) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего (п=180)
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)
Микоз стоп 75 71,43±7,25 14 70±16,86 1 7,69±12,16 22 100±0 13 65±17,55 125 69,44±5,64
Онихомикоз стоп 88 83,81±5,91 14 70±16,86 6 46,15±22,75 22 100±0 20 100±0 150 83,33±4,57
Микоз кистей 12 11,43±5,1 0 0±0 6 46,15±22,75 6 27,27±15,63 14 70±16,86 38 21,11±5
Онихомикоз кистей 12 11,43±5,1 12 60±18,01 6 46,15±22,75 6 27,27±15,63 14 70±16,86 50 27,78±5,49
Микоз гладкой кожи 18 17,14±6,05 0 0±0 6 46,15±22,75 0 0±0 0 0±0 24 13,33±4,16
Микоз паховый 6 5,71±3,73 0 0±0 6 46,15±22,75 0 0±0 0 0±0 12 6,67±3,06
Итого микозов 211 40 31 56 61 399
пациентов с псориазом и системном склеродермией относились к категории служащих и интеллигенции, с ревматоидным артритом - к рабочим, а с остеоартро-зом и системной красной волчанкой - к пенсионерам.
Среди 180 больных аутоиммунными заболеваниями и дерматомикозами обнаружили 233 случая иных сопутствующих соматических заболеваний: 175 - ревматоидным артритом, 14 - псориазом, 3 - системной склеродермией, 28 - остеортрозом, 13 - системной красной волчанкой (табл. 2).
Различные базисные противоревматические препараты и глюкокортикоидные соединения имеют разный противовоспалительный эффект и в разной степени влияют на клеточный и гуморальный иммунитет. Зачастую в ревматологической практике для усиления лечебного воздействия назначают иммуносупрессив-ные комбинации лекарственных средств, обладающие синергизмом. Все пациенты, включенные в исследование, получали противовоспалительную терапию по поводу основного заболевания, при этом 180 больным было сделано 304 назначения иммуносупрессоров. Преднизолон и метилпреднизолон чаще всего назна-
чали пациентам с системном красной волчанкой, ме-тотрексат и сульфасалазин - больным с ревматоидным артритом, циклоспорин - с псориазом, азатиоприн - с остеоартрозом, комбинации препаратов - преимущественно больным ревматоидным артритом, псориазом и системной красной волчанкой (табл. 3).
Самыми распространенными микозами у пациентов с аутоиммунными заболеваниями были микоз стоп и онихомикоз стоп - 69,44±5,64% и 83,33±4,57% соответственно. Больше всего больных микозом кистей зарегистрировано среди лиц с системной красной волчанкой (70±16,86%) и системной склеродермией (46,15±22,75%). У этой же категории пациентов, а также у лиц с псориазом, чаще, чем у остальных, наблюдали онихомикоз кистей. Микоз гладкой кожи туловища и микоз паховых складок превалировал у больных с системной склеродермией - 46,15±22,75% (табл. 4, Рис. 3).
(в случае сопутствующего псориаза) - у 35,71±21,07%, у остальных пациентов регистрировали значительно реже. Эритематозно-сквамозная, стертая и сквамоз-но-гиперкератотическая формы заболевания довольно часто сочетались с межпальцевым микозом стоп. Чаще, чем у остальных, межпальцевой микоз отмечали у лиц с псориазом (42,86±21,76%) и остеоартрозом (27,27±15,63%). В целом у 13% больных одновременно выявили две формы микоза данной локализации (табл. 5).
Клиническая картина онихомикоза стоп при аутоиммунных заболеваниях имела свои особенности. В целом нормотрофический и гиперкератотический типы поражения ногтевых пластинок отмечали чаще, чем онихолитический - 43,33±6,66%, 44,67±6,68% и 12±4,36% соответственно. У пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой в половине и более случаев имело место нормотрофическое поражение ногтевых пластинок стоп, а у больных с псориазом и остеоратрозом -гипертрофическое. При этом у лиц с псориатической болезнью гипертрофическое и онихолитическое поражение ногтей наблюдали в равной степени у половины больных, а у всех паци-Мик°з стоп верифицирован почти у 70% пациен- ентов с системной склеродермией ногтевые пластинки тов. У обследованных больных преобладали сквамоз- были поражены по онихолитическому типу. но-гиперкератотические и стертая формы заболева- Количество и глубина поражения ногтевых пласти-
ния. Стертую форму микоза стоп наблюдали у поло- нок, определяющие степень тяжести онихомикоза, у вины больных с псориазом и у всех лиц с системной больных с разными ревматологическими заболевани-красной волчанкой, эритематозно-сквамозную форму ями имели свои особенности. В обследованной группе
Таблица 5
Клинические особенности микоза стоп у пациентов с аутоиммунными заболеваниями
Число обследованных больных (п=180)
Клинические особенности микоза стоп Ревматоидный артрит (п=75) Псориаз (п=14) Системная склеродермия (п=1) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=13) Всего (п=125)
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)
Эритематозно-сквамозная 6 8±5,15 5 35,71±21,07 0 0±0 0 0±0 0 0±0 11 8,8±4,16
Стертая 6 8±5,15 7 50±21,98 0 0±0 0 0±0 13 100±0 26 20,8±5,97
Сквамозно-гиперкерато-тическая 63 84±6,96 2 14,29±15,38 1 100±0 22 100±0 0 0±0 88 70,4±6,71
Межпальцевая 4 5,33±4,26 6 42,86±21,76 0 0±0 6 27,27±15,63 0 0±0 16 12,8±4,92
Всего клинических форм заболеваний 79 20 1 28 13 141
Таблица 6
Клинические особенности онихомикоза стоп у пациентов с аутоиммунными заболеваниями
Число обследованных больных (п=180)
Клинические особенности микоза стоп Ревматоидный артрит (п=88) Псориаз (п=14) Системная склеродермия (п=8) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего (п=150)
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)
Тип поражения ногтевых пластинок
Нормотрофический 50 56,82±8,68 0 0±0 0 0±0 5 22,73±14,69 10 50±18,39 65 43,33±6,66
Гиперкератотический 36 40,91±8,62 7 50±21,98 0 0±0 16 72,73±15,63 8 40±18,01 67 44,67±6,68
Онихолитический 2 2,27±2,62 7 50±21,98 6 100±0 1 4,55±7,3 2 10±11,04 18 12±4,36
Количество пораженных ногтевых пластинок: правая стопа
Одна 39 44,32±8,72 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 0 0±0 45 30±6,15
Две 24 27,27±7,81 8 57,14±21,76 5 83,33±25,02 4 18,18±13,52 7 35±17,55 48 32±6,27
Три и более 24 27,27±7,81 6 42,86±21,76 1 16,67±25,02 12 54,55±17,47 13 65±17,55 56 37,33±6,5
Количество пораженных ногтевых пластинок: левая стопа
Одна 32 36,36±8,44 2 14,29±15,38 0 0±0 4 18,18±13,52 0 0±0 38 25,33±5,84
Две 12 13,64±6,02 0 0±0 6 100±0 7 31,82±16,33 6 30±16,86 31 20,67±5,44
Три и более 24 27,27±7,81 12 85,71±15,38 0 0±0 5 22,73±14,69 7 35±17,55 48 32±6,27
Глубина поражения ногтевых пластинок
До 1/3 ногтевой пластинки 40 45,45±8,73 0 0±0 0 0±0 6 27,27±15,63 7 35±17,55 53 35,33±6,41
Более 1/3 ногтевой пластинки 48 54,55±8,73 14 100±0 6 100±0 16 72,73±15,63 13 65±17,55 97 64,67±6,41
Рис. 3. Клинические варианты дерматомикозов у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
лиц ногтевые пластинки на правой стопе поражались чаще, чем на левой. Менее чем у трети пациентов на правой стопе выявлена одна пораженная ногтевая пластинка, у 32±6,27% - две, более чем у трети -три. На левой стопе поражение одного ногтя установлено у четверти пациентов, двух - у 20,67±5,44%, трех - у 32±6,27%. Три и более пораженных ногтевых пластинки чаще всего регистрировали на правой стопе у больных с псориазом, остеоартрозом и системной красной волчанкой, на левой стопе - у пациентов с псориазом, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. При всех аутоиммунных заболеваниях чаще встречали поражение ногтевой пластинки более 1/3. В 100% случаев данную клиническую картину наблюдали у лиц с псориазом и системной склеродермией. Начальные изменения ногтевых пластинок стоп и, соответственно, легкую степень онихомикоза, не требующую проведения системной противогрибковой терапии, имели 35,33±6,41% больных (табл.6).
Всем пациентам проводили микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопические грибы обнаружили у больных микозом и онихоми-козом стоп и кистей в 76-100% случаев. При микозах гладкой кожи и складок микроскопическое подтверждение грибковой инфекции получено у всех обследованных. Отрицательные результаты культурального исследования зарегистрированы у 19,2±5,79% пациентов с микозом стоп и у 12±4,36% - с онихомикозом стоп. У больных паховым микозом эффективность культуральной диагностики была самой низкой и составила 50±23,74%. T. rubrum был основной причиной грибкового поражения кожи и ногтевых пластинок в случае вовлечения в патологический процесс стоп и кистей. У 34,21±12,67% пациентов поражение кожи кистей было вызвано Candida albicans. Aspergillus spp. зарегистрировали в посеве у больных онихомикозом стоп в 4±2,63% случаев. Грибы Malassezia верифицировали у 50±16,79% пациентов с микозом гладкой кожи, а Acremonium spp. поражали 4±2,63% лиц с микозом стоп и онихомикозом (табл. 7).
В зависимости от этиологии онихомикоза, наличия сопутствующих соматических заболеваний и противопоказаний к назначению системного противогрибкового лечения использовали методы наружной терапии или применяли один из системных антими-котиков - тербинафин, итраконазол или флуконазол.
В большинстве случаев больным онихомикозом
Таблица 7
Результаты микологического исследования у пациентов с аутоиммунными заболеваниями
Число обследованных больных (п=180)
Результаты микологического исследования Микоз стоп (п=125) Онихомикоз стоп (п=150) Микоз кистей (п=38) Онихомикоз кистей (п=50) Микоз гладкой кожи(п=24) Микоз паховый (п=12) Микоз складок (п=6)
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс %
Микроскопия + 95 76±6,28 126 84±4,92 32 84,21±9,74 44 88±7,57 24 100±0 12 100±0 6 100±0
Посев Trichophyton rubrum 59 47,2±7,35 77 51,33±6,71 19 50±13,34 31 62±11,28 7 29,17±15.26 1 8,33±13,13 0 0±0
Посев Trichophyton spp. 30 24±6,28 18 12±4,36 0 0±0 0 0±0 1 4,17±6,71 1 8,33±13,13 0 0±0
Посев Candida albicans 6 4,8±3,4 19 12,67±4,47 13 34,21±12,67 19 38±11,28 0 0±0 0 0±0 6 100±0
Посев Malassezia 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 12 50±16,79 0 0±0 0 0±0
Посев Aspergilus spp. 0 0±0 6 4±2,63 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Посев Microsporum canis 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 4 16,67±12.52 4 33,33±22,39 0 0±0
Посев Acremonium spp. 6 4,8±3,14 6 4±2.63 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Посев - 24 19,2±5,79 18 12±4,36 6 15,79±9,74 0 0±0 0 0±0 6 50±23,74 0 0±0
стоп назначали системно тербинафин - 41%, итрако-назол и флуконазол - 16%. Меньше трети пациентов с онихомикозом стоп не получали системных противогрибковых препаратов и применяли только местные методы лечения. При онихомикозе кистей половина больных получала системную терапию тербинафином, половина - флуконазолом; итраконазол и монотерапию наружными препаратами не назначали (табл. 8, Рис. 4).
Онихомикоз стоп
16%
□ Тербинафин □ Итраконазол ■ Флуконазол □ Нет системной терапии
Он ихоми коз кистей
НТербинафин ■ Флуконазол
Рис. 4. Системная терапия у больных с онихомикозом стоп и кистей.
Микологическое выздоровление на 24 неделе исследования среди пациентов с онихомикозом стоп, применявших системную противогрибковую терапию, наблюдали в 45±12,94% случаев. Данный показатель существенно не отличался в зависимости от вида про-
тивогрибковой терапии и варьировал от 40±16,12% до 49,18±10,53%. Среди лиц с легкой формой онихомико-за стоп, получавших только наружное лечение, выздоровление к этому периоду достигли 48±6,71% больных. У пациентов с онихомикозом кистей на фоне системной терапии микологическое выздоровление после пяти с половиной месяцев лечения зарегистрировали в 68±10,86% случаев. Наиболее высокие результаты отмечали у больных, получавших системно тербинафин (76±14,05%).
К окончанию периода наблюдения (72 недели) пол-
ное выздоровление установлено у 61,33±6,55% лиц с онихомикозом стоп и у 78±9,64% - с онихомикозом кистей. Результаты лечения у больных с поражением ногтевых пластинок кистей были выше, чем в случае поражения ногтевых пластинок стоп, вне зависимости от применяемого препарата. Самые низкие результаты терапии зарегистрировали у пациентов, принимавших итраконазол при онихомикозе стоп (41,67±16,55%), самые высокие - у принимавших тербинафин при дерма-тофитном онихомикозе кистей (84±12,06%) (табл. 8).
Таблица 8
Результаты лечения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в зависимости от вида терапии
24 недели 72 недели Рецидив (72 недели)
Системный антимикотик Микологическое выздоровление Клиническое выздоровление Микологическое выздоровление Полное выздоровление
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Онихомикоз стоп
Тербинафин (п=61) 30 49,18±10,53 51 83,61±7,8 47 77,05±8,85 47 77,05±8,85 6 9,84±6,27
Итраконазол (п=24) 10 41,67±16,55 11 45,83±16,73 13 54,17±16,73 10 41,67±16,55 2 8,33±9,28
Флуконазол (п =25) 10 40±16,12 18 72±14,77 12 48±16,43 11 44±16,33 10 40±16,12
Итого с применением системной терапии (п=110) 50 45±12,94 34 85±9,29 24 60±12,75 24 60±12,75 10 25±11,27
Нет системной терапии (п=40) 22 48±6,71 114 76±5,74 96 64±6,45 92 61,33±6,55 28 18,67±5,23
Итого (п=150) 72 49,18±10,53 51 83,61±7,8 47 77,05±8,85 47 77,05±8,85 6 9,84±6,27
Онихомикоз кистей
Тербинафин (n=25) 19 76±14,05 21 84±12,06 25 100±0 21 84±12,06 0 0±0
Флуконазол (n =25) 15 60±16,12 22 88±10,69 18 72±14,77 18 72±14,77 7 28±14,77
Итого с применением системной терапии (n=50) 34 68±10,86 43 86±8,08 43 86±8,08 39 78±9,64 7 14±8,08
Итого (n=50) 34 68±10,86 43 86±8,08 43 86±8,08 39 78±9,64 7 14±8,08
Вид возбудителя онихомикоза стоп у пациентов существенно влиял на эффективность проводимого лечения. К 72 неделе исследования максимальная эффективность терапии была достигнута при поражении ногтевых пластинок стоп Trichophyton spp. -88,89±12,19%, C. albicans - 78,95±15,38%. В случае поражения Aspergilus spp. и Acremonium spp. к концу наблюдения излечения не отмечали. При отрицательных результатах культурального исследования выздоровление зарегистрировали у 77,78±16,12%. Отметим, что на промежуточном этапе (24 недели) отрицательные
результаты микологического исследования были получены у четырех пациентов из шести при поражении ногтевых пластинок Aspergilus spp., тем не менее, на 72 неделе полного выздоровления у данных больных достигнуто не было. Во всех остальных ситуациях количество поправившихся больных к окончанию наблюдения было выше, в том числе и у лиц с неидентифи-цированной культурой грибов.
У пациентов с онихомикозом кистей результаты лечения колебались от 87,1±9,9% в случае T. rubrum до 63,16±18,21% - C. albicans (табл. 9).
Таблица 9
Результаты лечения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в зависимости от возбудителя
Число больных 24 недели 72 недели Рецидив (72 недели)
Возбудитель Микологическое выздоровление Клиническое выздоровление Микологическое выздоровление Полное выздоровление
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс. (%)
Онихомикоз стоп
Микроскопия+ 126 54 42,86±7,25 96 76,19±6,23 78 61,9±7,12 74 58,73±7,22 28 22,22±6,09
Посев T. rubrum 77 38 49,35±9,38 60 77,92±7,78 51 66,23±8,87 50 64,94±8,95 13 16,88±7,02
Посев Trichophyton spp 18 6 33,33±18,27 17 94,44±8,88 17 94,44±8,88 16 88,89±12,19 2 11,11±12,19
Посев C. albicans 19 14 73,68±16,61 16 84,21±13,77 16 84,21±13,77 15 78,95±15,38 10 52,63±18,83
Посев Aspergilus spp 6 4 66,67±31,66 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Посев Acremonium spp 6 0 0±0 0 0±0 2 33,33±31,66 0 0±0 0 0±0
Посев - 18 12 66,67±18,27 18 100±0 14 77,78±16,12 14 77,78±16,12 4 22,22±16,12
Онихомикоз кистей
Микроскопия + 44 28 63,64±11,93 37 84,09±9,06 37 84,09±9,06 33 75±10,74 7 15,91±9,06
Посев T. rubrum 31 19 61,29±14,39 27 87,1±9,9 31 100±0 27 87,1±9,9 0 0±0
Посев C. albicans 19 15 78,95±15,38 16 84,21±13,77 12 63,16±18,21 12 63,16±18,21 7 36,84±18,21
Частота рецидивов онихомикоза у пациентов с аутоиммунными заболеваниями зависела от локализации поражения и вида основной сопутствующей патологии.
При онихомикозе стоп рецидив грибковой инфекции имел место у 28 из 150 больных, ранее прошедших лечение. Максимальную частоту рецидивов зареги-
стрировали у женатых мужчин старше 50 лет при длительности основного заболевания более 10 лет, по роду своей профессиональной деятельности относящихся к категории служащих и интеллигенции. В случае ревматоидного артрита и системной склеродермии рецидивы наблюдали у женщин, а псориаза и остеоартроза - у безработных и пенсионеров (табл. 10). Циклоспорин
был базовым иммуносупрессором, при котором реци- дивы отмечали реже, чем в остальных случаях.
Таблица 10
Частота рецидивов онихомикоза стоп у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в зависимости от исследуемого признака
Число обследованных больных (п=180)
Исследуемый признак Ревматоидный артрит (п=88) Псориаз (п=14) Системная склеродермия (п=6) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего случаев онихомикоза стоп (п=150)
Абс | (%) Абс | (%) Абс | (%) Абс | (%) Абс | (%) Абс | (%)
Рецидив в зависимости от возраста
От 18 до 30 лет 0 0±0 0 0±0 2 100±0 0 0±0 0 0±0 2 7,14±8,01
От 31 до 50 лет 0 0±0 2 100±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 9 32,14±14,52
51 год и больше 9 100±0 0 0±0 0 0±0 8 100±0 0±0 17 60,71±15,18
Итого 9 2 2 8 7 28
Рецидив в зависимости от пола
Мужской 0 0±0 2 100±0 0 0±0 6 75±25,18 0±0 8 28,57±14,05
Женский 9 100±0 0 0±0 2 100±0 2 25±25,18 7 100±0 20 71,43±14,05
Итого 9 2 2 8 7 28
Рецидив в зависимости от длительности основного заболевания
1-5 лет 4 44,44±27,24 0 0±0 2 100±0 2 25±25,18 0±0 8 28,57±14,05
6-10 лет 4 44,44±27,24 2 100±0 0 0±0 0 0±0 0±0 6 21,43±12,75
11 лет и более 1 11,11±17,24 0 0±0 0 0±0 6 75±25,18 7 100±0 14 50±15,54
Итого 9 2 2 8 7 28
Рецидив в зависимости от семейного положения
Женат / замуж. 8 88,89±17,24 2 100±0 2 100±0 2 25±25,18 7 100±0 21 75±13,45
Одинок(а) 1 11,11±17,24 0 0±0 0 0±0 6 75±25,18 0±0 7 25±13,45
Итого 9 2 2 8 7 28
Рецидив в зависимости от профессии
Служащие и интеллигенция 4 44,44±27,24 0 0±0 0 0±0 2 25±25,18 7 100±0 13 46,43±15,49
Рабочие 4 44,44±27,24 0 0±0 2 100±0 0 0±0 0±0 6 21,43±12,75
Пенсионеры 1 11,11±17,24 0 0±0 0 0±0 6 75±25,18 0±0 7 25±13,45
Безработные 0 0±0 2 100±0 0 0±0 0 0±0 0±0 2 7,14±8,01
Итого 9 2 2 8 7 28
Рецидив в зависимости от иммуносупрессивного прапарата
Преднизолон 0 0±0 0 0±0 2 100±0 0 0±0 7 100±0 9 32,14±14,52
Метипред 4 44,44±27,24 0 0±0 0 0±0 6 75±25,18 0±0 10 35,71±14,9
Метотрексат 4 44,44±27,24 2 100±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 13 46,43±15,49
Циклоспорин 4 44,44±27,24 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0 4 14,29±10,87
Сульфасалазин 1 11,11±17,24 0 0±0 0 0±0 2 25±25,18 7 100±0 10 35,71±14,9
Азатиоприн 4 44,44±27,24 0 0±0 2 100±0 6 75±25,18 0 0±0 12 42,86±15,38
При онихомикозе кистей с рецидивом чаще стал- относящиеся к категории служащих и интеллигенции. кивались замужние женщины старше 30 лет, страда- Все пациентки болели системной красной волчанкой ющие основным заболеванием более 10 лет, а также (табл. 11).
Таблица 11
Частота рецидивов онихомикоза стоп у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в зависимости от исследуемого признака
Число обследованных больных (п=180)
Исследуемый признак Ревматоидный артрит (п=88) Псориаз (п=14) Системная склеродермия (п=6) Остеоартроз (п=22) Системная красная волчанка (п=20) Всего случаев онихомикоза стоп (п=150)
Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)
Рецидив в зависимости от возраста
От 18 до 30 лет 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
От 31 до 50 лет 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 100±0
51 год и больше 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0
Итого 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 0±0 7
Рецидив в зависимости от пола
Мужской 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0
Женский 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 100±0
Итого 0 0 0 0 7 7
Рецидив в зависимости от длительности основного заболевания
1-5 лет 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0
6-10 лет 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0
11 лет и более 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 100±0
Итого 0 0 0 0 7 7
Рецидив в зависимости от семейного положения
Женат / замуж. 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 100±0
Одинок(а) 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0±0
Итого 0 0 0 0 7 7
Рецидив в зависимости от профессии
Служащие и интеллигенция 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 100±0
Рабочие 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Пенсионеры 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Безработные 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Итого
0
0
I
7
Рецидив в зависимости от иммунрсупрессивного прапарата
Преднизолон 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 25±13,45
Метипред 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Метотрексат 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 25±13,45
Циклоспорин 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
Сульфасалазин 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 7 100±0 7 25±13,45
Азатиоприн 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0 0 0±0
ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе результатов проведенного исследования установлено наличие различий в эпидемиологии, этиологии и эффективности лечения дерматомикозов у больных с аутоиммунными заболеваниями. У пациентов с системной склеродермией дерматомикозы часто возникают в молодом возрасте - от 18 до 30 лет, в то время как при псориатической болезни свойственно более позднее начало заболевания и развитие поверхностных грибковых инфекций. У лиц с ревматоидным артритом, остеоартрозом и системной красной волчанкой грибковые инфекции кожи и ее придатков развиваются в пожилом возрасте.
E. Firas [5] выявил, что из всех пациентов с ревматоидным артритом и лиц, получающих метотрексат, 31,2% страдают сопутствующими грибковыми инфекциями кожи: 16% - разноцветным лишаем, 9% - паховой эпидермофитией, 6% - паронихиями.
H-H. Lee, et al [6] провели проспективное исследование 35 больных с длительной историей ревматических заболеваний, включая ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и псориатические артриты; чаще у этой категории наблюдали хронические воспалительные заболевания кожи, реже - различные инфекции, в том числе и грибковые.
Возникновение дерматомикозов в данном исследовании чаще отмечали при длительности основного заболевания от 6 до 10 лет, в то же время около половины пациентов с системной склеродермией и остеоартро-зом заболевают дерматомикозами в первые пять лет с момента верификации основного диагноза. При исследовании характера и условий проживания выявлено, что больные дерматомикозами и аутоиммунными болезнями чаще являются сельскими жителями, проживающими в благоустроенных квартирах или домах, в то же время пациенты с псориазом и системной красной волчанкой чаще относились к городскому населению. Вне зависимости от аутоиммунного заболевания большинство лиц с дерматомикозами были женатыми или замужними. В зависимости от рода занятий среди обследованных больных количество служащих, рабочих и пенсионеров было примерно одинаковым и колебалось в районе 30%. Дерматомикозы среди служащих и интеллигенции чаще выявляли в случае сопутствующих псориаза и системной склеродермии, среди пенсионеров - остеоартроза и системной красной волчанки. Таким образом, предрасполагающие условия для возникновения дерматомикозов в группе с аутоиммунными заболеваниями имели общие профессиональные и социально-бытовые черты.
Наиболее распространенной соматической патологией среди всех пациентов были сердечно-сосудистые заболевания, с высокой частотой диагностировали болезни желудочно-кишечного тракта. Лица с ревматоидным артритом страдали часто бронхолегочными заболеваниями, а с системной красной волчанкой -
опорно-двигательной и нервной системы.
Самыми распространенными заболеваниями среди всех обследованных были микоз и онихомикоз стоп. У пациентов с системной склеродермиией и системной красной волчанкой часто отмечали грибковое поражение кожи и ее придатков в другой локализации. Сквамозно-гиперкератотический вариант микоза стоп среди данной категории больных оказался наиболее распространенным. При системной красной волчанке микоз стоп наблюдали в стертой форме, а при псориазе - как в стертом, так и в эритематозно-сквамозном варианте. Тяжелые формы онихомикоза стоп с поражением более трех ногтевых пластинок достоверно чаще обнаруживали у больных с псориазом, системной красной волчанкой и остеоартрозом, а поражение одной ногтевой пластинки - с ревматоидным артритом. Преимущественное поражение трех и более ногтевых пластинок стоп в группе с аутоиммунными заболеваниями коррелировало с частым назначением преднизолона, циклоспорина и метотрексата, а также комбинаций этих препаратов у пациентов с псориазом и системной красной волчанкой.
В 2006 г. Гудкова Ю.И. изучила микозы кожи и ее придатков у лиц, длительно получающих системные глюкокортикостероиды. В результате обследования 320 больных возбудителями дерматомикозов были: Trichophyton rubrum (92,1%), Malassezia spp. (14,8%), Candida spp. (7,4%), Trichophyton interdigitale (2,1%), Epidermophyton floccosum (2,1%), Sporothrix schenckii (1,2%). Причем у 34,6% пациентов поражения кожи и ее придатков сочетались с кандидозом слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и гениталий [7].
Этиология дерматомикозов среди обследованных нами больных в большинстве случаев была связана с дерматофитными грибами. Частым возбудителем микозов стоп и кистей, в том числе с поражением ногтевых пластинок, были дрожжи C. albicans. Доля недер-матофитных плесеней в этиологии грибковых инфекций не превышала 8%. При изучении результатов применения антимикотических препаратов выявлено, что наиболее эффективным было использование терби-нафина для лечения инфекции ногтевых пластин, вызванной T. rubrum и Trichophyton spp. При условии правильно назначенного лечения наличие или отсутствие системной противогрибковой терапии существенно не влияло на ее результаты, и полное выздоровление, в среднем, было достигнуто более чем в 60% случаев при онихомикозе стоп.
Проблемы лечения онихомикозов у иммуноком-прометированных больных связаны не только с невысоким процентом полного выздоровления среди пролечившихся больных, но и с высокой вероятностью рецидива заболевания. Рецидивы онихомикоза у наших пациентов чаще возникали при локализации патологического процесса на ногтевых пластинках стоп. Причиной рецидива у большинства обследованных лиц выступала оппортунистическая кандидозная
0
0
7
инфекция. Частота рецидивов зависела от основного заболевания, половозрастных признаков, социально-бытовых условий и профессиональной деятельности больных.
ВЫВОДЫ
1. Возраст пациентов, нозологическая разновидность и длительность аутоиммунного процесса влияют на частоту возникновения дерматомикозов.
2. Большинство пациентов с дерматомикозами и аутоиммунными болезнями живут в составе семьи.
3. Факторы, способствующие возникновению дер-матомикозов в группе с аутоиммунными заболеваниями, имели общие профессиональные и социально-бытовые черты.
4. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта наиболее распространены у данной категории пациентов.
5. В структуре дерматомикозов у пациентов с ауто-иммуными заболеваниями преобладают микоз и они-
хомикоз стоп.
6. У больных с псориазом и остеоартрозом чаще встречаются тяжелые формы онихомикоза стоп с поражением более трех ногтевых пластинок.
7. Этиология микозов и ее придатков более чем в половине случаев была связана с дерматомицетами.
8. Эффективность лечения онихомикоза стоп у пациентов с аутоиммунными болезнями зависит от этиологии заболевания и выбора системного противогрибкового препарата. В среднем, терапия была успешной у 60% обследованных лиц.
9. При лечении пациентов с дерматомикозами и аутоиммунными болезнями необходимо учитывать социальные факторы, общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания, а также высокую вероятность возникновения ранних рецидивов.
10. Дрожжи C. albicans являются самой частой причиной рецидива инфекционного процесса в случае онихомикоза стоп и кистей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Потекаев H.H., Серов Д.Г., Дворянкова Е.В., Жуковский P.O. Эффективная терапия микозов стоп однократным применением новой наружной формы тербинафина - пленкообразующего раствора «ЛамизилУно. Клин. дерматология и венерология. 2008; 4: 85-88. [Potekaev H.H., Serov D.G., Dvoryankova E.V., Zhukovskiy P.O. Effektivnaya terapiya mikozov stop odnokratnyim primeneniem novoy naruzhnoy formyi terbinafina - plenkoobrazuyuschego rastvora «LamizilUno. Klin. dermatologiya i venerologiya. 2008; 4: 85-88.]
2. Кауфман К.А., Манделла Дж.М. Атлас грибковых заболеваний: пер. с англ. Под ред. проф. Ю.В. Сергеева. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010: 240 с. [Kaufman K.A., Mandella Dzh.M. Atlas gribkovyih zabolevaniy: per. s angl. Pod red. prof. Yu.V. Sergeeva. M.: GEOTAR-Media, 2010: 240 s.]
3. Степанова Ж.В. Кандидоз гладкой кожи. Лечащий врач. 2006; 5: 25-27. [Stepanova Zh.V. Kandidoz gladkoy kozhi. Lechaschiy vrach. 2006; 5: 25-27.]
4. Blanka Н., Czaika V., Friedrich М. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008; 51 (4): 2-15.
5. Firas E.D. Superficial fungal infection of the skin in patients with rheumatoid arthritis after methotrexate therapy. The Iraqi postgraduate medical journal. 2007; 6 (4): 352-355.
6. Lee H-H., et al. Cutaneous side-effects in patients with rheumatic diseases during application of tumour necrosis factor-alpha antagonists. British J. of Dermatology. 2007; 156 (3): 486-491.
7. Гудкова Ю.И. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, длительно получающих системные глюкокортикостерои-ды: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2006: 21 с. [Gudkova Yu.I. Mikozyi kozhi i ee pridatkov u patsientov, dlitelno poluchayuschih sistemnyie glyukokortikosteroidyi: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb. 2006: 21 s.]
Поступила в редакцию журнала 30.08.2017
Рецензент: В.В. Шевченко
