CC BY
23УДК 616-08:616.5-002.828:616.379-008.64
введение
КЛИНИКО-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
ДЕРМАТОМИКОЗОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Иванова Ю.А. (доцент кафедры)*,
Емельянова И.В.(врач-микробиолог)
Алтайский государственный медицинский университет (кафедра дерматовенерологии); Алтайская краевая клиническая больница, г. Барнаул, Россия
© Иванова Ю.А., Емельянова И.В., 2014
В статье описаны эпидемиологические особенности дерма-томикозов на фоне сахарного диабета, проанализированы социально-значимые характеристики у данной категории больных, изложены результаты и проанализирована эффективность различных методов лечения онихомикоза стоп у больных сахарным диабетом первого и второго типов.
Ключевые слова: микроскопическое и культуральное исследования, эпидемиология и этиология дерматомикозов, эффективность терапии онихомикоза
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PECULIARITIES AND EFFECTIVENESS OF DERMATOMYCOSES TREATMENT IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
Ivanova Y.A. (associate professor of the chair), Emelyanova I.V. (doctor-microbiologist)
Altai State Medical University (chair of dermatovenereology); Altai Region Clinical Hospital, Barnaul, Russia
© Ivanova Y.A., Emelyanova I.V., 2014
Epidemiological peculiarities of dermatomycoses during diabetes mellitus, analyzes the socio-relevant characteristics in these patients and the effectiveness of various methods offeet onychomycosis treatment in patients with diabetes mellitus types I and II have been described in this article.
Key words: effectiveness of treatment of onychomycosis, epidemiology and etiology of dermatomycoses, microscopic and cultural studies
Контактное лицо: Иванова Юлия Александровна, Тел.: (3852) 62-40-11
Подавляющее большинство патогенных и условно-патогенных грибов вызывают заболевание только при наличии факторов, снижающих нормальную физиологическую защитную функцию кожи и нарушающих резистентность организма к инфекции, особенно - при иммунодефицитных состояниях [1]. Возрастание заболеваемости сахарным диабетом (СД), сосудистыми и аутоиммунными болезнями, а также стареющее население вносят дополнительные факторы риска в развитие дерматомикозов в социально и экономически развитых странах [2, 3].
Большинство авторов расценивают сахарный диабет как заболевание, способствующее развитию микотической инфекции, и говорят о высокой частоте микозов при сахарном диабете - от 40 до 60% [4, 5]. Winston J.A., Miller J.L. [6] отмечают, что онихоми-коз достоверно чаще выявляют у больных СД, чем без него. Важно помнить - это гораздо больше, чем косметическая проблема, и поэтому данная категория пациентов имеет повышенный риск серьезных осложнений, в том числе - ампутации конечностей. Другие исследователи считают, что дерматомикозы не характерны для данного заболевания, в то время как поверхностный кандидоз может быть ранним признаком этой эндокринопатии. Обычно кандидоз развивается у пожилых людей при плохом контроле уровня гликемии. Классическими его проявлениями являются ангулярный стоматит, поражения крупных и мелких складок, паронихии. При кетоацидозе больные СД предрасположены к микозам, обусловленным Mucor spp., так как этот возбудитель хорошо растет в кислой среде, богатой глюкозой, и использует для питания кетоновые тела [7].
При анализе частоты патологии кожи у больных сахарным диабетом в Пакистане учеными получены следующие данные: грибковые инфекции кожи по частоте встречаемости находятся на втором месте после бактериальных и составляют 8,9% от всех дерматологических заболеваний. При этом у больных с инсулин-зависимым типом диабета дерматомикозы регистрировали значительно реже (0,3%), чем у лиц, страдающих инсулин-независимым типом (8,6%) [8]. Foss N.T. и соавт. [9] при проведении аналогичного исследования в Бразилии опровергают низкую частоту дерматомикозов у диабетических пациентов. По их сведениям, дерматомикозами страдают 82,6% обследованных лиц.
материалы и методы
В 2010-2013 гг. в эндокринологическом отделении Алтайской краевой клинической больницы обследовали 148 больных в возрасте от 18 до 70 лет с сахарным диабетом и дерматомикозами. Всех пациентов подразделили на две группы в зависимости от типа сахарного диабета: с СД 1 типа - 63 человека, с СД 2 типа - 85. Для постановки диагноза проводили
■
микологическое исследование в два этапа - микроскопия и культуральная диагностика. Микоз стоп диагностировали у 127 пациентов, онихомикоз стоп
- у 127, онихомикоз кистей - у 3, микоз гладкой кожи
- у 3, микоз крупных складок - у 4, из них паховый микоз - у 1. В качестве системного лечения больным обеих групп назначали один из препаратов: тербина-фин - 250 мг/сут. непрерывно, итраконазол - 200 мг 2 раза/сут. пульс-терапией, флуконазол - 150 мг/не-делю непрерывно. Продолжительность терапии варьировала от 2 до 36 недель. При дерматомикозах с поражением гладкой кожи наружно применяли крем тербинафина один раз в день. При онихомикозе всем больным проводили механическую подчистку пораженных ногтевых пластинок 2 раза в неделю с последующей профилактической обработкой спреем, содержащим производное ундециленовой кислоты.
результаты
Для оценки эффективности лечения больных дерматомикозами провели комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов в возрасте от 17 до 85 лет (средний возраст - 51 год). Распределение больных дерматомикозами на фоне сахарного диабета по возрастным группам представлено на рисунке 1.
СД 1 типа % (и =63)
28,57
□ от 18 до 30 лет Пот 31 до 50 лет ■ 51 год и старше
СД 2 типа % (п = 85)
75,29
_21.18_
□ от 18 до 30 лет Пот31 до 50 лет йот51 и старше
Рис. 1. Распределение больных с дерматомикозами, протекающими на фоне СД, по возрастным группам
Среди пациентов с СД 2 типа наиболее многочисленную категорию составили лица в возрасте старше 50 лет - 75%. Среди больных с СД 1 типа максимальное количество было представлено в возрасте от 31 до 50 лет. Молодых людей в возрасте до 30 лет было также значительно больше - 28,6%, по сравнению с 3,6% обследованных лиц с СД 2 типа.
Длительность заболевания пациентов колебалась от 1 года до 38 лет (табл. 1).
распределение больных дерматомикозами на фоне сахарного диабета по длительности заболевания
Длительность заболевания Всего (п=148) СД 1 типа (п=63) СД 2 типа (п=85)
Абс. % Абс. % Абс. %
От 1 до 5 лет 40 27,03 18 28,57 22 25,88
От 6 до 10 лет 50 33,78 22 34,92 28 32,94
Более 10 лет 58 39,19 23 36,51 35 41,18
Продолжительность сахарного диабета у 58 больных (39,19%) составляла более 10 лет. Среди пациентов с СД 2 типа несколько меньше в процентном соотношении, чем с СД 1 типа, было лиц с длительностью заболевания до 5 лет и больше - с длительностью более 6 лет.
Для анализа эпидемиологической ситуации у больных с СД и дерматомикозами изучали социально значимые характеристики (табл. 2).
Таблица 2
Социальный статус больных с дерматомикозами
на фоне сахарного диабета
Число больных (п=148)
Анализируемые СД 1 типа СД 2 типа Всего
признаки (п=63) (п=85) (п=148)
Абс. I % Абс. I % Абс. I %
Место жительства
Город 36 57,14 30 35,29 66 44,59
Село 27 42,86 55 64,71 82 55,41
Место работы
Не работают 5 7,9 10 11,8 15 10,1
Пенсионеры 6 9,5 42 49,4 48 32,5
Рабочие 32 50,8 21 24,7 53 35,8
Служащие и интеллигенция 20 31,8 12 14,1 32 21,6
Семейное положение
Женатые / замужем 42 66,7 52 61,2 94 63,5
Одинокие 21 33,3 33 38,8 54 36,5
Квартира 27 42,9 33 38,8 60 40,5
Частный дом благоустроенный 30 47,6 40 47,1 70 47,3
Частный дом неблагоустроенный 6 9,5 12 14,1 18 12,2
Пациенты с СД 1 типа в 57% случаев проживали в городе и, напротив, 2/3 больных с СД 2 типа были сельскими жителями. От 8% (СД 1) до 12% (СД 2) обследованных лиц относились к категории не работающих. Почти половина больных с диабетом 2 типа были пенсионерами, четверть - лица с рабочими профессиями и 14% - служащие и интеллигенция. Более половины пациентов с СД 1 типа имели рабочие профессии, около 1/3 составили служащие и интеллигенция и лишь 9,5% были пенсионерами. Около 1/3 больных с 1 и 2 типом диабета были одинокими людьми и 2/3 - замужем или женатыми. В квартирах чаще проживали пациенты с 1 типом диабета, а в частных неблагоустроенных домах - со 2 типом.
Среди 148 больных СД и дерматомикозами обнаружили 112 случаев иных сопутствующих соматических заболеваний: у 33 (52,4%) - с СД 1типа и у 76 (89,4%) - с СД 2 типа. Сопутствующие болезни чаще выявляли у пациентов с СД 2 типа, кроме бронхоле-
точной патологии, которую несколько чаще регистрировали у лиц с СД 1 типа, чем с СД 2 типа - 4,8 и 3,5% соответственно. Наиболее распространены были заболевания сердечно-сосудистой системы - у 90 (60,8%) человек, затем - опорно-двигательной и нервной систем - у 36 (24,3%) и желудочно-кишечного тракта - у 25 (16,9%) (Рис. 2, табл. 3).
Рис. 2. Сопутствующие соматические заболевания у больных с дерматомикозами на фоне СД (%)
Таблица 3
Распространенность соматических заболеваний у больных с дерматомикозами на фоне сахарного диабета
Число больных (п=148)
Сопутствующие соматические заболевания СД 1 типа (п=63) СД 2 типа (п=85) Всего (п=148)
Абс. % Абс. % Абс. %
Заболевания сердечнососудистой системы 21 33,3 69 81,2 90 60,8
Заболевания бронхоле-гочной системы 3 4,8 3 3,5 6 4,1
Заболевания опорно-двигательной и нервной систем 9 14,3 27 31,8 36 24,3
Заболевания желудочно-кишечного тракта 6 9,5 19 22,4 25 16,9
Другие 0 0 3 3,5 3 2%
Наиболее часто выявляли микоз и онихомикоз стоп: у 85,7% больных с СД 1 типа и у 85,9% - с СД 2 типа. У пациентов с СД 2 типа преобладали эритема-тозно-сквамозная и сквамозно-гиперкератотические формы заболевания. Стертую форму микоза стоп наблюдали примерно с одинаковой частотой - 22% в обеих группах. Межпальцевую и дисгидротическую формы микоза стоп зарегистрировали у лиц с диабетом 1 типа (Рис. 3).
Рис. 3. Клинические особенности микоза стоп у пациентов с сахарным диабетом
Клиническая картина онихомикоза стоп при сахарном диабете имела свои особенности. У пациен-
тов с СД 1 типа более чем в половине случаев отмечали нормотрофический тип поражения ногтевых пластинок стоп, гиперкератотический - почти в 39%, онихолитический - в 5,6%. При 2 типе СД превалировал гиперкератотический тип изменения ногтевых пластинок стоп, нормотрофический - наблюдали у 37% больных, онихолитический - у 4% (табл.4).
Количество и глубина поражения ногтевых пластинок, определяющие степень тяжести онихоми-коза, в группах с диабетом 1 и 2 типов имели свои отличия. У больных с СД 1 типа одна ногтевая пластинка чаще поражалась на правой стопе, чем на левой - 44% и 33% соответственно. У пациентов с СД 2 типа поражение одной ногтевой пластинки обнаруживали с одинаковой частотой как на правой, так и на левой стопе - 37% случаев. Поражение двух ногтевых пластинок на одной стопе чаще имело место при СД 1 типа, а трех и более ногтевых пластинок -при СД 2 типа (33%). Поражение трех и более ногтевых пластинок у больных с СД 1 типа выявляли на левой стопе в 11% случаев (Рис. 4, 5).
Рис. 4, 5. Количество пораженных ногтевых пластинок на правой и левой стопе у больных с СД
Более 1/3 ногтевой пластинки было поражено у большинства пациентов: 83% - с СД 1 типа и почти 88% - с СД 2 типа. Менее 15% обследованных лиц имели начальные изменения ногтевых пластинок стоп и, соответственно, легкую степень онихоми-коза, не требующую проведения системной противогрибковой терапии. Поражение околоногтевых валиков наблюдали с одинаковой частотой в обеих группах - у 28% больных (табл. 4).
Различные неврологические отклонения и изменение лодыжечно-плечевого индекса, сопровождающиеся развитием синдрома диабетической стопы, представлены в таблице 5.
клинические особенности онихомикоза стоп у пациентов с сахарным диабетом
Число больных (п=127)
Клинические формы СД 1 типа (п=54) СД 2 типа (п=73) Всего (п=127)
Абс. | % Абс. | % Абс. | %
Тип поражения ногтевых пластинок
нормотрофический 30 55,5 27 37,0 57 44,9
гиперкератотический 21 38,9 43 58,9 64 50,4
онихолитический 3 5,6 3 4,1 6 4,7
Количество пораженных ногтевых пластинок
п/с л/с п/с л/с п/с л/с п/с л/с п/с л/с п/с л/с
одна 24 18 44,4 33,3 27 27 37,0 37,0 51 45 40,2 35,4
две 15 12 27,8 22,2 16 10 21,9 13,7 31 22 24,4 17,3
три и более 0 6 0 11,1 24 24 32,9 32,9 24 30 18,9 23,6
Глубина поражения ногтевых пластинок
до 1/3 ногтевой пластинки 9 16,7 9 12,3 18 14,2
более 1/3 ногтевой пластинки 45 83,3 64 87,7 109 85,8
Поражение околоногтевых валиков
есть 15 27,7 21 28,7 36 28,3
нет 39 72,3 52 71,3 91 71,7
Таблица 5
чувствительность на нижних конечностях у больных с дерматомикозами на фоне сахарного диабета
Число больных (п=148)
Виды чувствитель- СД 1 типа (п=63) СД 2 типа (п=85) Всего (п=148)
ности Абс. % Абс. % Абс. %
п/н | л/н п/н | л/н п/н | л/н п/н | л/н п/н | л/н п/н | л/н
Вибрационная
норма 20 16 31,7 25,4 9 12 10,6 14,1 29 2 ОО 19,6 18,9
повышена 25 34 39,7 53,9 46 47 54,1 55,3 71 81 48,0 54,7
снижена 18 13 28,6 20,6 30 26 35,3 30,6 48 39 32,4 26,4
Тактильная
норма 54 59 85,7 93,6 82 82 96,5 96,5 136 141 91,9 95,3
снижена 3 3 4,8 4,8 3 3 3,5 3,5 6 6 4,1 4,1
отсутствует 6 1 9,5 1,6 0 0 0 0 6 1 4,0 0,6
Температурная
норма 39 36 61,9 57,1 47 38 55,3 44,7 86 74 58,1 50,0
ослаблена 13 18 20,6 28,6 19 25 22,4 29,4 32 43 21,6 29,1
отсутствует 11 9 17,5 14,3 19 22 22,4 25,9 30 31 20,3 20,9
Болевая
норма 42 40 66,7 63,5 49 48 57,6 56,5 91 88 61,5 59,4
ослаблена 19 18 30,1 28,6 31 32 36,5 37,6 50 50 33,8 33,8
отсутствует 2 5 3,2 7,9 5 5 5,9 5,9 7 10 4,7 6,8
Лодыжечно-плечевой индекс
норма 57 54 90,5 85,7 73 73 8 9 8 9 130 127 87,8 85,8
повышен 6 9 9,5 14,3 6 6 7,1 7,1 12 15 8,1 10,1
понижен 0 0 0 0 6 6 7,1 7,1 6 6 4,1 4,1
п/н -правая нога, л/н - левая нога
Нормальные показатели вибрационной чувствительности чаще отмечали у пациентов с СД 1 типа -25-31%, а с СД 2 типа - только у 10-14%. Повышение вибрационной чувствительности у больных с СД 1 типа имело место чаще на левой стопе. У пациентов с диабетом 1 типа подобной разницы между правой и левой стопой не зарегистрировали. При наличии СД 2 типа снижение вибрационной чувствительности выявили в 30-35% случаев, что было чаще, чем у больных с СД 1 типа - 20-28%. Тактильная чувствительность у большинства обследованных лиц была в пределах нормы. Нормальные показатели температурной чувствительности наблюдали у 57-62% пациентов при СД 1 типа и у 44-55% - при СД 2 типа. Отсутствие температурной чувствительности установили у 22% больных с СД 2 типа на правой стопе
и у 26% - на левой; ослабление болевой чувствительности - у 30% с СД 1 типа и у 36-38% - с СД 2 типа. От 3 до 8% пациентов с СД 1 и 2 типов имели полное отсутствие болевой чувствительности. Изменение лодыжечно-плечевого индекса отмечали у 10-15% среди всех обследованных лиц, при этом его повышение чаще было у пациентов с СД 1 типа, а понижение, наоборот, с СД 2 типа.
Всем обследованным пациентам проводили микроскопическое и культуральное исследования. Чаще всего (77,7-83,3%) микроскопические грибы обнаруживали у пациентов с микозом и онихомикозом стоп и СД 1 типа. У лиц с СД 2 типа микроскопическая диагностика была менее эффективна - 70-(табл. 6).
Результаты микологического исследования у больных с микозом и онихомикозом стоп на фоне сахарного диабета
Результаты микологического Микоз стоп (п=127) Онихомикоз стоп (п=127)
СД 1 (п=54) СД 2 (п=73) СД 1 (п=54) СД 2 (п=73)
исследования абс. % абс % абс. % абс %
Микроскопия + 45 83,3± 5,08 54 74,0± 5,13 42 77,7± 5,66 51 69,9± 5,37
Посев +
Trichophyton rubrum 20 37,0± 6,57 18 24,7± 5,05 23 42,6± 6,73 17 23,3± 4,95
T. mentagrophytes 0 0 3 4,1± 5,76 0 0 3 4,1± 2,32
Trichophyton spp. 0 0 5 6,8± 2,95 0 0 2 2,7± 1,9
Candida albicans 3 5,6± 3,13 9 12,3± 3,84 6 11,1± 4,27 9 12,3± 3,84
не-albicans виды Candida 7 13,0± 4,58 0 0 6 11,1± 4,27 0 0
Aspergillus spp. 4 7,4± 3,56 0 0 4 7,4± 3,56 3 4,1± 2,32
не-albicans виды Candida+Аsperg. spp 2 3,7± 2,57 0 0 2 3,7± 2,57 0 0
C.albicans + Т. rubrum 4 7,4± 3,56 1 1,7± 1,51 4 7,4± 3,56 0 0
не-albicans виды Candida + Т. rubrum 0 0 1 1,7± 1,51 0 0 2 2,7± 1,9
Посев - 14 25,9± 5,96 36 49,3± 8,85 11 20,4± 5,48 39 53,4± 5,84
(X±m) ошибка выборочного обследования
При диагностике микоза и онихомикоза стоп отрицательные результаты культурального исследования получили у 20-26% больных СД 1 типа и у 49-53% - с СД 2 типа, т.е. эффективность культуральной диагностики у лиц, страдающих 2 типом основного заболевания, оказалась ниже. T. rubrum был основной причиной грибкового поражения кожи и ногтевых пластинок стоп в обеих группах. У 13% больных с 1 типом диабета поражение кожи стоп вызвано не-albicans видами Candida. В данной группе С. albicans выявляли почти в 6% случаев и более чем в 10% - Сandida spp. в сочетании в посеве с T. rubrum или Aspergillus spp. У пациентов с диабетом 2 типа при культуральном исследовании, помимо T. rubrum, получен рост T. mentagrophytes (4,1%) и Trichophyton spp. (6,8%). В данной группе при диагностике микоза стоп на долю Trichophyton spp. приходилось почти 36%. Не-аlbicans виды Candida причиной микоза стоп при СД 2 типа не являлись. Данные грибы, также как и C. albicans, в посеве сочетались с ростом T. rubrum в 1,7% исследований (Рис. 6, 7).
■ Т rubrum □ С. albicans ® не-а1Ысап$ виды Candida н Aspergillus spp. ЕВ не-albicans виды Candida + Aspergillus spp, О С. albicans + Т. rubrum Ш Посев -
Рис. 6. Этиология микоза стоп у больных СД 1 типа (%)
■ Г. rubrum И Т mentagraphytes И Trichophyton spp.
□ С albicans в С. albicans + Т. rubrum
□ не-albicans виды Candida * Т. rubrum 0 Посев -
Рис. 7. Этиология микоза стоп у больных СД 2 типа (%) Этиология онихомикоза стоп при СД 1 типа в 43% была связана с T. rubrum, при СД 2 Trichophyton spp. высевали изолированно в 30% исследований и в сочетании с не-albicans видами Candida - в 2,7%. Кандидозное поражение ногтевых пластинок стоп у пациентов с СД 1 типа наблюдали в 22%, при этом albicans и не-albicans виды обнаруживали одинаково часто. Aspergillus spp. поражали ногтевые пластинки стоп в 7,4% случаев у больных с СД 1 типа и в 12,3% - с СД 2 типа. При СД 1 типа в 3,7% случаев рост Aspergillus spp. сочетался с ростом не-albicans видов Candida (Рис. 8, 9).
■ Т. rubrum □ С. albicans и не-albicans виды Candida Ш Aspergillus spp. □ С. albicans + Г. rubrum Ш Посев -S не-albicans виды Candida + Aspergillus spp.
Рис. 8. Этиология онихомикоза стоп у больных СД 1 типа
(%)
Системный антимикотик Число больных (п=127)
СД 1 типа (п=54) СД 2 типа (п=73) Всего (п=127)
Абс. % Абс. % Абс. %
Тербинафин 24 44,4 21 28,8 45 35,4
Итраконазол 3 5,6 25 34,2 28 22,0
Флуконазол 6 11,1 6 8,2 12 9,5
Нет системной терапии 21 38,9 21 28,8 42 33,1
Большинство больных получало системно терби-нафин - 44% с СД 1 типа и 29% - с СД 2 типа. Итра-коназол для лечения онихомикоза чаще назначали лицам, страдающим СД 2 типа (34%), флуконазол, напротив, был препаратом выбора при СД 1 типа (более 11%). В среднем, около трети пациентов не получали системных противогрибковых препаратов и использовали только местные методы лечения.
Предварительные результаты терапии оценивали на 24 неделе наблюдения. В случае отсутствия микологического выздоровления к этому периоду, больным назначали дополнительный курс системных антимикотиков с использованием тербинафина и
итраконазола или продолжали непрерывное лечение в случае применения флуконазола (табл.8).
Таблица 8 результаты лечения онихомикоза стоп у пациентов с сД в зависимости от вида системной противогрибковой терапии
Рис. 9. Этиология онихомикоза стоп у больных СД 2 типа
(%)
Онихомикоз кистей у двух больных с СД 2 типа был обусловлен T. rubrum и у одного - C. albicans. У трех пациентов с СД 2 типа и поражением гладкой кожи грибковое заболевание было подтверждено только микроскопическим методом исследования, рост грибов при этом не получен. В случае поражения паховых складок у одного пациента отмечали рост не-albicans видов Candida в сочетании с T. rubrum. При поражении складок под молочными железами у трех пациенток причиной заболевания были C. albicans.
В зависимости от этиологии онихомикоза, наличия сопутствующих соматических заболеваний и противопоказаний к назначению системного противогрибкового лечения, использовали методы наружной терапии или применяли один из системных антимикотиков - тербинафин, итраконазол или флуконазол (табл. 7).
Таблица 7
Применение системных противогрибковых препаратов у пациентов с онихомикозом стоп на фоне
сд
24 недели 72 недели
миколог-ое миколог-ое клиническое полное
Абс | % Абс | % Абс. | % Абс. | %
Тербинафин (n=45)
СД 1 (п=24) 17 70,8 18 75,0 17 70,8 15 62,5
СД 2 (п=21) 14 66,7 18 85,7 18 85,7 17 81,0
Всего 31 68,9 36 80,0 35 77,8 32 71,1
Итраконазол (n=28)
СД 1 (п=3) 3 100,0 3 100,0 2 66,7 2 66,7
СД 2 (п=25) 11 44,0 16 64,0 17 68,0 14 56,0
Всего 14 50,0 19 67,9 19 67,9 16 57,1
Флуконазол (n=12)
СД 1 (п=6) 5 83,3 5 83,3 5 83,3 5 83,3
СД 2 (п=6) 3 50,0 4 66,7 1 16,7 1 16,7
Всего 8 66,7 9 75,0 6 50,0 6 50,0
Нет системной терапии (n=42)
СД 1 (п=21) 13 61,9 11 52,4 10 47,6 9 42,9
СД 2 (п=21) 15 71,4 7 33,3 6 28,6 5 23,8
Всего 28 66,7 18 42,9 16 38,1 14 33,3
(Для проверки гипотез использовали статистический критерий хи-квадрат МакНемара)
Микологическое выздоровление на 24 неделе исследования отмечали при применении итраконазо-ла: у 100% больных - с СД 1 типа и у 44% - с СД 2 типа; тербинафина: в среднем, у 69% в обеих группах; флуконазола: у 83% - с СД 1 типа и 50% - с СД 2 типа; при использовании только наружных методов терапии - у 62-68%. При этом местное лечение назначали только пациентам с легкими формами онихомикоза (поражение менее 1/3 ногтевой пластинки и менее 3 ногтевых пластинок на обеих стопах) или с наличием противопоказаний к системной терапии (Р<0,01), (Рис. 10).
Рис. 10. Микологическое выздоровление на 24 неделе наблюдения
У 57% больных с СД 1 и у 51% - с СД 2 типа зарегистрировали полное выздоровление; при приеме тербинафина: у 28% - с СД 1 типа и у 23% - с СД 2 типа (Р < 0,005). Итраконазол был наиболее востребован и эффективен среди пациентов с СД 2 типа, а флуконазол - с СД 1 типа. Местная терапия также была наиболее результативна в случае СД 1 типа (Р < 0,01). 46% пациентов среди всех обследованных не достигли полного выздоровления или имели реци-
див заболевания (Рис. 11).
выздоровели терапия
■ СД1_ВСД2_□ Всего
Рис. 11. Результаты лечения (%) онихомикоза стоп в зависимости от вида СД (72 недели)
Вид возбудителя онихомикоза стоп у пациентов существенно влиял на эффективность проводимого лечения. К 72 неделе исследования максимальная эффективность терапии была достигнута при поражении ногтевых пластинок грибами-дерматоми-цетами - 72%. При наличии кандидозных онихоми-козов терапия оказалась успешной у 38% больных, при отрицательных результатах культурального исследования - у 48%. Наиболее неблагоприятно ситуация складывалась при плесневых онихомикозах. Отметим, что на промежуточном этапе наблюдения (24 недели) процент с микологическим выздоровлением у больных с неидентифицированной культурой грибов или в случае дрожжевого поражения ногтевых пластинок был выше, чем к 72 неделе. В данных случаях мы часто сталкивались с рецидивом онихо-микоза.
Таблица 9
результаты лечения онихомикоза стоп на фоне сД в зависимости от этиологии заболевания
Возбудители онихомикоза 24 недели 72 нед ели
микологическое микологическое полное
Дерматомицеты 35 (70,8±6%) 40 (80±5,7%) 36 (72±6,4%)
Недерматомицетные плесени 0 1 (9,1± 8,6%) 1 (9,1± 8,6%)
Candida spp. 11 (42,3±9,7%) 14 (53,8±9,8%) 10 (38,5±9,5%)
Культура не получена 36 (72±6,4%) 30 (60,0±9,8%) 24 (48,0±7,1%)
Всего 80 (63±4,3%) 82 (64,6±4,2%) 68 (53,5±4,4%)
(X±m) ошибка выборочного обследования
обсуждение
В ходе проведенного исследования установили наличие различий в эпидемиологии, этиологии и эффективности лечения дерматомикозов у больных с разными типами сахарного диабета. У пациентов с СД 1 типа дерматомикозы часто возникают в молодом возрасте - от 31 до 50 лет, в то время как при СД 2 свойственно как более позднее начало самого диабета, так и развитие поверхностных грибковых инфекций в пожилом возрасте. Возникновение дер-матомикозов чаще наблюдали при длительности основного заболевания более 10 лет, вне зависимости от типа диабета, тем не менее, у значительного количества пациентов с СД 1 типа поверхностные грибковые инфекции имели более раннее начало.
При исследовании характера и условий прожи-
вания пациентов выявили, что больные дермато-микозами и СД 1 типа чаще являются городскими жителями, проживающими в благоустроенных квартирах или домах и имеющими семью. Лица с СД 2 типа и дерматомикозами, напротив, чаще проживали в сельской местности, реже имели благоустроенное жилье и чаще были одинокими. Более половины больных с СД 1 и четверть - с СД 2 имели рабочие профессии с тяжелыми условиями труда. Служащие и интеллигенция, в среднем, составили чуть более 20%, что подтверждает невысокий уровень общей и санитарной грамотности в целом среди обследованного населения. Таким образом, предрасполагающие условия для возникновения дерматомикозов в обеих группах имели общие профессиональные и образовательные черты и характеризовались разными социально-бытовыми условиями.
Наиболее распространенной соматической патологией в двух группах были сердечно-сосудистые заболевания, с высокой частотой диагностировали болезни опорно-двигательной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Лица с СД 1 типа страдали вышеперечисленной патологией реже, чем с СД 2 типа, тем не менее, основные тенденции по распространенности сопутствующих соматических заболеваний сохранялись и в этой группе.
Самыми распространенными заболеваниями в обеих группах пациентов были микоз и онихомикоз стоп. Клиническая картина микоза стоп с эритема-тозно-сквамозными и гиперкератотическими проявлениями превалировала у лиц с СД 1 типа. Дис-гидротическую и интертригинозную формы данного заболевания чаще наблюдали при СД 2 типа. Тяжелые формы онихомикоза стоп с поражением более трех ногтевых пластинок достоверно чаще обнаруживали у больных с СД 2 типа, а поражение одной ногтевой пластинки (на правой стопе) - с СД 1 типа. Преимущественное поражение трех и более ногтевых пластинок стоп в группе с СД 2 типа коррелировало с тяжелыми неврологическим изменениями и изменением лодыжечно-плечевого индекса на нижних конечностях у этой категории больных.
Этиология микоза стоп, в том числе - сопровождающегося поражением ногтевых пластинок, менее чем в половине случаев, была связана с гриба-ми-дерматомицетами. Не-albicans виды Candida и Aspergillus spp. чаще выделяли у пациентов с СД 1 типа, а C. albicans - с СД 2 типа. При этом у лиц с вторым типом основного заболевания имела место низкая чувствительность при культуральной диагностике.
При изучении результатов применения антимико-тических препаратов выявили, что в группе больных СД 1 типа наиболее эффективным было использование флуконазола для лечения инфекции ногтевых пластин, вызванной C. albicans. В остальных ситуациях вид системных антимикотических препаратов существенно не влиял на эффективность терапии, которая достигала, в среднем, 65%. У пациентов с СД
2 типа при назначении тербинафина в случае дерма-томицетных онихомикозов эффективность лечения была наиболее высокой. В среднем, по обеим группам терапия тербинафином также была наиболее эффективной (Р < 0,005).
выводы
1. В структуре дерматомикозов у пациентов с сахарным диабетом преобладают микоз и онихомикоз стоп.
2. Социально-значимые характеристики и предрасполагающие факторы у больных с СД 1 и 2 типов имеют свои отличия.
3. Для больных дерматомикозами на фоне сахарного диабета обоих типов характерны тяжелые условия труда и невысокий уровень общей и санитарной грамотности.
4. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания наиболее распространены в обеих группах па-
циентов с СД и дерматомикозами.
5. У пациентов с СД и микозом стоп, в том числе -с поражением ногтевых пластинок, дерматомицеты являются причиной заболевания менее чем в половине случаев.
6. Эффективность лечения онихомикоза стоп у больных с СД зависит от этиологии заболевания и выбора системного противогрибкового препарата. В среднем, терапия была успешной у 54% обследованных лиц.
7. При лечении пациентов с дерматомикозами и сахарным диабетом необходимо учитывать социальные факторы, общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания, а также высокую вероятность возникновения ранних рецидивов в случае повторного инфицирования, недостаточного по продолжительности или нерационального курса терапии, или декомпенсации основного заболевания.
цитируемая литература
1. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 6, №3. - С. 186-191.
2. Hay R.J., Ashbee H.R. Mycology. Rook's Textbook of Dermatology / eds. T. Burns, S. Breathnach, N. Cox, C. Griffiths. 8th ed. - Wiley-Blackwell, 2010. - Vol. 2. - P. 36.10-36.12.
3. Blanka Н., Czaika V., Friedrich М. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide // Mycoses. - 2008. - Vol. 51, №4.
- P. 2-15.
4. Хисматуллина И.М. Микоз стоп: рационализация терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 20 с.
5. Корнишева В.Г., Соколова Г.А., Борисова О.А., Белова С.Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа.
- СПб.: Фолиант, 2009. - 232 с.
6. Winston J.A., Miller J.L. Treatment of onychomycosis in diabetic patients // Clin. Diabetes. - 2006. - Vol. 24, Is. 4. - P. 160.
7. Romano C., Massai L., Acta F., Signorini A.M. Prevalence of dermatophytic skin and nail infection in diabetic patients // Mycoses. - 2001. - Vol. 44, №3-4. - P. 83-86.
8. Khurshid A., Zardad M., Iftikhar Q. Prevalence of cutaneous manifestations of diabetes mellitus // J. Ayub. Med. Coll. Ab-bottabad. - 2009. - Vol. 21, №2. - P. 76-79.
9. Foss N.T., Polon D.P., Takada M.H., et al. Skin lesions in diabetic patients // Rev. Saude. Publica. - 2005. - Vol. 39, №4. - P. 677-682.
Поступила в редакцию журнала 01.09.2014 Рецензент: Т.В. Медведева
