CC BY
32
14
Тема номера: Инфекции. Хирургия
‘4 (9) декабрь 2004 г.
4*--------------
Клинико-эпидемиологические аспекты иксодового клещевого боррелиоза в условиях активного природного очага
Н.Г. Гузнищева, Ю.Н. Сямина, И.Г. Закиров.
Казанская государственная медицинская академия (зав.каф.инфекционных болезней - д.м.н. И.Г. Закиров). Республиканская клиническая инфекционная больница, г.Ижевск.
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) относится к группе природно-очаговых зоонозов с транмиссивным механизмом передачи возбудителей. Ландшафтно-географические особенности Удмуртской республики и высокая численность клеща Ixodes рег-sulcatus - основного переносчика боррелий - способствуют широкому распространению заболеваемости ИКБ в данном регионе. Республиканские показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 6-8 раз и колеблются от 6,3 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 37,6 в 1997 г. и 26,1 в 2003 году.
Диагностика ИКБ не представляет трудностей при наличии патогномоничного признака - мигрирующей эритемы (МЭ), появляющейся после укуса клеща. Однако у 20-40% больных отсутствует не только этот симптом, но и сведения о клещевой инокуляции. Это затрудняет своевременное выявление заболевания и проведение этиотропной терапии (Аксенов О.А., Мурина Е.А., 1997; Громыко Ю.Н., 1998; Sood S.K., 1999; Гузева В.И., 2002). В результате может формироваться основа для длительной перси-стенции возбудителя в организме, развития хронических форм заболевания.
В то же время известно, что формирование хронических форм боррелиоза связано с количеством и биологическими свойствами возбудителя, уровнем резистентности и реактивности макроорганизма (Лобзин Ю.В., 2002; Иванова Г.П., 1998; Satoskar A.R., 2000; Strieker R.B., 2001; Воробьева Н.М., 2002; Коренберг Э.И., 2002). Развитие хронического процесса при боррелиозе возможно за счет активного блокирования механизмов защиты организма размножающимися боррелиями. Частота развития хронических форм боррелиоза, приводящей к инвалидизации больного, составляет от 3% до 60% (Зинченко А.П., 1986; Сорокина М.Н., 2000; Steere А.С., 2000; Gustaw К., 2001; Коренберг Э.И., 2002). В связи с этим возрастает значимость проблемы своевременности диагностики и лечения боррелиоза, особенно трудновыявляемых ее вариантов.
С целью выявления значимости отдельных клинико-эпиде-миологических данных в диагностике различных форм ИКБ нами проанализировано 455 случаев заболеваний боррелиозом. Все больные были выявлены в острой стадии заболевания в течение 2000-2004 гг. и прошли лечение в Республиканской клинической инфекционной больнице г. Ижевска. Диагностика боррелиоза осуществлялась на основе общепринятого клинико-эпидемиологический подхода и положительных результатов специфических лабораторных исследованиях крови. Исследование сывороток крови больных проведены в нРИФ с коммерческим корпускулярным антигеном производства НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи с содержанием в 1 мл 106 микробных тел, а также в ИФА с определением антител класса М и G к Borrelia burgdorferi s.l. («НПФ «Хеликс»),
Среди наблюдаемых больных эритемная форма выявлена у 336 (73,8%), безэритемная - у 119 (26,2%) . Половая структура больных боррелиозом была представлена примерно равными долями лиц мужского и женского пола (соответственно 52,1% 47,9%) и не зависела от формы заболевания (Таблица 1).
Возрастная структура больных боррелиозом характеризовалась преобладанием пациентов возрастной группы 45-59 лет (40%) в обеих сравнительных группах. Однако в группе больных с эри-темной формой заболевания доля лиц старше 45 лет (80,5%) значительно превышала таковую при безэритемной форме (54,6%).
В структуре больных боррелиозом по тяжести течения доминировали легкие и среднетяжелые варианты заболевания. В то же время при безэритемных формах заболевания чаще, чем при эритемных, наблюдались тяжелое и среднетяжелое течение (соответственно 6,7% против 0,9% и 54,6% против 39,9%).
Клиника боррелиоза в большей части случаев была представлена инфекционно-токсическим синдромом (62,6%), изме-
Общая характеристика групп больных
Таблица 1.
Характеристика Эритемная форма Безэритемная итого
больных N =336 форма N=119 N=455
N % N % N %
Пол:
- мужчины 172 51,2 65 54,6 237 52,1
- женщины 164 48,8 54 45,4 218 47,9
Возраст:
-15-29 лет 32 9,5 33 27,7 65 14,3
- 30-44 лет 64 19,0 21 17,6 85 18,7
- 45-59 лет 135 49,2 48 40,3 183 40,2
- старше 60 лет 105 31,3 17 14,3 122 26,8
Течение:
- легкое 199 59,2 46 38,7 245 53,8
- среднетяжелое 134 39,9 65 54,6 199 43,7
- тяжелое 3 0,9 8 6,7 11 2,5
нениями со стороны кожных покровов (73,8%), реже реакцией со стороны регионарных лимфоузлов (18%) и иногда органными поражениями (24,9%). Причем органные поражения при боррелиозе отмечались только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.
Кольцевидная эритема, которая наблюдалась у большей части больных с самого начала заболевания, в 6,6% случаев носила множественный характер. При эритемной форме манифестация инфекции происходила с одновременным развитием мигрирующей эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща, чаще в виде сплошной эритемы. Почти во всех случаях МЭ сопровождалась отеком и инфильтрацией мягких тканей, зудом и болезненностью, увеличением регионарных лимфоузлов (24,4%). В то же время инфекционно-токсический синдром регистрировался с большей частотой при безэритемных формах боррелиоза (Таблица 2) и проявления его в этой же группе больных носили выраженный характер (75,6% против 28,0%).
Синдром артралгии чаще всего наблюдался поблизости от присасывания клеща и развития МЭ, что не исключает возможности гематогенного заноса боррелий в синовию, а также троп-
Клинические синдромы острого периода иксодового клещевого боррелиоза
Таблица 2
Клинические синдромы Эритемная форма Безэритемная форма ИТОГО
N= CD СО со N=119 N= 455
N % N % N %
Множественные мигрирующие эритемы 22 6,6 - - 22 4,8
Температурная реакция, "С - до 37,0 158 47,0 12 10,1 170 37,4
-37,1-38,0 84 25,0 17 14,3 101 22,2
- выше 38,1 94 28,0 90 75,6 184 40,4
Регионарный лимфаденит 82 24,4 - - 82 18,0
Нейроборрелиоз, вт.ч.
- менингит серозный 1 0,3 5 4,2 6 1,3
- поражение периф. НС 7 2,1 8 6,7 15 3,3
- Лайм-кардит
- А-В-блокада 35 10,4 7 5,9 42 9,2
- нарушение ритма 13 3,9 1 0,8 14 3,1
- Артралгии 8 2,4 5 4,2 13 2,9
- Поражение печени 22 6,6 1 0,8 23 5,1
‘4 (9) декабрь 2004 г.
Тема номера: Инфекции. Хирургия
-Ф-
15
ности возбудителя ИКБ не только к синовии, но и к сухожильным структурам (Ананьева Л.П., Насонова ВА., 2002).
Развитие безжелтушного гепатита выявлено на раннем этапе заболевания у 23 (5,1%) пациентов, о чем неоднократно сообщалось не только отечественными, но и зарубежными клиницистами. Известно, что по Уральскому региону его частота варьирует в пределах 15-16,3% (Воробьева Н.Н., 1998; Лесняк О.М., 1999).
Поражение ЦНС в виде серозного менингита встречается ежегодно по 1-2 случая, независимо от формы боррелиоза, но более высокая частота развития серозного менингита отмечена при безэритемных формах заболевания.
Таким образом, боррелиоз характеризуется разнообразием клинических проявлений, что требует привлечения к обследованию больных боррелиозом широко круга узких специалистов. Эритемой форме боррелиоза присущи поражение лиц старше 45 лет и преимущественно легкое течение с нормальной, реже суб-фебрильной лихорадкой. Диагностически важными признаками безэритемной формы боррелиоза могут служить указание в анамнезе на укус клеща с последующим появлением заболевания в средней или тяжелой степени тяжести у лиц моложе 45 лет, проявляющемся выраженным инфекционно-токсическим синдромом с температурой выше 38°С. Диагностическая значимость органных поражений при безэритемной форме боррелиоза мала из-за невысокой частоты их регистрации (4-7%).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алыпова И.И., Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н. II Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - С-Пб, 2000, с. 9-10.
2. Ананьева Л.П. «Особенности поздних и хронических проявлений ИКБ в России» // Материалы научно-практической конференции - Ижевск, 2002, с.43
3. Васильева Ю.П. «Клинико-иммунологиеские критерии хрониза-ции ИКБ у детей» // Автореф.дисс... канд.мед.наук - С-Пб., 2003, с.4-10
4. Воробьева Н.Н. // Клиника, лечение и профилактика ИКБ. - Пермь,
1998, с.46-59
5. Воробьева Н.Н., Григорян Е.В.. Коренберг Э.И. // Проблемы клещевых и паразитарных заболеваний. - С-Пб., 2000, с. 21-25.
6. Коренберг Э.И. // Мед. паразитол. -1999, с. 10-16.
7. Коренберг Э.И. // Проблемы клещевых боррепиозов. - М.,1993, с Л 3-21
8. Коренберг Э.И. «ИКБ: основные итоги изучения и профилактики в России» II Материалы научно-практической конференции - Ижевск, 2002, с. 167
9. Лесняк О.М., Амосов М.Л. // Лайм-боррелиоз. - Екатеринбург,
1999, с. 122-130
10. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. // Лайм-боррелиоз (иксодо-вые клещевые боррелиозы). - С-Пб., 2000, с. 156
11. Николенко В.В., Воробева Н.Н, Коренберг Э.И. //ИФА в диагностике ИКБ. - тезисы науч. доклада- С-Пб, 2000, с. 180-181
12. Рябов В.И. и соавт. // Актуальные проблемы природно - очаговых инфекций Ижевск, 1998, с.275-277
Опыт организации и принципы оказания помощи детям с дисбактериозами желудочно-кишечного тракта
В. А. Анохин, И. В. Николаева, Л.М. Малышева, С.В. Халиуллина, А.М. Сабитова,
Е.Е. Хасанова, В.А. Саматов.
Кафедра детских инфекций Казанского государственного медицинского университета, Городская инфекционная клиническая больница (г. Казань).
В настоящее время наблюдается рост дисбиотических состояний, обусловленных нарушением нормальной микрофлоры (НМФ) человека. Дисбактериоз кишечника (ДК), по данным различных исследователей, регистрируется у 80-90% новорождённых, 50-60% детей старше 1 года. ДК в основном рассматривают как сопутствующий синдром различных заболеваний, однако в настоящее время доказано, что нарушения микробиоценоза кишечника м.б. не только следствием, но и причиной развития целого комплекса заболеваний человека: оппортунистических инфекций ЖКТ, бактериемии, септических процессов, аллергической патологии и т.д.
В связи с актуальностью проблемы в 1992 г. в г. Казани на базе Городской инфекционной больницы и кафедры детских инфекций медицинского университета организован Кабинет микро-экологии ребенка (КМР). Кабинет работает по принципу амбулаторно-стационарного объединения с использованием коечного фонда больницы. Врачебный штат укомплектован специалистами первой и высшей категории (инфекционисты, гастроэнтеролог, аллерголог, микробиолог, врач-лаборант). Пациенты направляются в кабинет специалистами различного профиля (в основном участковыми педиатрами). Обследование проводится на базе микробиологической, клинической, биохимической лабораторий и рентгеновского кабинета. На базе КМР работает аллергологический процедурный кабинет. Стационарное обследование проводится на базе 3-й клиники ГИКБ и кафедре аллергологии и иммунологии КГМУ. Необходимые дополнительные методы исследования (УЗИ, эндоскопическое, паразитологическое и серологическое обследование и т.д. проводится на базе других медицинских учреждений города).
Основные направления деятельности кабинета микроэкологии:
• комплексное обследование детей с дисбиотическими расстройствами функции желудочно-кишечного тракта для выяснения причин их возникновения;
• диагностика интеркуррентной патологии и специализированное лечение;
• дифференцированный современный подход к лечению детей с нарушениями микроэкологии и сопутствующей патологией;
Возраст Число детей
1-6 месяцев 30,7%
6-12 месяцев 19,2%
1 -3 года 22,7%
>3лет 27,4%
• разработка и внедрение современных схем обследования, комплекса терапии и перспективных лекарственных препаратов для широкого использования в амбулаторной и клинической сети города и республики.
Объем работы КМР может быть представлен следующими среднегодовыми показателями:
• Ежегодно в Кабинет микроэкологии ребенка обращается более 800 детей и проводится более 4000 консультаций.
• В настоящее время на учете состоит 1781 пациент, среди которых явно преобладают дети раннего возраста, что свидетельствует об актуальности ДК именно для данной возрастной группы, особенно для детей 1-го года жизни.
• Ежегодно в лабораториях проводится более 14000 бактериологических исследований, в т.ч.: исследование фекалий на микрофлору, исследование грудного молока и крови на стерильность, бактериологическое исследование смывов носоглотки, мочи на флору.
• В большом объеме проводятся параклинические исследования.
На базе КМР в тесном сотрудничестве с НИИЭМ им. Гамалеи РАМН и Казанским НИИЭМ проводятся научные исследования.
Основные направления научных исследований:
• Изучение особенностей микроэкологических нарушений, клинических проявлений, течения и исходов ДК у детей разных возрастных групп.
• Изучение клинико-бактериологических особенностей ДК, протекающего с синдромом бактериурии.
• Изучение клинико-бактериологических особенностей ДК, протекающего с персистенцией УПМ в кишечнике у детей.
• Оценка роли бактериолактии в инфицировании детей различными видами бактерий.
• Изучение диагностического значения микробиологических характеристик (факторы патогенности, антибиотико- и фаго-
