CC BY
489
Иксодовые клещевые боррелиозы
Лукашова Л.В.1, Карпова М.Р.1, Лепехин А.В.1, Пирогова Н.П.1, Жукова Н.Г.1, 1 "2 Киюцина Т.А. , Добкина М.Н.
Ixodes tick-borne borrelioses
Loukashova L.V., Karpova M.R., Lepyokhin A. V., Pirogova N.P., Zhoukova N. G., Kiyutsina T.A., Dobkina M.N.
1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
2 Департамент здравоохранения администрации Томской области, г. Томск
© Лукашова Л.В., Карпова М.Р., Лепехин А.В. и др.
Представлены современные материалы по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, лабораторной и дифференциальной диагностике, лечению и профилактике иксодовых клещевых боррелиозов.
Ключевые слова: клещевые нейроинфекции, иксодовые клещевые боррелиозы, диагностика.
Up-to-date information on etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestation, laboratory and differential diagnosis, treatment and prevention of Ixodes tick-borne borrelioses are given.
Key words: thick-borne neuroinfections, Ixodes thick-borne borrelioses, diagnostics.
УДК 616.98:579.834.114
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) — при-родно-очаговые трансмиссивные инфекции, характеризующиеся полиморфизмом клинической симптоматики с поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем, а также тенденцией к хроническому течению.
Этиология
Возбудители ИКБ относятся к семейству Spirochaeteceae, роду Borrelia [22].
Боррелии — грамотрицательные микроорганизмы, отличительной особенностью которых является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки — от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20—0,25 мкм. Морфологически боррелии представляют собой штопорообразную извитую спираль; имеют жгутики и способны к активным поступательным и вращательным движениям. В их составе имеются два главных белковых компонента — специфический флагеллин и неспецифичный HSP60. Антигенная структура представлена поверхностными белками Osp (A, B, C, D, E и F), жгутиковым и цитоплазматическим антигенами (АГ) [24]. Для воз-
будителей ИКБ характерен значительный антигенный полиморфизм. В настоящее время выделяют 13 гено-видов боррелий. В Европе циркулируют три патогенных геновида — B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. В пределах одного геновида патогенов также наблюдается вариабельность в составе поверхностных белков OspA и OspC. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и даже некоторых бактерий, что объясняет возможность перекреста в иммунологических реакциях. Выраженная гетерогенность возбудителей обусловливает целесообразность выделения различных этиологически близких, но самостоятельных нозологических форм боррелиозной инфекции [11].
Эпидемиология
ИКБ относятся к группе природно-очаговых зоо-нозов. Природные очаги — лесные ландшафты умеренного климатического пояса с широколиственными, смешанно-широколиственными или южно-таежными формациями растительности. В Российской Федерации ИКБ регистрируются на 50 из 89 административ-
ных территорий [10]. Наиболее активными очагами являются Урал, Западная и Восточная Сибирь, а также Северо-Западный регион.
В природных очагах возбудители ИКБ циркулируют между клещами и дикими животными. Источник инфекции — дикие позвоночные (более 200 видов, от мелких млекопитающих до копытных) и птицы (более 100 видов); меньшее значение имеют домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, собаки). Человек является «биологическим тупиком». Резервуар и переносчик инфекции — иксодовые клещи: таежный Ixodes persulcatus — в Европе, центральных и восточных регионах РФ, лесной I. ricinus — в западных регионах РФ, пастбищные I. scapularis и I. pacificus — в США [29]. Зараженность клещей боррелиями в природных очагах варьирует от 10 до 80% [8].
Общность переносчиков для ИКБ и клещевого энцефалита (КЭ) обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции. В настоящее время установлено, что одна особь клеща может быть одновременно инфицирована несколькими видами боррелий и вирусом КЭ [9]. Кроме того, известны и другие патогены, персистирующие в клещах, — девять видов клещевых риккетсий, бабезии, эрлихии и анаплазмы [19].
Механизм заражения — трансмиссивный (со слюной инфицированных клещей при кровососании). Пути передачи: трансмиссивный, алиментарный (при употреблении сырого, преимущественно козьего, молока и других молочных продуктов без термической обработки), контактный (через микротравмы кожных покровов при снятии и раздавливании клеща) и трансплацентарный (от инфицированной матери к плоду).
Сезонность заболевания — весенне-летняя, обусловленная периодом активности клещей.
Иммунитет нестерильный, возбудитель способен к длительной персистенции в организме, возможны супер- и реинфекции.
Патогенез
До настоящего времени многие аспекты патогенеза ИКБ остаются невыясненными.
Согласно общепринятому взгляду на течение бор-релиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни: локальной инфекции, диссеминации борре-лий и органных поражений [20].
В стадии локальной инфекции происходят внедрение возбудителя и его размножение в коже на месте
присасывания клеща, развитие в коже комплекса воспалительно-аллергических изменений и проникновение боррелий в регионарные лимфоузлы с развитием лимфаденита.
В ответ на присутствие боррелий реагируют многочисленные факторы специфической и неспецифической резистентности макроорганизма. Реакция защиты начинается с фагоцитоза микроорганизмов. Активированные фагоциты секретируют цитокины с провос-палительными и иммуностимулирующими эффектами, многие из которых активизируют прилежащий эндотелий и дальнейшую направленную миграцию эффекторных клеток к месту локализации инфекции [18]. Возможна и непосредственная активация эндотелия бактериальными клетками. Кроме того, установлена способность поверхностных липопротеидов бор-релий индуцировать секрецию монокинов [21]. Предполагается повреждающее действие и токсинов боррелий как с эндо-, так и экзопродукцией.
Основные клинические проявления этой стадии — кольцевидная мигрирующая эритема (МЭ), регионарный лимфаденит и слабовыраженный общетоксический синдром. Формирование «просветления» в центре МЭ обусловлено постепенным снижением интенсивности воспалительной реакции в месте первоначального накопления возбудителя (где борре-лии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, теряют свою подвижность, и их количество уменьшается).
В процессе фагоцитоза бактерии гибнут, фрагменты лизированных микроорганизмов становятся доступными для иммунной системы, в результате чего включаются специфические защитные механизмы. При достаточном иммунном ответе организма наступает полная элиминация возбудителя, и заболевание на этой стадии заканчивается. При незавершенном фагоцитозе и неадекватности специфических гуморальных механизмов защиты создаются условия для последующей персистенции боррелий [30].
В стадии диссеминации боррелий наблюдается их гематогенное и лимфогенное распространение из первичного очага в различные внутренние органы и другие участки кожи. Не исключается способность патогенов к прямой пенетрации через эндотелиальные клетки в просвет сосуда и непосредственному перемещению по окружающим тканям.
Генерализация инфекции клинически сопровождается интоксикационным синдромом и органной патологией.
Фиксированные боррелии вызывают раздражение иммунной системы, формируется гипериммунный клеточный и гуморальный ответ [31]. Увеличение количества специфических IgM наблюдается в период от 3-й до 6-й нед болезни, а концентрация IgG в сыворотке крови повышается постепенно, в течение месяцев, с увеличением числа боррелий и, соответственно, их антигенов [17]. Конечным этапом функционирования иммунной системы является образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с последующей их элиминацией или лизисом. Увеличение уровня ЦИК в крови приводит к накоплению их в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде, что привлекает нейтрофилы, биологически активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические изменения в тканях и органах [14]. В патогенезе артритов главную роль играют липопротеиды возбудителей, которые индуцируют секрецию интерлейкина-1 (ИЛ-1) различными клетками (прежде всего, моноцитарно-макрофагального звена). ИЛ-1, в свою очередь, стимулирует синтез простаглан-динов и коллагеназы синовиальной тканью, т.е. активизирует воспалительный процесс в суставах, что приводит к резорбции костей и деструкции хрящей [18].
На этой стадии возможны элиминация боррелий и ЦИК, резидуальный метаморфоз патологического процесса и выздоровление.
В стадии органных поражений происходит развитие реактивно-аллергических процессов в результате длительной персистенции боррелий в метастатических очагах и их повторной многократной диссемина-ции в условиях иммунодефицита. Характерны активация аутоиммунных механизмов и формирование стойких необратимых изменений (дегенеративных и атрофических) в пораженных органах [26].
К причинам хронизации ИКБ относят длительную внутриклеточную персистенцию микроорганизмов в фибробластах, медленный иммунный ответ, аутоиммунные реакции (образование аутоантител к тканевым белкам — аксональным белкам нервной системы, белкам синовиальной оболочки и др.), относительную устойчивость некоторых боррелий к воздействию системы комплемента и их антигенную изменчивость [6].
Клиника
В настоящее время общепринятой классификации ИКБ не существует. В России одной из последних апробированных является классификация
Ю.В. Лобзина и В.С. Антонова (1996) [13].
Формы болезни: латентная, манифестная.
1. По течению: острое, подострое, хроническое.
2. По клиническим признакам:
— острое и подострое течение: эритемная форма, безэритемная форма;
— хроническое течение: непрерывное, рецидивирующее.
3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая. Клинические проявления
Острый ИКБ
Инкубационный период варьирует от 1 до 60 дней со средней продолжительностью 7—14 дней. Заболевание обычно начинается постепенно (реже — остро): больных беспокоят общая слабость, умеренная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, раздражительность. Температура тела повышается до 37,5—38 °С (реже — выше) и иногда сопровождается ознобом. У части больных наблюдаются оссалгии, артралгии и миалгии, катаральные явления, микропо-лилимфоаденопатия, вегетативные проявления (склерит, конъюнктивит, гиперемия кожи лица и шеи, гипергидроз). Лихорадочный период продолжается, как правило, 2—7 дней [15].
Эритемная форма заболевания характеризуется наличием в области присасывания клеща (чаще — на туловище и нижних конечностях) МЭ, которая является патогномоничным клиническим маркером борре-лиозной инфекции [1]. Вначале появляется небольшое пятно, которое в дальнейшем быстро увеличивается и приобретает вид кольца с бледным центром и ярко-красным валиком по периферии (в центре нередко можно заметить первичный аффект — след от укуса клеща). Диаметр МЭ варьирует от 5 до 70 см. Она может сопровождаться чувством жжения и стягивания кожи, кожным зудом, болезненностью и нарушением чувствительности. Сохраняется до 2—4 нед и более (3—5 дней — на фоне антибактериальной терапии); обычно исчезает бесследно; после разрешения эритемы могут оставаться шелушение и гиперпигментация кожи.
У части больных могут быть высыпания в виде гомогенного пятна неправильной формы. У большинства пациентов имеет место регионарный лимфаденит. МЭ регистрируется в 40—90% случаев острого ИКБ [16]. Безэритемные формы характеризуются отсутствием МЭ в месте присасывания клеща, а также вторичных эритем на всем протяжении заболевания.
К особенностям острого боррелиоза в РФ относят раннее поражение различных органов (на 2—3-й нед болезни), преимущественно при безэритемных формах [7].
Подострый и хронический ИКБ
Подострый и хронический периоды ИКБ характеризуются развитием органной патологии.
Основные дерматологические проявления. При подостром течении могут появляться вторичные кольцевидные МЭ, не связанные с местом присасывания клеща. Они значительно меньше по размеру (до 4— 6 см) и нередко сопровождаются генерализованной лимфоаденопатией и спленомегалией. В ряде случаев регистрируется доброкачественная лимфоцитома кожи. Кроме того, описаны пальмарная, диффузная, узловатая эритемы. При хроническом течении типичным признаком является хронический атрофический акродерматит. Могут наблюдаться очаговая склеродермия и другие атрофодермии, а также и неспецифические поражения кожи — узловатая эритема, экзема-тидоподобная пурпура и др. [3].
Основные кардиологические проявления. Признаки поражения сердечно-сосудистой системы появляются обычно на 5—6-й нед от начала заболевания. Варианты кардиологических проявлений: кардиалгии, нарушения проводимости (чаще — атриовентрикулярные блокады I—II степени, внутрижелудочковые блокады, блокады ножек пучка Гиса, редко — полная поперечная блокада сердца) и ритма (синусовые аритмия, бра-дикардия и тахикардия, экстрасистолии), миокардит, перикардит, редко — эндокардит, дилатационная миокардиопатия, панкардит [5]. У подавляющего большинства пациентов кардиальная патология носит обратимый характер; после полноценной антибактериальной и патогенетической терапии наступает излечение.
Основные артрологические проявления. Артроло-гические проявления достаточно разнообразны. Выделяют артралгический и артритический варианты по-
ражения [2]. Артралгический вариант представлен мигрирующими артралгиями без объективных признаков воспаления. Возможны оссалгии, миалгии и миозиты с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей. Наиболее типичным проявлением артритического варианта при подостром течении инфекции является олигоартрит крупных и средних суставов — коленных, плечевых, локтевых и голеностопных; у 30% больных описаны одно- или двусторонний сакроилеиты. Однако в патологический процесс могут вовлекаться и мелкие суставы кистей и стоп. Часто артриты сопровождаются патологией периартикулярных тканей (лигаменти-ты, бурситы, дактилиты, синовиты, тендовагиниты). При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложение фибрина, гипертрофия ворсинок, выраженные плазмо- и лимфоцитарная инфильтрации. Этот вариант поражения суставов протекает по реактивному типу, с частыми рецидивами и продолжается не более 5 лет. Хронические формы сопровождаются остеопорозом, истощением и утратой хряща, кортикальными и краевыми узурами, иногда — оссификацией периартикулярных тканей. При длительном течении артрита у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев могут формироваться анкилозы. Считается, что артралгии являются менее выраженным, субклиническим проявлением артритов, так как им присущи общие черты — манифестация у места присасывания клеща (в 60— 70% случаев), моно- и олигоартикулярный типы поражения, преимущественное вовлечение крупных и средних суставов.
Основные неврологические проявления. При подостром течении у 30% больных выявляются признаки энцефалопатии — расстройства сна, нарушение концентрации внимания и памяти, эмоциональная лабильность и поражения периферической нервной системы — алгический синдром в виде невралгий, плексалгий, радикулалгий с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей, невропатии сенсорного, моторного и смешанного типов, регионарные мононевриты. Довольно часто регистрируется серозный менингит с умеренным лимфоцитар-ным плеоцитозом. У 50% больных с неврологическими расстройствами наблюдаются невриты черепных
нервов, чаще — изолированный односторонний неврит лицевого нерва (с парезом лицевой мускулатуры), реже — V, X, XI и XII пар черепных нервов. Важным диагностическим признаком нейроборрелиоза является распространенный менингополирадикуло-неврит (синдром Баннварта), характеризующийся клинической триадой — сильные корешковые боли в области поясницы и шеи с моторными и сенсорными нарушениями, парез или паралич лицевого нерва, серозный менингит. Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают в течение нескольких месяцев, но могут рецидивировать, и заболевание приобретает хроническое течение [12].
При хроническом течении могут регистрироваться менингомиелиты, менингоэнцефалиты, цереброваску-лярный нейроборрелиоз, прогрессирующий энцефаломиелит с психоорганическими проявлениями и со-четанные синдромы [28].
Другие проявления ИКБ. Описаны фарингиты, бронхиты, конъюнктивиты, увеиты, ириты и иридо-циклиты, кератиты и хориоидиты, гепатиты, поражение урогенитального тракта (нарушения функции мочевого пузыря, нефриты, орхиты, эндометриты, нарушения менструального цикла и лактации, сексуальные расстройства) [4, 23, 27].
Региональные особенности ИКБ
Особенностями ИКБ в Томской области являются высокий удельный вес безэритемных форм (до 60%) и микст-инфекции — ассоциации с КЭ (до 40%). Эти варианты течения характеризуются наличием выраженного клинического полиморфизма, развитием ранней органной патологии, частым отсутствием типичных проявлений и высоким риском формирования хронизации инфекционного процесса.
Лабораторная диагностика
Для лабораторной диагностики ИКБ наиболее широко используются серологические методы исследования — непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) с боррелиозными АГ (определение антител (АТ) к боррелиозным АГ, диагностический титр — 1 : 40 и выше), иммуноферментный анализ (ИФА) крови (определение специфических IgM и IgG) и наиболее чувствительный и специфичный метод — иммунный блот (определение АТ к определенным белкам
боррелий). Целесообразно применение и прямого мо-лекулярно-биологического метода — полимеразной цепной реакции (ПЦР) (определение ДНК боррелий в различных биологических материалах — клеще, кожном биоптате, крови, моче, ликворе, суставной жидкости и др.). ПЦР позволяет обнаружить инфицирован-ность пациента уже на 7—10-й день от момента укуса клеща, установить геновиды боррелий и оценить эффективность антибактериальной терапии (оптимальный срок повторного исследования — через месяц после окончания курса. За это время происходит полное выведение ДНК боррелий из организма). Кроме того, ПЦР является методом выбора при серонегатив-ных формах боррелиозов.
Для достоверности диагноза ИКБ, определения стадии инфекционного процесса и оценки эффективности лечения рекомендуется проведение комплексной динамической специфической диагностики с использованием нескольких методов и тест-систем [25].
Дифференциальный диагноз ИКБ
Дифференциальный диагноз острого ИКБ проводят с заболеваниями, сопровождающимися общетоксическим синдромом и кожными проявлениями, — КЭ, эрлихиозами, бабезиозом, клещевым сыпным тифом Северной Азии, сифилисом, рожей, эризипелоидом, инфекционными эритемами, острыми дерматитами, гриппом, аденовирусной инфекцией, энтеровирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, лептос-пирозом и др.
Полиморфизм клинической симптоматики в под-острый и хронический периоды обусловливает целесообразность дифференциальной диагностики ИКБ с различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися признаками поражения опорно-двигательного аппарата (ревматический и ревматоидный артриты, остеоартроз, системная красная волчанка, узелковый периартериит, инфекционные артриты — туберкулезный, сифилитический, гонорейный, иерсиниозный, хламидиозный, бруцеллезный и др.), кожи (инфекционная эритема Розенбер-га, многоформная экссудативная эритема, сифилис, коллагенозы, центробежная кольцевидная эритема Дарье и др.), сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, миокардиты и перикардиты иной этиологии и др.) и нервной (серозные менингиты другой
этиологии, нейросифилис, корешковый синдром при радикулитах и остеохондрозе позвоночника, инфек-ционно-аллергические полирадикулоневриты, синдром Белла, дисциркуляторные энцефалопатия и мие-лопатия, рассеянный склероз и др.) систем [13].
Дифференциально -диагностические критерии ИКБ:
— характерный эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной зоне в сезон заболеваемости и указания на факт присасывания клещей);
— отсутствие эпидемиологических данных, типичных для других инфекций, и анамнеза неинфекционных болезней;
— основные клинические признаки острого периода ИКБ — МЭ в области присасывания клеща (патог-номоничный маркер) и общеинфекционный синдром;
— полиморфность клиники подострого и хронического периодов ИКБ (дерматологические, кардиологические, артрологические, неврологические и другие проявления);
— отсутствие полного объема симптомокомплек-сов при предполагаемых инфекционных и неинфекционных заболеваниях;
— специфические лабораторные маркеры ИКБ — АТ к боррелиозным АГ в нРИФ, противоборрелиозные IgM и IgG в ИФА крови, ДНК боррелий в ПЦР, АТ к определенным белкам боррелий в иммунном блоте;
— отрицательные результаты специфических и неспецифических исследований при дифференцируемых заболеваниях.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при ИКБ включает госпитальный режим, диету, средства этиотроп-ной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиотропная терапия
Универсальных эффективных схем этиотропной терапии не существует.
Используются следующие группы антибактериальных средств: пенициллины (бензилпенициллин, аминопенициллины — амоксициллин, флемоксин со-лютаб и амоксиклав, пролонгированные пенициллины — бициллин-5 и ретарпен), тетрациклины (доксицик-лин, юнидокс солютаб), макролиды последнего поколения (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспори-
ны третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [13].
Дозы, кратность и способ применения лекарственных препаратов зависят от периода заболевания и выраженности клинических проявлений (см. таблицу).
По данным различных клиницистов, наиболее эффективными являются цефалоспорины третьего поколения, которые должны быть препаратами выбора при поздно начатом лечении в острой стадии ИКБ, ранних неврологических проявлениях и хроническом течении заболевания с органными поражениями.
Антибактериальные препараты для этиотропной терапии ИКБ
Препарат Суточная Кратность Способ
доза применения, сут применения
Бензилпенициллин 3—18 млн ЕД 6—8 В/м
Амоксициллин 1,5—3,0 г 3 Внутрь
Флемоксин солютаб 1,5—3,0 г 3 Внутрь
Амоксиклав 1,125—1,875 г 3 Внутрь
3,6 г 3 В/в
Бициллин-5 1,5 млн ЕД 1 раз в 4 нед В/м
Ретарпен 2,4 млн ЕД 1 раз в 4 нед В/м
Доксициклин 0,2—0,4 г 2 Внутрь, в/в
Юнидокс солютаб 0,2—0,4 г 2 Внутрь
Сумамед 1,0 г 1-2 Внутрь
Клацид 1,0 г 2 Внутрь
Цефотаксим 4,0—6,0 г 2—3 В/м, в/в
Цефтриаксон 2,0—4,0 г 1 В/в
Примечание. В/м — внутримышечно, в/в — внутривенно.
Большое значение для элиминации боррелий из организма, предупреждения хронизации и прогресси-рования органных изменений имеет продолжительность лечения: при остром — 14—21 сут, подостром — 21—28 и хроническом течении — 28 и более суток. Курсы длительные, основной критерий для окончания терапии — явное клиническое улучшение и исчезновение активных проявлений болезни. Схемы этиотропной терапии различные, чаще используется последовательное назначение антибиотиков различных групп продолжительностью 7—10 дней.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Объем и длительность курса патогенетической и симптоматической терапии зависят от степени тяжести (при остром и подостром вариантах течения) или стадии компенсации (при хроническом варианте тече-
ния) ИКБ, а также преимущественности органных поражений.
Применяются следующие группы патогенетических средств: дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие (с учетом показателей иммунограммы), а также эубиотики (в течение всего курса антибиотикотерапии). При преимущественном поражении нервной системы назначают препараты, улучшающие мозговое и периферическое кровообращение, активирующие метаболические процессы головного мозга, диуретики, анальгетики, анти-оксиданты, антидепрессанты, по показаниям (отек и набухание головного мозга) — глюкокортикостероиды, в период реконвалесценции — витамины групп В и РР, плазмаферез, гипербарическую оксигенацию, физиотерапевтические процедуры. При артрологических проявлениях показаны нестероидные противовоспалительные препараты, в период реконвалесценции — массаж, лечебная физкультура, электростимуляция мышц, лазеротерапия. При преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы используют кар-диотропные препараты (ваготоники, гипотензивные, антиаритмические и метаболические средства, ангио-протекторы и др.).
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ИКБ осуществляется в кабинетах профилактики инфекционных заболеваний поликлиник в течение 3 лет после перенесенного заболевания [13]. Периодичность врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 и 36 мес после окончания курса лечения. При каждом обращении проводятся общий и биохимический анализы крови, анализ крови на наличие ДНК боррелий (ПЦР), АТ к боррелиозным АГ (нРИФ), специфических ^М и IgG (ИФА крови) и другие исследования по показаниям. На поздних этапах наблюдения (через 6 и более месяцев) целесообразны консультации невролога, окулиста и, по показаниям, других специалистов, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, МРТ головного мозга, тонография, ЭКГ, эхоКГ, рентгенография суставов и др.).
Экстренная профилактика
Для экстренной профилактики ИКБ применяются антибиотики различных групп: доксициклин по 0,1 г
2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней, сумамед по 0,25 г 2 раза в сутки внутрь в течение 3 дней, амокси-клав по 0,375 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней, бициллин-5 (1,5 млн ЕД) или ретарпен (2,4 млн ЕД) внутримышечно однократно. Эффективность экстренной антибиотикопрофилактики в ранние сроки (до 5 сут после присасывания клеща) составляет, согласно литературным данным, 80—98% [25].
Литература
1. Ананьева Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-ская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология // Терапевт. архив. 2000. № 5. С. 72—78.
2. Ананьева Л.П., Насонова В.А. Клиническая характеристика суставного синдрома при иксодовых клещевых боррелиозах // Клещевые боррелиозы: Материалы науч.-практ. конф. Ижевск. 2002. С. 49—52.
3. Бабкин А.В. Клинико-иммунологическая характеристика поздних кожных проявлений иксодовых клещевых бор-релиозов в Северо-Западном регионе России. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998. 24 с.
4. Бессонова Е.Н., Лесняк О.М., Подымова С.Д., Базарный В.В. Клиническая характеристика и факторы риска поражения печени при Лайм-боррелиозе // Клинич. медицина. 2000. № 4. С. 36—40.
5. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., ТихомоловаЕ.Г. и др. Характеристика кардиальных проявлений раннего периода клиники Лайм-боррелиоза // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2003. № 3. С. 47—50.
6. Воробьева Н.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // Рос. мед. журн. 2000. № 6. С. 33—39.
7. Воробьева Н.Н., Сумливая О.Н. Клинические варианты иксодовых клещевых боррелиозов в остром периоде заболевания //Мед. паразитология и паразитарные болезни. № 4. 2003. С. 3—7.
8. Горелова Н.Б., Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В. Основные итоги изучения природной очаговости иксодо-вых клещевых боррелиозов в России // Клещевые борре-лиозы: Материалы науч.-практ. конф. Ижевск. 2002. С. 105—108.
9. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами // Вестн. РАМН. 2001. № 11. С. 41—45.
10. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России // Клещевые боррелиозы: Материалы науч.-практ. конф. Ижевск. 2002. С. 165—172.
11. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза — иксодовые клещевые боррелиозы в России // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1996. № 3. С. 14—18.
12. Лобзин Ю.В., Лобзин С.В., Козлов С.С., Чайковский Д.В. Неврологические аспекты клещевого боррелиоза // Неврол. журн. 1996. № 3. С. 49—52.
13. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: Фолиант, 2000. 160 с.
14.Макаренко Л.А., Кудрина М.И., Побединская И.Н. Состояние иммунной системы при болезни Лайма // Рос.
журн. кожных и венерич. болезней. 2002. № 3. С. 9—11.
15.Мебель В.Д., Бентришвили Г.А., Живич М.Б. и др. Клиника острого периода клещевого боррелиоза Лайма // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1998. № 3. С. 30—33.
16. Оберт А.С., Дроздов В.Н., Рудакова С.А. Иксодовые клещевые боррелиозы: нозогеографические и медико-экологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2001. 110 с.
17. Скрипникова И.А., Ананьева Л.П., Барскова В.Г., Ушакова М.А. Иммунологический гуморальный ответ у больных Лаймской болезнью // Терапевт. арх. 1995. № 11. С. 53—57.
18. Федотов Е.С., Барскова В.Г., Ананьева Л.П. и др. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма // Клиническая медицина. 1999. № 6. С. 14—20.
19. Шпынов С.Н., Рудаков Н.В., Ястребов В.К., Леонова Г.Н. Новые данные о выявлении эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах в России и Казахстане // Мед. паразитология и паразитар. болезни. № 2. 2004. С. 10—13.
20.AsbrinkE., HovmarkA. Comments on the course and classification of Lyme borreliosis // Scand. J. Infect. Dis. 1991. V. 77. P. 41—43.
21. Benach J.L., Habicht G.S., Gocinski B.L., Coleman J.L. Phagocytic cell responses to in vivo and in vitro exposure to the Lyme disease spirochete // Yale J. Biol. Med. 1984. № 5. Р. 599—605.
22. Burgdorfer W. Lyme disease — a tick borne spirochetosis? // Science. 1982. V. 216. № 4. P. 1317—1319.
23. Chancellor M.B., McGinnis D.E., Shenot P.J. Urinary
disfunction in Lyme disease // J. Urol. 1993. V. 149. № 1. P. 26—30.
24. Fingerle V. Expression of outer surface proteins A and C of Borrelia burgdorferi in Ixodes ricinus ticks removed from humans // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998. № 17. P. 90—94.
25. Fix A.D., Strickland G.T., Grant J. Tick bites and Lyme disease in an endemie setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy // JAMA. 1998. V. 279. P. 206—210.
26. LiangF.T., JacobsM.B., BowersL.C. etal. An immune evasion mechanism for spirochetal persistence in Lyme Borreliosis // J. Exp. Med. 2002. № 195. P. 415—422.
27.Miyashiro M.J., Yee R.W., Patel G., Ruiz R.S. Lyme disease associated with unilateral interstitial keratitis // Cornea.
1999. V. 18. № 1. P. 115—116.
28. Paparone P.W. Neuropsychiatric manifestations of Lyme disease // J. Am. Osteopath. Assoc. 1998. V. 98. № 7. P. 373—378.
29. Shapiro E.D., GerberM.A. Lyme Disease //Clin. Infect. Dis.
2000. V. 31. P. 533—542.
30. Sigal L.H. Lyme disease: a review of aspects of its immunology and immunopathogenesis // Annu. Rev. Immuno. 1997. № 15. P. 63—69.
31. Zajkowska J.M., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S.A., Kondrusik M. Selected aspects of immunopathogenesis in Lyme disease // Pol. Merkuriusz. Lek. 2000. V. 9. № 50. P. 579—583.
Поступила в редакцию 28.06.2005 г.
