CC BY
81
УДК 616-036.22:616.9-06
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ
А.А. Кузин, С.А. Свистунов, Д.А. Жарков,
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», г. Санкт-Петербург
Кузин Александр Александрович - e-mail: paster-spb@mail.ru
Проблема инфекционных осложнений при тяжелых травмах продолжает оставаться важной и актуальной, что связано с ухудшением результатов и исходов лечения пациентов, существенным ростом прямых экономических затрат. За последнее время в хирургии достигнут значительный прогресс, связанный с новыми организационными подходами и медицинскими технологиями специализированной медицинской помоши раненым и пострадавшим. Однако эти достижения нивелируются высокой частотой инфекционных осложнений гнойно-септического характера (внутрибольничных гнойно-септических инфекций), что требует поиска эффективных мер профилактики. Основными показателями, которые используются в эпидемиологическом надзоре за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помоши, являются характеристика и параметры деятельности стационара, клинико-эпидемиологические данные (структура и динамика заболеваемости основными нозологическими формами, распределение заболеваемости во времени и среди разных групп пациентов, в зависимости от факторов риска), а также показатели эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Социально-эпидемиологическая значимость инфекций, связанных с оказанием медицинской помоши в специализированном хирургическом стационаре, определяется высокими уровнями заболеваемости пациентов и связанной с инфекционными осложнениями летальности длительной госпитализацией.
Ключевые слова: тяжелая травма, инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши,
инфекционные осложнения, раненые и пострадавшие.
The problem of infectious complications at severe injuries continues to remain important and actual that is connected with deterioration of results and outcomes of treatment of patients, essential growth of factor economic cost. Lately in surgery will make the significant progress connected with new organizational approaches and medical technologies of specialized medical care by the wounded and victim. However these achievements are leveled by the high frequency of infectious complications is purulent - septic character (intrahospital it is purulent - septic infections) that demands search of effective measures of prevention. The main indicators which are used in epidemiological surveillance behind the infections connected with delivery of health care are the characteristic and parameters of activity of hospital, kliniko-epidemiological data (structure and dynamics of incidence of the main nosological forms, distribution of incidence in time and among different groups of patients, depending on risk factors), and also indicators of efficiency of treat-ment-and-prophylactic actions. The social and epidemiological importance of the infections connected with delivery of health care in specialized surgical hospital is defined by high incidences of patients and the lethality connected with infectious complications, long hospitalization.
Key words: the severe injury, infections connected with delivery of health care,
infectious complications, wounded and victims.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
Введение
Современной проблемой в нашей стране и за рубежом является травматизм, который сопровождается высокими уровнями заболеваемости, инвалидизации, летальности и таким образом влияет на демографические процессы и экономику государств [1]. В последние годы его распространение имеет устойчивый характер, неоднородный по интенсивности и территориям, во времени и среди разных групп населения, а в некоторых случаях проявление травматизма представляет собой чрезвычайную ситуацию [2].
Социально-экономический ущерб обусловлен, прежде всего, травматизмом людей трудоспособного возраста, при этом существенный вклад в его показатели вносят тяжелые повреждения, в том числе боевая хирургическая травма. За последнее время в хирургии достигнут значительный прогресс, связанный с новыми организационными подходами и медицинскими технологиями специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим [3, 4]. Однако эти достижения нивелируются высокой частотой инфекционных осложнений гнойно-септического
▲1
5щ
характера (внутрибольничных гнойно-септических инфекций - ВГСИ), что требует поиска эффективных мер профилактики [5-9].
Цель исследования: выявить клинико-эпидемиологи-ческие закономерности и особенности проявления инфекционных осложнений при тяжелых травмах.
Материал и методы
Работа выполнена на базе хирургического стационара, специализирующегося на лечении раненых и пострадавших с тяжелыми травмами с использованием комплексного подхода, включающего проспективное наблюдение; эпидемиологический анализ заболеваемости; микробиологическую диагностику и математико-статистические методы исследования. В ходе работы изучены порядок и результаты оказания медицинской помощи 8866 пациентам (4761 (53,7%) - пациенты хирургического профиля, 842 (9,5%) - раненые и 3263 (36,8%) - пострадавшие, 1999-2007 гг.) с использованием разработанных стандартных случаев местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений, проанализированы показатели их заболеваемости и летальности.
Результаты и их обсуждение
Анализ исходов лечения 8866 пациентов специализированного хирургического стационара выявил высокие показатели заболеваемости, летальности и госпитализации при развитии инфекционных осложнений (соответственно 26,0±8,7 на 100 пациентов, 12,5±1,2% и 26,1±5,2 койко-дней). При этом средняя длительность лечения раненых и пострадавших достоверно превышала этот показатель для пациентов хирургического профиля (р<0,05) [10]. Присоединение инфекции вдвое увеличивало срок пребывания в стационаре вне зависимости от категории пациентов. Для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами показатель длительности госпитализации в стационаре увеличивался в два раза и более, и он был связан со временем пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (гху=0,74). В среднем длительность их лечения увеличивалась на 26,7 койко-дней. Для некоторых пациентов были отмечены случаи лечения со сроками более 50 суток.
В мероприятиях интенсивной терапии нуждались 41,4% от всех поступивших пациентов, большую часть из них составили раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами (р<0,05). В процессе лечения у 60,0% из числа пациентов с тяжелыми травмами, лечившихся в ОИТ более двух суток, последовательно или одновременно развивались инфекционные процессы в двух, а у 35,0% - в трех локализациях. Развитие инфекционных осложнений влекло за собой увеличение затрат на лечение, обусловленное дополнительными лечебно-диагностическими процедурами и назначением поликомпонентной терапии. Из 8866 пациентов, проходивших лечение в стационаре, за 8-летний период (1999-2007 гг.) умерли 790 человек, общий показатель летальности составил 8,9±0,6%, среди них было 130 (16,5%) пациентов хирургического профиля, 88 (11,1%) раненых и 572 (72,4 %) пострадавших. В целом летальность для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами составила 16,1±1,1% и существенно превышала аналогичный показатель для пациентов хирургического профиля - 2,7±0,5% при р<0,01. Установлено, что 30,1% пациентов (238 человек) умерли в 1-е сутки после посту-
пления в стационар, из них 90,8% были ранеными и пострадавшими с тяжелыми травмами (216 человек) и 9,2% больными (22 человека). Это было связано с тяжестью полученной травмы и опосредованными ею необратимыми биологическими изменениями, изначально неблагоприятным и быстрым течением заболевания. Среди пациентов, умерших в более поздние сроки, также преобладали лица с тяжелыми травмами. Пик поздней летальности был отмечен на 5-10-е сутки (умерло 28,1%), и он был связан с неблагоприятными исходами лечения раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. В поздние сроки инфекционные осложнения в разной нозологической форме развились у 340 (61,6%) из 552 пациентов, умерших в сроки более одних суток. Из них 85,3% (290 человек) были ранеными и пострадавшими и 14,7% (50 человек) - пациентами хирургического профиля. Частота выявления инфекционных осложнений у умерших раненых и пострадавших составила 65,3±2,4% и превышала аналогичный показатель для пациентов хирургического профиля - 46,3±3,1% (р<0,05). Сравнение исходов лечения показало, что летальность была выше в 11/2 раза у пациентов с инфекционными осложнениями (р<0,05).
Средняя длительность лечения пациентов, умерших в стационаре, составила 11,2±1,3 койко-день и существенно различалась в зависимости от присоединения инфекционных осложнений. Пациенты без признаков инфекции находились на лечении 3,1±0,4 дня, а при развитии клинических признаков инфекции - в шесть раз больше (20,2±1,9 дня) при р<0,001. Анализ частоты выявления инфекционных осложнений у пациентов стационара показал, что они достоверно чаще выявлялись при неблагоприятном исходе лечения во всех группах пациентов (61,6±4,1%) по сравнению с благоприятным (15,1±1,3%). При этом если у пациентов хирургического профиля эти показатели имели существенное отличие (при неблагоприятном исходе - 55,6±9,4%, при благоприятном -15,1±1,3%, р<0,001), то у раненых и пострадавших с травмами частота развития инфекционных осложнений была более высокой вне зависимости от исхода лечения (при неблагоприятном исходе - 63,1±4,5%, при благоприятном - 52,5±1,7%, р>0,05).Указание на наличие инфекционных осложнений в посмертных эпикризах, оформленных лечащими врачами, было обнаружено в 60,0% от всех летальных исходов. Однако при судебно-медицинском исследовании они были выявлены только у 44,7% умерших пациентов, так как не были учтены некоторые формы ИСМП (трахеобронхит, ИМВП). В многолетней динамике была выявлена тенденция снижения летальности, связанной с ИСМП (ВГСИ) (темп снижения для раненых и пострадавших - 4,4, для пациентов хирургического профиля -1,5). Максимальные значения летальности для раненых и пострадавших отмечены в 1999-2001 гг., для пациентов хирургического профиля был выявлен подъем в 2002 году. При неблагоприятном исходе хирургических заболеваний, тяжелых ранений и травм развивались различные формы инфекционных осложнений (местные/раневые, висцеральные, генерализованные), которые могли сочетаться между собой (сочетанные висцеральные инфекционные осложнения). Так, у пациентов с тяжелыми ранениями и травмами, длительно находящихся на лечении в
1УК
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ОИТ, инфекционные осложнения развивались как в нескольких анатомических областях (например, ИВЛ-ассоциированная пневмония и ИМВП), так и в одной анатомической области (инфекционные осложнения, обусловленные множественными колото-резаными ранениями конечности). Из клинических проявлений ИСМП (ВГСИ) у умерших пациентов преобладали висцеральные инфекционные осложнения, среди которых доминировала инфекция дыхательных путей в форме внутрибольничной пневмонии (52,5%), а также был отмечен большой удельный вес сочетанных висцеральных инфекционных осложнений (23,6%) и сепсиса (13,8%). Другие инфекционные осложнения встречались гораздо реже (ИОХВ полости - 5,1%, трахеобронхит -4,7%, менингоэнцефалит - 0,3%). Следует отметить, что частота выявленных ведущих инфекционных осложнений существенно различалась в двух группах пациентов (р<0,05), но особенностью для раненых и пострадавших с тяжелыми травмами была более высокая частота пневмонии и сочетанных форм ИСМП (ВГСИ), а для пациентов хирургического профиля - ИОХВ полости и сепсиса (рис. 1).
РИС. 1.
Частота ведущих инфекционных осложнений в двух группах пациентов специализированного хирургического стационара.
Сочетание клинических синдромов инфекционного поражения определялось длительностью лечения пациентов, что подтверждалось сильной положительной корреляционной связью (гху=0,72, р<0,05). Так, в сроке лечения до 10 суток у погибших раненых и пострадавших наиболее часто встречались ИДП (трахеобронхит и пневмония) с ИМВП (72,0%), а у умерших больных - ИОХВ полости (перитонит) с пневмонией (64,0%) и сепсисом (25,0%). Генерализация инфекционного процесса у раненых и пострадавших во всех случаях предполагала наличие очага инфекции в дыхательных путях в более поздние сроки (после 15-х суток) развития. У умерших пациентов были выявлены также и другие клинические проявления ИСМП (ВГСИ), к которым относятся инфицированные пролежни, инфекции центральной нервной системы, глаз, ЛОР-органов, плевриты, инфекции в месте полученной травмы (например, инфекции челюстно-лицевой области и др.). Установлено, что уровень летальности отличался в зависимости от клинико-эпидемиологической формы ИСМП (ВГСИ): наименьший уровень (3,2%) был отмечен при трахеобронхите, наибольший (41,4%) - при сепсисе. При сочетанных висцеральных инфекционных осложнениях с обязательным наличием пневмонии он составил 35,4%, а
без нее - 17,2%. Несмотря на снижение летальности в многолетней динамике, она была связана с частотой развития у пациентов, в большей степени у раненых и пострадавших, висцеральных инфекционных осложнений (гху=0,80). Наряду с показателем летальности пациентов при оценке качества оказания медицинской помощи необходимо использовать результаты исследования заболеваемости, связанной с ИСМП (ВГСИ), которая в большей степени позволяет определить группы риска и эффективность лечебно-профилактических мероприятий. В 1999-2011 гг. тенденция заболеваемости пациентов ИСМП (ВГСИ) характеризовалась достаточно высоким среднемноголетним уровнем (26,0±8,7 на 100 поступивших пациентов), отрицательной направленностью (коэффициент регрессии 4,5) и существенным превышением в отдельные годы показателя для раненых и пострадавших с травмами по сравнению с пациентами хирургического профиля (р<0,05). При этом была установлена прямая корреляционная связь (гху=0,83) между показателями заболеваемости ИСМП (ВГСИ) и числом поступивших раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. Это свидетельствовало о том, что они в высокой степени подвержены риску внутрибольничного инфицирования и развития инфекционных осложнений. На фоне снижения заболеваемости ИСМП (ВГСИ) в многолетней динамике были установлены ее сезонные подъемы весной (март-апрель) и осенью (октябрь-декабрь), которые сопровождались ростом летальности пациентов с развившимися инфекционными осложнениями (рис. 2). Между уровнем заболеваемости пациентов ИСМП и летальностью, связанной с инфекционными осложнениями, была установлена сильная положительная корреляционная связь (гху=0,78). Полученные результаты свидетельствовали о высокой активности эпидемического процесса в эти сезонные периоды, которые были обусловлены, с одной стороны, поступлением в эти временные промежутки большого числа раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а с другой стороны, с формированием и распространением госпитальных штаммов микроорганизмов.
РИС. 2.
Годовая динамика заболеваемости ИСМП и летальности пациентов в специализированном хирургическом стационаре.
Важным аспектом эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) является выявление подразделений стационара с высокими уровнями заболеваемости, что необходимо для определения главных направлений профилактики и проведения постоянного эпидемиологического
▲1
SSM
мониторинга с регулярным исследованием клинического материала, а по эпидемическим показаниям - смывов с объектов госпитальной среды, оценки эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий [11]. В специализированном хирургическом стационаре основным подразделением риска оказалось ОИТ № 1, в котором удельный вес пациентов с инфекционными осложнениями превышал аналогичный показатель для других отделений. Наиболее подверженными риску возникновения и развития инфекционных осложнений были раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, поступающие в ОИТ № 1, по сравнению с пациентами хирургического профиля (р<0,05). Вторым по значимости внутри-больничного инфицирования было отделение раневой инфекции, однако инфекционные осложнения развивались чаще у пациентов хирургического профиля, так как непосредственно в него поступали пациенты с хирургической и раневой инфекцией, гнойно-воспалительными заболеваниями (р<0,05). У пациентов ОИТ № 2 и специализированных хирургических отделений частота ИСМП (ВГСИ) мало различалась и в среднем составила соответственно 11,7±2,5% и 13,1±0,7% (р>0,05). Низкий показатель для ОИТ № 2 (по сравнению с ОИТ № 1) объясняется тем, что клинические случаи ИСМП (ВГСИ) у пациентов учитывали только в случае смены возбудителей инфекционных осложнений в процессе лечения в этом отделении, а в основном здесь лечились пациенты из ОИТ № 1 с развившимися генерализованными инфекционными осложнениями.
Выводы
Таким образом, эпидемиологический надзор за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре позволяет дать объективную оценку их проявлений, выявить проблемы профилактики и обосновать эпидемиологические и клинико-организационные пути совершенствования лечебно-диагностического процесса и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Установлено, что основной группой риска по возникновению инфекционных осложнений и развитию неблагоприятного исхода лечения являются пациенты с тяжелыми травмами, которые нуждаются в длительном этапном хирургическом лечении и мероприятиях интенсивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baker T.D., Baker S.P., Haack S.A. Trauma in the Russian Federation: then and now. J. Trauma. 2011. Vol. 70. № 4. P. 991-995.
2. Гончаров В.Б., Руднов В.А., Черкасов Г.В. и др. Результаты внедрения концепции инфекционной безопасности в ОРИТ нейрохирургического профиля [Электронный ресурс]. Журнал интенсивной терапии. 2007. № 4. Режим доступа:http://icj.ru/journal/number-4-2007/136-rezultaty-vnedreniya-koncepcii-infekcionnoy-bezopasnosti-v-orit-neyrohirurgiche-skogo-profilya.html.
Goncharov V.B., Rudnov V.A., Cherkasov G.V. i dr. Rezul'taty vnedreniya kontseptsii infektsionnoy bezopasnosti v ORIT neyrokhirurgitseskogo profilya [Elektronnyy resurs]. Zhurnal intensivnoy terapii. 2007. № 4. Rezhim dostupa:
http://icj.ru/journal/number-4-2007/136-rezultaty-vnedreniya-koncepcii-infekcionnoy-bezopasnosti-v-orit-neyrohirurgiche-skogo-profilya.html.
3. Агаджанян В.В. Организационные проблемы оказания помощи пострадавшим с политравмами. Политравма. 2012. № 1. С. 5-9.
Agadzhanyan V.V. Organizatsionnye problemy okazaniya pomoshchi postradavshim s politravmami. Politravma. 2012. № 1. S. 5-9.
4. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Пеиров А.Н. и др. Пути улучшения реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Военно-медицинский журнал. 2012. Т. 333. № 2. С. 19-24.
Samokhvalov I.M.,Gavrilin S.V., Petrov A.N. i dr. Puti uluchsheniya reanimatologicheskoy pomoshchi postradavshim s tyazheloy sochetannoy travmoy. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2012. Т. 333. № 2. S. 19-24.
5. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Федорова В.В. и др. Распространенность инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 1. С. 3-7.
Bagnenko S.F., Shlyapnikov S.A., Fedorov V.V. i dr. Rasprostranennost' infektsii v otdeleniyakh reanimatsii i intensivnoy terapii Sankt-Peterburgskogo nauchno-issledovatel'skogo instituta im. I.I. Dzhanelidze. Infektsii v khirurgii. 2012. T. 10. № 1. S. 3-7.
6. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С., Рудь А.А. Инфекционные осложнения боевой хирургической патологии. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 592-631.
Gumanenko E.K., Levedev V.F., Rozhkov AS, Rud' A.A. Infektsionnye oslozhneniya boevoy khirurgicheskoy patologii. Voenno-polevaya khirurgiya lokal'nykh voyn i vooruzhennykh konfliktov: rukovodstvo dlya vrachey /pod red. E.K. Gumanenko, I.M. Samokhvalova. SPb.: GEOTAR-Media, 2011. S. 592-631.
7. Ефименко Н.А., Зеленский А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5. № 4. С. 14-19.
Efimenko N.A., Zelenskiy A.A., Sereda A.P. Antibiotikoprofilaktika v khirurgii Infektsii vkhirurgii. 2007. Т. 5. № 4. S. 14-19.
8. Свистунов С.А. Эпидемиологическое обоснование ранней этиологической диагностики и мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.02.02, 03.02.03 / Свистунов Сергей Александрович. СПб., 2011. 23 с.
Svistunov S.A. Epidemiologicheskoe obosnovanie ranney etiologicheskoy diagnostiki i monitiringa vozbuditeley infektsionnykh oslozhneniy s tyazhelymi travmami: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.02.02, 03.02.03 / Svistunov SergeyAleksandrovich. SPb., 2011. 23 s.
9. Симонова Е.В. Значение микробных ассоциантов в развитии госпитальной инфекции. Инфекции и иммунитет. 2012. № 1-2. C. 495.
Simonova, E.V. Znachenie mikrobnykh assotsiantov v razvitii gospital'noy infektsii. Infektsii i immuntet. 2012. № 1-2. S. 495.
10. Кузин А.А. Эпидемиологическая значимость госпитальной инфекции при лечении пострадавших с тяжелыми травмами. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010. № 1. С. 24-27.
Kuzin A.A. Epidemiologicheskaya znachimost' gospital'noy infektsii pri lechenii postradavshikh st yazhelymi travmami. Mediko-biologicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh. 2010. № 1. S. 24-27.
11. Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М. Организационные и эпидемиологические меры профилактики инфекционных осложнений тяжелых ранений и травм. Материалы II конгресса по внутрибольничным инфекциям. М. 2011. С. 61-62.
Kuzin A.A., Ogarkov P.I., Samokhvalov I.M. Organizatsionnye i epidemiologicheskie mery profilaktiki infektsionnykh oslozhneniy tyazhelykh raneniy i travm. Materialy II kongressa po vnutrybol'nichnym infektsiyam. М. 2011. S. 61-62.
