CC BY
46
94
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
УДК: 616.9:616.61-002.151-053.2(470.325)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICSHEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN THE BELGOROD REGION
А.Т. Разенкова1,2, Т.Н. Пономаренко1, Т.А. Романова1, Р.Л. Михеева2,
Е.Н. Шатохина3, О.И. Биндас4
A. T. Rаsenkova1,2, T.H. Ponomarenko1,T.A. Romanova1 , R.L. Mikheevа2,
E.N. Shatokhina3, I.O. Bindas4
1Белгородский государственный национальный исследовательский университет Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85
2)ОГКУЗ «Областная инфекционная клиническая больница имени Е.Н. Павловского», г. Белгород Россия, 308023, Белгород, ул. Садовая, 122
3) Инфекционное отделение ОГБУЗ «Ракитянская ЦРБ»
Россия, 309310, Белгородская обл., Ракитянский район, п. Ракитное, ул. Пролетарская, 81
4) Инфекционное отделение ОГБУЗ «Борисовская ЦРБ»
Россия, 309340, Белгородская обл., Борисовский район, пгт Борисовка, ул. 8-го Марта, 9
1)Belgorod National Research University Russia, 308015, Belgorod, Pobedy St., 85
2)AGCUS "Infectious clinical hospital named. E. N. Pavlovsky, Belgorod Russia, 308023, Belgorod, Sadovaya St., 122
3)Infectious diseases unit RSBEPH "Rakityanskаy CRH"
Russia, 309310, Belgorod Region, Rakityansky area, Rakitnoye, St. Proletarian, 81 ^Infectious diseases unit RSBEPH "Borisovskаy CRH"
Russia, 309340, Belgorod Region, Borisovskij area, Borisovka, St. 8-go Marta, 9
E-mail: [email protected]
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, почечный синдром, геморрагический синдром.
Key words: haemorrhagic fever, nephritic syndrome, hemorrhagic syndrome.
Аннотация. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природноочаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности. Представлены результаты трёхлетнего наблюдения на больными из Белгородского региона, находившимися на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице имени Е.Н. Павловского г. Белгорода по поводу ГЛПС.
Resume.Hemorrhagic fever with renal syndrome is an acute viral natural focal disease characterized by systemic damage to small blood vessels, hemorrhagic diathesis, hemodynamic disorders, and a kind of kidney damage by type of acute interstitial nephritis with acute renal failure. Presents the results of a three-year observation of patients from the Belgorod region, who was hospitalized in AGCUS "Infectious clinical hospital named. E. N. Pavlovsk", Belgorod about HL with the PS.
Введение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природноочаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) [Бурганова А.Н. 2011, Сиротин Б.З. 1994].
Заболевание эндемично для ряда географических зон России, СНГ, некоторых зарубежных стран, вызывается различными вирусами семейства Hantavirus, так в регионах Европейской части России и Зауралья преобладающим является серотип Puumala, вирусы Hantaan и Seul циркулируют в природных очагах Дальнего Востока. Увеличение заболеваемости ГЛПС в различные годы тесно коррелирует с численностью и инфицированностью грызунов, и, прежде всего, рыжей полевки, как основного источника данной инфекции. В связи с этим, число больных с ГЛПС напрямую зависит от объема дератизационных мероприятий. Заражение людей происходит преимущественно (50%) при кратковременном посещении энзоотичных лесных территорий (туризм, охота, рыбная ловля); реже в бытовых (31%), (проживание в частном жилом секторе); и производственных (12%) условиях; во время работы на садовых участках (7%). Заболеваемость носит выраженный сезонный характер 90% слу-
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
95
чаев регистрируется с мая по ноябрь [Мирсаева Г.Х. и др., 2000, Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. 1995].
Основанием для постановки клинического диагноза является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек и геморрагическим синдромом, эпидемиологические данные, сезонность и цикличность течения болезни. Ценность абсолютных значений лабораторных показателей в установлении заключительного клинического диагноза относительна, так как они скорее служат критериями тяжести, а для диагностики имеет значение динамика изменений этих показателей. Заключительный диагноз верифицируется с помощью специфических методов диагностики (РНИФ, ИФА, РИА). В целях ранней диагностики более перспективно использование ИФА с обнаружением антител класса IgM. Исследование проводится с помощью парных сывороток. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС необходим наиболее ранний забор первой сыворотки (до 4-7-го дня болезни), а второй на 3-4 неделе заболевания [Мирсаева Г.Х. и др., 2000., Сиротин Б.З. 1994.].
Природные очаги распространения ГЛПС имеются и на территории Белгородской области. По нашим данным ежегодно регистрировалось от 2-х до 12-ти случаев заболевания. В 2014 году ситуация резко ухудшилась: зарегистрирован 51 случай ГЛПС.
Цель исследования
Выявление клинико-эпидемиологические особенности ГЛПС в Белгородской области.
Материалы и методы
Проведен анализ заболеваемости геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Белгородском регионе за 3-летний период.
При этом использованы статистические данные, архивный материал и результаты собственных наблюдений за больными, находившимися на стационарном лечении в ОГБУЗ «Ракитянская ЦРБ», ОГБУЗ «Борисовская ЦРБ» и ОГКУЗ «Областная инфекционная клиническая больница имени Е.Н. Павловского». Диагноз устанавливался на основании клинических проявлений, данных лабораторных методов исследования, результатах серологического и вирусологического обследования.
Результаты и обсуждение
В ходе проведенного исследования установлено, что на протяжении 3-х лет через инфекционные отделения прошло 38 больных с диагнозом геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. В основном, это мужчины в возрасте от 25 до 55 лет, 4 женщины и 6 подростков от 15 до 17-ти лет. Тяжёлое течение наблюдалось у 18 больных. Пик заболевания пришёлся на сентябрь-ноябрь (28 случаев), 1 - на январь, 4 - на июнь и 6 - на август.
Направительный диагноз при госпитализации в 17-ми случаях был ОРВИ, в 13-ти лихорадка неясного генеза, в 3-х пневмония, в 5-ти инфекция мочевыводящих путей, ГЛПС под вопросом. 12 больных госпитализированы в первые 3 дня болезни, и характерная этапность заболевания у них развивалась уже в стационаре. 26 - после 5-ти дней болезни с некупируемой лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом и характерными изменениями в лабораторных показателях (лейкоцитоз, тромбоцитопения, азотемия, протеинурия).
Основные жалобы при поступлении: лихорадка, выраженная слабость, нечёткость зрения, головная боль, тошнота, сухость во рту, боли в животе и пояснице, жажда.
В наших случаях: лихорадка более 5-ти дней наблюдалась у 100% больных. Максимальная высота лихорадки достигала 40,2оС; более недели у 10-ти больных; у 8-ми больных более 10-ти дней; более 2-х недель у 5-ти мужчин, при этом она имела «двугорбый характер».
Гиперемия зева, энантема Заметное покраснение лица и шеи (симптом
мягкого нёба наблюдалась в капюшона) наблюдался в 75% случаев.
100% случаев.
96
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
Инъекция сосудов склер отмечалась в 70% случаев. Нечёткость зрения отмечалась у 61% больных. Пастозность век, одутловатость лица отмечалась в 52% случаев.
Геморрагический синдром наблюдался в 39% случаев. Сыпь локализовалась в подмышечных впадинах, областях плечевых суставов, над- и под-ключичных ямок, больших и малых грудных мышц.
Рис. 1. Частота выраженности симптомов Fig. 1. Frequency of expressiveness of symptoms
Боли в животе и пояснице наблюдались у 83% больных. Поражение сердца имело место у 13% больных: у одного больного в виде миокардита, у другого - нарушение ритма сердца, у третьего была токсическая кардиопатия.
Таким образом, из клинических проявлений чаще наблюдались такие симптомы как: лихорадка, инъекция сосудов склер, гиперемия ротоглотки и боли в животе и пояснице (рис. 1).
В стационарах проведено необходимое обследование согласно стандарта лихорадок неясного генеза. При этом в общем анализе крови наблюдался лейкоцитоз от 12.8х109/л до 23.5х109/л у 90% больных, у 10% больных количество лейкоцитов оставалось в норме. В 85% случаев отмечается нейтрофилёз с резким сдвигом формулы влево. В 75% случаев наблюдается тромбоцитопения до 40 -50х109/л, большое количество плазматических клеток. Ускоренное СОЭ до 25 мм/час отмечалось у 80% больных. В общем анализе мочи отмечалось наличие белка, эритроцитов, клеток эпителия почечных канальцев, цилиндров, слизи; гипоизостенурия (1002-1006) в 90% случаев. При биохимическом исследовании крови выявлена азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия у 100% больных.
Все пациенты обследованы на ГЛПС методом ИФА. В 100% случаев диагноз подтверждён обнаружением антител класса IgM к Hantavirus. У 7-ми пациентов наряду с IgM обнаружены антитела класса IgG, что свидетельствует о позднем обращении и начале периода реконвалесценции.
Все пациенты на этапе госпитализации получали комплексное лечение, включающее антибактериальную и дезинтоксикационная терапия, ангиопротекторы, витаминотерапию и симптоматическую терапию. 6 больным была назначена гормональная терапия - преднизолоном из расчёта 1-3мг/кг/сутки парентерально курсом 3-5 дней. Терапия геморрагических проявлений проводилась плазмой, ингибиторами протеаз. 4 больных получали иммуноглобулин внутривенно. Противовирус-
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
97
ную терапию получили 30% больных, поступивших в первые 7 дней. В олигурическом периоде проводилась стимуляция диуреза лазиксом. Из-за неэффективности консервативных мероприятий 2 больных были переведены на экстракорпоральный гемодиализ.
45% пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии при нормализации диуреза, показателей азотемии, гемограммы и анализа мочи. Остальные больные выписаны с астеновегетативным синдромом и различными изменениями в моче на долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях под контролем врача-инфекциониста.
Выводы
1. На территории Белгородской области регистрируются природные очаги ГЛПС. Заболеваемость составила 35.7 на 100 тыс. населения.
2. Заболеваемость ГЛПС на территории Борисовского и Ракитянского районов Белгородской области за 3 года составила 37.7 на 100 тыс. населения.
3. Заболевание трудно диагностируется врачами первичного звена, поэтому направительными диагнозами могут быть: ОРВИ, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.
4. Симптомами, при которых мы можем заподозрить ГЛПС при поступлении в инфекционный стационар, являются: лихорадка не менее 7-ми дней, выраженная слабость и мышечные боли, боли в пояснице, тошнота, сухость во рту, жажда, нечёткость зрения, покраснение и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, олигоанурия. Заболевание протекало преимущественно в виде лёгких (30%) и средне-тяжелых (60.2%), тяжелых (9.8%), на гемодиализ переводились 2-е больных. Неблагоприятных исходов не было.
5. С целью диагностического поиска необходимо проводить следующие исследования: ОАК для выявления изменений (лейкоцитоз, нейтрофилёз, тромбоцитопения, плазматические клетки, увеличение СОЭ), ОАМ (протеинурия, гематурия, снижение удельного веса), биохимический анализ крови (азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия). Подтверждается диагноз ГЛПС серологически методом ИФА с определением антител класса IgM и ПЦР, проведение которой для большинства инфекций является своеобразным «золотым стандартом» (пцр нередко становится единственной реакцией для выявления активных стадий заболевания в те моменты, когда не срабатывают другие бактериологические, вирусологические, иммунологические методы диагностики).
6. В комплексном лечении больных с тяжёлым течением ГЛПС желательно назначение иммуноглобулина и рибавирина внутривенно. В олигоанурическом периоде показано назначение антибиотиков.
7. Больным ГЛПС показана консультация нефролога как в момент стационарного лечения, так и в последующем на этапе диспансерного наблюдения.
Список литературы References
Бурганова А.Н. 2011. «Сравнительная оценка некоторых видов этиотропной терапии ГЛПС» Уфа
Burganova A.N. 2011. «Sravnitel'naja ocenka nekotoryh vidov jetiotropnoj terapii GLPS» Ufa (in Russian).
Материалы 4 Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным заболеваниям (Москва, март 2012- 2015).
Materialy 4 Ezhegodnogo Vserossijskogo kongressa po infekcionnym zabolevanijam (Moskva, mart 2012- 2015) (in Russian).
Мирсаева Г.Х.и др., 2000. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом» Уфа, 236 с.
Mirsaeva G.H.i dr., 2000. Patogenez i lechenie gemorragicheskoj lihoradki s pochechnym sindromom» Ufa, 236 s (in Russian).
Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. 1995. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Самара, 48.
Roshhupkin V.I., Suzdal'cev A.A. 1995- Gemorragicheskaja lihoradka s pochechnym sindromom Samara, 48 (in Russian).
Сиротин Б.З. 1994. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Хабаровск, 300.
Sirotin B.Z. 1994" Gemorragicheskaja lihoradka s pochechnym sindromom Habarovsk, 300 (in Russian).
Эмонд Р., Роуланд Х., 1998 Атлас по инфекционным болезням, Москва.
Jemond R., Rouland H., 1998 Atlas po infekcionnym boleznjam, Moskva (in Russian).
