CC BY
34
УДК 616.12-008
е.с. васичкина1, т.к. кручина12, т.м. первунина1, д.ф. Егоров13, д.С. Лебедев1
Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 1
3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 197022 , г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8
Клинико-электрофизиологическое течение бинодальной болезни у детей с имплантированными электрокардиостимуляторами
васичкина Елена Сергеевна — доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией детской аритмологии научно-исследовательского отдела аритмологии, тел. +7-921-935-18-90, e-mail: [email protected]
кручина татьяна кимовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории детской аритмологии, профессор кафедры педиатрии ФП и ДПО им. проф. И.М. Воронцова, тел. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected] Первунина татьяна михайловна — кандидат медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии, тел. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected]
Егоров дмитрий Федорович — доктор медицинских наук, профессор, главный специалист научно-исследовательской лаборатории детской аритмологии, тел. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected]
Лебедев дмитрий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель, научно-исследовательского отдела аритмологии, тел. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected]
Проведена оценка клинического течения и динамики электрофизиологических параметров проводящей системы сердца (ПСС) у детей с бинодальной болезнью (ББ) и имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС). В обследуемую группу включены 40 пациентов с ББ, которым был имплантирован постоянный ЭКС, 24 (60 %) мальчика и 16 (40 %) девочек. Средний возраст на момент имплантации ЭКС составил 13,84 ± 0,621 (2,77 — 17,97) года. Длительность существования бинодальной патологии до имплантации ЭКС -5,31 ± 4,36 года (от 0,66 до 14,29 лет). Бинодальное поражение включало: сочетание патологии синусового узла (СУ) и патологию атриовентрикулярного соединения (АВС). Всем детям проведено комплексное клинико-инструментальное обследование сердца не менее 2 раз: ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование (СМЭКГ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), эхокардиографическое исследование сердца (ЭХОКГ) до имплантации ЭКС и ЭКГ, СМЭКГ, ЭХОКГ, неинва-зивное ЭФИ сердца (с помощью функций программатора ЭКС) после имплантации ЭКС. Длительность наблюдения составила 52,2 ± 35,22 мес. (от 2,7 до 145,9 мес.). Отмечено статистически значимое увеличение длительности времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) от 1617,7 ± 441,6 мс при первом обследовании до 1915,37 ± 655,7 мс в конце периода наблюдения (р = 0,04). Кроме того, наблюдалось достоверное снижение точки Венкебаха от 117 ± 35,52 имп/мин до 102,2 ± 30,42 имп/мин при последнем исследовании (p<0,05). При изучении клинико-электро-физиологического течения бинодальной болезни в группе детей, которым был имплантирован постоянный ЭКС, в процессе наблюдения отмечено улучшение клинической и гемодинамической картины заболевания, однако в целом по группе отмечено ухудшение электрофизиологических показателей проводящей системы сердца ПСС.
Ключевые слова: бинодальная болезнь, постоянная электрокардиостимуляция, дети, электрофизиологическое исследование.
E.s. VAsiCHKINA1, T.K. KRUCHINA12, T.M. PERVuNINA1, D.F. EGoroV1'3, D.s. LEBEDEV1
1V.A. Almazov Federal North-West Medical Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2 Akkuratov Str., St.-Petersburg, Russian Federation, 197341
2St.-Petersburg State Pediatrics Medical University, 1 Litovskaya Str., St.-Petersburg, Russian Federation, 197341
3First St.-Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 6/8 Tolstoy Str., St.-Petersburg, Russian Federation, 197022
Clinical and electrophysiological course of binodal disease in children with implanted pacemakers
Vasichkina E.s. — D. Med. Sc., Head of Scientific-Research Laboratory of Children's Arhythmology of Scientific-Research Department of Arhythmology, tel. +7-921-935-18-90, e-mail: [email protected]
Kruchina T.K. — D. Med. Sc., Leading Researcher of Scientific-Research Laboratory of Children's Arhythmology, Professor of the Department of Pediatrics named after Prof. I.M. Vorontsov, tel. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected]
Pervunina T.M. — Cand. Med. Sc., Director of the Institute for Perinatology and Pediatrics, tel. (812) 702-68-22, email: [email protected] egorov D.F. — D. Med. Sc., Professor, Chief Expert of Scientific-Research Laboratory of Children's Arhythmology, tel. +7-8128702-68-22, e-mail: [email protected].
Lebedev D.s. — D. Med. Sc., Professor, Head of Scientific-Research Department of Arhythmology, tel. +7-812-702-68-22, e-mail: [email protected].
This study objective is to assess the results of the clinical course and dynamics of electrophysiological parameters of binodal disease (BD) in children with implanted pacemakers.
We enrolled 40 consecutive patients with BD who underwent pacemaker implantation. 24 (60 %) of them were males, 16 (40 %) — females. The average age for the moment of pacemaker implantation was 13.84± 0.621 (2.8-17.9) years. The longevity of persistence of BD before the pacemaker implantation had been 5.31± 4.36 years (several days — 14.29). BD included: combined sinus node dysfunction and atrioventricular (AV) conduction disturbance. All children underwent complex heart examination at least 2 times: ECG, 24-hour Holter monitoring (HM). transesophageal electrophysiologic study (TEEPS) before pacemaker implantation and ECG, HM, noninvasive electrophysiologic study after pacemaker implantation. Long-term follow up of patients was 52.2+35.22 months (range 2.7 to 145.9). There was a statistically significant increase in the duration of SNRT from 1617.7 ± 441.6 ms at the first examination to 1915.37 ± 655.7 ms at the end of follow-up (p = 0.04). In addition, there was a significant decrease in the Wenckebach point from 117 ± 35.52 pulses /min. to 102.2 ± 30.42 pulses /min. (p <0.05).
Among children with binodal disease who underwent pacemaker implantation, the monitoring showed improvement of clinical and hemodynamic aspects of the disease, but as a whole this group experienced worsening of electrophysiological parameters. Key words: binodal disease, permanent pacing, children, electrophysiological study.
В 1973 году В.М. Kaplan и соавт. предложили термин «бинодальная болезнь», который включал сочетание патологии синусового узла и АВ-соединения [1]. Традиционно считается, что патология синусового узла включает проявления дисфункции синусового узла (СУ) в виде синусовой брадикардии, пауз ритма сердца за счет остановки (отказа) Су или синоатриальных блокад, для синдрома бради-тахикардии характерно чередование синусовой брадикардии с пароксизмами предсерд-ной тахикардии или фибрилляции предсердий [2, 3]. Патология атриовентрикулярного соединения может проявляться дисфункцией АВ-соединения в виде снижения точки Венкебаха ниже возрастной нормы [3, 4]. Точных сведений о том, как часто патология Су сочетается с патологией АВ-соединения, нет.
Несмотря на длительный период изучения би-нодальной болезни, до сих пор нет единого определения данной патологии, отсутствуют критерии диагностики, имеются лишь немногочисленные сведения об особенностях естественного течения заболевания [5]. Вопросам бинодальной патологии у детей посвящены единичные работы. Считается, что вегетативная патология СУ или АВ-соединения носит доброкачественный характер, по сравнению с органическим ее характером [6]. Однако по результатам ранее проведенного нами исследования по изучению естественного течения вегетативной
бинодальной дисфункции в группе из 72 пациентов детского возраста было отмечено, что более чем у 30 % детей в процессе наблюдения была выявлена отрицательная динамика заболевания в виде усугубления патологии синусового узла и/или АВ-соединения [4]. Таким образом, вегетативный характер не всегда ассоциируется с благоприятным прогнозом.
Одним из показателей неблагоприятного клинического течения бинодальной патологии можно считать необходимость имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) согласно имеющимся показаниям к данной операции у детей [7, 8].
Цель исследования - оценить течение бинодальной болезни (ББ) (динамику клинических, эхокардиографических (ЭХОКГ) и электрофизиологических параметров проводящей системы сердца (ПСС) у детей после имплантации ЭКС в процессе длительного динамического наблюдения).
Материал и методы исследования. В обследуемую группу были включены 40 пациентов, которым был имплантирован постоянный эКс в возрасте до 18 лет в связи с наличием симптоматичной бинодальной болезни. Группа представлена 24 (60 %) мальчиками и 16 (40 %) девочками. Возраст на момент первичной имплантации ЭКС составил 13,84 ± 0,621 (2,77-17,97) лет. Длительность существова-
ния бинодальной патологии до имплантации ЭКС — 5,31 ± 4,36 года (от 0,66 до 14,29 лет). В 42,5 % (17/40) случаях бинодальная патология возникла после перенесенного миокардита, у 30,0 % (12/40) детей — после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС), у 5,0 % (2/40) детей этиология была расценена как врожденная и в 22,5 % (9/40) случаях не удалось установить причину заболевания. Всем детям были имплантированы двухкамерные ЭКС, из них 32 (80 %) — в режиме DDDR, 8 (20 %) — в режиме DDD.
Обследование проводилось в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции городской клинической больницы № 31 и в отделении педиатрии СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова.
Оценка характера течения заболевания проводилась при сопоставлении результатов первого и последнего визита. Первое комплексное клинико-инструментальное обследование включало в себя: изучение жалоб, сбор анамнеза, ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование (СМЭКГ), пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил-тест), ЭХОКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ). В ходе ЧПЭФИ наибольшее внимание обращалось на обнаружение следующих изменений электрофизиологических параметров: патологические значения времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), превышающих возрастные нормы; восстановление после электростимуляции активности водителей ритма второго порядка; наличие вторичных пауз; патологические показатели АВ-проводимости (точки Венкебаха) ниже возрастной нормы, наличие АВ-блокад I или II степени, данные параметры изучались после проведения медикаментозной пробы с атропином.
В ходе последнего визита (уже после имплантации ЭКС) процедура включала в себя оценку клинического состояния, анализ результатов диагностических исследований, программирование ЭКС, при котором выполнялось, кроме стандартных тестов, неинвазивное электрофизиологическое исследование. В современных ЭКС предусмотрена возможность проведения так называемого неин-вазивного ЭФИ через имплантированный электрод путем запуска соответствующей функции. С помощью этой программы проводилась оценка электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, оценка времени восстановления функции СУ или водителя ритма 2-го порядка, определение точки Венкебаха.
Полученные в процессе выполнения работы результаты обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). Средние значения данных представлены М ± а. Достоверность различия параметров в подгруппах определяли методом Стъюдента. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05 [9, 10, 11].
Результаты. Длительность наблюдения пациентов обследованной группы составила 52,2 ± 35,22 (М ± а) мес. (от 2,7 до 145,9 мес.). Из 40 детей, которым было проведено первое обследование, под наблюдением остались только 37. Трое пациентов самостоятельно прекратили наблюдение в нашем центре. В процессе наблюдения 1 пациент вне-
запно умер (смерть, не связанная с нарушением в системе ЭКС) через 18,26 мес. после имплантации ЭКС. Последний контроль за работой ЭКС системы проводился через 17,7 мес. после имплантации кардиостимулятора и за 3,5 месяца до внезапной сердечной смерти (ВСС), нарушений в работе ЭКС выявлено не было. Динамическое наблюдение за детьми с бинодальной патологией и имплантированным ЭКС осуществлялось не реже 1 раза в 6 месяцев.
При изучении дебюта заболевания было установлено, что у 67,5 % (27/40) пациентов диагноз исходно трактовался как бинодальная болезнь, однако у остальных 32,5 % (13/40) в начале периода наблюдения диагноз расценивался как вегетативная бинодальная дисфункция.
Для изучения характера течения бинодальной болезни у пациентов с имплантированными ЭКС было проведено сравнение клинических, электрокардиографических, электрофизиологических и эхокардиографических параметров при первом (до имплантации ЭКС) и последнем визитах.
Критериями прогрессирующего, неблагоприятного течения бинодальной болезни были: усугубление клинических проявлений (появление и/или нарастание количества жалоб); развитие синко-пальных состояний; нарастание степени выраженности брадикардии, изменение характеристик собственного ритма, оценка которых проводилась на фоне собственного ритма при проведении теста с отключением ЭКС; нарастание длительности ВВФСУ и дальнейшее снижение точки Венкебаха, ухудшение гемодинамических показателей работы сердца (развитие аритмогенной кардиомиопатии (АКМП) и снижение сократительной способности сердца).
При изучении динамики клинических проявлений было получено значительное уменьшение количества жалоб, что вполне объясняется отсутствием брадикардии после имплантации ЭКС. Наблюдалось уменьшение количества жалоб на слабость с 42,5 % (17/40) на момент первого обследования до 21,62 % (8/37) в конце периода наблюдения. Частота жалоб на снижение толерантности к физической нагрузке уменьшилась с 32,5 % (13/40) до 13,51 % (5/37), пресинкопальные состояния с 35 % (14/40) до 13,5 % (5/37), количество пациентов с синкопальными состояниями уменьшилось с 22,5 % (9/40) до 2,7 % (1/37). Жалобы на одышку в течение всего периода наблюдения предъявляли 2 пациента. При изучении характера спонтанного ритма, в частности основного водителя ритма, принципиальных различий получено не было.
По данным ЭХОКГ, в процессе наблюдения количество пациентов, у которых при первом обследовании была выявлена дилатация камер сердца, уменьшилось с 22,5 % (9/40) до 2,7 % (1/37). Снижение фракции выброса до имплантации ЭКС наблюдалось у 12,5 % (5/40), на момент последнего обследования у всех детей была отмечена нормализация сократительной способности левого желудочка. Критерии АКМП имели место у 22,5 % (9/40) пациентов, в конце периода наблюдения АкМп отмечалась у 1 (2,7 %) ребенка.
Клинические симптомы ХСН I и II ФК были отмечены у 20 % (8/40) детей в начале периода наблюдения, их количество уменьшилось до 5,41 % случаев в конце периода наблюдения. Наиболее надежным и специфическим критерием характера течения патологического процесса в проводящей системе сердца является изменение его электро-
Таблица 1.
Основные электрофизиологические показатели до имплантации электрокардиостимулятора и на фоне постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с бинодальной патологией
Показатель До имплантации ЭКС На фоне ЭКС р
ВВФСУ, мс (М ± а) 1617,7 ± 441,6 (1017-2738) 1915,37 ± 655,7 (1155-3395) <0,05
Точка Венкебаха, имп/мин. (М ± а) 117 ± 35,52 (80-210) 102,2 ± 30,42 (60-160) <0,05
физиологических свойств. Всем пациентам до имплантации ЭКС было проведено ЧПЭФИ, а после имплантации — «неинвазивное» ЭФИ.
При сравнении основных электрофизиологических параметров ПСС в начале и в конце периода наблюдения, в целом по группе отмечено прогрессирующее нарастание времени восстановления функции СУ и дальнейшее снижение точки Венке-баха (табл. 1).
Отмечено статистически значимое увеличение длительности ВВФСУ от 1617,7 ± 441,6 мс при первом обследовании до 1915,37 ± 655,7 мс в конце периода наблюдения. Кроме того, наблюдалось достоверное снижение точки Венкебаха от 117 ± 35,52 имп/мин до 102,2 ± 30,42 имп/мин при последнем обследовании (p<0,05).
Обсуждение. Проблема бинодальной патологии остается на сегодня одним из малоизученных и спорных вопросов детской кардиологии. Точных сведений о том, как часто патология СУ может сочетаться с патологией АВ-соединения, нет. По данным литературы, присоединение патологии АВ-соединения наблюдается у 23-58 % пациентов со слабостью синусового узла (СССУ) [7]. Так, J.J. Rubenstein и соавт. сообщали о том, что у 58 % пациентов с СССУ отмечается и поражение АВ-узла [12]. H. Vallin и соавт. наблюдали сочетание поражения двух узлов только у 23 % пациентов [13]. Остается неясным, почему в одних случаях наблюдается изолированное поражение либо синусового узла, либо атриовентрикулярного соединения, а в других случаях в патологический процесс вовлекаются оба узла проводящей системы сердца.
Как было продемонстрировано ранее, вегетативные нарушения не всегда ассоциируются с благоприятным прогнозом. У части детей, которым был имплантирован ЭКС в дебюте заболевания, бино-дальная патология была расценена как вегетативная.
Целью данного исследования был анализ течения бинодальной патологии у пациентов с исходно неблагоприятным ее течением, что послужило причиной имплантации постоянного ЭКС. При изучении течения бинодальной болезни в группе детей, которым был имплантирован постоянный ЭКС, в процессе наблюдения отмечено улучшение клинической и гемодинамической картины заболевания, которое наиболее вероятно объясняется нормализацией частотных характеристик ритма сердца после имплантации ЭКС. Несмотря на клиническое улучшение, в целом по группе отмечено ухудшение электрофизиологических показателей функции СУ и АВ-соединения, которые свидетельствуют о течении патологического процесса в ПСС у части пациентов и после имплантации ЭКС.
Результаты данного исследования еще раз подтверждают, что имплантация постоянного ЭКС является симптоматичным видом лечения, направленным на нивелирование брадикардии, в связи с чем исчезают симптомы брадикардии и улучшается качество жизни пациентов. Тем не менее патологический процесс, который привел к формированию бинодального поражения, продолжается в проводящей системе сердца, о чем свидетельствует дальнейшее ухудшение электрофизиологических показателей синусового узла и АВ-соединения. Кроме того, имплантация ЭКС у детей с бинодальной патологией не исключает вероятность ВСС, факторы риска которой для данной группы пациентов остаются неизвестными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tachycardia-bradycardia syndrome (so-called «sick sinus syndrome»). Pathology, mechanisms and treatment / B.M. Kaplan, R. Langendorf, M. Lev, A. Pick // Am. J. Cardiol. - 1973. - Vol. 31, N 4. - P. 497-508.
2. Школьникова М.А. Синдром слабости синусового узла / М.А. Школьникова, Е.Б. Полякова // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей / под ред. М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. — СПб.: Человек, 2012. — Гл. 5. — С. 206-224.
3. Методика проведения чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца у детей: методические рекомендации / А.В. Адрианов, Е.С. Анцупова, Е.С. Васичкина и др. — СПб.: ЦМТ СПбГПМА, 2004. — 48 с.
4. Вегетативная бинодальная дисфункция у детей. Особенности естественного течения / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, Д.С. Лебедев, Д.Ф. Егоров // Казанский медицинский журнал. — 2015. — Т. 96, № 4. — С. 609-615.
5. Сочетанное поражение синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей. Клиническая и электрофизиологическая характеристики и течение бинодальной патологии / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, Т.М. Первунина и др. // Вестник СПб. университета. Серия 11. Медицина. — 2012. — № 2. — С. 58-67.
6. Clinical characteristics of hypervagotonic sinus node dysfunction / H.W. Park, J.G. Cho, J.H. Yum et al. // Korean J. Intern. Med. — 2004. — Vol. 19, N 3. — P. 155-159.
7. Clinical and electrophysiological characteristics of binodal disease / Y. Sakai, S. Imai, Y. Sato et al. // Circ. J. — 2006. — Vol. 70, N 12. — P. 1580-1584.
8. Development of sinus node disease in patients with AV block: implications for single lead VDD pacing Wiegand UK, bode F., Schneier R., Brandes A, et al. — 2008. — Vol. 10, N 2. — P. 134-1347.
9. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. — СПб.: Питер, 2001. — 650 с.
10. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.В. Реброва. — М.: Медиа-Сфера, 2002. — 312 с.
11. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований: лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.: ВМА, 2005. — 266 с.
12. Clinical spectrum of the sick sinus syndrome / J.J. Rubenstein, C.L. Schulman, P.M. Yurchak, R.W. De Sanctis // Circulation. — 1972. — Vol. 46, N 1. — P. 5-13.
13. Vallin H. Associated conduction disturbances in patients with symptomatic sinus node disease / H. Vallin, O. Edhag // Acta Med. Scand. — 1981. — Vol. 210, N 4. — P. 263-270.
