CC BY
70
© Коллектив авторов., 2007 УДК 616.61-008.64-08
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПОСТОЯННОЙ НИЗКОПОТЧНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ «PRISMA»
А.Б. Кудасов, М.Б. Кипнис, З.М. Фаустова
МУЗ «Елецкая городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», г. Елец, Липецкая область
Под наблюдением было 24 взрослых пациента от 21 до 78 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации по поводу острой почечной недостаточности (ОПН) в составе синдрома множественной системной недостаточности (СМСН) -11, быстропрогрессирующем гломерулонефрите при синдроме Гудпасчера и гра-нулематозе Вегенера - 2, экзацербацией хронической почечной недостаточности (ХПН) - 9, изолированной ОПН при острой мочекислой нефропатии - 2. Всем больным проводилась постоянная низкопоточная заместительная почечная терапия (ПНЗПТ) на аппарате “Prisma”, что значительно повысило экономическую составляющую системы реанимационной терапии.
При оказании медицинской помощи в современных военных конфликтах, природных или техногенных катастрофах все большая роль отводится своевременному использованию технологий непрерывной экстракорпоральной коррекции гомеостаза [4]. Соответственно, в последние годы значительно изменилась идеология заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля с увеличением частоты использования постоянной низкопоточной заместительной почечной терапии (ПНЗПТ) [1, 3]. В настоящее время проведение заместительной почечной терапии ориентировано на лечение наиболее тяжелой категории больных с синдромом множественной системной недостаточности (СМСН) [8]. СМСН рассматривается, как конечная стадия синдрома системного воспалительного ответа и является наиболее частой причиной летальных исходов у больных с септическим шоком, травмой, хирургической патологией, ожоговой болезнью и респираторным дистресс-синдромом взрослых [6]. Летальность при СМСН составляет от 50 до 85 % и остается неизменной на протяжении последних двух десятилетий. По данным ряда авторов от 67% до 84% больных с СМСН в отделениях интенсивной терапии требуют проведения заместительной терапии [2, 5]. Исторически применение ПНЗПТ было связано с коррекцией уремических расстройств при ОПН и осуществлялось путем спонтанной артериовенозной перфузии. Применение насосной перфузии стимулировало разработку новых систем для экстракорпоральной коррекции гомеостаза. Работы последних лет в области ПНЗПТ направлены на использование свойств конвекционного переноса, позволяющего удалять из крови больного такие вещества, которые не выводятся нормальными почками [7, 9]. Это свойство
конвекции, используемое при гемофильтрации, привело к выработке «внепочечных» показаний для постоянных методов заместительной терапии. Кроме того, гемофильтрация рассматривается перспективной при часто встречающейся «относительной почечной недостаточности», когда имеющаяся функция почек неспособна полностью устранить имеющиеся патологические процессы. Прогнозирование развития СМСН по шкалам бальной оценки (APACH II, SOFA, MODS, MURRAY) и превентивное применение ПНЗПТ позволяют улучшить исходы у критически тяжелых больных [3, 5].
Аппарат «Prisma» фирмы “Hospal” позволяет проводить гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, гемодиализ, изолированную ультрафильтрацию и терапевтический плазмообмен непосредственно у постели больного. При этом проведение заместительной почечной терапии на аппаратах данного типа часто лимитировано экономическими причинами из-за высокой стоимости лечения данным методом. При ограничении финансирования у нас всегда возникает обоснованный вопрос: надо ли проводить ПНЗПТ на аппарате “Prisma” или можно ограничиться использованием интермитти-рующих методик?
Целью настоящего исследования явилось изучение соотношения клинической и экономической эффективности проведения ПНЗПТ на аппарате “Prisma” у больных реанимационного профиля в условиях 650 коечной городской больницы.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 24 больных (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 21 до 78 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации МУЗ «Елецкая городская больница № 1» с 1 января 2003 г. по 1 апреля 2006 г.
В качестве патогенетически обоснованного подхода у всех больных в лечении применялась ПНЗПТ в режиме гемофильтрации, гемодиафильтрации или терапевтического плазмообмена.
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкалам APACHE II и GLASGO. Результаты лечения оценивались по критериям выживаемости и летальности больных.
В группе больных получавших терапию методом гемофильтрации или гемодиафильтрации на аппарате “Prisma” применялся комплект pre-set М-100 при скорости кровотока от 80 до 150 мл/мин, с объемом замещения от 25 до 45 мл/кг массы тела в час. Гепаринизация производилась из расчета 8-15 ЕД/кг массы тела в час. При гемодиафильтрации скорость потока диализирующего раствора составляла 1,0-1,5 л/час. Продолжительность процедуры находилась в диапазоне от 8 до 96 часов. В качестве сосудистого доступа использовался двухпросветный центральный венозный катетер (ЦВК).
Для оценки экономической составляющей эффективности проводимого лечения произведен расчет стоимости ПНЗПТ на аппарате “Prisma”.
Результаты и их обсуждение
Под нашим наблюдением в отделении реанимации за исследуемый период находилось 92 человека с различной степенью ОПН или декомпенсацией ХПН, что составило 4,9% от общего количества больных. Потребовалось проведение заместительной терапии у 26% больных. Во всех случаях показания к назначению ПНЗПТ выставля-
лись на основании данных об остром снижении функции почек или быстром нарастании симптомов терминальной ХПН. Причины ОПН и структура летальности в группе больных, получавших ПНЗПТ, отражены в таблице 1.
Таблица 1.
Структура летальности больных на ПНЗПТ за период с 01.01.2003 по 01.04.2006 г.г.
Показания к началу НПЗПТ Количество пролечено больных Количество летальных случаев
Деструктивный панкреатит 3 (12,5%) 3
Другая хирургическая патология 4 (16,7%) 2
Острые отравления 2 (8,3%) 1
Сальмонеллез 1 (4,2%) G
Синдром Гудпасчера 1 (4,2%) 1
Гранулематоз Вегенера 1 (4,2%) G
Гепаторенальный синдром 1 типа 1 (4,2%) 1
Терминальная ХПН 4 (16,7%) 1
Диабетическая нефропатия, ТХПН 5 (20,7%) 2
У большинства больных необходимыми элементами интенсивной терапии являлись: респираторная и инотропная поддержка, трансфузионная терапия, регионарная и центральная анальгезия, парентеральное или смешанное питание.
В проведении ИВЛ нуждались 10 (41,7%) больных. Тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 27,3+2,4 балла, по шкале GlASGO 11,3+1,7 балла. Высокий индекс тяжести по шкалам бальной оценки в целом свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе, особенно при наличии ОПН. Синдром системного воспалительного ответа доминировал в патогенезе у 10 (41,7%) больных. Летальность в целом во всей группе наблюдавшихся больных составила 46%, в группе больных с ОПН - 53,3%, в группе больных с терминальной ХПН - 33,2%.
Методика продленной веновенозной гемофильтрации применялась у 10 больных с целью интенсивной дезинтоксикации, которая не могла осуществляться путем массивных инфузий в связи с резким снижением функции почек. На фоне проведения процедуры отмечалась стабилизация гемодинамики при снижении вводимой дозы катехоламинов, что связано с восстановлением сократительной функции миокарда, тонуса периферических сосудов и показателей газообмена [2, 5]. Во всех случаях было отмечено восстановление уровня сознания. В целом наблюдалось значительное уменьшение симптомов интоксикации, которое у инкурабельных больных носило временный характер.
Методика продленной веновенозной гемодиафильтрации применялась у 14 пациентов с гиперазотемией на фоне декомпенсации хронической почечной недостаточности, а так же при необратимом течении ОПН. Уровень креатинина в данной группе составлял от 1,5 до 2,0 ммоль/л, а уровень мочевины достигал 50 ммоль/л. Гиперазотемия сопровождалась метаболическим ацидозом с явлениями отека мозга и нестабильной гемодинамики. Сочетание диффузионного и конвекционного способов массопереноса при ГДФ эффективно корригирует как уремические нарушения гомеостаза, так и сложную эндотоксемию при синдроме системного воспалительного ответа [1, 5]. У всех больных удалось стабилизировать гемодинамику и добиться регрессии отека мозга.
Стоимость лечения методом ПНЗПТ оценивалась изолированно без учета стоимости медикаментов и других видов лечения. За исследуемый период на лечение методом ПНЗПТ на аппарате “Prisma” затрачено 1,5 млн. рублей, что включает стоимость аппарата и стоимость расходного материала. Стоимость лечения одного больного в среднем составила 62,5 тыс. рублей с учетом стоимости аппарата или 18,3 тыс. рублей с учетом только расходного материала. Для сравнения, проведение прерывистых ежедневных процедур гемодиафильтрации 6 раз в неделю больным с ОПН потребует установки в отделении реанимации автономной системы водоочистки и стационарного аппарата для гемодиафильтрации on-line. Финансовые затраты при этом будут минимум в 4 раза превышать стоимость лечения на аппарате “Prisma”. Кроме этого потребуются дополнительные помещения и штатные единицы. Мы не располагаем дополнительными аппаратами «искусственной почки» и водоочистки, что заставляет нас вести работу по внедрению альтернативных методов коррекции гомеостаза. Начаты исследования по проведению острого перитонеального диализа больным реанимационного профиля с ОПН при панкреонекрозах и острых отравлениях. Представляются перспективными работы по применению «забытой» методики спонтанной артериовенозной гемофильтрации с пероральным или инфузионным замещением.
Выводы
1. С применением ПНЗПТ в патогенетической терапии СМСН, септического шока, острых отравлений наметились реальные перспективы для существенного улучшения исходов у критически тяжелых больных, что служит обоснованием для дальнейшего изучения и широкого использования данного вида лечения при увеличении экономических затрат.
2. Высокая стоимость лечения методом ПНЗПТ может быть оправдана только при комплексном подходе к терапии с включением всех современных реаниматологических пособий и адекватной хирургической коррекции основного заболевания.
3. В условиях ограничения финансирования считаем перспективным переход на проведение ПНЗПТ со спонтанной артериовенозной перфузией. Метод отличается портативностью и позволяет проводить лечение при отсутствии технических средств.
4. Широкое применение ПНЗПТ создает научно-методическую и кадровую базу для оказания квалифицированной помощи пострадавшим в стихийных бедствиях и раненым в военное время.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bellomo R. [at al.] Длительная интермиттирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 2. - С. 74-78.
2. Бирюкова Л.С. Острая почечная недостаточность в гематологической клинике: дис. ... д-ра мед. наук./ Бирюкова Л.С. - М., 2002. - 335 с.
3. Ronco C. [at al.] Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе / Ronco C. // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 2. - С. 87-91.
4. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Актуальные вопросы острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления / Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 2. - С. 59-61.
5. Яковлева И.И. Экстракорпоральное очищение крови в патогенетической терапии сепсиса и септического шока: дис. ... д-ра мед. наук./ Яковлева И.И. - М., 2003. - 358 с.
6. Beal A., Cerra F. Multiple organ failure syndrome in the 1990s: systemic inflammatory response and organ dysfunction / Beal A., Cerra F // JAMA. - 1994. Vol. 271. - P. 226-233.
7. Koeppen B.M., Stanton B.A. Renal physiology./ Koeppen B.M., Stanton B.A. // - StLouis: Mosby, 1997. - 345 p.
8. Ronco C. Continuous renal replacement therapies: evolution towards a new era / Ronco C. // Semin Dial. - 1996. - № 9 (2). - P. 215-221.
9. Valtin H., Schafer J.A. Renal function./ Valtin H., Schafer J.A//. - Boston: Little, Brown, 1995. - 442p.
CLINIC-ECONOMIC ANALYSIS OF EFFICIENCY OF LOW-FLOU CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY AT DIALYSIS SYSTEM “PRISMA”.
A.B. Kudasov, M.B. Kipnis, Z.M. Faustova
Under our supervision there were 24 adult patients from 21 till 78 years, who were on treatment in the intensive care unit with acute renal failure (ARF) in structure of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) - 11, rapidly progressive
glomerulonephritis at Goodpasture’s syndrome and Wegener’s granulomatosis - 2, exacerbation of end-stage renal disease (ESRD) - 9, isolated ARF at acute uric acid nephropathy - 2. All patients has been carried out continuous renal replacement therapy (CRRT) at dialysis system "Prisma" that increased an economic component of resuscitative care.
