CC BY
12
РАННЯЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Г. П. Плотников1, Е. В. Григорьев2, А. В. Чижов1, Б. Л. Хаес1, Л. С. Барбараш1,2
1 ГУ Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, 2 ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», Кемерово
Early Extracorporeal Detoxification after Cardiosurgical Interventions
G. P. Plotnikov1, Ye. V. Grigoryev2, A. V. Chizhov1, B. L. Hayes1, L. S. Barbarash1,2
Ad Hoc Research-and-Production Laboratory of Reconstructive Surgery of the Heart and Vessels with a Clinic, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences Kemerovo State Medical Academy, Russian Agency for Health Care, Kemerovo
Цель исследования — обосновать необходимость раннего применения методов экстракорпоральной коррекции гомео-стаза в кардиохирургической реанимационной практике. Материал и методы. Нерандомизированное исследование 63 кардиохирургических пациентов с развившейся в послеоперационном периоде полиорганной недостаточностью. Оценивается клиническая эффективность и экономическая целесообразность раннего начала экстракорпоральной коррекции гомеостаза методом постоянной малопоточной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma». Результаты. Показаны преимущества раннего — до 36 ч послеоперационного периода — начала процедуры по критериям времени восстановления органных дисфункций, длительности пребывания пациента на реанимационной койке, фармакоэкономическим показателям. Заключение. Раннее — на этапе дисфункции, по стабилизации гемостаза и при отсутствии объемных дренажных потерь — начало гемофильтрации при развитии полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств обосновано клинически и экономически. Ключевые слова: экстракорпоральная коррекция гомеостаза, полиорганная недостаточность, кардиохирургия.
Objective: to substantiate a need for early use of extracorporeal homeostatic correction techniques during cardiosurgical intensive care. Subjects and methods: A non-randomized study was conducted in 63 cardiosurgical patients with postoperatively evolving multiple organ dysfunction. The clinical efficiency and economic expediency of the early initiation of homeostatic correction were estimated by continuous low-flow venovenous hemofiltration on a Prisma apparatus. Results. The study has demonstrated the advantages of early (within the 36-hour postoperative period) initiation of a procedure by the time of organ dysfunction recovery, the length of stay on a resuscitation bed, and pharmacoeconomic indices. Conclusion. The early (at the stage of dysfunction, until hemostasis becomes stable and in the absence of drainage volume losses) initiation of hemofiltration in the development of multiple organ dysfunction after surgical interventions has been clinically and economically warranted. Key words: extracorporeal homeostatic correction, multiple organ dysfunction, cardiac surgery.
В последнее десятилетие почечно-заместительная агуляционных состояниях, о времени начала процедур
терапия (CRRT) из метода лечения критических состо- после оперативного вмешательства и какие стадии
яний с острой почечной недостаточностью (ОПН) СПОН являются показанием к ее началу. Остается про-
трансформируется в метод экстракорпоральной коррек- блемным и вопрос о соотношении эффективности/стои-
ции гомеостаза (ЭККГ). При нестабильной гемодинами- мости в сравнении с традиционной консервативной те-
ке и тяжелом катаболическом статусе, в первую очередь, рапией на ранних стадиях СПОН [3]. постоянная гемофильтрация (CVVH) или гемодиа- Цель исследования — обосновать необходимость
фильтрация (CVVHDF) позволяют, благодаря исполь- раннего применения методов экстракорпоральной кор-
зованию медленной и контролируемой ультрафильтра- рекции гомеостаза в кардиохирургической реанимаци-
ции, поддерживать жидкостный, электролитный баланс онной практике. и стабильные гемодинамические показатели. Непрерывная фильтрация жидкости обеспечивает возможность Материалы и методы
объемной волемической нагрузки и адекватность нутри- Исследовано 63 пациента с синдромом полиорганной не-
тивной поддержки [1]. Имеются положительные резуль- достаточности (СПОН) после кардиохирургических вмеша-
таты ЭККГ при использовании в комплексе терапии тельств. Ретроспективный анализ 25 историй болезни пациен-
синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) по- тов с к°нсервативн°й терапжй СПОН (^нтро^н^ грут^
сле кардиохирургических вмешательств [2]. При общей КГ), последовательно поступавших в реанимационное отделение клиники в 2005—2006 гг.; и проспективное исследование 38
положительной оценке результатов С^Т продолжает- поступавших последовательно в 2006—2008 гг. пациентов, кося дискуссия о возможности такой терапии при гипоко- торым, кроме консервативной терапии, проводили ЭККГ в ре-
Клиническая характеристика исследованных пациентов*
Показатель _Значения показателей в группах_
консервативная терапия, КГ начало СУУИ >36 ч, ИГ1 начало СУУИ <36 ч, ИГ2
Число пациентов «=25 «=17 «=21
Мужчины (абс./ %) 29 (80,6) 13 (76,5) 16 (76,2)
Женщины (абс./ %) 7 (19,4) 4 (23,5) 5 (23,8)
Возраст, годы (Ы±а) 52±14,3 54,3±10,5 57,1±15,7
Вес, кг 82,63±15,72 79,8±16,6 84,5±14,7
Площадь тела, м2 1,94±0,19 1,92±0,25 1,88±0,29
ИБС (абс./%) 14 (56) 10 (58,8) 12 (57,1)
НК (NYHA) (абс. / %):
2 фк 5 (35,7) 6 (35,3) 8 (38,1)
3 фк 9 (64,3) 11 (64,7) 13 (61,9)
ФИ, %
> 55—65% 5 (35,7) 5 (29,4) 7 (30)
42—55% 5 (35,7) 6 (35,3) 8 (41,4)
< 42% 4 (28,6) 6 (35,3) 6 (28,6)
Количество шунтов:
3 8 (57,1) 10 (58,8) 12 (57,1)
4 6 (42,9) 7 (41,2) 9 (42,9)
Из них с резекцией АЛЖ 7 (50) 8 (47,1) 12 (57,1)
ППС (абс./%) 11 (44) 7 (41,2) 13 (42,9)
ФК 2 4 (36,4) 6 (35,3) 8 (38,1)
ФК 3 7 (63,6) 11 (64,7) 13 (61,9)
Длительность ИК, мин 87,9±21,25 95,5±22,8 92,9±18,4
Интраоперационная кровопотеря, мл 625±75 650±70 665±85
Органная дисфункция, баллы 12,5±3,5 14,9±3,3 11,9±2,5
APACHE II, баллы 17,4±2,1 18,9±4,2 20,5±2,2
Примечание. * — по каждому из параметров при межгрупповом сравненииp>0,05.
жиме постоянной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) на аппарате «Prisma» («Gambro», Sweden). Пациенты с ЭККГ разделены на две группы — с началом CVVH позже 36 ч (med 52,6±9,1) после операции (исследуемая группа 1 — ИГ1, n=17), и с началом CVVH от 6 до 36 ч (med 14,2±4,9) послеоперационного периода (ИГ2, n=21). Из исследования исключены пациенты с анурией, потребовавшие диализной терапии. По клини-ко-лабораторным характеристикам исследованных больных (пол, возраст, вес, площадь тела, функциональный класс заболевания, сопутствующая патология, объем и длительность вмешательства, интраоперационная кровопотеря, степень органной дисфункции по Сизову Д. Н. (1998); оценка тяжести состояния по APACHE II, SOFA) статистически группы однородны, £>>0,05 для каждого параметра (см. таблицу). Все пациенты после операции находились на продолженной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (респираторы «Puritan Bennet 840» (USA) и «Servo-s» (Sweden). Для регистрации гемодина-мических показателей (ЧСС, АДср, ЦВД) в непрерывном режиме использовался многофункциональный стационарный монитор Siemens SС 7000. Показатели биохимического и газового состава крови оценивали анализаторами Ciba Corning, Easy Blood Gas, Easy Lyte («Medica Corporation»), «Stat fax» (USA), «Эксан» (Россия) по методикам фирм-изготовителей. Оценивали время (часы) восстановления органных дисфункций: для ЦНС — восстановление продуктивного контакта; при сердечной недостаточности (СН) — возвращение к терапевтическим дозировкам инотропной поддержки и/или время внутриаор-тальной баллонной контрпульсации (ВАБК); при дыхательной недостаточности (ДН) — длительность ИВЛ до перехода на вспомогательные режимы; для желудочно-кишечного тракта — восстановление полноценной функции кишечника и нормализация показателей амилазы; при острой почечной недостаточности (ОПН) — восстановление адекватного (1мл/кг/ч) диуреза при снижении дозировок стимуляции лазиксом ниже 5 мкг/кг/сутки; для выживших пациентов — продолжительность пребывания на реанимационной койке (сутки).
Сравнивали расчетную себестоимость лечения на реанимационном этапе (медикаменты + расходные материалы, у.е./сут-ки) с помощью автоматизированной системы учета «Аметист»,
при стандартизированном объеме и качестве консервативной терапии; и экономические коэффициенты (фармакоэкономиче-ский анализ, предложенный лабораторией проблем стандартизации академии Сеченова): коэффициент «затраты-эффектив-ность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (CEA'). Косвенно оценивалась летальность в группах (абс./%). Статистический анализ проводили c помощью прикладной программы для Windows «Statistica» Ver. 5.5 '99-Edition, StatSoft, Inc. Все данные в исследовании представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение (M±o). Статистически значимыми различиями при сравнении качественных данных считали при уровне £><0,05. Для сравнительной оценки использован непараметрический метод ANOVA Фридмена и коэффициент кон-кордантности Кендалла.
Результаты и обсуждение
При межгрупповом сравнении время восстановления сознания в КГ (57,7±15,5) достоверно не отличается от ИГ1 (54,3±9,3). В ИГ2 этот показатель значимо ниже — 39,8±11,5 (min—max = 27—65; доверительный интервал min—max (ДИ) ±95% 44—48,5; квартиль min—max (Q) 42,5—50). Длительность проведения ВАБК не отличается в контрольной и исследуемых группах и колеблется в пределах 70±14—76±12 ч. Длительность инотропной поддержки вне терапевтического диапазона в КГ (104±22) и ИГ1 (86,4±22,5) достоверно не отличаются при тенденции к сокращению его в последней. В ИГ2 инотропная поддержка значимо короче (78,5±18,3; min—max — 56—112; ДИ±95% — 74—81; Q — 75,9—80,2) по сравнению с КГ, и с тенденцией к сокращению при сравнении с ИГ1. Такое же соотношение при анализе длительности ИВЛ: при отсутствии значимых различий между КГ (224±51,5) и ИГ1 (180,9±42), в ИГ2 оно
статистически значимо ниже (152,5±18,5; min—max — 138—216; ДИ±95% — 147,5—159; Q — 150,5—156), чем в КГ и достоверно не отличается от ИГ1 (при сохранении тенденции к сокращению). Исходно повышенные во всех группах показатели амилазы (276,4±58,7 ед/л) ожидаемо быстрее нормализуются в исследуемых группах — в среднем через 34,5±4,5 ч после начала CVVH, тогда как в КГ это происходит не ранее 5-6 послеоперационных суток. При этом не получено статистически значимой разницы во времени восстановления перистальтики — в КГ 88±26,1, в ИГ1 — 71,2±24,5, в ИГ2 — 68,5±39,3 ч. Такие же межгрупповые соотношения констатированы в темпах снижения показателей азотемии. Восстановление адекватного диуреза логично статистически значимо дольше в КГ (120,8±32,5; min—max — 106,2—248; ДИ±95% — 112—140; Q — 115,9—134,2), чем в ИГ1 (64,2±16,7; min—max — 50—116,1; ДИ±95% -57,7—70,4; Q — 59,5—66,8) и ИГ 2 (59,4±35,4 тт—тах — 52—124; ДИ±95% — 55,8—65,5; Q — 54,9—69). Значимых различий между ИГ1 и ИГ2 не получено. Средняя длительность пребывания выживших пациентов на реанимационной койке значимо не отличалась в КГ (16,7±5,5, тт—тах — 12,4—38; ДИ±95% — 14,4—21,5; Q — 15,6—21,2) и ИГ1 (14,8±5,3, min—max — 10,1—32,5; ДИ±95% — 13,6—20,7; Q — 14,6—18,1). В ИГ2 при сравнении с КГ она статистически значимо меньше (9,1±4,1, min—max — 6,5—29,5; ДИ±95% — 8,2—14,3; Q — 8,8—13,5) и недостоверно меньше (^=0,0583), чем в ИГ1. Летальность статистически значимо не отличается в ИГ1 (7—41,2%) и в ИГ2 (6—32,7%). В КГ летальность выше (13—52%), но анализ ее структуры показывает, что это определялось синдромами (тяжелый сепсис, РДСВ), лечение которых без применения ЭККГ крайне проблематично.
При фармакоэкономическом анализе за прямые затраты приняты суммарные затраты на медикаментозное лечение и расходные материалы за время нахождения пациента в реанимации, исключены трудозатраты (они постоянны). Критерием эффективности считался обратный процент больных, переведенных из отделения реанимации к 14-м суткам (13,5 — средний койко-день пребывания в отделении реанимации выживших пациентов с СПОН во всех группах). В контрольной группе СЕА составил 116,5 у.е., что значимо ниже ИГ1 (191,4). Это обусловлено практическим отсутствием различий в длительности пребывания пациентов в отделении реанимации при высокой начальной стоимости процедуры CVVH. Той же причиной обусловлено значимо сниженный показатель СЕА в ИГ2 (74,1) по сравнению с КГ и ИГ1. В то же время приращение эффективности затрат (сравнение показателя СЕА одного из вариантов лечения с другим) — стоимость дополнительной единицы для достижения того же результата — при сравнении ИГ1/КГ получен отрицательный коэффициент СЕА' (-15,8). При сравнении же ИГ2/КГ (СЕА' 43,3) и ИГ2/ИГ1 (СЕА' 5,6) — положительные коэффициенты в обоих случаях. Таким образом, с точки зрения фармакоэкономического анализа, в ИГ1 позднее
ИГ2
Суммарные затраты в исследуемых группах за время нахождения пациентов в реанимации.
начало CVVH — наиболее необоснованный вариант терапии, что иллюстрирует рисунок: при первично высоких затратах в первые 48 ч в ИГ2 в дальнейшем идет снижение расходов за счет объема медикаментозной помощи и сокращения реанимационного койко-дня. В ИГ1, при равных затратах на медикаментозное содержание при практически такой же длительности пребывания в реанимации по сравнению с КГ, проведение CVVH приводит к увеличению стоимости лечения.
Преимущественными причинами летальных исходов в кардиохирургии считаются тяжесть и обратимость кардиального повреждения, респираторная и полиорганная недостаточность [4]. Развитие после кардиохирургических вмешательств СПОН во многих случаях прочно связано с синдромом системного воспалительного ответа, что требует протезирования функций систем не только по «классической» схеме: поддержка гемодинамики, ИВЛ, нутритивная поддержка, но и с включением полиорганной поддерживающей терапии, обеспечивающейся СЯЯТ [5, 6]. Потребность в СЯЯТ заметно возросла с 90-х годов прошлого века, что может быть связано с увеличением группы пациентов высокого риска (гериатрического возраста, с сопутствующим диабетом, почечной недостаточностью и пр.). Многие авторы подтверждают возросшую роль неоли-гурической формы ОПН в формировании СПОН. Хотя неолигурическая ОПН прогностически более благоприятна, она может приобретать тяжелое течение с трансформацией в необратимые альтерации нефрона [7, 8]. При этом критерии состояния и оптимальное время начала ЭККГ окончательно не определены. Принципиально важно, по нашему мнению, что удовлетворительная водовыделительная функция почек не является аргументом против своевременного начала CVVH [9]. Одним из критериев для начала СЯЯТ является совокупность факторов: тяжесть по шкале АРАСНЕ II (свыше 20 баллов), число органных дисфункций (свыше 2), инотропная поддержка в высоких дозах, сопутствующая постгипоксическая энцефалопатия средней/тяжелой степени и прогрессирующая печеночная недостаточность (в последнем случае CVVHDF в сочетании с
плазмообменами) [10]. Мы придерживаемся мнения, что достаточными показаниями служат дисфункции по 2-м (и более) системам, не отвечающие положительно на консервативную терапию в течение суток. Главной тенденцией публикаций стало обоснование необходимости раннего применения экстракорпоральных методов, их способность прекращать дальнейшее развитие полиорганной недостаточности, а, возможно, и предотвращать ее появление [4].
По общему объему затрат медикаментозно-расход-ное обеспечение (и, прежде всего, при интенсивной терапии) занимает ведущее место в бюджете здравоохранения всех уровней. Простое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и вызывает реальный рост затрат на лечение (удлиняется продолжительность курса, частота рецидивов и осложнений). Оценка качества лечения требует сравнительного изучения ресурсов, технологий и результатов [11]. Метод фармакоэкономического анализа особенно актуален при использовании высокотехнологичных дорогостоящих
Литература
1. Ronco C. Роль адсорбции при поддержке или замещении функции почек при сепсисе и полиорганной недостаточности. Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы Междунар. конф. М.; 2008. 10—15
2. Мухоедова Т. В., Селянов И. И, Малов А. А. и соавт. Интраопераци-онная гемодинамика в лечении острой почечной недостаточности у кардиохирургических пациентов. Патология кровообращения и кардиохирургия 2004; 1: 48—52
3. Bellomo R, Baldwin I., Naka T. et al. Длительная интермиттирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации. Анестезиология и реаниматология 2005; 2: 74—78
4. Van Bommel E. F. H. Renal replacement therapy for acute renal failure on the intensive care unit: coming of age? Netherlands J. Med. 2003; 61 (8): 239—248
5. Ronco C., D'Intini V, Bellomo R. et al. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе. Анестезиология и реаниматология 2005; 2: 87—91
6. Kirton O, Civetta J. M. Ischemia-reperfusion injury in the critically ill: a progenitor of multiple organ failure. New Horizons 1999; 7 (1): 87—95.
способов лечения и только начинает находить свое место в оценке результатов работы отделений реанимации и интенсивной терапии в РФ [12]. Безусловно, авторы понимают возможную вариабельность стоимости процедур ЭККГ, тем не менее, тенденции показателей фармакоэко-номического анализа, вероятно, сохраняться вне зависимости от ценовой политики в регионе и фирм-производителей аппаратуры и расходного материала.
Заключение
Клинически оправдано и экономически целесообразно при высоком риске СПОН после кардиохирурги-ческих вмешательств раннее (на этапе дисфункции, по стабилизации гемостаза и при отсутствии объемных дренажных потерь) начало ЭККГ в режиме CVVH. Клинико-экономическая целесообразность различных режимов ранней ЭККГ (интермиттирующая или непрерывная, гемофильтрация или гемодиафильтрация) является предметом продолжающегося изучения.
7. Bent P., Tan H. K, Bellomo R. et al. Early and intensive continuous hemofiltration for severe renal failure after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71 (3): 832—837.
8. Block C, Manning H. Prevention of acute renal failure in the critically ill. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2002; 165: 320—324
9. Lugones F, Chiotti G., Carrier M. et al. Continuous renal replacement therapy after cardiac surgery. Blood Pur. 2004; 22: 249—256.
10. Chertow G. M, Lazarus J. M, Christiansen C. L. et al. Preoperative renal risk stratification. Circulation 1997; 95: 878—884.
11. Kellum J. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии. Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы Междунар. конф. М.; 2008. 8—9.
12. Авксентьева М. В, Воробьев П. А, Герасимов В. Б. и соавт. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэ-кономический анализ). М.: Ньюдиамед; 2000. 80.
13. Кобина С. А, Семенов В. Ю. Введение в фармэкономику. Проблемы стандарт. в здравоохр. 1999; 1: 38—48.
Поступила 28.10.08
