CC BY
123
пировать) грудной лимфатический проток. Если интраоперационно визуализировать его не удается, мышечные массы и клетчатку можно прошить (по литературным данным) между аортой и v.azigas над диафрагмой.
Результаты лечения больных, пролеченных нами, неоднозначны. Из трех новорожденных с хило-тораксом летальный исход констатирован в двух случаях у глубоко недоношенных детей; одна больная выжила (пролечена пункционно, консервативная терапия включала полное парентеральное питание, ок-треотид в максимальной дозе до 10 мг/кг/час, далее энтеральные смеси без триглицеридов («моноген»), иммунозаместительная терапия интраглобином (выполнялась и торакоскопия, но в ее ходе визуализировать грудной лимфатический проток не удалось). Больная изначально характеризовалась крайне тяжелым состоянием, выраженной дыхательной недостаточностью, метаболическими и электролитными расстройствами, количеством лимфоцитов в крови 0,4 тыс/мкл (1%), тромбоцитов 5 тыс/мкл, общим белком 20 мг/л, общей потерей лимфы в плевральные полости до 4000 мл (масса ребенка при рождении 2400 г). Полный регресс хилоторакса отмечен на 12 сутки комплексного лечения. Двухмесячная больная в периоде новорожденности была прооперирована по поводу субтотальной формы болезни Гиршпрунга (асцендостомия), в последующем наблюдалась с «лихорадкой неясного генеза», которая имела довольно злокачественное течение. В возрасте 2 месяцев прооперирована повторно, выявлен лимфангиоматоз кишечника (болезнь Вальдмана), в настоящее время получает курсовое лечение амбулаторно. Еще одна новорожденная лечилась консервативно (с пункциями) по поводу неиммунной водянки плода и лабо-раторно подтвержденного хилоторакса, который на фоне лечения сменился хилоперитонеумом, в последующем состояние значительно улучшилось, недавно выписана из педиатрического отделения раннего возраста домой. Таким образом, летальность при лечении детей с ХТ и ХП в нашей клинике составила 40%.
Лечение хилосерозитов у детей - сложная и еще до конца не решенная проблема детской хирургии, актуальность которой в ближайшие годы будет только возрастать.
Список литературы
1. Андреев Д.А., Вербин О.И. Хилоторакс у детей // Вестник Волгоградского научного центра РАМН. 2009. № 4. С. 55-58.
2. Детская хирургия. Национальное руководство / под ред. акад. РАМН проф. Ю.Ф. Исакова, проф. А.Ф. Дронова / руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1168 с.
3. Киреева Н.Б., Пивиков В.Е., Новопольцев Е.А., Тумакова Н.Б., Плохарский Н.А., Бирюков Ю.П., Привалова Л.П., Ясковец А.А., Новопольцева Е.Г. Хилоторакс и хилоперитонеум у новорожденных: сообщение о 4 случаях // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013. Том III, № 1. С. 108-110.
4. Разин М.П., Скобелев В.А., Помелов С.А., Ба-туров М.А. Опыт лечения детей с хилотораксом и с хилоперитонеумом (обмен опытом) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014. № 1. С. 39-41.
Сведения об авторах
Разин Максим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА, тел. (8332) 51-26-79. E-mail: mprazin@yandex.ru.
Скобелев Валентин Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением Кировской областной детской клинической больницы, тел. (8332) 62-11-15.
Батуров Максим Александрович - ассистент кафедры детской хирургии Кировской ГМА, тел. (8332) 51-26-79.
УДК 616.379-008:616.12-008.311.-085 И.Е. Сапожникова
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Кировская государственная медицинская академия I.E. Sapozhnikova
CLINICO-ECONOMIC ANALYSIS OF EFFECTIVENESS AND SAFETY OF LOW-SUGAR THERAPY AT PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Kirov State Medical Academy
Проведен клинико-экономический анализ эффективности и безопасности двух схем сахароснижа-ющей терапии у лиц с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2). В исследование длительностью 6 месяцев было включено 64 пациента с СД 2, исходно получавших метформин и имевших некомпенсированный углеводный обмен. Лица 1-й группы (n = 33) получали оригинальные метформин и гликлазид МВ, 2-й группы (n = 31) - оригинальную комбинацию глибен-кламид / метформин. Проводились клинические и лабораторные исследования.
Исследование закончили 32 пациента 1-й группы, 30 - 2-й. В обеих группах значимо снизился гли-козилированный гемоглобин, но в 1-й группе его целевой уровень (< 7,0%) достигнут у большего числа пациентов. В 1-й группе терапия являлась более затратно-эффективной и затратно-полезной.
Установлено, что у пациентов с СД 2, требующих интенсификации монотерапии метформином с помощью препарата сульфонилмочевины, комбинация с оригинальным гликлазидом МВ является более затратно-эффективной и затратно-полезной.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, клинико-экономический анализ, анализ «затраты-эффек-тивность», анализ «затраты-полезность».
The clinico-economic analysis of effectiveness and safety of low-sugar therapy at patients with type 2 diabetes mellitus (DM) was perfomed. 64 patients with
type 2 DM were evaluated for 6 months. Before start therapy patients were treated with metformin, and had unbalanced carbohydrate metabolism. At Group 1 (n=33) the therapy consisted of combination of metformin and glyclazid MR. At Group 2 (n = 31) the therapy consisted of combination of metformin / micronized glibenclamid. Clinical and laboratory studied were performed.
The study was completed for 32 patients from Group 1 and 30 patients from Group 2. Glycated hemoglobin significantly decreased in both groups But in group 1 glycated hemoglobin target level of < 7,0% was achieved in much more patients. Therapy of Group 1 was more cost-effective and value-for-cost.
It was revealed, that at patients with type 2 DM, which required intensification of metformin therapy with sulfonylurea, the combination of original gliclazide MB was more cost-effective and value-for-cost.
Key words: type 2 diabetes mellitus, clinic-economic analysis, analysis «cost-effectivness», value-for-cost analysis.
Введение
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) характеризуют быстрый рост заболеваемости [14] и высокая частота осложнений [2]. Частоту осложнений и смертности снижает многофакторная терапия с коррекцией гипергликемии, артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии (ДЛП) [8]. В связи с постепенным прогрессированием СД 2, в частности, секреторного дефекта [2, 11], необходима периодическая коррекция сахароснижающей терапии. Метформин и препараты сульфонилмочевины являются длительно применяемыми, хорошо изученными и эффективными пероральными сахароснижающими препаратами (ССП), в монотерапии снижающими HbAjC в среднем на 1-2% [2, 5].
Важность экономической оценки эффективности терапии [1] обусловлена повышением стоимости медицинской помощи, в том числе в связи с появлением новых медицинских технологий и лекарственных препаратов (ЛП). Фармакоэкономический анализ помогает системе здравоохранения оптимально распределить ограниченные ресурсы, а практикующим врачам - обоснованно выбрать вариант лечения [1]. Фармакоэкономический анализ сахароснижающей терапии актуален в связи со значительным числом пациентов и значительным экономическим «бременем» СД 2 [3].
Цель исследования: провести клинико-экономи-ческий анализ эффективности и безопасности двух схем сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 64 пациента с СД 2 и АГ. Критерии включения: СД 2, терапия метфор-мином в дозе > 1,7 г/сутки, концентрация HbAjC 7,2-8,5%, согласие пациента, отсутствие критериев исключения, отсутствие адекватной антигипертен-зивной терапии (АГТ) и регулярной гиполипидеми-ческой терапии.
Критериями исключения являлись непереносимость метформина и/или препаратов сульфонил-мочевины; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 55 мл/мин/м2 (по формуле MDRD); протеинурия > 1 г/сутки; увеличение АСТ и АЛТ > 3-х раз от верхней границы нормы; уровень калиемии < 3,5 ммоль/л
или > 5,5 ммоль/л; хроническая сердечная недостаточность III - ^ФК (NYHA); острые и хронические формы ишемической болезни сердца; острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака менее чем за 6 месяцев до включения в исследование.
Методы исследования
1. Клиническое обследование проводилось по общепринятому плану.
2. Лабораторный метод: исследование уровней НЬА1с иммунотурбодиметрическим методом; гликемии - глюкозоксидазным; общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) - энзиматическим колориметрическим, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - осаждения и энзиматическим, ХС ли-попротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - прямым, АСТ и АЛТ - кинетическим.
3. Фармакоэкономический анализ (показатели «затраты-эффективность» и «затраты-полезность»).
В связи с одинаковым планом наблюдения в обеих группах в расчете учтены фактические затраты на ССП (средние розничные цены в 6 аптечных сетях различных форм собственности г. Кирова на 18.12.2012 г.).
Анализ «затраты-эффективность» показывает соотношение затрат и эффективности для 2 и более медицинских технологий, при этом меньшая величина показателя указывает на лучшую экономичность.
СЕR = DC / Ef ^ER - показатель «затраты-эф-фективность», DC - прямые затраты, Ef - эффективность лечения).
Если более эффективная терапия является более дорогой, для вычисления затрат на достижение дополнительного эффекта проводится инкрементальный анализ:
СERД = (DCj - DC2) / (Efr Ef2) (CERÄ - соотношение дополнительных затрат и эффективности; DCj (2) - прямые затраты 1-го (2-го) методов; Ef - эффективность 1-го (2-го) методов).
Анализ «затраты-полезность» отражает мнение пациента о лечении.
CUR = DC / Ut (CUR - показатель «затраты-полезность»; DC - прямые затраты; Ut - полезность).
Для расчета показателя полезности применена регрессионная модель SF-6D [7].
Дизайн исследования. Пациенты рандомизи-ровались на 1-ю и 2-ю группы таблицей случайных чисел. Лицам 1-й группы (n = 33) на старте исследования назначались оригинальные метформин (Глюко-фаж) 2,0 г/сут. и гликлазид МВ (Диабетон МВ) 0,03 г/ сут., пациентам 2-й группы (n = 31) - 2 таблетки оригинальной комбинации микронизированного глибен-кламида 0,0025 / метформина 0,5 (Глюкованс 2,5/500) и метформин (Глюкофаж) 1,0 г/сут. Для стандартизации других направлений многофакторной терапии СД 2 назначались периндоприл А 0,005 / индапамид 0,00125 по 1 т. утром (Нолипрел А форте) и симва-статин (Симвастол) в начальной дозе 0,02 (при ЦВЗ -0,04). Все направления многофакторной терапии при недостижении ее целей корректировались.
Исследование включало 6 обязательных визитов:
- Визит 0: отбор пациентов, направление на лабораторные исследования (НЬА1с, гликемия, АСТ, АЛТ, липидный спектр).
- Визит 1 (через 7 дней от визита 0): подписание
информированного согласия, рандомизация, коррекция АГТ и гиполипидемической терапии; рандомизация.
- Визиты 2 (через 1 месяц от визита 1) и 3 (через 2 месяца от визита 1): оценка эффективности и безопасности многофакторной терапии, ее коррекция при показаниях (к визитам - АСТ, АЛТ, липидный спектр).
- Визит 4 (через 3 месяца от визита 1): коррекция сахароснижающей терапии при нецелевом НЬА1с (к визиту - НЬА1с, АСТ, АЛТ, липидный спектр).
- Визит 5 (через 6 месяцев от визита 1): коррекция сахароснижающей терапии при нецелевом НЬА1с (к визиту - НЬА1с, липидный спектр).
Статистическая обработка данных. Числовые данные, представленные в тексте и в таблицах, подвергались нормальному распределению, поэтому приведены в виде М (SD), где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение. Статистическая значимость межгрупповых различий количественных показателей оценивалась по двустороннему критерию Стьюдента, динамика количественных показателей - по парному критерию Стьюдента. Для оценки значимости различий распространенности использован метод Хи-квадрат (х2) с поправкой Йетса. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS EXCEL, BIOSTAT 4.03 и STATISTICA 6.1.
Результаты исследования и их обсуждение
За время наблюдения из исследования выбыли 2 пациентки (по одной из каждой группы). Завершившие исследование пациенты обеих групп исходно не различались по полу, возрасту, уровню образования, суточной дозе метформина (2,0 {2,0; 2,0}), длительности и степени АГ, метаболическим параметрам, хроническим осложнениям СД (таблица 1).
Результаты сахароснижающей терапии представлены в табл. 2.
Как следует из представленных в таблице данных, в обеих группах за время наблюдения достигнута значимая положительная динамика в виде снижения уровней НЬА1с и гликемии, т.е. обе схемы являлись эффективными. Концентрация НЬА1с более существенно снизилась при приеме комбинации метформина и гликлазида МВ. При планировании и проведении исследования целью сахароснижающей терапии являлся НЬА1с<7,0% [4], достигнутый через 3 месяца у 23 (71,9%) пациентов 1-й группы, у 10 (33,3%) - 2-й группы (х2 = 7,755, р = 0,005); через 6 месяцев - у 26 (81,3%) пациентов 1-й группы, у 16 (53,3%) 2-й группы (х2 = 4,319, р = 0,038).
На фоне терапии пациенты получали адекватную дозу метформина (без различий между группами). Большинство пациентов получало препарат в суточной дозе 2,0: 24 (75%) человека в 1-й группе, 23 (76,7%) - во 2-й группе (х2, р = 0,89). Снижение дозы метформина в связи с развитием желудочно-кишеч-
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов, М (SD), %
Параметр 1-я группа 2-я группа р
Пол, мужчины/женщины 34,4/65,6 30/70 0,92
Возраст, годы 57,09±7,01 58,3±6,36 0,45
Высшее образование 31,3 30 0,87
Среднее специальное образование 43,8 46,6 0,97
Работающие пациенты 62,5 33,3 0,041
Длительность ГБ, годы 10,16±4,83 11,98±4,86 0,14
Длительность СД 2, годы 2,85±1,99 2,99±1,45 0,67
Доза метформина, мг/сутки 2050±431,6 1983,3±404,4 0,53
Индекс массы тела, кг/м2 31,11±3,09 31,54±3,52 0,66
Окружность талии, см 100,22±8,76 100,87±9,77 0,81
Систолическое АД, мм рт. ст. 149,37±7,1 148,33±8,02 0,6
Диастолическое АД, мм рт. ст. 88,03±5,35 88,73±4,97 0,6
Частота сердечных сокращений, уд. в минуту 74,16±4,1 73,5±5,85 0,62
Гликемия натощак, ммоль/л 7,17±0,78 7,4±0,64 0,26
Концентрация НЬА1с, % 7,79±0,38 7,92±0,38 0,17
ОХС, ммоль/л 5,77±1,32 5,92±1,16 0,66
ТГ, ммоль/л 1,87±0,68 1,96±0,87 0,67
ЛПНП, ммоль/л 3,97±0,82 3,83±0,83 0,61
ЛПВП, ммоль/л 1,26±0,25 1,14±0,27 0,18
Утренняя МАУ, мг/л 17,62±12 20,59±15,11 0,41
СКФ по MDRD 79±13,89 73,92±15,59 0,18
Доля лиц с осложнениями СД 2 68,9 73,3 0,91
Доля пациентов, имеющих > 2 осложнений 8 (25) 10 (33,3) 0,65
Таблица 2
Динамика НЬА1с, гликемии и индекса массы тела у лиц с СД 2 в течение 6 месяцев; М (SD)
Параметр Исходно Через 3 месяца Через 6 месяцев
1-я группа
Индекс массы тела, кг/м2 31,11 ± 3,09 31,22 ± 3,53 31,25 ± 3,83
Гликемия натощак, ммоль/л 7,17 ± 0,78 5,49 ± 0,59* 5,43 ± 0,57**
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 8,66 ± 0,97 7,11 ± 0,71**5 7,35 ± 0,54**2
Концентрация НЬА1с, % 7,79 ± 0,38 6,78 ± 0,43**5 6,65 ± 0,37**2
2-я группа
Индекс массы тела, кг/м2 31,54 ± 3,52 30,96 ± 3,22 31,25 ± 3,41
Гликемия натощак, ммоль/л 7,4 ± 0,64 6,05 ± 0,63** 6,04 ± 0,7**
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 8,86 ± 0,98 7,81 ± 0,77** 7,74 ± 0,68**
Концентрация НЬА1с, % 7,92 ± 0,38 7,14 ± 0,48** 6,9 ± 0,36**
Примечания: * - различия с исходным уровнем статистически значимы (р<0,05); ** - различия с исходным уровнем статистически значимы (р< 0,002); 2 - различия со 2-й группой статистически значимы (р<0,05).
Таблица 3
Динамика АД и параметров липидного спектра за время исследования; М (SD)
Параметр Исходно Через 3 месяца Через 6 мес.
1-я группа
САД, мм рт. ст. 149,4 ± 7,1 126,7 ± 4,7** 127,9 ± 4,9**
ДАД, мм рт. ст. 88,0 ± 5,4 78,7 ± 4,1** 79,4 ± 3,5**
ЧСС, ударов в минуту 74,2 ± 4,1 71,3 ± 5,0* 69,8 ± 2,9**
ОХС, ммоль/л 5,77 ± 1,32 4,48 ± 0,45** 4,44 ± 0,64**
ТГ, ммоль/л 1,87 ± 0,68 1,39 ± 0,54* 1,31 ± 0,45*
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,97 ± 0,82 2,52 ± 0,41** 2,63 ± 0,55*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,26 ± 0,25 1,22 ± 0,24 1,27 ± 0,28
2-я группа
САД, мм рт. ст. 148,3 ± 8,0 129,2 ± 6,3* 130,3 ± 5,2**
ДАД, мм рт. ст. 88,7 ± 5,0 80,1 ± 5,6* 80,7 ± 4,4**
ЧСС, ударов в минуту 73,5 ± 5,9 71,6 ± 4,5 70,2 ± 3,5*
ОХС, ммоль/л 5,92 ± 1,16 4,6 ± 0,45** 4,53 ± 0,35**
ТГ, ммоль/л 1,96 ± 0,87 1,42 ± 0,36** 1,51 ± 0,42**
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,83 ± 0,83 2,58 ± 0,31** 2,61 ± 0,35*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,14 ± 0,27 1,26 ± 0,21 1,18 ± 0,19
Примечания: * - различия с исходным уровнем статистически значимы (р<0,05); ** - различия с исходным уровнем статистически значимы (р< 0,0015).
ного дискомфорта, являющегося типичным побочным эффектом, потребовалось 3 (9,45%) пациентам 1-й группы, 1 (3,3%) 2-й группы.
Снижение дозы стимулирующего инсулиновую секрецию препарата сульфонилмочевины потребовалось 5 (16,7%) пациентам 2-й группы: одному в связи с появлением легких гипогликемических состояний, 4 - из-за развития стимуляции аппетита (в двух случаях - в сочетании с прибавкой массы тела). В 1-й группе симптомы гипогликемий, а также чрезмерное усиление аппетита за период наблюдения не зафиксированы.
Суммарно побочные эффекты отмечены у 3 (9,4%) пациентов 1-й группы, 6 (20%) - 2-й (двусторонний вариант точного критерия Фишера, р = 0,29);
ни в одном случае побочные эффекты не послужили причиной отмены терапии.
В целом лучшие результаты сахароснижающей терапии достигнуты при приеме комбинации оригинальных метформина и гликлазида МВ.
На фоне терапии целевой уровень АД достигнут у всех пациентов через 2 месяца терапии; добавление амлодипина потребовалось 11 (17,7%) пациентам обеих групп. Суточная доза симвастатина к окончанию исследования в обеих группах составила 0,02 {0,02; 0,04}. На фоне лечения значимо снизились уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПНП. Результаты антиги-пертензивной и гиполипидемической терапии представлены в табл. 3.
Стоимость сахароснижающей терапии за 3 ме-
сяца составила 44 397,8 руб. в 1-й группе, 37 190,4 руб. - во 2-й группе; за 6 месяцев - 92 710,64 руб. в 1-й группе, 77 360,48 руб. - во 2-й группе.
Стоимость достижения НЬА1с < 7,0% у 1 пациента за 3 месяца лечения равнялась 1930,34 руб. в 1-й группе; 3719,04 руб. - во 2-й; за 6 месяцев терапии - 3565,79 руб. и 4835,03 руб. в 1-й и 2-й группах соответственно (рисунок 1).
«Затраты-эффективность»
«Затраты-эффективность»
Группа 1
Группа 2
Рис. 1. Затратная эффективность для достижения НЬА1с < 7,0% у 1 пациента за 3 и 6 месяцев терапии, руб.
Обозначения: ось абсцисс: группы пациентов;
ось ординат: значение показателя «затра-ты-эффективность» (руб.).
В связи с наличием более эффективного и затратного варианта терапии проведен инкрементальный анализ.
Для 3-месячной терапии: СURД12 = (1404 -1238,4) / (1,02 - 0,84) = 165,6 / 0,18 = 920 руб. (замена ЛП 2-й группы на ЛП 1-й группы с дополнительным снижением НЬА1с на 1% потребует дополнительных затрат 920 руб. на 1 пациента).
Для 6-месячной терапии: СURД1 = (2839,2 -2504,32) / (1,13 - 0,98) = 334,88 / 0,15 = 2232,53 руб. (замена ЛП 2-й группы на ЛП 1-й группы с дополнительным снижением НЬА1с на 1% потребует дополнительных затрат 2232,53 руб. на 1 пациента).
Таким образом, комбинация оригинальных метформина и гликлазида МВ оказалась более затратно-эффективна, чем фиксированная комбинация оригинальных метформина / микронизированного глибенкламида + метформина.
При анализе «затраты-эффективность», по данным о безопасности терапии, мерой эффективности являлось число пациентов без зафиксированных побочных эффектов: 29 человек в 1-й группе, 24 - во 2-й группе. Показатель затратной эффективности составил 3196,92 руб. в 1-й группе, 3223,35 руб. - во 2-й группе, т.е. выявлено небольшое экономическое преимущество более затратной терапии, вызвавшей
меньшее число побочных эффектов. Следует отметить, что в обеих группах лечение являлось достаточно безопасным.
Результаты анализа «затраты-полезность» представлены в табл. 4.
Исходно группы не различались по величине показателя полезности (р = 0,66), что объясняется включением в группы сопоставимых по клинико-де-мографическим параметрам пациентов. За время наблюдения показатель полезности значимо увеличился в обеих группах (без различий между группами, р = 0,58), что отражает положительную оценку пациентами обоих вариантов терапии. Но, как следует из представленных в табл. 4 данных, более высокое значение величины прироста показателя полезности в 1-й группе, т.е. лучшая оценка ее пациентами, обусловило более предпочтительное значение показателя «затраты-полезность», несмотря на более высокую стоимость.
В исследование были включены пациенты, исходно получавшие монотерапию метформином и требовавшие интенсификации сахароснижающей терапии. Для изучения клинико-экономических аспектов комбинированной терапии с применением перораль-ных сахароснижающих препаратов были выбраны производные сульфонилмочевины в связи с их частым применением в реальной практике, доказанной эффективностью и хорошей изученностью [2, 5].
В обеих группах достигнуты хорошие результаты многофакторной терапии. Более высокие эффективность и безопасность показаны для комбинации метформина и гликлазида МВ, что соотносится с данными доказательной медицины [14].
Глибенкламид обладает выраженным сахаро-снижающим эффектом [2], но в систематическом обзоре [6] было выявлено, что риск гипогликемических состояний достоверно возрастает лишь при приеме его немикронизированных форм (в сравнении с другими секретогогами), тогда как микронизированный глибенкламид не вызывает значимого увеличения частоты гипогликемий. Выявленная частота легких гипогликемических состояний во 2-й группе (3,3%) сопоставима с данными литературы [6].
Цена упаковки оригинального гликлазида МВ более чем в 2 раза превышала таковую у комбинации метформин / микронизированный глибенкламид (289 руб. vs 125 руб.), при этом суммарная стоимость сахароснижающей терапии в 1-й и 2-й группах различалась не так существенно. Это объясняется тем, что большинство лиц 2-й группы ежедневно получали 2 таблетки комбинированного препарата, тогда как 30 из 32 (93,8%) завершивших исследование лиц 1-й группы получали гликлазид МВ в суточной дозе 0,03. Кроме того, в исследование вошли пациенты
Результаты анализа «затраты-полезность»
Таблица 4
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Параметры/группы 1-я группа 2-я группа
Показатель полезности исходно 0,69 ± 0,056 0,70 ± 0,11
Показатель полезности через 6 месяцев 0,76 ± 0,06* 0,75 ± 0,07
Приращение 0,085 ± 0,064 0,057 ± 0,1
Затраты на лечение, руб./чел./год 5678,4 5008,64
Показатель «затраты-полезность» 66804,71 87870,88
Примечание: * - различия с исходным значением статистически значимы (р<0,05).
с умеренно-повышенным уровнем НЬА1с, которым монотерапия метформином интенсифицировалась с препаратом сульфонилмочевины, т.е. потребность в стимуляторе инсулиновой секреции была небольшой. В данной ситуации наличие в одной таблетке метфор-мина в дозе 0,5 требовало дополнительного назначения бигуанида. Это повысило стоимость терапии и кратность приема ЛП. Исходя из вышесказанного, было бы желательно наличие на рынке фиксированной комбинации пероральных ССП (препарат суль-фонилмочевины + метформин), содержащей большую дозу бигуанида в одной таблетке (0,75-1,0), что могло бы улучшить экономическую эффективность терапии, а также приверженность к ней.
Клинико-экономическая эффективность комбинации метформина и препарата сульфонилмочевины, выявленная в исследовании, соотносится с данными о хорошем профиле клинико-экономической эффективности подобного сочетания сахароснижающих препаратов в сравнении с комбинацией метформина с тиазолидиндионом, ингибитором дипептидилпеп-тидазы-4 [10, 12] и агонистом глюкагоноподобного пептида-1 [12].
Заключение. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности двух схем комбинированной сахароснижающей терапии (метфор-мин + препарат сульфонилмочевины) у пациентов с СД 2 выявил их высокую эффективность. Лучшие результаты анализов «затраты-эффективность» и «за-траты-полезность» получены для более эффективной и безопасной, хотя и несколько более дорогой терапии комбинацией оригинальных метформина и гликлазида МВ. Наличие фиксированного комбинированного препарата с большей, чем 0,5, дозой метфор-мина в одной таблетке могло бы быть обоснованным для пациентов с небольшой потребностью в стимуляторе инсулиновой секреции, способствуя большей экономической эффективности терапии.
Выводы
1. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при интенсификации сахароснижающей терапии комбинация оригинальных метформина и гликлази-да МВ более эффективна и безопасна в сравнении с комбинацией оригинального метформина и микрони-зированного глибенкламида.
2. При интенсификации монотерапии метфор-мином с помощью препарата сульфонилмочевины его комбинация с оригинальным гликлазидом МВ является более затратно-эффективной и затратно-полезной.
3. Наличие на фармацевтическом рынке фиксированной комбинации пероральных сахароснижающих препаратов (препарат сульфонилмочевины + метфор-мин) с дозой бигуанида в 1 таблетке 0,75-1,0 могло бы улучшить экономическую эффективность терапии у пациентов, не требующих значительной стимуляции инсулиновой секреции.
Список литературы
1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В., Воробьев А.И., Вялков А.И., Лукьянцева Д.В., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед; 2008. С. 74-81; 455-522; 699724.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М.: Изд-во «МИА». 2011. С. 330-352; 355; 366-381; 395-408.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Тарасов Е.В., Шестакова Е.А. Фармакоэкономическая оценка терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр». Сахарный диабет, 2012; 3: С. 101-109.
4. Зилов А.В., Моргунова Т.Б., Терехова А.Л. Частота гипогликемий и сердечно-сосудистых нарушений на фоне терапии препаратами сульфонил-мочевины в сравнении с другими секретогогами: систематический обзор. Сахарный диабет, 2010; 2: 100-104.
5. Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М.: 2009. С. 8-9.
6. Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск // Сахарный диабет. 2011; приложение 3: 72 с.
7. Brazier J., Roberts J., Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J. Health. Econ. 2002; 21(2): 271-292.
8. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD Eur. Heart J. 2013. Aug 30, doi:10.
9. Gray A., Raikou M., McGuire A., Fenn P., Stevens R., Gull C., Stratton I., Adler A., Holman R and Turner R. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomized controlled trial (UKPDS 41). BMJ. 2000; 320: 1373-1378.
10. Klarenbach S., Cameron C., Singn S., Ur E. Cost-effectivness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ. 2011; 183(16): E 1213-E 1220.
11. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care. 2009; 32: 193-203.
12. SinhaA., RajanM., Hoerger T., Pogach L. Costs and consequences associated with newer medications for glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(4): 695-700.
13. Wild S., Roglic G., Green A.R., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimated for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047-1053.
14. Zoungas S., Chalmers J., Kengne A.P., Pillai A., Billot L., de Galan B., Marre M., Harrap S., Poulet N., Patel A. The efficacy of lowering glycated haemoglobin with a gliclazide modified release-based intensive glucose lowering regimen in the ADVANCE trial. Diab Res Clin Pract. 2010; 89: 126-133.
Сведения об авторе
Сапожникова Ирина Евгеньевна - врач-эндокринолог, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА. Тел. (8332) 67-93-07. E-mail: irina_sapojnikova@rambler.ru
