КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ (В ШКОЛЕ ДИАБЕТА) ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО И 2-ГО ТИПА Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Медицинские технологии. Оценка и выбор 2022, №1 (44), сс. 23-33 https://doi.org/10.17116/medtech20224401123

Меdical Technologies. Assessment and Choice 2022, no. 1 (44), pp. 23-33 https://doi.org/10.17116/medtech20224401123

Клинико-экономическая целесообразность терапевтического обучения (в школе диабета) пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа

© В.К. ФЕДЯЕВА1, 2, В.В. ОМЕЛЬЯНОВСКИЙ1 2 3, О.А. СУХОРУКИХ1, 3, А.О. РЫЖОВ1, 3, А.А. МОЧАЛОВА1

'ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Научно-исследовательский финансовый институт» Минфина России, Москва, Россия;

3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Сахарный диабет (СД) является одной из лидирующих причин смертности населения как в мире, так и в Российской Федерации. По имеющимся данным, терапевтическое обучение пациентов с СД в специально организованных школах является важным и эффективным элементом оказания медицинской помощи, способствует повышению продолжительности и качества жизни пациентов. Данные о клинико-экономической эффективности школ для пациентов с СД (школ диабета — ШД) в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют.

Цель исследования. Оценить клинико-экономическую целесообразность терапевтического обучения (ШД) взрослых пациентов с СД 1-го и 2-го типа в Российской Федерации.

Материал и методы. Клинико-экономическое исследование выполнено в марковской модели с использованием анализа «затраты — эффективность». Смоделировано число осложнений СД в зависимости от уровня гликированного гемоглобина у пациентов либо в конце обучения, либо без обучения. Рассчитаны затраты на ШД и госпитализацию в связи с осложнениями СД с позиции системы обязательного медицинского страхования (ОМС) на временном горизонте 10 лет. В качестве источников информации для построения модели использованы данные регистра пациентов с СД за 2015—2019 гг., предоставленные ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, а также данные клинических исследований терапевтического обучения пациентов с СД.

Результаты. Терапевтическое обучение пациентов с СД 1-го и 2-го типа приводит к снижению количества осложнений и смертей и сокращению затрат при периоде моделирования от 5 лет.

Заключение. В настоящем исследовании продемонстрирована клинико-экономическая целесообразность терапевтического обучения (в школе диабета) пациентов при сахарном диабете как 1-го, так и 2-го типа.

Ключевые слова: анализ «затраты — эффективность», сахарный диабет, школа диабета, терапевтическое обучение, сохраненные годы жизни, гликированный гемоглобин, HbA1c.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Федяева В.К. — https://orcid.org/0000-0002-7730-1237; e-mail: fediaeva@rosmedex.ru

Омельяновский В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Сухоруких О.А. — https://orcid.org/0000-0001-6681-5200

Рыжов А.О. — https://orcid.org/0000-0001-9313-2122

Мочалова А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0063-4639

Автор, ответственный за переписку: Федяева В.К. — e-mail: fediaeva@rosmedex.ru КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Федяева В.К., Омельяновский В.В., Сухоруких О.А., Рыжов А.О., Мочалова А.А. Клинико-экономическая целесообразность терапевтического обучения (в школе диабета) пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2022;44(1):23-33. https://doi.org/10.17116/medtech20224401123

Economic evaluation of therapeutic education (in diabetes school) for patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus

© V.K. FEDYAEVA1, 2, V.V. OMELYANOVSKIY1, 2, 3, O.A. SUKHORUKIKH1, 3, A.O. RYZHOV1, 3, A.A. MOCHALOVA1 'Center for Expertise and Quality Control of Medical Care, Moscow, Russia;

2Research Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia; 3Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow, Russia

Diabetes mellitus (DM) is one of the leading causes of mortality in the world and in the Russian Federation. According to available data, therapeutic education of patients with DM in specially organized schools is an important and effective measure of medical care increasing duration and quality of life. Currently, there are no data on the cost-effectiveness of diabetes schools for patients with DM in the Russian Federation.

Objective. To evaluate clinical and economic feasibility of therapeutic education (diabetes school) in adults with type 1 and type 2 diabetes mellitus in the Russian Federation.

РЕЗЮМЕ

Absract

Material and methods. The cost-effectiveness analysis was carried out. We have modeled the number of complications of DM depending on glycated hemoglobin either at the end of therapeutic education or without education. The costs of diabetes schools and in-hospital treatment of DM-associated complications were calculated from the perspective of compulsory health insurance system for a 10-year period. We used the register of DM patients for 2015-2019 provided by the National Medical Research Center for Endocrinology and clinical trials of therapeutic education of these patients.

Results. Therapeutic education of patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus reduces the number of complications, mortality and treatment cost after 5-year period.

Conclusion. Therapeutic education (diabetes schools) is cost-effective in our study for both type 1 and type 2 diabetes mellitus.

Keywords: cost-effectiveness analysis, diabetes mellitus, diabetes school, therapeutic education, life years gained, glycated hemoglobin, HbA1c.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Fedyaeva V.K. — https://orcid.org/0000-0002-7730-1237; e-mail: fediaeva@rosmedex.ru

Omelyanovskiy V.V. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Sukhorukikh O.A. — https://orcid.org/0000-0001-6681-5200

Ryzhov A.O. — https://orcid.org/0000-0001-9313-2122

Mochalova A.A. — https://orcid.org/0000-0003-0063-4639

Corresponding author: Fedyaeva V.K. — e-mail: fediaeva@rosmedex.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Fedyaeva VK, Omelyanovskiy VV, Sukhorukikh OA, Ryzhov AO, Mochalova AA. Economic evaluation of therapeutic education (in diabetes school) for patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2022;44(1):23-33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/medtech20224401123

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от сахарного диабета (СД) в мире с 2000 по 2019 г. выросла на 70%, в 2019 г. он стал непосредственной причиной 1,5 млн смертей [1—3]. Анализ сведений из российского федерального регистра пациентов с СД по состоянию на 2017 г. показал, что в РФ сохранялся рост распространенности СД одновременно со значительным увеличением продолжительности жизни пациентов, при этом наблюдались плохой контроль углеводного обмена и высокая смертность вследствие осложнений, сопряженных с недостаточным метаболическим контролем [4].

В российских клинических рекомендациях1- 2 (2019) одним из основных компонентов успешной терапии и контроля СД 1-го и 2-го типа названо обучение пациентов. Оно может быть проведено в форме как групповых структурированных программ (в том числе повторных), так и индивидуальной консультативной работы3. В Глобальном докладе ВОЗ по СД (2018) также отмечена важность терапевтического об-

1Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. http://cr.rosminzdrav.ru/schema/286_1

2Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. http://cr.rosminzdrav.ru/schema/290_1

3Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (утв. Приказом Минздрава России от 2 ноября 2012 г. №899н).

учения пациентов с СД для достижения контроля гликемии, при этом групповое обучение считается экономически эффективной стратегией [5].

Эффективность группового обучения пациентов с СД обоих типов подтверждена рядом клинических исследований — зарубежных [6—21] и отечественных [22, 23]. Например, в исследовании Е.П. Шить-ковской и соавт. выявлено, что в Красноярске обучение в школе диабета (ШД) пациентов с СД 1-го типа положительно влияло на уровень гликирован-ного гемоглобина (НЪЛ^) в крови [22]. В исследовании Л.И. Светый и соавт. отмечено значительное достижение целевого уровня НЪЛ^ и повышение качества жизни пожилых пациентов с СД 2-го типа после обучения [23].

Клинико-экономическая эффективность терапевтического обучения пациентов с СД определена в зарубежных исследованиях [24—27], однако отечественные данные по этой теме в научной литературе отсутствуют.

Цель исследования — оценить клинико-эконо-мическую целесообразность терапевтического обучения (в ШД) взрослых пациентов с СД 1-го и 2-го типа в Российской Федерации.

Материал и методы

Клинико-экономический анализ проведен в двух марковских моделях, построенных отдельно для СД 1-го типа и СД 2-го типа. В каждой из моделей сравнивали два сценария:

1) отсутствие терапевтического обучения (в ШД) взрослых пациентов с СД — базовый сценарий;

2) терапевтическое обучение (в ШД) взрослых пациентов с СД — моделируемый сценарий.

Для сравнения сценариев использовали метод «затраты — эффективность», критерием эффективности являлось число лет сохраненной жизни. Затраты рассчитывали с позиции системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Описание математической модели

Обе модели — для СД 1-го типа и СД 2-го типа — представляют собой марковские процессы с дискретным временем. Все пациенты, включенные в модель, имеют установленный клинический диагноз СД 1-го или 2-го типа и в течение периода моделирования могут находиться в одном из трех состояний: без осложнений, осложнение СД или смерть (рис. 1). Временной горизонт моделирования составил 10 лет, длительность цикла в модели (период времени между переходами из состояния в состояние) принята равной 1 году. В течение каждого цикла пациент, находящийся в одном из состояний, за исключением смерти, может либо остаться в данном состоянии, либо перейти в другое состояние, либо умереть. Состояние «смерть» является абсорбирующим (конечным), выход из него невозможен.

Учтены осложнения, вносящие наибольший вклад в структуру преждевременной смерти пациентов с СД и затрат на оказание медицинской помощи пациентам с СД за счет средств ОМС:

— острый коронарный синдром (ОКС);

— острое нарушение мозгового кровообращения

(ОНМК);

— хроническая сердечная недостаточность (ХСН);

— хроническая болезнь почек 1—4-й стадии (ХБП 1—4);

— ХБП 5-й стадии (ХБП 5), гемодиализ.

Популяция пациентов в РФ

По условиям модели все взрослые пациенты с СД в РФ ежегодно проходят обучение в ШД. Это условие вытекает из клинических рекомендаций по СД 1-го и 2-го типа у взрослых4- 5, согласно которым терапевтическое обучение рекомендуется от момента выявления заболевания и на всем его протяжении, и в ШД направляются пациенты как не проходившие, так и прошедшие обучение для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

На основании данных регистра пациентов с СД за период 2018—2020 гг. (табл. 1) спрогнозирована численность целевой популяции пациентов в РФ на 2021 г. и далее на 10 лет с использованием функции логарифмического тренда (табл. 2).

Вероятности перехода из одного состояния

модели в другое

Источником информации о вероятностях перехода пациентов между состояниями здоровья и о частоте осложнений СД при отсутствии терапевтического обучения послужил регистр пациентов с СД, данные предоставлены ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (за 2015—2019 гг.).

В исследованиях терапевтического обучения пациентов с СД эффективность подтверждается изменением уровня НЬА1с в крови к окончанию периода наблюдения. Данный показатель ассоциирован с исходами СД как 1-го, так и 2-го типа [28—30]. Тем не менее нами не найдена информация о непосредственном влиянии терапевтического обучения пациентов с СД на частоту развития осложнений, поэтому изменение уровня НЬА1с в крови использовано нами в модели в качестве фактора, определяющего частоту осложнений.

Для оценки влияния терапевтического обучения на уровень НЬА1с у пациентов с СД 1-го типа использованы данные РКИ V. 2оГ1тапп и Т. Lauritzen (2006) [9] (снижение уровня НЬА1с составило в абсолютных значениях 0,25%, что в относительных числах составляет 2,6%), а у пациентов с СД 2-го типа — данные РКИ Т.А. Deakin и соавт. (2006) [15] (сниже-

Рис. 1. Структура марковской модели для оценки клинико-экономической целесообразности терапевтического обучения (школы диабета) пациентов с сахарным диабетом.

СД — сахарный диабет; ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Fig. 1. Markov model for cost-effectiveness analysis of therapeutic education (diabetes school) for patients with diabetes mellitus.

4Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. http://cr.rosminzdrav.ru/schema/286_1

5Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. http://cr.rosminzdrav.ru/schema/290_1

Таблица 1. Численность взрослых пациентов с сахарным диабетом в 2018—2020 гг. по данным регистра пациентов с сахарным диабетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Table 1. Number of adults with diabetes mellitus in 2018-2020 according to the register of patients with diabetes mellitus of the National Medical Research Center of Endocrinology

Год Численность пациентов, абс.

СД 2-го типа СД 1-го типа

2018 4 245 640 256 336

Таблица 2. Прогноз численности взрослых пациентов с сахарным диабетом в РФ до 2030 г.

Table 2. Prognosis regarding the number of adults with diabetes mellitus in the Russian Federation until 2030

Год Численность пациентов, абс.

СД 2-го типа СД 1-го типа

2021 4568081 269 665

2022 4 670 083 274 073

2023 4 772 034 278 480

2024 4873935 282 884

2025 4975786 287 286

2026 5 077 586 291 686

2027 5 179 336 296 083

2028 5 281 036 300 479

2029 5 382 686 304 872

2030 5 484 285 309 264

2031 5 585 835 313 653

ние уровня НЪА^ в абсолютных значениях составило 0,67%, что в относительных числах составляет 7,7%).

Изменение рисков развития осложнений СД 1-го типа при снижении НЪА^ рассчитано нами на основе данных из клинического исследования DCCT/EDIC [29, 30] об уровнях НЪА^ и частоте осложнений в динамике. Для расчета применена методика, использованная авторами [31] для построения собственной модели (табл. 3).

В качестве источника информации о влиянии уровня НЪА^ на развитие осложнений у пациентов с СД 2-го типа использовано исследование [28], в котором показано, что при снижении уровня НЪА^ на 0,7% в абсолютных значениях (разница показателей

медианы уровня НЪА^ между группами сравнения к окончанию периода наблюдения) снижается относительный риск развития осложнений СД 2-го типа.

Влияние изменения уровня НЪА^ непосредственно на смертность пациентов нами не моделировалось. Изменение смертности, согласно данным регистра, было меньшим при отсутствии осложнений СД, таким образом, вероятность перехода в состояние «смерть» в модели определялась нами на основе данных федерального регистра о смертности пациентов при развитии осложнений СД и без них.

Количество сохраненных лет жизни рассчитано как разница числа пациенто-лет в моделируемом сценарии и базовом сценарии в каждый год моделирования.

Стоимостные исходные данные и расчет затрат

Затраты на ШД. Сведения о затратах на работу одной ШД получены из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России: эти затраты составили 153 016 руб. в месяц. Один цикл ШД составляет 10 занятий в течение 1 мес, каждое занятие могут посещать 10 пациентов, при этом одна ШД может обеспечивать работу шести параллельных групп одновременно. Таким образом, в одной ШД в месяц терапевтическое обучение могут пройти 60 пациентов, исходя из чего и рассчитаны количество ШД в год и затраты, необходимые для обеспечения их функционирования.

Затраты на оказание медицинской помощи,

связанной с осложнениями СД

Учтены затраты системы ОМС на госпитализации пациентов вследствие осложнений СД. В качестве источника информации о частоте госпитализаций по поводу ХСН, ХБП и непосредственно СД использованы данные о госпитализации пациентов в круглосуточный стационар за 2019 г., находящиеся в распоряжении авторов исследования (количество случаев госпитализаций, закодированных по МКБ-10 как 150.0, 150.1, 150.9, N18.1-4 при наличии основного диагноза Е10, Е11) (табл. 4).

Количество процедур гемодиализа у пациентов с ХБП 5 рассчитывали, исходя из минимальной частоты 12 ч в неделю (3 процедуры в неделю, каждая по 4 ч) согласно рекомендациям KDOQI [32].

Количество госпитализаций при ОКС или ОНМК равнялось количеству данных событий, ис-

Таблица 3. Расчет уменьшения относительного риска осложнений при снижении уровня HbAlc на 1% [31] Table 3. Reduction of relative risk of complications following HbAlc decrease by 1% [31]

ОР осложнения (на основе данных Абсолютное снижение Снижение ОР

Осложнение клинического исследования ОР осложнения в исследовании при снижении

DCCT/EDIC [29, 30]) DCCT/EDIC [29, 30] HbA1c на 1%

Сердечно-сосудистые заболевания 0,643 0,357 0,022

Примечание. ОР — относительный риск.

2019

2020

4 396 201 4 449 888

261 021 265 164

Заболевания почек 0,611 0,389 0,024

Таблица 4. Количество случаев госпитализации в круглосуточный стационар (в год) пациентов с сахарным диабетом по поводу хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек 1—4-й стадии

Table 4. Annual number of admissions to the round-the-clock hospital of patients with diabetes mellitus for chronic heart failure, chronic kidney disease stage 1-4

Причина госпитализации Количество случаев Количество пациентов Количество случаев на 1 пациента

СД 1-го типа

ХСН (I50 при E10) 69 57 1,21

ХБП 1—4 (N18.1—4 при E10) 192 149 1,29

СД 2-го типа

ХСН (I50 при E11) 784 687 1,141

ХБП1—4 (N18.1—4 при E11) 872 787 1,108

Примечание. СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Таблица 5. Стоимость одного законченного случая госпитализации в круглосуточный стационар с диагнозом хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и стоимость одной процедуры гемодиализа в среднем в РФ

Table 5. Cost of one completed case of hospitalization in a round-the-clock hospital for chronic heart failure, chronic kidney disease, acute coronary syndrome, stroke and mean cost of hemodialysis procedure in the Russian Federation

Причина госпитализации Условия оказания медицинской помощи КСГ КЗ Стоимость

ОКС Круглосуточный 76 «Нестабильная стенокардия, инфаркт 1,42 51 391,32 руб. на 1 случай

стационар миокарда, легочная эмболия (уровень 1)»

77 «Нестабильная стенокардия, инфаркт 2,81

миокарда, легочная эмболия (уровень 2)»

ОНМК Круглосуточный 100 «Инфаркт мозга (уровень 1)» 2,52 82 209,91 руб. на 1 случай

стационар 101 «Инфаркт мозга (уровень 2)» 3,12

102 «Инфаркт мозга (уровень 3)» 4,51

ХБП 1—4 Круглосуточный 126 «Почечная недостаточность» 1,66 40 335,50 руб. на 1 случай

стационар

ХСН Круглосуточный 252 «Другие болезни сердца (уровень 1)» 0,78 28 186,25 руб. на 1 случай

стационар 253 «Другие болезни сердца (уровень 2)» 1,54

Гемодиализ Дневной стационар 5 907,57 руб. за услугу

или амбулаторно

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; КЗ — коэффициент затратоемкости; КСГ — клинико-статистическая группа. Затраты на госпитализацию рассчитаны авторами на основе данных о КЗ КСГ, приведенных в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2022 годов, затраты на гемодиализ — на основе тарифов на услуги гемодиализа в тарифных соглашениях субъектов РФ.

ходя из предположения, что каждый пациент в такой клинической ситуации подлежит госпитализации в круглосуточный стационар.

Стоимость одного законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара определена, исходя из среднего размера базовой ставки круглосуточного стационара, а также коэффициентов затратоемкости (КЗ) для соответствующих клинико-ста-тистических групп (КСГ) (табл. 5). В случае наличия нескольких КСГ для лечения одного заболевания использовали среднее арифметическое значение КЗ.

Базовую ставку рассчитывали как 65% от норматива финансовых затрат на один случай госпитализации в условиях круглосуточного стационара6 за счет

6Приказ Минздрава России от 29 декабря 2020 г. №1397н «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

средств ОМС, утвержденного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов7 (37 382,30 руб.): она составила 24 298,50 руб.

Стоимость процедуры гемодиализа рассчитана как среднее арифметическое значение от установленных на эту услугу тарифов по данным тарифных соглашений субъектов РФ, доступным для анализа.

Все затраты дисконтированы по ставке 5% в год в соответствии с рекомендациями [33]; исходы в модели не дисконтировали.

7Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Ссылка активна на 25.01.22. http://government.ru/news/41272

Результаты моделирования

Результаты моделирования включают:

— затраты на каждый из сценариев;

— исходы при каждом из сценариев (число осложнений СД и число лет сохраненной жизни);

— инкрементный показатель «затраты — эффективность» (англ. incremental cost-effectiveness ratio — ICER) при сравнении моделируемого и базового сценария.

ICER показывает, какие дополнительные затраты требуются для достижения одной дополнительной единицы эффективности (одного сохраненного года жизни) при использовании моделируемого сценария по сравнению с базовым сценарием в виде дополнительных затрат на один год сохраненной жизни, и рассчитывается по формуле:

ICER = (DC-DC2)/(Ef-Ef2),

где DCj, DC2 — ожидаемые затраты на каждый из сценариев; Ef Ef — эффективность применения каждого из анализируемых сценариев (количество сохраненных лет жизни).

ICER, полученный в результате расчетов, оценивали относительно порога готовности платить (ПГП) за год сохраненной жизни, который в соответствии с рекомендациями ВОЗ для стран с развивающейся экономикой может быть рассчитан как трехкратное значение валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения [34, 35]. В РФ, исходя из данных о численности населения и значении ВВП за 2020 г., ПГП будет составлять 2 180 093,06 руб.8- 9.

Если в моделируемом сценарии по сравнению с базовым сценарием затраты были меньше, а размер клинического эффекта больше, моделируемый сценарий расценивали как доминирующий (более эффективный и ресурсосберегающий).

Результаты

Терапевтическое обучение пациента приводит к снижению количества осложнений и смертей при обоих типах СД (рис. 2, 3). Исключение — ХБП 1-й и 2-й стадии, таких пациентов с СД 1-го и 2-го типа больше среди проходящих терапевтическое обучение, однако данное обстоятельство объясняется снижением скорости перехода на более тяжелые стадии заболевания по сравнению с отсутствием обучения. Снижение смертности при обоих типах СД также объясняется снижением вероятности насту-

8Федеральная служба государственной статистики. Национальные счета. Валовой внутренний продукт, годовые данные (в текущих ценах). Ссылка активна на 25.01.22.

https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/94cQBbmp/tab1.htm

9Федеральная служба государственной статистики. Численность и состав населения. Ссылка активна на 25.01.22. https://rosstat.gov.ru/folder/12781

пления и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП.

Терапевтическое обучение приводит к уменьшению общих затрат на оказание медицинской помощи пациентам с СД, при этом способствует снижению смертности, таким образом, на длительном временном горизонте терапевтическое обучение является целесообразным с точки зрения затратной эффективности (рис. 4, 5).

При СД 1-го типа моделируемый сценарий является доминирующим с 5-го года моделирования, при СД 2-го типа — с 3-го года моделирования (табл. 6, 7). В 1-й год моделирования для обоих типов СД сценарий терапевтического обучения связан с дополнительными затратами при отсутствии клинического эффекта, который в модели выявляется со 2-го года моделирования. При СД 1-го типа затраты, необходимые для сохранения одного года жизни, во 2-й и 3-й годы моделирования больше, а с 4-го года — меньше рассчитанного ПГП, что позволяет считать терапевтическое обучение при СД 1-го типа клинико-эконо-мически обоснованным начиная с 4-го года моделирования. При этом терапевтическое обучение пациентов с СД 2-го типа в соответствии с результатами моделирования можно считать клинико-экономи-чески обоснованным начиная со 2-го года моделирования, когда затраты, необходимые для сохранения одного года жизни, уже меньше рассчитанного ПГП. Расчеты для временного горизонта более 5 лет не представлены, поскольку далее для всех временных промежутков моделируемый сценарий является доминирующей технологией.

Обсуждение

Наше исследование — первое, отражающее затраты и исходы пациентов, проходивших и не проходивших обучение в ШД, с позиции российской системы здравоохранения.

В зарубежных клинико-экономических исследованиях по проблеме группового терапевтического обучения пациентов с СД [24—27] изучена стоимость дополнительного года жизни с поправкой на ее качество (англ. quality-adjusted life years — QALY). Ни в одном исследовании терапевтическое обучение не являлось доминирующей технологией, то есть при наличии добавленного клинического эффекта требовались дополнительные затраты, при этом во всех исследованиях данный сценарий признан клинико-эконо-мически обоснованным.

Таким образом, результаты нашего клинико-эко-номического исследования отчасти согласуются с результатами зарубежных авторов в плане выявления клинико-экономической целесообразности группового терапевтического обучения пациентов с СД 1-го и 2-го типа, однако необходимо отметить, что все зарубежные исследования выполнены с исполь-

Рис. 2. Распределение пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по отдельным состояниям по сравнению с базовым сценарием (красные линии — базовый сценарий, синие линии — моделируемый сценарий).

ХБП — хроническая болезнь почек; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Fig. 2. Distribution of patients with type 1 diabetes mellitus by certain conditions compared to the baseline scenario (red lines — baseline scenario, blue lines — modeled scenario).

200

100

0 - "

5

и

z

н

| 200

x

a>

5

f 100

0

со н и <u

1 0 §

200

Ампутация

Без осложнений

ССЗ

ХБП 5

5 10 15 20

Смерть

ХБП 1—2

ХБП 3—4

10 15 20 0 5 10 15 20

Сценарий

-Базовый сценарий

-Моделируемый сценарий

Временной горизонт

зованием анализа «затраты — полезность», в то время как в нашем исследовании применен анализ «затраты — эффективность». Во всех зарубежных исследованиях терапевтическое обучение пациентов связано с дополнительными затратами, необходимыми для сохранения лет жизни с поправкой на ее качество, в то время как для российской популяции терапевтическое обучение начиная с 5-го года моделирования у пациентов с СД 1-го типа и с 3-го года моделирования у пациентов с СД 2-го типа является доминирующим, то есть приводит не только к снижению смертности, но и к сокращению затрат. Данные различия также могут быть объяснены различиями в фактических затратах как на обеспечение работы ШД, так и на лечение осложнений СД в Российской Федерации.

Следует отметить, что поскольку в рамках моделирования нами сделано предположение о том, что

все пациенты с СД должны проходить обучение в ШД ежегодно, то полученные нами результаты с точки зрения затрат могут быть завышены. Таким образом, клинико-экономический эффект в условиях реальной практики может оказаться более выраженным, то есть терапевтическое обучение пациентов может позволить экономить средства государственного бюджета на меньшем временном горизонте.

С другой стороны, в настоящем исследовании сделано допущение о 100%-й приверженности пациентов терапевтическому обучению (как в плане ежегодного терапевтического обучения и завершения всего цикла из 10 занятий, так и в плане следования пациентами полученным ими рекомендациям после обучения), которой крайне сложно достигнуть в условиях реальной практики. Таким образом, результаты настоящего исследования следует интерпретировать с осторожностью.

z

с; 5

P

x

a)

о

EG

§

Ампутация

ОКС

OHMK

Смерть

ХБП 1—2

ХБП 5

ХСН

ХБП 3—4

О 5 10 15 20

Сценарий

-Базовый сценарий

-Моделируемый сценарий

5 10 15 20 0 5 10 15 20

Временной горизонт

Рис. 3. Распределение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по отдельным состояниям по сравнению с базовым сценарием (красные линии — базовый сценарий, синие линии — моделируемый сценарий).

ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОКС - острый коронарный синдром; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

Fig. 3. Distribution of patients with type 2 diabetes mellitus by certain conditions compared to the baseline scenario (red lines — baseline scenario, blue lines — simulated scenario).

Параметр

Рис. 4. Затраты и исходы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при терапевтическом обучении (в школе диабета) в течение моделируемого периода.

ХБП — хроническая болезнь почек.

Fig. 4. Costs and outcomes in patients with type 1 diabetes mellitus undergoing therapeutic education (in diabetes school) throughout the modeled period.

Рис. 5. Затраты и исходы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при терапевтическом обучении (школы диабета) в течение моделируемого периода.

ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Fig. 5. Costs and outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing therapeutic education (diabetes schools) throughout the modeled period.

Таблица 6. Определение порога готовности платить на основании данных за 2020 г. Table 6. Determining the willingness to pay threshold based on 2020 data

Показатель Значение

ВВП, годовые данные в текущих ценах, млрд руб. 106 606,55

Численность населения РФ, млн человек 146,70

ВВП на душу населения, руб. 726 697,69

ПГП, определенный как 3 ВВП на душу населения, руб. 2 180 093,06

Примечание. ВВП — валовой внутренний продукт; ПГП — порог готовности платить.

Таблица 7. Результаты расчета инкрементного показателя «затраты—эффективность» Table 7. Analysis of incremental cost-effectiveness ratio

Инкрементный показатель «затраты—эффективность»

Год СД 1-го типа СД 2-го типа

1-й Увеличение затрат при равной эффективности Увеличение затрат при равной эффективности

2-й 13,567 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) Менее 0,01 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП)

3-й 3,334 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность)

4-й 0,232 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность)

5-й Доминирующий (снижение затрат Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность)

и большая эффективность)

Примечание. СД — сахарный диабет; ПГП — порог готовности платить.

Заключение

Организация терапевтического обучения (в школах диабета) для всех пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации может за счет снижения количества осложнений как предотвратить случаи преждевременной смерти, так и сэкономить средства системы здравоохранения, несмотря на необходимость дополнительных затрат на организацию функционирования работы этих структур. Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению

с отсутствием обучения в модели является доминирующей технологией начиная с 5-го года, а с сахарным диабетом 2-го типа — начиная с 3-го года моделирования. Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована клинико-экономическая целесообразность терапевтического обучения (в школе диабета) пациентов при сахарном диабете как 1 -го, так и 2-го типа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. World Health Organization. Diabetes. Accessed July 19,2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

2. World Health Organization. WHO reveals leading causes of death and disability worldwide: 2000-2019. Accessed November 10, 2021. https://www.who.int/news/item/09-12-2020-who-reveals-lead-ing-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019

3. Всемирная организация здравоохранения. 10 ведущих причин смерти в мире. Ссылка активна на 10.11.21.

Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. 10 vedushchikh prichin smerti v mire. Accessed November 10, 2021. (In Russ.). https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-стати-стический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017;20(1):13-41.

Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Sakharnyj diabet. 2017; 20(1):13-41. (In Russ.). https://doi.org/10.14341/DM8664

5. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по диабету. Ссылка активна на 19.07.21.

Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Global'nyJ dokladpo diabetu. Accessed July 19, 2021. (In Russ.). https://edu.volgmed.ru/pluginfile.php/38294/mod_resource/con-tent/1/Диабет2018.pdf

6. Baghianimoghadam MH, Hadavandkhani M, Mohammadi M, Fallahzade H, Baghianimoghadam B. Current education versus peer-education on walking in type 2 diabetic patients based on Health Belief Model: a randomized control trial study. Romanian Journal of Internal Medicine. 2012;50(2):165-172.

7. Adolfsson ET, Walker-Engstrom M-L, Smide B, Wikblad K. Patient education in type 2 diabetes — a randomized controlled 1-year follow-up study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2007; 76(3):341-350.

https://doi.org/10.1016/j.diabres.2006.09.018

8. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. British Medical Journal. 2002;325(7367):746. https://doi.org/10.1136/bmj.325.7367.746

9. Zoffmann V, Lauritzen T. Guided self-determination improves life skills with type 1 diabetes and A1C in randomized controlled trial. Patient Education and Counseling. 2006;64(1-3):78-86. https://doi.org/10.1016/j.pec.2005.11.017

10. Ehrmann D, Kulzer B, Schipfer M, Lippmann-Grob B, Haak T, Hermanns N. Efficacy of an education program for people with diabetes and insulin pump treatment (INPUT): results from a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2018;41(12):2453-2462. https://doi.org/10.2337/dc18-0917

11. Amendezo E, Walker Timothy D, Karamuka V, Robinson B, Ka-vabushi P, Ntirenganya C, et al. Effects of a lifestyle education program on glycemic control among patients with diabetes at Kigali University Hospital, Rwanda: A randomized controlled trial. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;126:129-137. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2017.02.001

12. Piatt GA, Anderson RM, Brooks MM, Songer T, Siminerio LM, Korytkowski MM, et al. 3-year follow-up of clinical and behavioral improvements following a multifaceted diabetes care intervention. The Diabetes Educator. 2010;36(2):301-309. https://doi.org/10.1177/0145721710361388

13. Sadur CN, Moline N, Costa M, Michalik D, Mendlowitz D, Roller S, et al. Diabetes management in a health maintenance organi-

zation. Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care. 1999;22(12):2011-2017. https://doi.org/10.2337/diacare.22.12.2011

14. Rygg L0, Rise MB, Granning K, Steinsbekk A. Efficacy of ongoing group based diabetes self-management education for patients with type 2 diabetes mellitus. A randomised controlled trial. Patient Education and Counseling. 2012;86(1):98-105. https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.04.008

15. Deakin TA, Cade JE, Williams R, Greenwood DC. Structured patient education: The Diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabetic Medicine. 2006;23(9):944-954. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2006.01906.x

16. Menard J, Payette H, Dubuc N, Baillargeon JP, Maheux P, Ardi-louzeJL. Quality of life in type 2 diabetes patients under intensive multitherapy. Diabetes and Metabolism. 2007;33(1):54-60. https://doi.org/10.1016/j.diabet.2006.09.001

17. Mdnard J, Payette H, Baillargeon JP, Maheux P, Lepage S, Tessi-er D, et al. Efficacy of intensive multitherapy for patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial. CMAJ. 2005; 173:1457-1466.

https://doi.org/10.1016/j.diabet.2006.09.001

18. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cra-dock S, et al. Effectiveness of the diabetes education and selfman-agement for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. British Medical Journal. 2008;336 (7642):491-495.

https://doi.org/10.1136/bmj.39474.922025.BE

19. Khunti K, Gray LJ, Skinner T, Carey ME, RealfK, Dallosso H, et al. Effectiveness of a diabetes education and self management programme (DESMOND) for people with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: three year follow-up of a cluster randomised controlled trial in primary care. British Medical Journal. 2012;344:e2333. https://doi.org/10.1136/bmj.e2333

20. Price KJ, Knowles JA, Fox M, Wales JK, Heller S, Eiser C, et al. Effectiveness of the Kids in Control of Food (KICk-OFF) structured education course for 11-16 year olds with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine. 2016;33(2):192-203. https://doi.org/10.1111/dme.12881

21. Christie D, Thompson R, Sawtell M, Allen E, Cairns J, Smith F, et al. Structured, intensive education maximising engagement, motivation and long-term change for children and young people with diabetes: A cluster randomised controlled trial with integral process and economic evaluation-the CASCADE study. Health Technology Assessment. 2014;18(20):1-202. https://doi.org/10.3310/hta18200

22. Шитьковская Е.П., Старых Э.Ф., Стрельников Г.Ю., Дмитриев С.И., Стрельников А.Г. Эффективность работы «Школы сахарного диабета». Вопросы современной педиатрии. 2006;5(1^:666а.

Shitkovskaya EP, Starykh EF, Strelnikov GYu, Dmitriev SI, Strelnikov AG. The effectiveness of the "School of diabetes mellitus". Voprosy sovremennojpediatrii. 2006;5(1)S:666a. (In Russ.).

23. Светый Л.И., Ворвуль А.О., Маркина Е.В., Ивих К.А., Руссу А.А. Результаты обучения в школе диабета пожилых лиц, страдающих сахарным диабетом II типа. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020;1:82-91. Svetyy LI, Vorvul AO, Markina EV, Ivikh KA, Russu AA. Results of study at the diabetes school of elderly people suffering from type II diabetes. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoj statistiki. 2020;1:82-91. (In Russ.).

24. Mash R, Kroukamp R, Gaziano T, Levitt N. Cost-effectiveness of a diabetes group education program delivered by health promoters with a guiding style in underserved communities in Cape

Town, South Africa. Patient Education and Counseling. 2015;98(5): 622-626.

https://doi.Org/10.1016/j.pec.2015.01.005

25. Lian J, McGhee SM, So C, Chau J, Wong CK, Wong WC, et al. Long-term cost-effectiveness of a Patient Empowerment Programme for type 2 diabetes mellitus in primary care. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2019;21(1):73-83. https://doi.org/10.1111/dom.13485

26. Gillett M, Dallosso HM, Dixon S, Brennan A, Carey ME, Campbell MJ, et al. Delivering the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: Cost effectiveness analysis. BMJ. 2010;341(7770):1-10. https://doi.org/10.1136/bmj.c4093

27. Kruger J, Brennan A, Thokala P, Basarir H, Jacques R, Elliott J, et al. The cost-effectiveness of the Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) structured education programme: an update using the Sheffield Type 1 Diabetes Policy Model. Diabetic Medicine. 2013;30(10):1236-1244. https://doi.org/10.1111/dme.12270

28. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine. 2008;358(24):2560-2572. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802987

29. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine. 1993;329(14): 977-986.

https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.16

30. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and car-

diovascular disease in patients with type 1 diabetes. New England Journal of Medicine. 2005;353(25):2643-2653. https://doi.org/10.2337/dc15-1990

31. Health Quality Ontario. Continuous monitoring of glucose for type 1 diabetes: a health technology assessmen. Ontario Health Technology Assessment Series. 2018;18(2):1-160.

32. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases. 2015;66(5):884-930. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.07.015

33. Методические рекомендации по проведению сравнительной кли-нико-экономической оценки лекарственного препарата (новая редакция). М.: ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России»; 2018. Ссылка активна на 19.05.21.

Metodicheskie rekomendatsii po provedeniyu sravnitel'noj kliniko-ekonomicheskoj otsenki lekarstvennogo preparata (novaya redaktsiya). M.: FGBU «TsEKKMP» Minzdrava Rossii»; 2018. Accessed May 19,2021. (In Russ.).

https://rosmedex.ru/wp-content/uploads/2019/06/MR-KE%60I_ novaya-redaktsiya_2018-g.pdf

34. Безденежных Т.П., Омельяновский В.В., Мусина Н.З., Фе-дяева В.К., Тепцова Т.С. Теоретические подходы к определению порога готовности платить за технологии здравоохранения. Фармация. 2018;67(8):9-15.

Bezdenezhnykh TP, Omelyanovskiy VV, Musina NZ, Fedyaeva VK, Teptsova TS. Theoretical approaches to determining the threshold of willingness to pay for healthcare technologies Theoretical approaches to determining the threshold of willingness to pay for healthcare technologies. Pharmacy. 2018;67(8):9-15. (In Russ.). https://doi.org/10.29296/25419218-2018-08-02

35. Зеленова О.В. Современные методы исследования порога готовности платить в сфере здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2011;6:61-69.

Zelenova OV. Modern methods of studying the threshold of willingness to pay in the healthcare sector. Menedzher zdravookhraneniya. 2011;6:61-69. (In Russ.).

Поступила 02.12.2021 Received 02.12.2021 Принята к печати 27.01.2022 Accepted 27.01.2022