CC BY
1DOI 10.24412^-37257-2024-1-159-161 Аттаева Л.Ж.1, Макаров И.В.2, 3
Клинико-динамические характеристики стереотипий у детей при расстройствах аутистического спектра
1 Психоневрологический диспансер № 15 — филиал ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения
г. Москвы», Москва, Россия
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии
и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
3 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Введение. Ограниченное и повторяющееся поведение гетерогенно и варьирует от стереотипных телодвижений до ритуалов и ограниченных интересов. Повторяющееся поведение наиболее тесно связано с аутизмом, но стереотипии встречаются и при ряде других клинических расстройств, а также связаны с широким спектром условий, включая нормативное развитие. В раннем возрасте дети совершают ряд повторяющихся двигательных действий, например, раскачивание, хлопанье в ладоши. Также для детей раннего возраста характерно компульсивное и ритуальное поведение (например, настойчивость в выборе определенной одежды или еды, ритуалы перед сном) [1]. В дошкольном возрасте дети начинают демонстрировать более сложное повторяющееся поведение, характеризующееся ригидностью или негибкостью. Они могут демонстрировать настойчивое стремление к одинаковости, жесткость в отношении симпатий и антипатий, ритуализацию повседневных действий и даже компульсивность до тех пор, пока не будет достигнут некоторый субъективный критерий «правильности» [2]. Привязанность к любимому предмету и зацикленность на определенных мыслях и темах также характерны для дошкольников. Нормально развивающиеся дети также могут проявлять интенсивные, ограниченные интересы, которые могут проявляться еще до 2-летнего возраста, быть относительно продолжительными и привлекать внимание [3]. Дети с РАС в возрасте от 18 до 24 месяцев демонстрируют более частое повторяющееся сенсомоторное поведение и в течение большей продолжительности, чем нормально развивающиеся дети. Повторяющееся поведение, описанное при РАС, включает стереотипные движения, повторяющиеся манипуляции с объектами, повторяющуюся аутоагрессию, привязанность к конкретным объектам, навязчивые действия, ритуалы, настойчивость в однообразии, повторяющееся использование языка, а также узкие и ограниченные интересы [4]. Категории ограниченного повторяющегося поведения можно разделить на две группы: двигательные действия «низшего порядка», которые характеризуются повторением движений, и более сложные, или «высшего порядка» поведения (навязчивые действия, ритуалы,
160
Психическое здоровье семьи:
настойчивость в одинаковости и ограниченные интересы), которые имеют отчетливый когнитивный компонент, характеризующийся приверженностью к некоторому правилу или ментальной установке [5-7]. Повторяющееся поведение также является частью фенотипа других расстройств ЦНС. При этом в отечественной психиатрии отсутствуют исследования, содержащие попытки разграничить и выявить клинические и динамические особенности стереотипий при различных психиатрических нозологических единицах в детском возрасте. В связи с этим цель настоящего исследования заключается в установлении клинических и динамических особенностей стереотипий при РАС в детском возрасте.
Материал и методы. Выборка исследования сформирована на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 1 ДЗМ») «Психоневрологический диспансер № 15» («ПНД № 15») и Государственного казенного учреждения здравоохранения «Психоневрологический диспансер» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (ГКУЗ «ПНД» МЗ КБР). В исследование были включены результаты мониторинга эпикризов, амбулаторных карт (в ретроспективной группе) и опроса родителей с помощью разработанного и валидированного опросника для оценки проявлений и динамики стереотипий при РАС в детском возрасте, ориентированного на родителей и опекунов детей этой когорты (в проспективной группе) у 1079 детей с РДА/РАС в возрасте от 3 до 10 лет (средний возраст составил 5,0 ± 1,4 года). Выборка представлена 572 пациентами с РДА/РАС в ретроспективной и 507 пациентами с РДА/РАС в проспективной группе.
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом. Проведен сравнительный анализ ретроспективной и проспективной групп детей с РАС.
Результаты. Согласно полученным в ходе анализа результатам мониторинга появления стереотипий у детей с РАС ретроспективной группы, большая их доля (у 50,3 %) была выявлена в более позднем возрасте (от 4 до 5 лет, средний возраст составил 4,8 ± 0,9 года), тогда как в проспективной группе у большинства пациентов с РАС (у 48,1 %) было выявлено более раннее начало стереотипного поведения (со слов родителей) (от 3 до 4 лет, средний возраст составил 3,9 ± 0,8 года).
Сравнение ретроспективной и проспективной групп пациентов с РАС показало наличие статистически значимых отличий в возрастном показателе появления стереотипий у детей на уровне р = 0,002. В наибольшей доле выявленных случаев как в ретроспективной, так и в проспективной группе пациентов с РАС стереотипическое поведение выражалось в повторении движений, в частности, раскачивания тела и головы взад-вперед, повторяющихся движений языком; эхолалий в виде повторяющихся вокализаций, таких как повторение определенных звуков, слов или фраз; фиксаций на темах, представляющих особый интерес, и непрерывного разговора об одном и том же; повторяющегося использования объектов в виде многократного прослушивания одной и той же песни или просмотра одних и тех же видео; выстраи-
вания в ряд предметов, таких, например, как игрушки, посуда, другие предметы быта; ограниченности в интересах в виде выбора игрушек определенного цвета, формы, вида; выраженных нефункциональных ритуалов и привычек в виде употребления одной и той же еды.
Во всех анализируемых группах повторяющееся и ограниченное поведение чаще всего имело сочетанную форму стереотипий с регистрацией, например, двигательных и речевых ее форм и т.п. Кроме того, необходимо отметить, что в проспективной группе пациентов с РАС в отличие от ретроспективной группы (р = 0,0001) чаще регистрировали в качестве стереотипий, отмеченных родителями на этапе развития заболевания, повторяющееся использование объектов.
Со временем повторяющиеся действия ребенка в большинстве анализируемых случаев РАС менялись, приобретая в большей степени вид сложных ритуалов в виде однообразных предпочтений в выборе одежды, открывания и закрывания ящиков, закрывания дверей, включения света, непрерывного разговора об одном и том же и т.д. (р = 0,002). Кроме того, в большей степени стали проявляться аутоагрессивное повторяющееся поведение и выраженная ограниченность интересов. В большинстве анализируемых случаев ребенка с РАС легко отвлечь или прервать у него стереотипное поведение.
Заключение. Полученные показатели клинических и динамических особенностей стереотипий существенно дополняют имеющиеся на сегодняшний день данные, способствуя решению вопроса о вариативном проявлении повторяющегося поведения при РАС в динамике. Полученные результаты могут быть учтены во время разработки предложений по оптимизации диагностики стереотипий и реабилитации детей при РАС на современном этапе.
Список литературы
1. Аттаева Л.Ж., Макаров И.В. Стереотипии у детей // Социальная и клиническая психиатрия. 2021. Т. 31(2). С. 79-85.
2. Воронков Б.В. Психиатрия детей и подростков. СПб: Наука и Техника, 2017.
3. Котляров В.Л., Симашкова Н.В., Козловская Г.В., Калинина М.А., Иванов М.В. Двигательные стереотипии в структуре психотических и непсихотических расстройств аутистического спектра // Психическое здоровье. 2016. Т. 14. № 2. С. 6978.
4. Correll C.U., Cooler N.R. Negative symptoms of schizophrenia: a review and clinical guide to recognition, assessment and treatment // Neuropsychiatric diseases and treatment. 2020. No. 16. P. 519-534. https://doi.org/10.2147/NDT.S225643
5. Freeman B.J., Ritvo E.R., Yokota A., Ritvo A. A scale for rating symptoms of patients with the syndrome of autism in real life settings // J Am Acad Child Psychiatry. 1986. Jan. No. 25(1). P. 130-136. https://doi.org/10.1016/s0002-7138(09)60610-5
6. Rutter M. The development of childhood autism // Psychological medicine. 1974. No. 4(2). P. 147-163. https://doi.org/10.1017/s0033291700041982
7. Trevisan D.A., Foss-Feig J.H., Naples A.J., Srihari V., Anticevic A., McPartland J.C. Autism Spectrum Disorder and Schizophrenia Are Better Differentiated by Positive Symptoms Than Negative Symptoms // Front. Psychiatry. 2020. No. 11. P. 548. https:// doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00548
