CC BY
33УДК: 616.89
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕРЕОТИПНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ: ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ
Клинков В.Н.1, Ольшевская Н.С.1, Куличенко А.М.2
1 Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский
федеральный университет имени В.И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7,
Симферополь, Россия;
2 Таврическая академия ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295007, пр. Академика Вернадского, 4, Симферополь, Россия.
Информация об авторах:
Клинов В.Н., http://orcid.org/0000-0001-8308-2037 Ольшевская Н.С., http://orcid.org/0000-0003-2267-0956 Куличенко А.М., http://orcid.org/0000-0003-4961-3249 Для корреспонденции:
Клинков Валерий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского», E-mail: [email protected]
Ольшевская Н.С., кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»;
Куличенко А.М., старший научный сотрудник ЦКП научным оборудованием «Экспериментальная физиология и биофизика», кандидат биологических наук, Таврическая академия ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского».
Information about authors:
Klinkov V. N., http://orcid.org/0000-0001-8308-2037 Olshevskaya N.S., http://orcid.org/0000-0003-2267-0956 Kulichenko A.M., http://orcid.org/0000-0003-4961-3249 For correspondence:
Klinkov V.N. - Ph.D, Associate Professor of the Department of psychiatry, narcology, psychotherapy with courses of general and medical psychology, Madecal academy named after S.I. Georgievsky, «Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky» E-mail: klinkov.val@ yandex.ru;
Olshevskaya N.S. Ph.D, Associate Professor of the Department of psychiatry, narcology, psychotherapy with courses of general and medical psychology, Madecal academy named after S.I. Georgievsky, «Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky»;
Kulichenko A.M. - Ph.D, Senior Researcher of the Central Scientific-Practical Center, department of Experimental Physiology and Biophysics, «Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky».
РЕЗЮМЕ
К настоящему времени накоплен значительный объем информации о нарушениях социальной коммуникации у детей с расстройством аутистического спектра. Значительно меньше известно о причинах, развитии ограниченных, повторяющихся видов поведения и действий, включая возможные половые различия. В этом исследовании изучались половые различия повторяющихся симптомов поведения с использованием выборки из 60 детей (30 мальчиков и 30 девочек) в возрасте от 4,5 до 6 лет страдающих детским аутизмом. Методологической основой исследования являлся клинико-психопатологический метод; также использовались оценочные шкалы детского аутизма (CARS, СНАТ). Изучены тендерные особенности стереотипных форм поведения у дошкольников в различных условиях. Сравнивались данные, полученные при наблюдении за детьми в условиях кабинета врача (экспериментальная обстановка) с их поведением в домашних условиях. Установлено, что
некоторые простые стереотипные действия у мальчиков в этом возрасте встречаются достоверно чаще, чем у девочек. У девочек выявлена тенденция к статистической значимости преобладания отдельных сложных стереотипных действий с предметами и сложных вербальных и абстрактных повторяющихся действий. Выявлены тенденции в различии отдельных проявлений стереотипного поведения в экспериментальной обстановке.
Ключевые слова: детский аутизм, дошкольный возраст, стереотипные формы поведения, гендерные особенности. ы
Klinkov V. N.1, Olshevskaya N.S.1, Kulichenko A.M.2
Medical Academy named after S. I. Georgievsky Federal STATE Autonomous educational institution «Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky», 294006, Lenin Boulevard
5/7, Simferopol, Russia 2Taurian Academy and Federal STATE Autonomous educational institution «Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky», 295007, PR. Vernadskogo 4, Simferopol, Russia
E-mail: [email protected]
SUMMARY
To date, a significant amount of data has been accumulated on social communication disorders in children with autism spectrum disorders. Still, there is a lack of knowledge on the causes underlying the development of stereotype and repetitive behaviors and actions, associated with gender differences. The present study is dedicated to examining gender differences in recurring behavioral symptoms and involved 60 children (30 boys and 30 girls) aged 4,5 to 6 years, diagnosed as having childhood autism. The study was conducted based on the clinical-psychopathological method and implemented the CARS and CHAT scales to estimate characteristics associated with autism. Gender differences in stereotypical behaviors under different conditions have been analyzed. The data obtained during observation of children in a doctor's office (experimental setting) were compared with their typical behaviors at home. Certain basic stereotypical actions were found to occur significantly more often in boys than in girls. More complex stereotypical actions with objects and complex verbal and abstract repetitive actions showed a statistical trend to be more common in the sample of girls. Besides, statistical trends differentiating between the samples of boys and girls have been found regarding certain forms of stereotypical behavior when placed in the experimental setting. Girls revealed a tendency to statistical significance of the prevalence of individual. The trends in the difference between individual manifestations of stereotypical behavior in an experimental setting are revealed.
Key words: childhood autism, preschool age, stereotyped behaviors, gender characteristics.
Общеизвестно, что клинические проявления при детском аутизме характеризуются триадой, включающей нарушения в сферах социального взаимодействия, общения/коммуникации и воображения. Этим нарушениям всегда сопутствуют повторяющиеся стереотипные действия [1]. Дети с высоким уровнем возможностей обычно проявляют более сложные рутинные действия [2]. Таким образом, повторяющиеся стереотипные действия могут принимать простые и сложные формы:
- простые стереотипные действия;
- стереотипные действия с предметами:
- сложные стереотипные действия рутинного характера:
- сложные вербальные или абстрактные повторяющиеся действия.
Причины и гипотезы, объясняющие рутинные действия разнообразны: стереотипии помогают блокировать лишнюю сенсорную информацию из окружающего мира и избежать перегрузки; обусловлены недостаточной стимуляцией; связаны с уменьшением боли, управлением эмоциями, саморегуляцией (исходя из «принципа удовольствия»). Вместе с тем рутинные действия являются проявлением коммуникации, способности к воспроизводству как позитивных, так и негативных невербальных сигналов [3].
Ранее изучены некоторые гендерные особенности проявления аномального поведения при детском аутизме [4, 5, 6]. Гендерные различия в проявлении стереотипного поведения изучались, в основном, у детей до 3 лет [7], а также у подростков и взрослых [8]. Повторяющееся поведение при детском аутизме может значительно препятствовать повседневному функционированию. Это указывает на необходимость дальнейших исследований повторяющегося поведения у детей различных возрастных групп.
Цель исследования: в целях обоснования диагностических и психокоррекционных мероприятий изучить гендерные особенности стереотипных форм поведения у детей дошкольного возраста с диагнозом детский аутизм.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 60 детей (30 мальчиков и 30 девочек) в возрасте от 4,5 до 6 лет с установленным диагнозом детский аутизм. Указанная группа является составляющей исследуемой выборки из 428 детей-аутистов.
Для всех пациентов с целью установления диагноза детского аутизма использовался диагностический инструментарий, рекомендованный МЗ РФ (Клинический протокол оказания медицинской помощи детям с расстройствами общего развития, 2015 г.), а также оценочные шкалы детского аутизма CARS [9], СНАТ [10].
В задачи исследования не входило изучения связи между поведенческими нарушениями и речевым и интеллектуальным развитием. Но при этом регистрировались некоторые эмоциональные проявления (признаки тревожности, снижения настроения, плаксивость).
Использовались видеоматериалы, предоставленные родителями детей-аутистов.
Сначала родителей знакомили с результатами консультативного исследования во врачебном кабинете. Обсуждалось соответствие выявленных феноменов и жалоб родителей. Перед съемкой родители были ознакомлены с перечнем возможных вариантов стереотипного поведения. Давались рекомендации по относительно скрытой регистрации поведенческих проявлений. Период фиксации поведения соответствовал одному дню.
Оценивалось:
1. Стереотипные поведенческие проявления в домашней обстановке при отсутствии каких-либо явных раздражителей.
2. Поведенческие проявления в домашней обстановке при стимуляции со стороны родителей (оклики, инструкции и т.п.).
3. Поведенческие проявления в домашней обстановке при просмотре мультфильмов, детских передач.
4. Поведенческие проявления в домашней обстановке при играх, в том числе и компьютерных.
5. Явные проявления эмоциональных переживаний (тревожность, сниженное настроение, плаксивость).
Учитывалось хотя бы однократное проявление неадекватного поведения. Количественные характеристики (например, частота стереотипных форм поведения за единицу времени) не входили в задачи исследования.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ Statistica 12.0. Для описания особенностей поведенческих проявлений детей-ау-тистов рассчитывали относительные частоты проявления простых и сложных форм стереотипного поведения в процентах. Оценку статистической значимости различий этих величин производили с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента. За статистически значимую принималась разность относительных значений при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех без исключения детей-аутистов исследованной группы помимо коммуникативных нарушений наблюдались повторяющиеся формы поведения. Частота их проявления у детей-аутистов представлена на рисунке 1. Помимо представленных на этом рисунке видов повторяющегося поведения к стереотипным проявлениям поведения мы отнесли отмеченное в 85 % случаев отсутствие комбинирования игрушек в игре.
Рисунок 1. Частота проявления (в %) повторяющегося поведения у детей-аутистов
в дошкольном возрасте
%
100 90
£
80
Й К
I I 70 I g
а <х.
н о
t л 4—
t
I I
'J о
л fe
I—I Li
^ О с
60 50 40
30
20
]0
50
70
21,7
I
68,3 68,3
71.7
1 2 3 4 5 6 7 8 Виды повторяющегося поведения
1 - привязанность к неодушевленным предметам; 2 - страхи; 3 - нарушение чувства самосохранения; 4 - патология речи; 5 - двигательные стереотипии; 6 - особенности игрыи
Как видно из рисунка у детей-аутистов в возрасте от 4,5 до 6 лет наиболее часто встречаются страхи (в 80 % случаев), патология речи и двигательные стереотипии (в 68,3 % случаев соответственно).
Нередко родителями мальчиков-аутистов отмечалась тенденция к усилению стереотипного поведения детей в кабинете врача. Предполагается, что это может быть вызвано авторитарным поведением врача, инструкциями, телесным контактом, шутками. Анализ выраженности стереотипных форм поведения дошкольников-аутистов в различной обстановке позволил выявить ряд гендерных особенностей (таблица 1).
Таблица 1. Гендерные проявления стереотипного поведения при детском аутизме
Формы стереотипного поведения по Wing L. Виды стереотипных действий Частота проявления действий (%)
в домашней обстановке в кабинете врача
3 ? Р 3 ? Р
Простые стереотипные действия верчение пальцами, предметами и т.п. 63,3 33,3 0,020 66,7 26,7 0,002
вращение предметов и длительное наблюдение за вращающимися предметами 70,0 26,7 0,001 56,7 23,3 0,008
постукивание и царапанье предметов 56,7 36,7 0,121 60,0 30 0,020
хождение «по периметру» (обход помещений и т. д.) 46,7 30,0 0,184 60,0 20,0 0,002
ощупывание тканей; раскачивание или перепрыгивание с ноги на ногу 36,7 33,3 0,783 43,3 26,7 0,178
постукивание, царапанье или иная манипуляция с частями тела 46,7 43,3 0,792 40,0 36,7 0,793
повторяющиеся удары по голове или нанесение себе других повреждений 30,0 20,0 0,371 30 13,3 0,116
скрежет зубами; визг или другие звуки 26,7 16,7 0,347 33,3 16,7 0,13
Сложные стереотипные действия рутинного характера настойчивое требование следовать определенным маршрутом в определенные места 26,7 20,0 0,540
настойчивое требование соблюдения определенного ритуала отхода ко сну 23,3 20,0 0,756
постоянное повторение странных движений тела в строгой последовательности 23,3 16,7 0,523 26,7 20,0 0,540
Сложные стереотипные действия с предметами необъяснимая сильная привязанность к определенным предметам 23,3 46,7 0,057
зачарованность правильностью рисунка, расположения предметов, звуков и т. д. 23,3 20,0 0,756
расположение предметов в линию или узоры 56,7 40,0 0,196
коллекционирование без видимой цели большого количества предметов 16,7 13,3 0,712
Сложные вербальные и абстрактные повторяющиеся действия зачарованность определенными темами, например, астрономией, птицами, расписанием поездов, специфическими названиями 30,0 23,3 0,557 30,0 23,3 0,557
постоянное задавание одних и тех же вопросов и настойчивое требование получения стандартных ответов 13,3 40,0 0,019 16,7 43,3 0,025
отсутствие комбинирования игрушек в игре 86,7 63,3 0,036 — — —
Примечания: ? - дети мужского и женского пола соответственно;--феномен в
экспериментальных условиях не изучался.
Как следует из результатов оценки простых стереотипных действий (рис. 2) у маль-чиков-аутистов по сравнению с девочками как в домашней, так и в экспериментальной обстановке значимо ф=0,02, p=0,002 соответственно) чаще (в 1,9 и 2,5 раза соответственно) наблюдаются верчение пальцами, предметами, веревкой и т.п.
Рисунок 2. Половые различия в проявлении простых стереотипных действий детей в возрасте от 4,5 до 6 лет, страдающих детским аутизмом. *,** - р<0,05, р<0,01 соответственно; д.у, э.у. - домашние и экспериментальны условия соответственно.
1 - верчение пальцами, предметами, веревкой и т.п.; 2 - кручение предметов или наблюдение за предметами, которые крутятся; 3 - постукивание или царапанье предметов; 5 - хождение «по периметру» (обход помещений и т. д.); 6 - ощупывание тканей; раскачивание или перепрыгивание с ноги на ногу; 7 - постукивание, царапанье или иная манипуляция с частями тела; 8 - повторяющиеся удары по голове или нанесение себе других повреждений; 9 - скрежет зубами; визг или издавание других звуков.
Не менее выраженными явились гендерные различия в проявлении типичных видов повторяющегося поведения среди аутистов - вращение предметов и длительное наблюдение за вращающимися предметами. В домашней обстановке у мальчиков по сравнению с девочками этот вид поведения наблюдался в 2,6 раза чаще, чем у девочек (р<0,001); в экспериментальных условиях - в 2,4 раза чаще (р=0,008).
Преобладание более, чем в 1,5 раза в действиях мальчиков-аутистов постукивания и царапания предметов, а также хождение «по периметру» (обход помещений и т. д.) в домашней обстановке явилось незначимым (р=0,121, р=0,184 соответственно). В экспериментальных условиях эти действия у мальчиков-аутистов в 2 и в 3 раза соответственно наблюдались чаще (р=0,02, р=0,002 соответственно).
Анализ сложных стереотипных действий с предметами позволил выявить тенденцию к статистической значимости преобладания у девочек необъяснимой привязанности к определенным предметам (р=0,057).
В результате оценки сложных вербальных и абстрактных повторяющихся действий выявлено статистически значимое (р=0,019) превалирование в 3 раза постоянного задавания одних и тех же вопросов и настойчивого требования получения стандартных ответов у девочек-аутистов в домашних условиях и более, чем в 2,5 раза - в экспериментальной обстановке (р=0,025). Отсутствие комбинирования игрушек в игре, наблюдаемое в домашних условиях в 1,4 раза чаще наблюдалось у мальчиков-аутистов (р=0,036).
В соответствии с отчетами родителей реализация стереотипных форм поведения у девочек в домашних и экспериментальных условиях не различалась. Однако, при стимуляции (авторитарное поведение врача, инструкции, телесный контакт) чаще следовали не стереотипные двигательные проявления, а однообразные эмоциональные реакции или же учащение однообразных вопросов к родителям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В старшем дошкольном возрасте у детей обоего пола наблюдаются стереотипные формы поведения. В результате настоящего исследования выявлено, что проявления простых стереотипных действий преобладают у мальчиков. При этом, наиболее выраженным является преобладание действий с вращением предметов и длительного наблюдения за вращающимися предметами.
Характерным для поведения девочек явилось проявление сложных вербальных или абстрактных повторяющихся действий в виде постоянного задавания одних и тех же вопросов и настойчивого требования получения стандартных ответов, а также несколько меньшее комбинирование игрушек в игре. Таким образом, выявлено, что стереотипные формы поведения присутствуют и у девочек. Эти формы несколько реже и в меньшей степени, в отличие от мальчиков, проявляются в не экспериментальной обстановке (дома, на улице, в знакомых местах). В экспериментальных условиях (осмотр во врачебном кабинете) стереотипные формы поведения у мальчиков проявляются заметнее. По нашим наблюдениям, мальчики, в различных психотравмирующих ситуациях помимо социальных шаблонов и схем чаще «переходят» на регрессивный, стереотипный уровень функционирования [11]. Это соответствует ритуализмам, которые нередко проявляются в нарушении глазного контакта и мимики, бесконечных повторениях, стереотипных телодвижениях [12], фиксации на линейных стратегиях поведения [13, 14]. У девочек, в экспериментальных условиях, связанных с «социальным давлением», стрессом, отмечена тенденция к уменьшению стереотипных форм поведения (особенно простых стереотипных действий). Некоторым исключением являлись постоянное задавание одних и тех же вопросов и настойчивое требование получения стандартных ответов.
По большинству проявлений стереотипного поведения в этом возрасте различия не значимы. Однако некоторые тенденции в гендерных особенностях являются заметными в этом возрасте. При осмотре в экспериментальных условиях (кабинет врача) у девочек стереотипные формы поведения встречаются несколько реже и в какой-то мере маскируются (или замещаются) эмоциональными нарушениями. Описанные различия можно объяснить гендерными особенностями в различной социализации, исходя из возрастного периода развития (что биологически детерминировано). Их меньшая выраженность являются следствием гендерных различий, возможности частичной компенсации некоторых поведенческих нарушений у девочек. В данном случае, при переходе в школьный возраст, они будут казаться более нейротипичными. Однако дальнейшие проблемы социализации могут вызвать очередные регрессивные проявления, особенно в эмоциональных проявлениях.
Использовано оборудование ЦКП ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского «Экспериментальная физиология и биофизика».
Исследование поддержано РФФИ (грант № 18-015-00074 А "Оценка нейрофизиологических механизмов становления когнитивнъх функций и социального взаимодействия на основе анализа реактивности сенсомоторнъх: ритмов ЭЭГ").
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest: We have no conflict of interest to declare.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Wing L. The autistic spectrum: a guide for parents and professionals. London: Constable, 1996.
2. Howlin P. Children with Autism and Asperger Syndrome: A Guide for Practitioners and Carers. London: Wiley, 1999.
3. Бутовская М.Л.. Язык тела: природа и культура (эволюционные и кросс-культуральные основы невербальной коммуникации человека). М.: Научный мир, 2004.
4. Kaustubh Supekar, Vinod Menon. Sex differences in structural organization of motor systems and their dissociable links with repetitive/restricted behaviors in children with autism. Molecular Autism, 2015; 6: 50.
5. Клинков В.Н., Сойко В.В. Гендерные различия при детском аутизме. Таврический журнал психиатрии, 2015; 19 (4): 9-13.
6. Knutsen J., Crossman M., Perrin J., Shui A., Kuhlthau K. Sex differences in restricted repetitive
behaviors and interests in children with autism spectrum disorder: An Autism Treatment Network study. Autism, 2019; 23 (4): 858-868.
7. Hattier M.A., Matson J.L., Macmillan K., Williams L. Stereotyped behavior's in children with autism spectrum disorders and atypical development as measured by the BPI-01. Dev. Neurorehabil., 2013; 16 (5): 291-300.
8. McFayden T.C., Albright J., Muskett A.E., Scarpa A. Brief Report: Sex Differences in ASD Diagnosis-A Brief Report on Restricted Interests and Repetitive Behaviors. J Autism Dev. Disord., 2019; 49(4): 16931699.
9. Rutter M. Autistic children: infancy to adulthood. Seminars in Psychiatry, 1970; 2(4): 435-450.
10. Baron-Cohen S., Allen J., Gillberg C. Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. Br. J. Psychiatry, 1992; 161: 839-843.
11. Эриксон Э. Детство и общество. СПб.: Ленато, АСТ, Фонд «Университетская Книга», 1996.
12. Eibl-Eibesfeldt I. Human ethology. New York: Aldine-de Gruyter, 1989.
13. Самохвалов В.П., Гильбурд О.А., Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. М.: Видар-М, 2011.
14. Шевченко Ю.С., Корнеева В.А. Этологические аспекты детской психиатрии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн., 2015; 1 (30): 6.
1. Wing L. The autistic spectrum: a guide for parents and professionals. London: Constable, 1996.
2. Howlin P. Children with Autism and Asperger Syndrome: A Guide for Practitioners and Carers. London: Wiley, 1999.
3. Butovskaya M.L. YAzyk tela: priroda i kul'tura (evolyucionnye i kross-kul'tural'nye osnovy neverbal'noj kommunikacii cheloveka). M.: Nauchnyj mir, 2004 (In Russ).
4. Kaustubh Supekar, Vinod Menon. Sex differences in structural organization of motor systems and their dissociable links with repetitive/restricted behaviors in children with autism. Molecular Autism, 2015; 6: 50.
5. Klinkov V.N., Sojko V.V. Gendernye razlichiya pri detskom autizme. Tavricheskij zhurnal psihiatrii, 2015; 19 (4): 9-13 (In Russ)
6. Knutsen J., Crossman M., Perrin J., Shui A., Kuhlthau K. Sex differences in restricted repetitive behaviors and interests in children with autism spectrum disorder: An Autism Treatment Network study. Autism, 2019; 23 (4): 858-868.
7. Hattier M.A., Matson J.L., Macmillan K., Williams L. Stereotyped behaviours in children with autism spectrum disorders and atypical development as measured by the BPI-01. Dev. Neurorehabil., 2013; 16 (5): 291-300.
8. McFayden T.C., Albright J., Muskett A.E., Scarpa A. Brief Report: Sex Differences in ASD Diagnosis-A Brief Report on Restricted Interests and Repetitive Behaviors. J. Autism Dev. Disord., 2019; 49(4): 1693-1699.
9. Rutter M. Autistic children: infancy to adulthood. Seminars in Psychiatry, 1970; 2(4): 435-450.
10. Baron-Cohen S., Allen J., Gillberg C. Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. Br. J. Psychiatry, 1992; 161: 839-843.
11. Erikson E. Detstvo i obshchestvo. SPb.: Lenato, AST, Fond «Universitetskaya Kniga», 1996 (In Russ).
12. Eibl-Eibesfeldt I. Human ethology. New York: Aldine-de Gruyter, 1989.
13. Samohvalov V.P., Gil'burd O.A., Egorov V.I. Sociobiologiya v psihiatrii. M.: Vidar-M, 2011 (In Russ).
14. Shevchenko YU.S., Korneeva V.A. Etologicheskie aspekty detskoj psihiatrii // Medicinskaya psihologiya v Rossii: elektron. nauch. zhurn., 2015; 1 (30): 6 (In Russ).
REFERENCES
