CC BY
13812. Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков. -М.: Медицина, 1996. - 240 с.
13. Вартанян М.Е., Орловская Д.Д. Этиология и патогенез. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1. /Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - С.510-522.
CLINIKO GENETICS ANALYSIS OF CASES OF SCHIZOPHRENIA, COMORBIDED WITH
TYPE I DIABETES MELLITUS
A.A Dvirsky, V.A Verbenko, A.E Dvirsky Medical academy S. I. Georgievski "CFU V. I. Vernadski"
Summary. Patients with schizophrenia incidence of diabetes type I does not differ from the general population. This endocrine disease has no influence on the manifestation of schizophrenia, but the severity of its effect on the phenotypic characteristics, which results in an early onset of the disease and its unfavorable course.
Key words: schizophrenia, type I diabetes mellitus.
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ
В. Н. Клинков, В. В. Сойко Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им.В.И.Вернадского»
Резюме. На основе анализа литературных данных и собственных исследований, касающихся гендерных различий, взаимоотношений в семьях с детьми-аутистами и особенностей поведения родителей, выделены основные психические и психологические проблемы. Применялись клинический, клинико-психологический и этологический методы исследования. Показаны взаимосвязь между тендерными различиями, биологическими и средовыми проявлениями, поведенческими нарушениями при аутизме, особенностями коммуникаций в семье, стилями воспитания.
Ключевые слова: детский аутизм, гендерные различия, влияние среды, взаимоотношения семья-ребенок.
Детский аутизм (ДА) -расстройство, обусловленное нарушением развития головного мозга и проявляющееся выраженным дефицитом социальных взаимоотношений, повторяющимися действиями и ограничением интересов. При этом заболевание в 4-5 раз чаще отмечают среди мужского пола. До настоящего времени объяснения этого феномена полиморфны (сцепленностью заболевания с Х-хромосомой, трудностью диагностики, лучшей адаптацией девочек-аутисток, гармональными, иммунологическим и другими особенностями) [1,2,3].
За последние годы изучаются гендерные различиях поведения детей с аутизмом. Выявлено, что девочки с аутизмом проявляют меньше повторяющихся и ограниченных действий в поведении, чем мальчики, а повторяющееся поведение у мальчиков -явный симптом аутизма, облегчающий диагностику и требующее другой терапевтический подход [4]. Это является доказательством того, что у девочек и мальчиков расстройство поведения аутического спектра проявляются по-разному. Авторы считают, что особенно при высокофункциональном аутизме (который чаще встречается у мальчиков), гендерные различия являются ключевой фенотипической особенностью аутизма.
В других исследованиях гендерные различия в поведении детей с аутизмом, проявлялось «различиями в характеристиках дружественных взаимоотношений здоровых детей того или иного пола и лиц с указанным неврологическим расстройством» [5]. Они выявили, что дружба между больными девочками, как и их социальная мотивация, практически не отличается от таковой здоровых сверстниц. При этом они были менее конфликтны. Мальчики же с аутизмом были менее социально мотивированы для формирования дружественных
взаимосвязей, а установленные между ними отношения были менее близкими и ассоциировались с более слабым ощущением безопасности и принятия взаимопомощи.
Ключевым выводом ученых стало наличие большей схожести поведения девочек с аутизмом с их здоровыми ровесницами по сравнению с мальчиками. Это может частично объяснять, почему данное заболевание чаще диагностируют у представителей мужского пола.
Для того, чтобы объяснить гендерные особенности в клинической картине при ДА, необходимо определить их при нормальном психогенезе.
Гендерные различия
Общеизвестно, что мальчики и девочки в любом человеческом обществе ведут себя по-разному, и от разнополых детей ожидают разного поведения и по-разному обращаются с ними. Эти различия универсальны (генетически детерминированы, биологичны), но соотношение законов половой дифференциации (половых особенностей) и характерного для данной культуры или для человечества в целом стиля гендерной социализации вариабельны.
Сторонники гипотезы гендерной социализации считают, что различия в пространственных способностях объясняются тем, что мальчики и девочки по-разному воспитываются [6]. Мальчики растут в атмосфере, которая формирует у них интерес к определенным игрушкам (например, пространственным конструкторам), играм и занятиям (сегодня преимущественно компьютерным), которые способствуют еще большему развитию зрительно-пространственных способностей [7].
Исследование Дж. Крамера [8] показало, что восприятие у девочек и мальчиков с раннего возраста отличается: девочки обращают внимание на частные характеристики объекта восприятия (это могут быть детали предмета, детали пространственных отношений), а мальчики -на обобщенные (предмет в целом, пространственные отношения в целом и т.п.). Но если девочкам дать задание обращать внимание на обобщенные характеристики, они делают это так же успешно, как и мальчики. Таким образом, различия в восприятии у мальчиков и девочек лежат в разных способах, навыках этого восприятия, и, считая способ мальчиков эталонным, исследователи получают данные о недостатках зрительно-пространственных способностей у девочек [9].
Обсуждение.
Отличия социализации мальчиков и девочек содержательно, и по своим задачам зависят с одной стороны, от полоролевой дифференциации, от того, к какой деятельности готовят детей, а с другой -от тендерного символизма: какие морально-психологические качества стараются им привить. Основным является то, кто является главным агентом гендерной социализации -родители или другие дети, лица своего или противоположного пола. Важно, как осуществляется гендерная социализация, каковы методы обучения ребенка половой/гендерной роли и психологические механизмы ее усвоения ребенком на разных стадиях индивидуального развития [6,10,11,12]. В целом, гендерные различия у мальчиков проявляются в тенденциях, направленности к предметному миру, с исследовательской реакцией на стимулы с опорой на дальнее зрение. Это запускает освоение большего пространства, большего количества объектов (см. таб. № 1). При дисфункции головного мозга и недостаточной, неструктуированной поддержкой со стороны воспитателей появляется асоциальное поведение [13].
Необходимо помнить, что при детском аутизме первичные расстройства (сенсо-аффективная гиперстезия, слабость энергетического потенциала) связаны с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), а вторичные (непосредственно аутизм, стереотипии, патологические фантазии - которые носят характер псевдокомпенсаторной аутостимуляции) - связаны с дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных) [14]. То есть, формирование и выраженность вторичных расстройств больше связаны со средовыми, социальными факторами.
Аутизм -синдром поведенческих дефицитов и избытков, которые могут изменяться под влиянием специальных, тщательно спланированных, конструктивных взаимодействий с окружающими людьми. Дефициты проявляются в коммуникации, социально-адаптивных навыках, игровой деятельности, бытовых навыках, генерализации навыков. Избыточным поведением являются агрессивные, истерические проявления, аутостимуляция, стереотипные действия [15].
У девочек с ДА, в силу гендерных особенностей (см. таб. № 1 строки № № 3, 5, 8) де-фицитарные проявления менее выражены и они легче общаются со сверстниками (но при
таблица № 1
Некоторые тендерные различия
Сфера различий Девочки Мальчики
Новорожденные разного пола практически одинаково реагируют на разные звуки. Но девочки дольше плачут, когда слышат, как это делают другие дети. Возможно, их большая склонность к подражанию является проявлением начальной социальной реакции присоединения (бендерс с.166).
1. В младенчестве реакция на внешние стимулы Более активно реагируют на музыку, различные социальные и несоциальные стимулы (и голосом, и беспокойством).Чаще выдают коммуникативную (эмоциональную) реакцию. Активная реакция только на звуковой тон. Реакция на стимулы скорее исследовательская.
2. Значимые социальные стимулы Тенденция к лучшему осваиванию различных социальных стимулов - и мужские и женские лица, и мужские, и женские голоса. Эти результаты свидетельствует о несколько большей «социальности» девочек. В какой-то мере их можно интерпретировать и в плане формирования гендерной идентичности. Обращают большее внимание на мужское лицо (в 3,6 и 9 месяцев). Можно предположить, что у них формирование гендерной идентичности начинается раньше, в целом более выражено и идет по «зрительному» пути. (бендерс с.166)
3. В дошкольном периоде Лучше различают звуки (особенно вербальные). Кроме того, чаще проявляется эффект доминирования правого уха, когда звуки подаются с разных направлений. Лучше определяют невербальные звуки, в том числе те, которые издают разные животные. Возможно, это свидетельство их большей направленности на предметный, а не на социальный мир.
4. Некоторые особенности игровой деятельности Чаще опираются на ближнее зрение: раскладывают перед собой свои богатства - куклы, тряпочки, бусинки, пуговички -и играют на ограниченном пространстве, им достаточно маленького уголка. Чаще опираются на дальнее зрение: мальчики бегают друг за другом, бросают предметы и стреляют в цель, используя при этом все окружающее их пространство.
5. Зрительно-пространственные способности (использовались иерархические стимулы, которые позволяют определить вклад внимания и восприятия в зрительно-пространственный процесс). Больше уделяют внимания частным, чем обобщенным, чертам (деталям больше, чем целому); половые различия обнаружены преимущественно в уровне внимания. Сильнее развито непроизвольное внимание, их больше привлекает конкретная наглядность. Они легче поддаются внушению, быстрее приспосабливаются к новой обстановке, чувствуют себя увереннее в необычных условиях [3]. Для полноценного психического развития вообще требуется большее пространство, чем девочкам. Если горизонтальной плоскости им мало, они осваивают вертикальную: залезают на шкафы, бегают по спинкам диванов, висят на наличниках дверей. Но вне участия в этом процессе отца - все становится хаотичным, бесцельным.
6. Мышление и речь При решении пространственных задач используют речевые опоры, а при решении речевых, логических -образные и эмоциональные. В дошкольном и младшем школьном возрасте в речевом плане "забивают" мальчиков. Их речь развита лучше, но мышление более однотипно. Речь более беглая, они быстрее читают и красивее пишут. Мыслят нестандартно и интересно, но так как они молчат, их внутренний мир часто скрыт от нас [9]. Сильнее развито пространственное представление, потому что выполнение пространственно-зрительных задач требует поиска. Им легче решать пространственные задачи чисто пространственными способами (мысленный поворот, наложение и т.п.) [8]. Лучше развита сторона речи, которая связана с поиском: подбор словесных ассоциаций, решение кроссвордов.
7. Поведение при запретах, давлении Чаще бурная эмоциональная реакция. Могут капризничать, казалось бы, без причины или по незначительным поводам из-за усталости (истощение правого "эмоционального" полушария мозга) (коган, кон). Более обидчивы, самолюбивы, они острее реагируют как на поощрения, так и на порицания [1]. Не могут долго удерживать эмоциональное напряжение (их тревожность и эмоциональная чувствительность не так заметны). Мозг как бы отключает слуховой канал, и ребенок перестанет вас слушать и слышать. Они истощаются интеллектуально (снижение активности левого "рационально-логического" полушария).
8. Просоциальные проявления С раннего возраста проявляется "инстинкт материнства", выражающийся в интересе к другим малышам, в играх, в заботливом отношении к куклам. Их внимание привлекает прежде всего человек, его взаимоотношения с другими людьми. Чем они становятся старше, тем сильнее возрастает их интерес к внутреннему миру человека, его переживаниям, поведению. Для них характерно также проявление преимущественного интереса к тому, что их непосредственно окружает (обстановка, утварь, одежда и т.п.) [8]. Мальчики более подвижны, раскованны, менее терпеливы и дисциплинированны, им меньше свойственны прилежание и усердие [7]. Мальчиков обычно интересуют самые разнообразные вопросы и проблемы, порой далеко выходящие за рамки окружающей действительности. Они менее охотно занимаются самообслуживанием, нередко проявляют беспомощность в простых житейских делах, у них чаще случаются всякие травмы.
этом, по нашим наблюдениям, коммуникации избирательны, формальны и шаблонны). Диагностику первичных расстройств «смазывает» постепенная формальная социальная адаптивность и послушание. «Навязчивое желание однообразия» (perseveration of sameness), стереотипные действия могут маскироваться другим аномальным поведением. К этому можно отнести то, что у девочек это чаще проявляться в виде повторяющихся желаниях, вопросах. Их «совместная игра в знакомом детском коллективе» шаблона. Но их структура позволяет выглядеть им адекватнее, что делает их привлекательнее для общения для других детей. Когда их правила не соблюдаются другими детьми, то возможен уход или же регрессивные эмоциональные проявления. Родители связывают появившееся асоциальное поведение дочерей только с явными для них конфликтами. При появлении аналогичных проявлений у мальчиков аутистов, - они считаются менее мотивированным. В данных случаях они чаще сопровождаются избыточным поведением [15], псевдокомпенсаторной аутостимуляцией.
Наличие сибсов в семье значительно влияет на формирование поведения аутичного ребенка. При наличии, например, старших братьев у последнего будут наблюдаться «фемин-ные» проявления (например, раннее развитие речи, меньшая агрессивность, более острая реакция как на поощрения, так и на порицания). Здесь, чаще в воспитании проявляется гиперопека, снисхождение. Но при этом его социальное поведение будет состоять только из большего запаса социальных штампов.
В случаях, когда у аутиста есть только младший сибс (особенно девочка), у него наблюдается более «маскулинное» поведение, так как требования родителей, и особенно отцов более жесткие (на фоне гендерных различий - см. таб.№ 1 строки № № 2,5,6,8).
Но при этом очень значимым является то, что семьи, имеющие аутичного ребенка, находятся в состоянии хронического стресса, выраженность которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка [16]. Воздействие хронического стресса вызывает эмоциональную напряженность, заниженную самооценку, раздражительность, депрессию, и конфликты у родителей. Матери характеризуются высоким уровнем тревоги с уходом от фрустрации, эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к социальным критериям и внешним оценкам [17]. При известной патологической предрасположенности у них могут провоцировать или обостряться психические расстройства. Также родители могут иметь изначально субклинические (сквозные) симптомы тех или иных психических расстройств [18], интровертированность, склонность к уединению, способностям в области точных наук [19]. Таким образом, их способности к модификации поведения больных детей недостаточны.
При анализе качественных нарушений социального взаимодействия [15] у мальчиков наблюдается больше дефектов во всех сферах, но все это обусловлено тендерными различиями. За счет этого у девочек клинические проявления ДА менее заметны при обычном обследовании с помощью диагностических стандартизированных опросников и шкал
(CARS, PEP-R, VABS (шкала адаптивного поведения Вайнленда). Особенно это касается сфер «Культура» и «Люди», которые родители (в большей мере -матери) больше пытаются развить, стимулировать. А исходя из гендерных различий (см. таб.№ 1, строки 2,3,8) эти сферы биологически детерминированы.
У мальчиков-аутистов искажение сфер «Я сам», «Природа», с несформированностью внутренней интеграцией психических процессов, больше связано с влиянием отцов. Последние или отстраняются или гиперопекают ребенка, вместо того, чтобы развивать «биологическую маскулинность» (спорт, совместные игры, физический труд).
Мальчики, в любых психотравмирующих ситуациях, помимо социальных шаблонов и схем (в отличие от девочек) чаще «переходят», по нашим наблюдениям (Клинков В.Н), на регрессивный уровень функционирования [20]. Это соответствует ритуализмам, которые проявляются в отсутствии глазного контакта и мимики, в бесконечных повторениях стереотипных телодвижений [21], фиксации на линейных стратегиях поведения [22,23].
Выводы.
Все многообразие клиники детского аутизма зависит от множества факторов. Это же касается гендерных различий при данном расстройстве. Последние исходят от генетических факторов, личностных особенностей родителей и других родственников. На проявления гендерных различий, которые наблюдаются при нормальном психогенезе, влияют стили воспитания, межличностные семейные отношения. Все это модифицируют степень адекватного отношения родителей и близких, их психические и психологические проблемы на расстройства аутичного ребенка. Условно разделяя гендерные проявления на маскулинные и феминные по отношению к клинических особенностей ДА, можно сказать об усилении феминных проявлений и ослаблении и искажении маскулинных.
На наш взгляд гендерные различия могут вытекать из особенностей их изначальной, биологической, эволюционной обусловленности и средового, социального воздействия. Но при этом именно биологическое является ведущим. Таким образом, клинические особенности мальчиков-аутистов не являются ключевой фенотипической особенностью аутизма, а являются следствием возможности частичной компенсации некоторых поведенческих нарушений у девочек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Freitag C. M. The genetics of autistic disorders and its clinical relevance: a review of the literature // Mol. Psychiatry. 2007. Vol. 12, N 1. P. 2-22.
2. Филиппова Н.В., Барыльник Ю. Б. Эпидемиология аутизма: современный взгляд на проблему // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. -Т.24. - № 3. -С. 9б-101.
3. Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. М., 200б.
4. Kaustubh Supekar, Vinod Menon. Sex differences in structural organization of motor systems and their dissociable links with repetitive/restricted behaviors in children with autism. Molecular Autism, 2015; б (1) DOI.
5. Newman T. Intriguing gender differences found in autistic friendships. Medical News Today, б January (http://www.medicalnewstoday.com/articles/304б70.php), 201б.
6. Клецина И. С. Гендерная социализация. СПб, 1997.
7. Берн Ш. Гендерная психология. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2002. - 320 с.
8. Kramer J. Sex differences in visuospatial processing // International Journal of Psychology: Abstracts of XXVII International Congress of Psychology. Stockholm, 2000. P. 112.
9. Бендас Т. В. Гендерная психология: Учебное пособие. - СПб.: Питер, 200б. - 431 с
10. Мид М. Развитие ребенка. - М., 19б8.
11. Кон И. С. Ребенок и общество: (Историко-этнографическая перспектива). - М.: «Наука», 1988.
12. Каган В. Е. Половое воспитание детей: медико-психологические аспекты. Л., 1988.
13. Winnicot D. W. Play and reality. - New-York: Basic Books, 1971.
14. Лебединский В. В. Нарушения психического развития в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. -М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.
15. Скрипник Т. В. Феноменолопя аутизму: Mонографiя. - К.: Видавництво «Фешкс», 2010. - С.323-32б.
16. Каган В. Е. Преодоление: неконтактный ребенок в семье. СПб, 2000.
17. Печникова Л. С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом. Личность - Язык -Культура. Саратов: Издательский Центр ««Наука»», 2010. -154с.
18. Клинков В. Н. Психопатология игрового поведения при детском аутизме: эволюционный аспект.// Таврический журнал психиатрии -Том 5, № 2(17), 2001. С.58-б2.
19. Muhle R. et al. The Genetics of Autism. Pediatrics, V. 133, 2004, p. 472-48б.
20. Эриксон Э. Детство и общество. СПб.: Ленато, АСТ, Фонд «Университетская Книга».1996. - 592с.
21. Eibl-Eibesfeldt I. Human ethology. - New York: Aldine-de Gruyter, 1989.
22. Самохвалов В.П.О.А.Гильбурд, В. И. Егоров. Социобиология в психиатрии. - М.: Видар-М, 2011. - 336 с.
Шевченко Ю. С., Корнеева В. А. Этологические аспекты детской психиатрии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2015.- N 1(30). - С. 6 [Электронный ресурс].- URL: http://mprj.ru
GENDER DIFFERENCES IN CHILDHOOD AUTISM
V. N. Klinkov, V. V. Soiko Medical Academy named S. I. Georgievskogo, FGAOU VO "CFI Vernadsky"
Summary. Based on an analysis of published data and our own studies on gender differences and relations in families with autistic children and of the behavior of parents identified the main psychiatric and psychological problems. We used clinical, clinical, psychological and ethological methods. Showing the relationship between gender differences, biological and environmental manifestations, behavioral disorders in autism, communication features within the family, parenting style.
Keywords: childhood autism, gender differences, environmental influences, family relationships, child.
УДК:616.89-02-616.89-02-07
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ
В. А. Вербенко, Д. А. Убейконь ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская
академия имени С. И. Георгиевского
Резюме. Современная психиатрия рассматривает шизофрению как расстройство когнитивной интеграции на основе нарушений нейронных цепей. Обзор посвящен новейшим данным электроэнцефалографческих (ЭЭГ) и магнитоэнцефалографических (МЭГ) исследований пациентов, страдающих шизофренией. Проанализированы результаты изучения вызванных потенциалов слухового анализатора Р50, N 100, и Р300, зрительного анализатора Р100, N 170, и N 400; специфики нейронных колебаний у пациентов с шизофренией. Опубликованные результаты позволяют предположить, что пациенты с шизофренией имеют нейрофизиологический дефицит, начиная с самого раннего этапа обработки сенсорных данных (т.е. Р50, Р100, N 100). Он продолжается на относительно позднем этапе (например, Р300, N 400 в слуховой и зрительной сферах восприятия). Изучение ассоциаций между нейронными субстратами, медиаторными системами и нейрофизиологическими данными приведет к более полному пониманию патофизиологии шизофрении.
Ключевые слова: электроэнцефалография, магнитоэнцефалография, нейронные колебания, нейрофизиология, шизофрения, вызванные потенциалы.
Патофизиологические механизмы нарушений психической деятельности человека в настоящее время широко изучаются с использованием нейрофизиологических методов, вносящих большой вклад в понимание патофизиологии психоневрологических расстройств. Со времен Блейлера, шизофрения была описана как «расщепление психических функций». В последние 3 десятилетия было высказано предположение о том, что познавательные и аффективные расстройства при шизофрении могут быть связаны с неспособностью интегрировать деятельность локальных и дивергентных нейронных цепей. Для
