CC BY
94
Клинико-диагностическое значение
исследования функции внимания
при сахарном диабете у детей и подростков
0.3. Пузикова, А.А. Афонин
Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Ц (дир. — проф. В. И. Орлов), Ростов-на-Дону И
Известно, что сахарный диабет 1 типа (СД) приводит к весьма существенным изменениям со стороны церебральных структур [3]. Поражение центральной нервной системы — диабетическая энцефалопатия (ДЭ) характеризуется наличием симптомов нейропсихологического дефицита, в частности, когнитивных процессов [9, 11].
Одной из важнейших составляющих познавательных процессов является функция внимания. Вниманием в психологии принято называть избирательность психических процессов, т.е. фактор, который обеспечивает контроль за четким и организованным протеканием психической деятельности. Полноценное, достаточно стойкое социально организованное внимание формируется у ребенка к концу его дошкольного возраста. К школьному возрасту, проходя последовательные этапы формирования в онтогенезе, складывается произвольное внимание как прочный вид избирательного (селективного) поведения [5].
Нарушения внимания как психического состояния проявляются, прежде всего, в длительно текущей деятельности, обусловливая разнообразные изменения не только динамики, но и структуры работоспособности. К ним относятся истощаемость и неоправданные колебания активности, нарастающее снижение продуктивности, неадекватное сложности выполняемого задания, выбор темпа работы, ухудшение избирательной активности, неустойчивость целенаправленности [4].
Актуальность изучения функции внимания в комплексе когнитивных нарушений при СД у детей обусловлена тем, что ухудшение внимания сказывается не только на учебной деятельности, но и на эффективности терапевтического обучения самоконтролю СД, способствуя ухудшению метаболического контроля заболевания и социальной адаптации в целом.
Целью работы явилось изучение особенностей функции внимания у детей и подростков с СД 1 типа на разных стадиях заболевания с учетом возрастных особенностей, степени метаболического контроля и наличия микроциркуляторных осложнений.
Объем и методы исследования
Проведено обследование 175 детей и подростков, страдающих СД 1 типа: 125 больных в возрасте от 11 до 17 лет и 50 пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Контрольную группу составили 55 практически здоровых детей (20 — в возрасте от 5 до 10 лет, 35 — в возрасте от 11 до 17 лет). Дети с СД и/или их родители прошли программу обучения по лечению и самоконтролю заболевания. Из обсле-
дования исключались дети из асоциальных семей, а также пациенты, находившиеся на учете у психиатра до заболевания СД.
Для реализации поставленной цели всем пациентам в фазе компенсации СД проведено психологическое тестирование, стандартизованное по месту и времени обследования. Для изучения функции внимания использовалась методика Тулуз-Пьерона (оценка объема и концентрации внимания), являющаяся одним из вариантов «корректурной пробы». К преимуществам теста относится его независимость от культурной принадлежности, уровня вербального и социального интеллекта обследуемого [6]. Основным показателем для диагностики нарушений внимания являлся коэффициент точности выполнения теста Тулуз-Пьерона (К), характеризующий развитость произвольного внимания и анализируемый в соответствии с возрастными нормативами. Определялась также скорость выполнения теста (С), характеризующая особенности нейродинамики и оперативную память.
Исследование памяти проводилось при помощи методики «10 слов» с определением показателей объема кратковременной памяти (КП). Оценка личностных особенностей исследуемых пациентов осуществлялась при помощи 16-факторного опросника Р.Кеттела.
Наряду с психологическим тестированием проводилось клинико-неврологическое и офтальмологическое обследование, уточнялись анамнестические сведения о тяжести СД, количестве перенесенных ком, течении перинатального периода, наличии предшествующих СД неврологических заболеваний. Определялись среднесуточный уровень гликемии, содержание гликирован-пого гемоглобина (НЬА1), общего холестерина, р-липопротеидов и триглицеридов в сыворотке крови.
Статистическая обработка осуществлялась при помощи программы STATISTICA — версия 6.0 (Stat-Soft, 2001). Для сравнения независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (показатель Т). Для сравнения относительных показателей использовали точный двусторонний критерий Фишера (р). При исследовании корреляционной зависимости использовался коэффициент Spearman R и Kendall Таи. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования
В результате проведенного' исследования установлено, что у детей и подростков с СД частота случаев регистрации патологических и низких значений показателя точности выполнения теста Тулуз-Пьерона (К) более чем в 2 раза превышала таковую в контрольной группе (р=0,058), а частота случаев средних и высоких показателей чаще наблюдалась в контрольной группе (р=0,004) (рис. Г).
I
:і
4 £ І. 1-<!. ЕС І І 1-I-
ге
>
с-
□і
С-
г:
и-
0-
15.
3-
.і-
Н1
м
а
100
чО \0 <г- о4 90
—> N иу 80 ■
х г Ь С О о а х 0 £ 70 -60
¥ о и ь 50
ё ^ Ф Ф Ь- ь о о (0 ГО о о і Р— О О со
§ о С Е 20- 10- 0-
СД Контроль
С высокая С средняя С патологическая
СД Контроль
К высокий К средний К патологический
Рис. 1. Частота нарушений основных показателей точности (К) и скорости (С) выполнения теста Тулуз-Пьерона у детей и подростков с СД.
Частота случаев выявления патологических и низких значений показателя скорости выполнения теста у детей и подростков с СД в несколько раз превышала таковую в контрольной группе (р=0,001). Частота случаев средних и высоких значений (С) в контрольной группе достоверно превышала таковую среди больных СД (р=0,0001) (см. рис. 1). Полученные данные согласуются с результатами других нейропсихологических исследований детей с СД, которые констатируют значимое нарушение различных показателей функции внимания при ювенильном СД [13,14]
Значительно чаще патологические значения показателей точности и скорости выполнения теста Тулуз-Пьерона определялись в группе длительно болеющих детей (5 лет и более) по сравнению с группой пациентов с небольшим (менее 5 лет) стажем болезни (р=0,016 и р=0,003 соответственно) (рис. 2). Су-
з?
с£
и
■ менее 5 лет более 5 лет
I1
Рис. 2. Частота низких и патологических показателей К и С
теста Тулуз-Пьерона у детей и подростков с СД разной длительностью заболевания.
щественных половых различий в частоте изучаемых показателей в группе длительно болеющих пациентов не установлено, имела место лишь тенденция к преобладанию мальчиков в группе с патологическими значениями К (р=0,4).
При сопоставлении исследуемых показателей у детей, болеющих СД более 5 лет, выявлена повышенная частота регистрации патологических показателей внимания у пациентов, заболевших диабетом в дошкольном возрасте, по сравнению с пациентами, заболевшими в более старшем возрасте (р=0,04). Вероятно, это связано с тем, что повреждающее действие метаболических нарушений при диабете на развивающийся мозг ребенка выражено тем сильнее, чем менее зрелыми являются соответствующие церебральные структуры, и чем выше темпы их дифферецировки и созревания [3]. Наиболее выраженные нарушения изучаемых показателей функции внимания определялась у детей, заболевших СД в раннем возрасте (до 3 лет).
Анализ результатов выполнений теста Тулуз-Пьерона позволил выявить ряд типичных ошибок систематического характера у пациентов. Нарушение переключения внимания было установлено у 48,6% пациентов, причем в группе детей, болеющих более 5 лет, данной вид ошибок выявлялся в 76,2% случаев.
У половины обследуемых отмечались ошибки, характерные для ослабления оперативной памяти (52,2%). По данным теста «10 слов», снижение объема кратковременной памяти в нашей выборке определялось почти у половины больных старшей возрастной группы (рис. 3), в то время как в контроле — только у 8% (р=0,001). Введение повторяющихся и дополнительных слов при воспроизведении теста также достоверно чаще встречалось в группе детей с СД по сравнению с контролем (р=0,001). На тесную взаимосвязь между нарушением функции памяти и внимания указывает тот факт, что среднее количество добавочных слов при воспроизведении было в 2 раза выше у детей с СД при наличии па-
60
50
40
30
20
10
0-
50,5
44,5
СД
■ Объем Повторы
Рис. 3. Частота нарушений показателей кратковременной памяти в тесте «10 слов» у детей и подростков, больных СД.
5
ЙМ
-і
Контроль Добавочные слова
Сахарный лиабет
тологические значений теста Тулуз-Пьерона, чем у детей с нормальными показателями функции внимания (0,7+0,15 против 0,4±0,10, р=0,04).
Данными нейропсихологических исследований установлено, что нейрофизиологическим субстратом обеспечения внимания является ряд образований головного мозга, входящих в состав лимбической системы (ЛС) (прежде всего — гиппокамп), а также тесно связанная с нею лобно-височная область больших полушарий [2]. У больных с органическими поражениями этой области отмечаются выраженные нарушения селективности и резкая истощаемость психических процессов, а в более легких случаях поражение этой области мозга проявляется в повышенной отвлекаемости больных, легком всплывании побочных ассоциаций и нарушениях памяти.
Лимбические структуры, являясь надсегментар-ным центром регуляции вегетативных и метаболических процессов, происходящих в организме, оказываются наиболее уязвимыми в условиях длительно существующих нарушений углеводного обмена [1]. Хроническая гипергликемия и многочисленные ги-погликемические эпизоды, сопровождающие течение СД, оказывают преимущественное повреждающее воздействие на гиппокампальную область, о чем свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинико-неврологические данные [11,15,16].
Процессы соматовегетативной интеграции, осуществляемой ЛС, находят свое отражение и в регуляции эмоциональной сферы. Когнитивные процессы, в том числе и внимание, протекают на фоне определенных психических состояний, которые сначала проявляются эпизодически, затем, повторяясь и закрепляясь, становятся устойчивыми свойствами личности.
Повышению точности работы способствуют такие эмоциональные свойства как тревожность, а также такие особенности характера как добросовестность, ответственность. Нередко подобные качества развиваются у детей и подростков с СД как результат компенсации своей «ущербности», «необычности», и они стремятся достичь высоких результатов в учебе и профессиональной деятельности за счет повышения концентрации, исполнительности, произвольного напряжения.
В группе пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет отмечались значимые положительные корреляции коэффициента точности выполнения теста Тулуз-Пьерона с некоторыми факторами опросника Р. Кеттела: С — эмоциональная устойчивость (Я=0,59), С — ответственность, добросовестность (Я=0,65), 03 — высокий самоконтроль поведения (И=0,74), О — чувствительность, тревожность (11=0,39). Очевидно, при небольшом стаже болезни можно предполагать наличие возможностей произвольной компенсации отрицательного воздействия СД на когнитивные функции.
В патогенезе формирования ДЭ придается значение метаболическим и микроциркуляторньм нарушениям [7]. Среди пациентов с длительностью заболевания более 5 лет была выделена группа больных с микроцир-куляторными осложнениями СД: начальными сосуди-
Сахарный диабет у детей
стыми изменениями на глазном дне (сужение арте-риол, расширение венул) и проявлениями непролиферативной диабетической ретинопатии (ДР). Достоверных различий до частоте патологических и низких значений К и С в группе длительно болеющих детей и подростков с начальными микрососудистыми осложнениями и без таковых не наблюдалось (р=0,33). Однако в группе пациентов с проявлениями ДР было выявлено достоверное повышение частоты регистрации патологических и сниженных значений К (р=0,032).
У детей, длительно болеющих СД (более 5 лет), имеющих патологические и низкие значения К, уровень НЬА1С был достоверно выше по сравнению с пациентами с нормальными и высокими показателями теста (р=0,004). У пациентов с длительностью болезни менее 5 лет уровень среднесуточной гликемии в день выполнения теста был достоверно выше в группе с низкими и патологическими значениями К по сравнению с группой детей, имеющих средние и высокие значения К (р=0,035). Таким образом, хроническая гипергликемия и ДР являются наиболее значимыми факторами, ухудшающими функцию внимания, причем развитие ДР сопровождается мелкоочаговыми изменениями в белом веществе мозга в области парабазальных ганглиев [11,13].
У пациентов с небольшой длительностью СД существенной коррелятивной связи между изучаемыми показателями внимания и долгосрочными характеристиками липидиого спектра не было выявлено. Однако в группе обследуемых больных с патологическими и низкими значениями К частота регистрации повышенных уровней Р-л и по п роте идо в достоверно превышала таковую в группе средних и высоких значений К (р=0,025).
Число пациентов, перенесших тяжелые гипогле-кемии, было небольшим (5 человек), поэтому утверждать их отрицательное воздействие на изучаемые показатели не представлялось возможным (р=0,4).
Легкие нарушения в созревании и функционировании мозга у детей могут вызываться многими причинами (перенесенные сотрясения, сильные ушибы и травмы головы, нейроинфекции, наркозы), однако, приоритет принадлежит факторам, негативно воздействующим на ребенка в анте-, интра- и перинаталь-вом периодах (гипоксия, родовая травма). У детей старшего возраста с наличием отягощенного предшествующего неврологического анамнеза тенденция к ухудшению показателей внимания была недостоверной, в то время как у детей дошкольного и раннего возраста с перинатальным неблагополучием частота регистрации патологических или сниженных показателей К отмечалась достоверно чаще (р=0,024).
Формирование минимальных мозговых дисфункций (ММД) у детей обусловлено сочетанием и выраженностью следующих факторов: ослабление мозговой деятельности, рассогласованность деятельности
Торможение
Согласованность,
управляемость
1_________
Возбуждение
норма
1 1 субнормальный
ригидный активный
астеничныи реактивныи
,1 1
Рассогласованность, неуправляемость, ослабленность
Схема. Характеристика типов кривых работоспособности в процессе выполнения теста Тулуз-Пьеона в зависимости от степени удаления от нормы (по Л.А. Ясюковой).
различных структур мозга, дисбаланс нервных процессов. В зависимости от степени удаления от нормы выделяют различные типы мозговых дисфункций: ас-теничный, реактивный, ригидный, активный, субнормальный (см. схему). Все 5 вариантов легко диагностируются по характеру профиля, полученного на бланке теста Тулуз-Пьерона, при сравнении профиля испытуемого с типологическими профилями [6].
Полученные данные свидетельствуют о том, что при СД у детей с патологическими значениями теста преобладают типы астенического, реактивного характера и ригидного характера, тогда как у детей с патологическими значениями теста без СД — активного, реактивного и субнормального (рис. 4).
Астеничный тип характеризуется повышенной умственной утомляемостью, когнитивные функции при этом носят неустойчивый, ослабленный характер. У таких детей затруднен переход в долговременную память. У 85% обследованных детей с астенич-ным типом профиля объем долговременной памяти в тесте 10 слов был ниже нормальных значений.
При реактивном типе отмечается повышенная возбудимость, переключаем ость и утомляемость. Показатели кратковременной памяти у этих детей были снижены в 40% случаев и отличались значительным введением повторов при воспроизведении.
Ригидный тип проявляется медленным равномерным или с небольшим нарастанием выполнени-
Ригидный
■ СД
Контроль
Астеничный
Реактивный
Активный
6,3
Субнормальный Нормальный
Рис. 4. Частота различных типов кривых работоспособности у детей и подростков с нарушениями функции внимания в ходе выполнения теста Тулуз-Пьерона.
ем теста. У детей отсутствует интеллектуальная цикличность, их умственная деятельность характеризуется замедленной врабатываемостыо и плохой пере-ключаемостью. Показатели памяти у этих детей в 78% случаев были в норме.
Преобладание неблагоприятных вариантов типологических кривых при СД у детей с нарушениями функции внимания позволяет предполагать наличие у них более выраженного дисбаланса нервных процессов и ослабления мозговой деятельности по сравнению со сверстниками, у которых мозговые дисфункции формировались под влиянием других причин.
У детей с нормальными показателями точности теста Тулуз-Пьерона форма кривой внимания может характеризовать тип работоспособности. У детей с СД и нормальными показателями теста преобладали реактивные, астеничные и ригидные типы кривых внимания. В группе контроля у детей с нормальными показателями теста преимущественно отмечались нормальные и субнормальные варианты кривых. Следовательно, у пациентов с СД, характер работоспособности отличается от таковой здоровых сверстников, что свидетельствует о нарушениях баланса между процессами возбуждения и торможения, повышенной ис-тощаемостн нервных процессов при СД. При определенных условиях (неблагоприятный эмоциональный фон, повышение интенсивности внешних раздражителей и т.п.) может наступить декомпенсация существующих особенностей мозговой деятельности, приводящих к формированию когнитивных нарушений.
При традиционном клинико-неврологическом обследовании у пациентов с СД чаще всего диагностируется церебрастенический синдром (ЦАС), характеризующийся сниженной работоспособностью, эмоциональной лабильностью, вегетативной симптоматикой. Диагноз ЦАС был установлен невропатологом у одной трети больных, имеющих снижение когнитивных функпий по данным нашего обследования. Следовательно, введение в практику обследования пациентов с СД комплекса несложных психодиагностических методик позволило выявлять нарушения деятельности ЦНС у больных с СД на ранних этапах.
Лите|
1. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. //
Под ред. А.М.Вейна. - М., 1998.
2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М, 2002.
3. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. - М., 1 981.
4. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога. - М., 1998,
5. Смирнов В.М. Нейрофизиология и высшая нервная деятельность детей и подростков. - М., 2000.
6. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. Диагностика и компенсация ММД. / Методическое руководство. -С.-Петербург, 2002.
7. Biessel GJ // Neth J Med. - 1999. - Vol. 54. -№2. -P. 35-45. Review.
8. Brands AM, Henselmans JM, et. al. // Ned Tijdschr Geneeskd. - 2003. -Vol. 4. - №147(1). - P. 1 1-14. Review.
Педагоги, психологи, медицинские работники, занимающиеся детьми и подростками с СД, должны быть осведомлены о риске формирования специфического нейропсихологического дефицита при данном заболевании и своевременно проводить коррекционные мероприятия, направленные на создание условий, повышающих работоспособность, на развитие регулирующих механизмов и формирование индивидуального стиля деятельности.
Выводы
1. У детей и подростков, страдающих СД 1 типа, отмечается повышенная частота нарушений функции внимания, выражающаяся в снижении показателей точности и скорости выполнения теста Тулуз-Пьерона по сравнению с возрастной нормой, особенно у лиц, заболевшие СД в раннем и дошкольном возрасте, и возрастающая по мере увеличения длительности болезни.
2. К наиболее значимым факторам, способствующим ухудшению функции внимания, следует отнести длительность заболевания, хроническую гипергликемию и диабетическую ретинопатию.
3. У детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих СД, отдаленные последствия перенесенной перинатальной гипоксии могут оказывать существенное воздействие на формирование когнитивных нарушений.
4. Данные анализа кривых работоспособности свидетельствуют о более выраженном дисбалансе и ослаблении мозговой деятельности у детей с СД по сравнению с их сверстниками без нарушений углеводного обмена, имеющих другой генез церебральных дисфункций. При сахарном диабете повышенная истоща-емость нервных процессов наблюдается также у детей с нормальными показателями функции внимания.
5. Применение тестов для оценки функции внимания у детей и подростков способствует ранней диагностике мозговых дисфункций, обусловленных СД, а также профилактике и своевременной коррекции развивающихся нарушении когнитивной сферы.
атура
9. Brands AM, Kessels RP, et al. // Eur. J. Pharmacol. - 2004. - Vol. 19. -№490(1-3). P. 159-168. Review.
10. Ferguson SC, Blane A, et al. // Diabetes. - 2003. -Vol. 52,- №(1 ).-P. 149-156.
11. Gispen WH, Biessel GJ // Trends Neurosci. - 2000. - Vol. 23. - №1 1 -P. 542-549. Review.
12. McCarthy AM, Lindgren S, et al. // Pediatrics. - 2002. - Vol. 109. -№1. - E9.
13. Northam EA, Anderson PJ, et al. // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24. -№9.-P. 1541-1546.
14. Rovet J, Alvarez M. // Diabetes Care. - 1997. - Vol. 20. - №5. -P. 803-10.
15. Sima AA, Li ZC // Diabetes. - 2005. -Vol. 54. - №5. - 1497-1505.
1 6. XiaoMing Z, Xi Z. et al.// Anat. - 2004. - Vol.204 - №3. - P. 221-225.
