CC BY
14
УДК 616.132.2-002
КЛИНИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА, СПРОВОЦИРОВАННАЯ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ В СЕРДЦЕ
Н.В. Захарова 12, В.Б. Брацлавский2, А.Ф. Яромич2, Д.А. Свиридо 1 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 СПб ГУЗ «Городская больница № 26», Санкт-Петербург, Россия
CLINIC OF ACUTE CORONARY SYNDROME, PROVOKED A FOREIGN BODY IN THE HEART
N.V. Zakharova 12, V.B. Bratslavsky2, A.F. Yaromich2, D.A. Svirido 1 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 City Hospital № 26, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2012
В стационар поступил молодой мужчина с типичной клиникой острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Проведена тромболитическая, инотропная терапия. Несмотря на оказанную помощь, пациент скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена тампонада сердца вследствие повреждения обоюдоострой иглой.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболитическая терапия, повреждения острыми предметами.
The hospital admitted a young man with a typical clinic with an acute coronary syndrome-segment elevation ST. Held thrombolytic, inotropic therapy. Despite their help, the patient died. In the forensic medical examination of a corpse found cardiac tamponade due to damage to a double-pointed needle.
Key words: acute coronary syndrome, thrombolytic therapy, damage with sharp objects.
Введение
В 2010 г. более трех тысяч пациентов обратились в ГБ№ 26 по поводу ИБС. Из них у 1186 больных диагностирован инфаркт миокарда (ИМ). В этой группе пациентов только 16 - в возрасте до 40 лет. Большой поток пациентов требует стандартизированного подхода и координированных действий дежурной службы стационара. Для повышения качества медицинской помощи в стационаре утверждены протоколы ведения больных. При постановке диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) (нестабильная стенокардия, ИМ), пациенты госпитализируются в отделение кардиореанимации, где оказывается специализированная медицинская помощь. В рамках открытия в больнице отделения рентгенхирургии и интервенционных методов лечения расширились возможности лечебно-диагностического процесса для данной категории пациентов. Однако «стандартизованное» мышление, несмотря на явные преимущества, не лишено недостатков в отдельных клинических ситуациях. Рассматриваемый клинический случай демонстрирует необходимость углубленного дифференцированного подхода к, казалось бы, «стандартному» пациенту с классическими признаками ОКС.
Описание клинического случая
Анамнез. Мужчина, 34 лет, поступил в стационар в экстренном порядке 3 октября 2010 г. в 00 часов 19 минут. При поступлении пациента беспокоили интенсивные боли в области передней поверхности шеи, с иррадиацией в правую половину грудной клетки. В контакт вступал неохотно. Анамнез жизни собран со слов родственников, сопровождавших больного. Пациент с 14-летнего возраста страдал судорожной формой эпилепсии. Судорожные припадки ранее случались 1 раз в 1-2 недели. Приступы симптоматической эпилепсии возникали дважды в течение последней недели. 2 октября 2010 г. единообразно произошло 3 развернутых судорожных припадка, последний из которых закончился в 17:30, после чего пациент уснул. В 18:00 больной упал с кровати на пол, проснулся, почувствовав выраженные болевые ощущения в области горла. В течение 3 часов локализация боли сместилась за грудину и в правую половину грудной клетки. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, больной доставлен в СПб ГУЗ «Городская больница № 26».
Из анамнеза жизни известно, что в подростковом возрасте пациент перенес нейроинфекцию, возбудителя и генез которой уточнить не
удалось. Наличие заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза у пациента родственник отрицал. Аллергологический анамнез не отягощён. По социальному статусу - инвалид III группы по заболеванию (эпилепсия).
Физикальное обследование. При поступлении больного в стационар общее состояние расценено как тяжёлое, пациент заторможен. Питание повышенное. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Отёков, пастозности нет. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Верхушечный толчок в пятом межреберье. Пульсация сосудов нижних конечностей сохранена.
Дыхательная система. Форма грудной клетки гиперстеническая. Частота дыхания - 18 в минуту. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук над всеми легочными полями. Аускультативно выслушивается жёсткое дыхание без хрипов.
Желудочно-кишечный тракт и мочевыделительная система. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени пальпируется по краю рёберной дуги. Селезёнка на уровне 1Х-Х1 ребра. Почки не пальпируются.
Нейроэндокринная система. Парезов, параличей, нарушения речи нет. Зрачки S=D. Реакция на свет живая.
По данным ЭКГ (рис. 1) синусовый ритм. ЧСС - 100 ударов в минуту. Отклонение электрической оси влево (угол альфа минус 10°). Зубец Р 0,08 с, интервалы рЦ - 0,16 с, QRS -0,08 с, ЦТ - 0,30 с. Признаки острой стадии нижнего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (отведения II, III, avF).
На рентгенограмме органов грудной полости (рис. 2), выполненной в положении пациента лёжа, усиление сосудистого рисунка. Корни расширены, неструктурны. Границы сердечной тени расширены. Аорта удлинена. Ребернодиафрагмальные синусы свободны.
В лабораторных показателях - лейкоцитоз 13,1х109/л, тромбоцитопения - 50х109/л, гипергликемия до 20,0 ммоль/л. Остальные показатели клинического и биохимического анализов крови - в пределах референсных значений.
По совокупности клинико-лабораторных показателей и данных ЭКГ был поставлен диагноз: «ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST от 02.10.2010 г.» Пациент поступил в отделение кардиореанимации из приёмного покоя в 00:25.
Болевой синдром купирован введением 1 мл 1% раствора морфина. Противопоказаний для проведения тромболитической терапии не выявлено, введена альтеплаза. Через 20 минут после введения препарата пациент почувствовал себя лучше (болевой синдром не рецидивировал). На ЭКГ - без динамики. В 01.30 появились тошнота, рвота, развились явления кар-диогенного шока, прогрессировало угнетение сознания вплоть до комы. Состояние квалифицировалось как крайне тяжёлое.
Рис. 1. Данные ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС - 100 ударов в минуту. Отклонение электрической оси влево (угол альфа минус 10°). Признаки острой стадии нижнего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента 8Т
(отведения II, III, аур)
Несмотря на инотропную поддержку допа-мином, гемодинамика оставалась нестабильной. В 02:30 зарегистрирована остановка дыхания и кровообращения, на ЭКГ - асистолия. Проводилась сердечно-лёгочная реанимация в полном объеме. Реанимационные мероприятия были неэффективны, 03.10.2010 г. в 03:00 констатирована смерть пациента.
Рис. 2. ФЛГ -снимок (лёжа). Усиление сосудистого рисунка. Расширение тени сердца. Рёберно-диафрагмальные синусы свободны
Посмертный диагноз
Основной: ИБС. Острый проникающий
инфаркт миокарда от 02.10.2010, рецидив от 03.10.2010 г. в области нижнебоковой стенки.
Осложнения: истинный кардиогенный шок.
Сопутствующий: Эпилепсия. Судорожная форма. Сахарный диабет, впервые выявленный.
Судебно-медицинское исследование выявило, что причиной смерти пациента явилось колотое ранение обоюдоострой иглой (рис. 3) с повреждением стенки желудка, левой доли печени, диафрагмы, нижней стенки сердечной сорочки, правого желудочка сердца, передней стенки сердечной сорочки и жировой клетчатки переднего средостения. Повреждения, вызванные иглой, осложнились тампонадой перикарда кровью (объёмом около 300 мл) и кровопотерей, что подтверждается наличием крови в сердечной сорочке, правосторонним гидрогемотораксом (объёмом около 1000 мл), гемоперитонеумом (объёмом около 700 мл), «шоковыми» почками, неравномерным кровенаполнением внутренних органов, следами крови в полостях сердца и крупных сосудах. Повреждения, вызванные иглой - см. рис. 4-7.
6} г з ч б в п в
(<Бстллш]
Рис. 3. Обоюдоострая металлическая игла, извлечённая из тела пациента
Рис. 4. Патолого-анатомический препарат. Повреждение металлической иглой нижней стенки сердца
Рис. 5. Патолого-анатомический препарат. Расположение иглы в препарате
Рис. 6. Патолого-анатомический препарат. Повреждения печени вследствие воздействия металлической иглы
Рис. 7. Патолого-анатомический препарат. Прободное отверстие в диафрагме вследствие повреждения иглой
Судебно-медицинский диагноз
Основное повреждение. Колотое ранение обоюдоострой иглой с повреждением стенки желудка, левой доли печени, диафрагмы, нижней стенки сердечной сорочки, правого желудочка сердца, передней стенки сердечной сорочки и жировой клетчатки переднего средостения.
Осложнения основного повреждения. Тампонада перикарда кровью (объёмом около 300 мл). Кровопотеря - правосторонний гидрогемоторакс (объёмом около 1000 мл), гемо-перитонеум (объёмом около 700 мл), «шоковые» почки, неравномерное кровенаполнение внутренних органов, следы крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Сопутствующие: Пулевое ранение левого плеча неизвестной давности. Жировая дистрофия печени.
При сличении клинического и судебномедицинского диагнозов установлено их несовпадение. Причина расхождения - короткое пребывание в стационаре (менее 3-х часов). Расхождение 1 категории.
Обсуждение
Уникальность приведённого клинического случая заключается в отсутствии в анамнезе указания на повреждение пациента обоюдо-острой иглой. Учитывая отсутствие повреждений ротоглотки, следов насильственных действий по отношению к пациенту, наиболее вероятна версия суицида. Несмотря на то, что в момент выполнения рентгенологического исследования органов грудной клетки игла уже была в сердце, на снимке в прямой проекции инородное тело не прослеживается. Возможно, это связано с разрешающей способностью метода или особым расположением иглы в момент выполнения снимка. Металлический предмет не был описан на рентгенограмме даже после уточнения диагноза и пересмотра рентгенограммы грудной клетки опытными специалистами в ходе клинико-анатомической конференции. Клиническая картина (интенсивный болевой синдром) была обусловлена повреждением внутренних органов инородным телом. Локализация раневого канала позволяет объяснить характерную ЭКГ-картину (повреждение миокарда, гемоперикард). Прослеживается факт морфоклинической корреляции. Повреждение иглой как перикарда, так и миокарда по клинико-инструментальным проявлениям симулировало классическую картину острейшей стадии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST Смерть наступила от кардиогенного шока вследствие тампонады перикарда. Диагностировать повреждение инородным телом без указаний на суицид, насильственные действия или другие характерные обстоятельства в отношении больного зачастую сложно. Возраст больного, отсутствие указаний на ИБС в анамнезе, социальная «выключенность» пациента могли насторожить в отношении возможного суицида. Препятствием к постановке правильного диагноза явились краткость пребывания пациента в стационаре, прогрессивное ухудшение состояния, дефекты в сборе анамнеза и отсутствие находок (инородного тела) на рентгеновском снимке.
Д.А. Свиридо (тел. +7-911-756-06-55; e-mail: [email protected])
