CC BY
102
Клиника кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: традиции и перспективы развития
Селиваненко В.Т. • Мартаков М.А. • Осиев А.Г.
Селиваненко Вилор Тимофеевич - д-р мед. наук, профессор, ст. науч. сотр. - консультант отдела хирургии сердца и сосудов отделения кардиохирургии1 Мартаков Михаил Александрович -д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения кардиохирургии1 * 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 681 99 21, +7 (495) 631 05 19. Е-таИ: та|1:акоу @Ьо:Ьох.ш Осиев Александр Григорьевич - д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения хирургии сердца и сосудов1
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
В марте 2014 г. исполнилось 50 лет клинике кардиохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). История развития кардиохирурги-ческой службы МОНИКИ связана с приходом в институт Вячеслава Ивановича Францева. Этот выдающийся кардиохирург начал свою трудовую деятельность под руководством академика
A.Н. Бакулева в Институте грудной хирургии Академии медицинских наук СССР, где защитил кандидатскую диссертацию. Следующий этап становления В.И. Францева - работа под руководством академика Е.Н. Мешалкина в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения, где Францев защитил докторскую диссертацию «Пятилетний опыт хирургического лечения праводеленности бульбуса сердца методом кавапульмонального анастомоза». Тема диссертации до сих пор актуальна, а объему клинического материала (в исследование вошли 258 больных) и детальности разбора могут позавидовать и современные кар-диохирургические клиники.
В 1960-х гг. доктор медицинских наук
B.И. Францев работал в отделении детской хирургии МОНИКИ под руководством М.Н. Степановой. С 1963 г. в отделении успешно выполнялись операции у больных с врожденными пороками сердца: прошивание протока аппаратом УАП-20 с пересечением и без пересечения протока, наложение межсосудистых анастомозов при тетраде Фалло, операция Брока при стенозе легочной артерии, резекция коарктации аорты с наложением анастомоза «конец в конец». Тогда же были внедрены операции на открытом сердце в условиях бесперфузионной умеренной
гипотермии - ушивание дефекта межпредсерд-ной перегородки и пластика клапанного стеноза аорты, закрытая митральная комиссуротомия у пациентов с ревматическим стенозом митрального клапана.
В 1964 г. по приказу Министерства здравоохранения РСФСР на базе МОНИКИ было организовано отделение сердечно-сосудистой хирургии на 30 коек, которое возглавил В.И. Францев. В отделении работали 2 старших и 2 младших научных сотрудника, 1 аспирант и 2 клинических ординатора. Как вспоминают коллеги, Вячеслав Иванович обладал даром убеждения, умением повести за собой коллектив и вселить в него веру в успех. Развитие кардиохирургии в МОНИКИ стимулировало создание новых служб и отделений. При непосредственном участии В.И. Францева преобразовано и значительно расширено отделение патофизиологии, при этом приоритетным направлением было развитие лаборатории искусственного кровообращения, которой в то время руководил Л.А. Сумбатов. Несмотря на то что первые аппараты искусственного кровообращения были примитивными с технической точки зрения, результаты первых операций на открытом сердце в МОНИКИ соответствовали общемировым стандартам. Потребность в точной топической диагностике пороков сердца, оценке особенностей кровотока и гемодинамики малого и большого кругов кровообращения диктовала необходимость проведения зондирования полостей сердца и ангиографии. Значительные преобразования претерпела и рентгенологическая служба института: под руководством профессора Л.М. Портного был создан кабинет для внутрисердечных и сосудистых исследований. В отделении функциональной диагностики под
Профессор Вячеслав Иванович Францев (1975)
руководством Т.С. Виноградовой стали внедряться новые для того времени методики фонокарди-ографии и эхокардиографии.
Особым этапом в истории МОНИКИ стало создание в 1964 г. отделения анестезиологии и реанимации. Необходимость проведения операций на «сухом» сердце в условиях как искусственного кровообращения, так и бесперфузионной гипотермии требовала модернизации этой службы. Именно поэтому закономерно, что научная деятельность отделения была направлена прежде всего на обеспечение безопасности операций на сердце. Первым заведующим отделением стал друг и соратник профессора В.И. Францева, ученик академика Е.Н. Мешалкина Виктор Юльевич Островский - не только талантливый врач и ученый, но и выдающийся популяризатор науки, обладавший энциклопедическими знаниями, прекрасным литературным языком. Для многих современных анестезиологов знакомство с книгами В.Ю. Островского стало первым шагом на пути выбора профессии.
Уже через два года после образования отделение сердечно-сосудистой хирургии было расширено вдвое - до 60 коек, 20 из которых отвели для детского отделения. За период с 1964 по 1972 г. были прооперированы 2248 детей с врожденными пороками сердца. А в 1973 г. В.И. Францев в составе группы советских кардиохирургов во
главе с академиком В.И. Бураковским становится лауреатом Государственной премии СССР «За разработку и внедрение методов диагностики и хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста».
Профессор Францев был неоднократным участником советско-американских научных форумов в составе делегации советских кардиохирургов во главе с академиком В.И. Бураковским. Новые идеи позволили внедрить в клинику кардиохирургии реконструктивные операции у пациентов со сложными сочетанными врожденными пороками сердца.
Постепенно объем оказания помощи в отделении кардиохирургии увеличивался. В клинике выполнялись все виды хирургической коррекции заболеваний сердца и сосудов, в частности, с использованием искусственного кровообращения, умеренной и углубленной гипотермией: пластика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, радикальная коррекция тетрады Фалло, клапанных пороков аорты и легочной артерии, коррекция всех видов приобретенных пороков сердца и магистральных сосудов. Наряду с хирургией врожденных и приобретенных пороков сердца проводилось хирургическое лечение брадиаритмий, патологии крупных артерий и вен. За разработку оригинального инструмента для выполнения закрытой митральной чрезуш-ковой комиссуротомии коллектив авторов из отделения кардиохирургии МОНИКИ был награжден золотой медалью Выставки достижений народного хозяйства СССР.
В конце 1960-х и в 70-е гг. одним из важных направлений научных исследований отделения стало изучение центральной и внутрисердечной гемодинамики при коррекции пороков сердца. В клинике была изучена и впервые в СССР применена методика внутривенной управляемой гипотермии с помощью двухпросветного зонда; на основании анализа опыта хирургической коррекции коарктации аорты более чем у 400 больных разработаны способы выявления и предупреждения развития ранних и поздних типов артериальной гипертонии после устранения этого порока сердца; впервые в стране разработана и внедрена методика длительной катетеризации камер сердца у больных с пороками сердца и после субтотальной перикардэктомии, а также создана концепция развития острой легочной гипертензии после устранения гиперволемических пороков сердца. Накопленный самый богатый в СССР опыт субтотальных перикардэктомий позволил выявить формы доклинической сердечной
Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., ОсиевА.Г Клиника кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: традиции и перспективы развития
7
Лаборатория искусственного кровообращения МОНИКИ (1965).
Первый аппарат искусственного кровообращения «сердце - легкие»
недостаточности, разработать алгоритм ведения послеоперационного периода у таких пациентов. Впервые в СССР с целью выявления патологических процессов в сердце и определения характера патоморфологических изменений проведена оценка содержания катехоламинов в миокарде больных с пороками сердца, разработан и внедрен метод трансвенозной эндомиокардиаль-ной биопсии (ранее биопсия миокарда выполнялась чрескожно). Внедрение и использование указанного метода позволило терапевтической
Делегация советских кардиохирургов в США (1973).
Слева направо: В.И. Францев, Б.А. Константинов, Б.А. Королев, Д. Сабистон,
В.И. Бураковский, Ю.С. Петросян, В.А. Бухарин, А. Сакс
клинике МОНИКИ под руководством академика Н.Р. Палеева установить этиологию и пато-морфоз многих некоронарогенных заболеваний миокарда. Изучение проблемы инфекционного эндокардита, осложняющего обычное течение врожденных пороков сердца, способствовало появлению нового научного направления в кардиохирургии. Итогом работы стала монография «Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца», не потерявшая научной актуальности и в наши дни. Результатом научных изысканий сотрудников отделения кардиохирургии стала публикация не только актуальных монографий и кандидатских диссертаций, но и пособий и рекомендаций для врачей.
После смерти в 1991 г. профессора В.И. Фран-цева отделение возглавил профессор Вилор Тимофеевич Селиваненко. В клиническую практику были внедрены пластические операции у больных с приобретенными пороками сердца, активно разрабатывались и внедрялись методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур (для оптимизации насосной деятельности сердца с точки зрения аннуло-папиллярной непрерывности). В начале 1990-х гг. приоритетным направлением в работе отделения продолжало оставаться изучение изменений внутрисердечной гемодинамики при коррекции пороков сердца. В 1993-1994 гг. были внедрены методы исследования гемодинамики с помощью отечественной компьютерно-диагностической системы open heart, не имевшей аналогов в мире по количеству анализируемых параметров и способов моделирования сердечной деятельности. Впервые в России стала применяться методика оценки желудочко-артери-ального сопряжения и субэндокардиального кровотока у больных с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией, позволяющая определять функциональную эффективность миокарда желудочков сердца, уровень оптимальной нагрузки, направленность лечебного воздействия. В клиническую практику была внедрена оценка субэндокардиального и послойного кровотока, имеющая значение для определения оптимальной пред- и постнагрузки и, таким образом, способствующая адекватности лечебного процесса.
Серьезной проблемой 2000-х гг. стала эпидемия внутривенной наркомании и напрямую связанное с ней поражение трикуспидального клапана. Число операций, выполняемых в отделении кардиохирургии МОНИКИ по поводу инфекционного эндокардита трикуспидального
клапана у наркоманов, с каждым годом возрастает: в 2007 г. число подобных оперативных вмешательств превысило показатель 2004 г. в 3,5 раза, а в 2008 г. увеличилось еще на 10%. Растет и количество выездных консультаций кардиохирургов МОНИКИ в лечебно-профилактические учреждения Московской области к указанной категории больных.
В настоящее время в отделении кардиохирургии продолжают активно разрабатываться вопросы ведения больных инфекционным эндокардитом. В клиническую практику отделения, совместно с лабораторией профессора С.Н. Шатохиной, внедрена методика клиновидной дегидратации, позволяющая влиять на течение этого заболевания. Впервые в стране разработаны критерии эффективности реконструктивных операций у больных с приобретенными пороками сердца, экстравальвулярными разрушениями и инфекционно-септическим процессом на основании комплексного изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения и проведения унивариационного и мультивариационного анализа факторов риска госпитальной и отдаленной летальности, а также развития специфических осложнений; внедрены в клиническую практику хирургические технологии у больных парапротезным эндокардитом с разрушением экстравальвулярных образований; разработана методика скрининг-диагностики повреждения стенки корня аорты на основе идентификации в сыворотке крови биомаркеров, объединенных в серодиагностические пакеты.
В 2000-х гг. была разработана и внедрена в клиническую практику тактика хирургической коррекции посттравматических пороков сердца, основанная на четких критериях внутрисердеч-ной и центральной гемодинамики, сопоставленная с клиническими и рентгенологическими показателями. Благодаря этому стало возможным оперировать больных в нужные сроки, проводить оптимальное хирургическое лечение посттравматических пороков сердца и получать хорошие результаты. Внедрен в клиническую практику алгоритм диагностической тактики и коррекции посттравматических пороков и инородных тел сердца.
В течение последних 5 лет клиника кардиохирургии МОНИКИ входит в тройку лидеров в России по числу имплантаций электрокардиостимуляторов, осуществляя в год более 1200 имплантаций искусственных водителей ритма.
Новым импульсом для развития сердечнососудистой хирургии в МОНИКИ стало создание
Профессор В.Т. Селиваненко (слева), профессор В.И. Францев (1986)
в 2014 г. отдела хирургии сердца и сосудов, который возглавил доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Осиев. В отделе будут активно внедряться новые высокотехнологические операции: трансаортальное протезирование аортального клапана у тяжелой категории больных, которым ранее отказывали в хирургическом лечении; транслюминальная септальная миокардиальная аблация у пациентов с гипертрофической обструктивной кардио-миопатией; эндоваскулярные вмешательства при
В.Е. Бабокин (слева) у профессора В. Дора (V. Dor) (справа) в резидентуре (2007)
Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Осиев А.Г. Клиника кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: традиции и перспективы развития
9
Заведующий кардиохирургическим отделением МОНИКИ В.Е. Бабокин (справа) и ст. науч. сотр. В.А. Дудаков (слева) выполняют пластику фиброзного кольца митрального клапана (2015)
множественном поражении коронарных сосудов, в том числе при пораженном стволе левой коронарной артерии и при дисфункции левого желудочка (фракция выброса равна 30% или менее); новые методики при окклюзии коронарных артерий, включая метод ротаблации.
В 2014 г. отделение кардиохирургии возглавил кандидат медицинских наук Вадим Егорович Бабокин. При его участии планируется разработать и широко внедрить в клиническую практику высокотехнологические методы хирургического лечения пациентов с осложненными формами ишемической болезни сердца
(постинфарктная аневризма левого желудочка, ишемическая кардиомиопатия), а также клапанной патологии: органосохраняющие пластические операции на створках и фиброзном кольце митрального клапана. Активно будут применяться операции множественного коронарного шунтирования, сочетанные вмешательства у больных ишемической болезнью сердца с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и поражением клапанов сердца и сосудов. Уже внедрены методики эндовентрикулопластики, коррекции ишемиче-ской митральной регургитации. Определены показания к различным вариантам гибридных операций с использованием альтернативных методов реваскуляризации. Разработаны и выполняются операции геометрической реконструкции левого желудочка у больных с аневризмой левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда с хорошими результатами на госпитальном этапе. Оптимизируется тактика хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца молодого возраста, что способствует улучшению результатов лечения, снижению летальности и инва-лидизации пациентов трудоспособного возраста.
Разработка и внедрение новых технологий -одна из приоритетных задач отделения кардиохирургии. В планах коллектива внедрить методы радиочастотной и криоаблации для пациентов с различными формами аритмии, торакоскопи-ческие операции из минидоступа с использованием видеоскопической стойки и щадящих технологий для больных кардиохирургического профиля, включая аритмологическую, клапанную патологии и ишемическую болезнь сердца. Значительный научный потенциал, огромный опыт лечебной, научно-организационной работы являются прочной основой для перспективного развития клиники. <$>
Cardiac Surgery Clinic of MONIKI: traditions and an outlook
Selivanenko Vilor Timofeevich - MD, PhD, Professor, Senior Research Fellow - Consultant, Department of Cardiac Surgery1
Martakov Mikhail Aleksandrovich - MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Cardiac Surgery1 * 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 681 99 21, +7 (495) 631 05 19. E-mail: [email protected]
Osiev Aleksandr Grigor'evich - MD, PhD, Professor, Head of Department of Cardiovascular Surgery1
Moscow Regional Research and Clinical Institute
_ . . (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian
Selivanenko V.T. • Martakov M.A. • Osiev A.G. Federation
i
