Клиническое значение повышения кардиальных биомаркеров и их взаимосвязи при операциях с искусственным кровообращением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616.127-005.4-089:616.12-008.1-78]-078.33

Козлов И.А.1,2,3, Тимербаев В.Х.2, Чумаков М.В.2

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ БИОМАРКЕРОВ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского», 107031, Москва, Россия; 2ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», 129090, Москва, Россия; 3ГБУЗМО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия

Введение. Уровень кардиоспецифичных тропонина I (TrI) и МВ-фракции креатинкиназы (СКМВ) возрастает при некрозе кардиомиоцитов, а прирост натрийуретического пептида В-типа (BNP) отражает перегрузку желудочков сердца.

Цель исследования: изучение динамики BNP, TrI и СКМВ при вмешательствах с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца, оценка клинической значимости повышения уровня этих биомаркеров и установление взаимосвязей между BNP и маркерами повреждения миокарда в периоперационный период. Материал и методы. Обследовали 52 больных в возрасте 62,5 (54,75; 70) года. Концентрацию биомаркеров определяли иммунофлюоресцентным методом.

Результаты. Исходные значения BNP составляли 57,9 (38,675; 88,5) пг/мл, а затем увеличивались (p < 0,01): в конце операции до 91,75 (59,6; 132,75) пг/мл, в 1-е сутки после операции до 260 (157; 407) пг/мл, на 2-е сутки до 184 (115,25; 274,5) пг/мл. TrI и СКМВ после операции возрастали (p < 0,01) до 0,95 (0,4175; 1,4525) нг/мл и 13,1 (5,575; 15,525) Ед/л, а в 1-е послеоперационные сутки до 1,355 (0,76; 3,8) нг/мл и 10,5 (5; 18,325) Ед/л. На дозировки инотропных препаратов в конце операций и в послеоперационный период, а также на длительность периода интенсивной терапии влияли (р < 0,05) предоперационный уровень BNP и содержание в крови TrI в конце операций. Послеоперационные значения BNP не влияли на изученные клинические показатели, но имели выраженную связь с повышенным после операции уровнем кардиоспецифических ферментов. Максимальные послеоперационные значения BNP коррелировали с максимальными значениями TrI (r = 0,77; p < 0,01) и СКМВ (r = 0,81; p < 0,01).

Заключение. Выявленные тесные корреляционные связи дают основания рассматривать послеоперационный выброс BNP как приспособительную реакцию в ответ на "малые повреждения миокарда" в результате его хирургической травмы и перенесенной ишемии.

Ключевые слова: натрийуретические пептид B-типа; тропонин; МВ-фракция креатинкиназы; операции с искусственным кровообращением; реваскуляризация миокарда.

Для цитирования: Козлов И.А., Тимербаев В.Х., Чумаков М.В. Клиническое значение повышения кардиальных биомаркеров и их взаимосвязи при операциях с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 339-344. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-339-344

Kozlov I.A.123, Timerbaev V.Kh2, Chumakov M.V.2

CLINICAL SIGNIFICANCE OF CARDIAC BIOMARKERS INCREASING AND THEIR INTERRELATIONS IN SURGERY WITH CARDIO-PULMONARY BYPASS.

1Federal State Budgetary Institution of Science «V.A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology», 107031, Moscow, Russian Federation; 2The state Budgetary Healthcare Institution of Moscow Sklifosovsky Research ambulance

Institute, 129090, Moscow, Russian Federation; 3The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscow regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, 129110, Moscow, Russian Federation Background. Level for cardiac troponin I (TrI) and MB-fraction of creatine kinase (CKMB) increases in cardiomyocyte necrosis, and B-type natriuretic peptide (of BNP) increasing reflects ventricular overload.

The aim: to study the dynamics of BNP, TRI and CKMVin myocardial revascularisation with cardio-pulmonary bypass and to evaluate the clinical significance of these biomarkers elevated levels and establishing the relationship between BNP and markers of myocardial damage in the perioperative period.

Materials and methods. The study included 52 patients aged 62.5 (54.75;70) years. Biomarkers concentrations was determined by immunofluorescence.

Results. The initial value of BNP were 57.9 (38.675;88.5) pg/ml, and then increased (p<0,01): at the end of the operation up to 91.75 (59.6;132.75) pg/ml, at 1st day following surgery - up to 260 (157;407) pg/ml, and at 2nd day - up to 184 (115.25;274.5) pg/ml. TrI and CKMV increased (p<0,01) up to 0.95 (0.4175;1.4525) ng/ml and up to 13.1 (5.575;15.525) U/L at the end of surgery, and up to 1,355 (0.76;3.8) ng/ml and 10.5 (5;18.325) U/L at thr 1st postoperative day. Preoperative BNP level and TrI level at the end of surgery were the predictors (p<0.05) of inotropes dosages

Для корреспонденции:

Козлов Игорь Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. научно-организационным отделом ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского», 107031, г. Москва. E-mail: iakozlov@mail.ru For correspondence:

Igor Kozlov, Dr. Sci. Med., head of scientific-organizational department Federal State Budgetary Institution of Science "V.A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology". E-mail: iakozlov@mail.ru

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)

339

at the end of surgery and in the postoperative period, and of the duration of the intensive care unit stay. Postoperative BNP values did not affect the studied clinical parameters, but had expressed connection with increased postoperative cardiac enzyme levels. Maximum postoperative BNP values correlate with maximum values of TrI (r = 0,77; p <0,01) andCKMV(r = 0,81;p <0,01).

Conclusions. The identified strong correlations give reason to consider the postoperative release of BNP as an adaptive reaction in response to a "minor myocardial damage" as a result of surgical trauma and myocardial ischemia during aorta cross-clamping.

Keywords: B-type natriuretic peptide; BNP, troponin; creatine kinase MB-fraction; surgery with cardiopulmonary bypass; myocardial revascularization.

For citation: Kozlov I.A., Timerbaev V.Kh., Chumakov M.V. Clinical significance of cardiac biomarkers increasing and their interrelations

in surgery with cardio-pulmonary bypass. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of'Anesthesiology and Reanimatology) 2016;

61(5): 339-344. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-339-344

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received: 15.04.2016

Accepted: 25.05.2016

Введение. В различных клинических ситуациях степень повреждения миокарда и/или эффективность его защиты оценивают по содержанию в крови биомаркеров: тропонинов (Тг), МВ-фракции креатинкиназы (СКМВ) и натрийуретического пептида (НУП) В-типа (BNP) [1-10]. Уровень кардиоспецифичных Тг и СКМВ возрастает при некрозе кардиомиоцитов [3, 11], а прирост НУП В-типа отражает перегрузку желудочков сердца [11, 12]. Установлена информативность определения содержания в крови собственно BNP или неактивной части его полипептидного предшественника (NT-proBNP) для дифференциальной диагностики причин одышки в кардиологической практике, прогнозирования осложнений и риска летальности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также при других заболеваниях и критических состояниях, протекающих с перенапряжением миокарда правого и/или левого желудочков [11, 13]. Изучают клиническую значимость повышенного уровня НУП В-типа при операциях с искусственным кровообращением (ИК) [14-19]. Опубликован ряд исследований, авторы которых при кардиохирур-гических вмешательствах изучили динамику Тг, СКМВ и НУП В-типа одновременно [1, 6, 7, 9, 10]. Полагают, что повышение каждого из биомаркеров является показателем повреждения миокарда или его недостаточно эффективной защиты [1, 10]. Указывают, что особенности периопераци-онной динамики NT-proBNP и Тг могут создавать предпосылки к различным мерам интенсивной терапии [6]. Отмечают, что одновременное повышение уровня нескольких биомаркеров у кардиохирургических больных является предиктором неблагоприятного клинического течения [7, 9]. Вместе с тем взаимосвязи различных биомаркеров между собой при вмешательствах с ИК остаются недостаточно освещенными.

Изложенное определило цель исследования: изучить динамику BNP, TrI и СКМВ при вмешательствах с ИК по поводу ИБС, оценить клиническую значимость повышения уровня этих биомаркеров и взаимосвязи между BNP

и маркерами повреждения миокарда в периоперационныи период.

Материал и методы. Обследовали 52 кардиохирургических больных (44 мужчин и 8 женщин) в возрасте 62,5 (54,75; 70) года. Клиническая тяжесть исходного состояния больных соответствовала 3-му (3; 3) функциональному классу Нью-Йоркской ассоциации сердца. Эхокардиографическая фракция изгнания левого желудочка составляла 50 (44,75; 59,25)%. Реваскуляриза-цию миокарда выполняли в условиях комбинированной общей анестезии (фентанил, мидазолам, пропофол, севофлуран). Длительность ИК составляла 113 (92,75; 132) мин, пережатия аорты - 63 (54,75; 73,25) мин. ИК с использованием мембранных оксигенаторов проводили в непульсирующем режиме с перфу-зионным индексом 2,4-2,6 л/мин/м2 в условиях умеренной гипотермии (33-30oC). При временной ишемии миокарда защиту последнего осуществляли методом фармакохолодовой кардио-плегии. Мониторинг гемодинамики обеспечивали с помощью модульных систем анестезиологической станции Primus фирмы Draeger (Германия).

Концентрацию биомаркеров в венозной крови определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью тест-планшеток на портативном приборе Triage Meter Plus (Biosite Diagnostics, США). Уровень BNP регистрировали перед началом оперативного вмешательства (этап 1, BNPj), в конце операции (этап 2, BNP2), утром 1-х (этап 3, BNP3) и 2-х (этап 4, BNP4) послеоперационных суток. Содержание в крови TrI и СКМВ определяли на этапах 1-3 (TrI1-3 и СКМВ ). Выявляли максимальные значения BNP (BNP -) на этапах-2-4, TrI (TrI ) и СКМВ

- v _ _max^ 5 v max-'

(СКМВ ) на этапах 2-3.

max

Анализировали дозировки симпатомиметических кардиото-ников (допамин и/или добутамин) на этапах 2 и 3, длительность послеоперационной ИВЛ и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Статистический анализ выполняли с помощью пакетов программ Microsoft Excel и Statistica 7. Вычисляли медианы, 25% и 75% персентили. Использовали регрессионный анализ. Выполнили ранговую корреляцию Спирмена. Межэтапные отличия величин оценивали по критерию Вилкоксона, межгрупповые -по критерию Манна-Уитни. Различия значений, коэффициенты корреляции (r) и значимость влияния (р) считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

Т а б л и ц а 1

Уровень биомаркеров на этапах исследования

Этап Биомаркер

BNP, пкг/мл TrI, нг/мл CKMB, Ед/л

1-й 57,9 (38,675; 88,5) 0,05 (0,04; 0,05) 1,4 (1,13; 1,6925)

2-й 91,75 (59,6; 132,75)* 0,95 (0,4175; 1,4525)* 13,1 (5,575; 15,525)*

3-й 260 (157; 407)*,** 1,355 (0,76; 3,8)*,** 10,5 (5; 18,325)*

4-й 184 (115,25; 274,5)*,** - -

Максимальное значение 260,5 (151,75; 414) 1,725 (0,775; 3,8) 14,7 (5,675; 20,65)

Примечание. * - отличие значимо (р < 0,01) при сравнении с данными 1-го этапа, ** - отличие значимо (р < 0,01) при сравнении с данными предшествующего этапа.

Результаты. Значения BNP1 у обследованных больных колебались от 15 до 278 пг/мл. В большинстве (79%) наблюдений значения биомаркера были менее 100 пг/мл: 48,3 (33,7; 69) пг/мл. У остальных 21% больных уровень пептида был повышен и составлял 144 (128; 200,5) пг/мл. На этапе 2 содержание BNP возрастало (табл. 1) и сохранялось на уровне, превышавшем исходный, вплоть до конца исследования. На 2-е послеоперационные сутки содержание биомаркера в крови начинало снижаться. Таким образом, максимально повышенным был уровень BNP3.

TrI1 и CKMB1 находились в пределах нормы. Содержание TrI в крови значимо возрастало на этапах 2 и 3 (см. табл. 1), причем TrI3 был выше, чем TrI Уровень CKMB также был выше исход-

340

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-339-344 Оригинальная статья

Т а б л и ц а 2

Значимость (р) влияния уровня биомаркеров на этапах исследования на клинические особенности послеоперационного периода

Биомаркер Симпатомиметики Длительность Пребывание

в конце операции в 1-е сутки ИВЛ в ОРИТ

BNPj BNP2 BNP3

bnp4

BNP

max

M,

ТГ12 TrI3 TrI

max

CKMBj CKMB2 CKMB3 CKMB

0,027 0,011 0,868 0,420 0,836 0,706 0,041 0,766 0,731 0,714 0,825 0,549 0,977

0,011 0,088 0,131 0,006 0,108 0,383 0,002 0,079 0,062 0,674 0,059 0,335 0,075

0,715 0,636 0,686 0,909 0,689 0,494 0,110 0,642 0,643 0,071 0,916 0,916 0,890

0,007 0,025 0,423 0,158 0,311 0,643 0,021 0,057 0,057 0,261 0,544 0,114 0,192

ного на этапах 2 и 3, однако между значениями, зарегистрированными на этих этапах, различий не было. В отличие от динамики TrI содержание CKMB в крови в 1-е послеоперационные сутки проявлял тенденцию (р > 0,05) к снижению.

Ни один из биомаркеров не влиял на длительность послеоперационной ИВЛ (табл. 2). Дозировки симпатомиметиков в конце операции и 1-е сутки послеоперационного периода, а также длительность пребывания больных в ОИТ зависели от значений BNP1 и TrI2. На потребность в допамине и/или добутамине в конце операций и длительность нахождения больных в ОРИТ также оказывало влияние значение BNP2. Наиболее значимым предиктором продолжительности послеоперационной интенсивной терапии был дооперацион-ный BNP1. Уровень CKMB в периоперационный период не влиял на послеоперационные клинические характеристики.

Показатели BNP не имели корреляционных связей (табл. 3) с маркерами некроза кардиомиоцитов. Значения BNP, определенные в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода (BNP3-4), имели выраженные корреляционные связи с TrI и CKMB Максимально тесными были корреляционные связи BNP --TrI (рис. 1) и BNP -CKMB (рис. 2).

max max ^ 7 max max ^ 7

Т а б л и ц а 3 Взаимосвязи биомаркеров на этапах исследования

Показатель

TrI1 TrI2 TrI3 TrI

max

CKMB1 CKMB2 CKMB3 CKMB

BNPj bnp2 BNP3 BNP 4 BNPmax

r = 0,14; r = 0,20; r = 0,22; r = 0,25; r = 0,24;

p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

r = 0,07; r = 0,19; r = 0,59; r = 0,63; r = 0,60;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

r = 0,09; r = 0,07; r = 0,76; r = 0,73; r = 0,76;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

r = 0,07; r = 0,07; r = 0,77; r = 0,76; r = 0,77;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

r = 0,05; r = 0,02; r = 0,15; r = 0,17; r = 0,16;

p > 0,5 p > 0,5 p > 0,5 p > 0,5 p > 0,5

r = 0,02; r = 0,04; r = 0,77; r = 0,76; r = 0,78;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

r = 0,21; r = 0,12; r = 0,73; r = 0,64; r = 0,73;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

r = 0,07; r = 0,08; r = 0,81; r = 0,72; r = 0,81;

p > 0,5 p > 0,5 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 BNPmax, пг/мл

Рис. 1. Распределение значений BNP и TrI после операций с ИК.

г max max г

70-1 60-I 50 S 40

|Е зон о 20-ю-

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

BNPmax. пг/мл

Рис. 2. Распределение значений BNP и CKMB после операций

г ^ max max *

с ИК.

Между значениями TrI2 и CKMB2 выявлена умеренная корреляционная связь (r = 0,587; p < 0,01), а между TrI3 и CKMB3 - тесная (r = 0,768; p < 0,01). Взаимосвязь TrImax и CKMBmax выражена в наибольшей степени (рис. 3): r = 0,785 (p < 0,01).

Предоперационные значения BNP у кардиохирургиче-ских больных ИБС без выраженного снижения сократимости миокарда в настоящем исследовании не имели существенных отличий от описанных ранее [14, 19-23]. Вопрос о нормальном предоперационном уровне BNP у больных ИБС до настоящего времени остается в определенной степени открытым. В кардиологии верхней границей нормальных значений считают 100 пг/мл [12]. Однако продемонстрировано, что прогностически благоприятным уровнем биомаркера у кардиохирургических больных являются значения менее 100 пг/мл (30-70 пг/мл). При показателях, близких к верхней границе стандартной нормы, возрастает риск послеоперационного снижения сократимости миокарда и нарушений ритма сердца [19, 21, 22]. По другим данным, уровнем BNP, при котором значимо повышен риск послеоперационных осложнений, являются значения более 300 пг/мл и даже 600 пг/мл [23, 24]. В этой связи целесообразны дальнейшие исследования, направленные на установление уровня BNP, который следует рассматривать как условную "норму" или как фактор риска у различных категорий кардиохирургиче-ских больных.

70 60 50

40

й

CÛ 30

■I

ш

О

20 10 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ТПтах, нг/мл

Рис. 3. Распределение значений TrI и CKMB после операций

г ^ max max *

с ИК.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)

341

Обсуждение. Интраоперационная динамика BNP практически совпала с данными O. Saribulbul и соавт. [19] об умеренном (с 56,9 до 90 пг/мл) интраоперационном увеличении концентрации биомаркера в крови. Ряд авторов указывают на отсутствие прироста концентрации пептида в ранние сроки после ИК [18, 22], однако чаще на этом этапе описывают повышение BNP или NT-proBNP [10, 25]. Утром 1-х послеоперационных суток мы зарегистрировали максимальные значения BNP, а на 2-е сутки уровень биомаркера начинал снижаться, т. е. "пик" послеоперационного увеличения BNP пришелся на 18-22 ч после операции. Эти результаты соответствуют данным исследователей, описывающих "пиковые" значения биомаркера в интервале 12-24 ч после операции [10, 18, 22, 25]. По данным других авторов, максимальный уровень BNP (или NT-proBNP) может регистрироваться и в более поздние сроки после операции [1, 6, 8, 19, 26-28].

Результаты оценки динамики TrI совпали с результатами исследователей, описавших существенный прирост кардиоспецифичных Tr в конце операций с ИК и в 1-е послеоперационные сутки [1-4, 6, 7, 9, 10]. По единодушному мнению этих клиницистов, повышение TrI или TrT отражает неизбежное повреждение кардиомиоцитов во время кардио-плегической защиты миокарда на фоне пережатой аорты, а также в результате хирургических манипуляций на сердце. Прогностически неблагоприятным фактом считают лишь чрезмерно выраженное и стойкое повышение кардиоспе-цифичных Tr, однако конкретный уровень биомаркеров, который может считаться условной "нормой" или признаком неадекватной защиты миокарда, остается дискутабельным [1-4, 6, 10]. Мы наблюдали "пиковые" значения TrI в первые послеоперационные сутки, хотя вполне отчетливое повышение биомаркера происходило уже в конце операций. Сходным образом повышался и уровень CKMB, причем пиковое значение биомаркера было характерно для этапа "конец операции". Такие же данные представлены и в других исследованиях [3, 10].

На связь между значениями биомаркеров и особенностями мер периоперационной интенсивной терапии указывали неоднократно. Например, после коррекции врожденных пороков сердца исходный и максимальный уровень NT-proBNP определяет потребность в вазодилататорах, а пиковые значения TrT влияют на дозировки симпатомиметиков и длительность ИВЛ [6]. Описано влияние исходного уровня НУП В-типа на потребность в назначении кардиотонических препаратов [12, 17-19]. Реже указывают на корреляции между дозировками симпатомиметиков и максимальными послеоперационными значениями BNP [18].

Мы не отметили влияния максимальных значений BNP на клинические особенности послеоперационного периода. Вместе с тем исходный уровень BNP отчетливо влиял на дозировки симпатомиметиков в конце операций и в 1-е послеоперационные сутки. Значения биомаркера в конце операций были взаимосвязаны с режимом симпатомимети-ческой терапии в конце операций. Объяснением этого влияния может быть тесная корреляция между дооперационны-ми значениями BNP и уровнем биомаркера в ранние сроки после ИК [14]. Нуждается в дальнейших исследованиях влияние BNP4 на дозировки симпатомиметиков в 1-е сутки после операции. Можно предположить, что у больных со снижающимся уровнем биомаркера, отражавшим восстановление систолической функции левого желудочка [29], потребность в инотропной поддержке была меньше, причем возможность снижать дозировки препаратов опережала изменение концентрации BNP в крови. Действительно, у больных, гемодинамика которых поддерживалась введением допамина и/или добутамина в дозе менее 5 (3 (2; 3,475) мкг/кг/мин), уровень BNP на 2-е сутки после операции приближался к верхней границе нормы, составляя 156 (105,75; 233,5) пг/мл. При более интенсивной инотропной поддержке (6 (5,125; 7) мкг/кг/мин) содержание биомаркера оставалось более высоким (р < 0,05): 273 (196,5; 617,5) пг/мл.

На длительность нахождения больных в ОРИТ влияли только исходный BNP и значения показателя в конце операций, тесно коррелирующие между собой [14, 19]. На наибольшую предикторную значимость предоперационного уровня пептида для прогнозирования длительности послеоперационной госпитализации указывают и другие исследователи [27]. Вместе с тем сообщают, что у больных с длительной послеоперационной реабилитацией содержание BNP или NT-proBNP значительно выше, чем у больных со стандартным госпитальным периодом [9, 23, 25]. В нашем исследовании у больных с продолжительностью госпитализации в ОРИТ до 2 сут максимальный уровень биомаркера составлял 261 (145,5; 390) пг/мл и не отличался (p > 0,05) от значений, зарегистрированных при длительности интенсивной терапии 3-4 сут - 297 (210,5; 492,75) пг/мл. Вероятной причиной этого было то, что у обследованных больных не было тяжелой сердечной недостаточности. С отсутствием тяжелых гемоди-намических расстройств можно связать и отсутствие связи между биомаркерами и длительностью послеоперационной ИВЛ, описанной рядом клиницистов [4, 6].

На интенсивность инотропной терапии и длительность госпитализации в ОРИТ оказывал отчетливое влияние уровень TrI , что совпадает с данными ряда исследований [4, 6, 9]. Несмотря на выраженные корреляции между содержанием в крови TrI и CKMB в послеоперационный период, значения CKMB не влияли на изученные клинические характеристики. Возможность значимого повышения после операций с ИК CKMB и взаимосвязи уровня этого биомаркера с кардиоспецифичными Tr хорошо изучена [2, 3, 19]. Наши данные дают основания поддержать точку зрения [3] о меньшей диагностической ценности после кардиохирургических операций CKMB в сравнении с TrI или TrT.

Взаимосвязи значений BNP, TrI и CKMB после операций с ИК обсуждают редко. Указывают, что одновременное повышение BNP и маркеров некроза миокарда указывает на высокий риск особо выраженной сердечной недостаточности, неблагоприятного клинического течения и т. д. [7, 9], а также, что при уровне TrI > 14 нг/мл у больных выявляют значительно повышенный уровень NT-proBNP [25].

Мы выявили выраженные корреляционные связи между значениями BNP в 1-2-е сутки после вмешательств и уровнем TrI и CKMB, зарегистрированным в конце операций и в 1-е сутки после них. Обращало на себя внимание, что уровень BNP в конце операций не коррелировал с кардиоспеци-фическими ферментами, определенными на этом же этапе. Можно предположить, что повреждение кардиомиоцитов, сформировавшееся к концу операций, определяло перегрузку жизнеспособного миокарда, проявлявшуюся несколько отсроченной секрецией BNP, что вполне укладывается в закономерности физиологии НУП В-типа [12]. Нельзя также исключить, что миокард, перенесший кардиоплегию, не сразу восстанавливал свою эндокринную функцию.

Полагаем, что установленные взаимосвязи между биомаркерами в ранний послеоперационный период могут внести определенный вклад в понимание причин влияния повышенных значений BNP, выявленных после кардиохи-рургических вмешательств, не на непосредственные, а на отдаленные результаты лечения. Опубликованы сообщения, что значимо повышенный после реваскуляризации миокарда с ИК уровень BNP является предиктором не только годичной [23], но и 5-летней летальности [26, 27]. Максимальные послеоперационные значения BNP влияют на качество реабилитации больных [26], являются предиктором развития хронической недостаточности кровообращения (ХНК) и повышают вероятность обусловленной ею летальности [28]. Можно предположить, что фактором, предрасполагающим к развитию и/или прогрессированию ХНК, являются "малые повреждения миокарда", проявляющиеся возрастанием уровня кардиоспецифичных ферментов в плазме без соответствующих клинических и электрокардиографических признаков [3, 11]. На фоне таких повреждений миокарда

342

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-339-344 Оригинальная статья

возрастает синтез и секреция BNP жизнеспособными карди-омиоцитами как в ответ на прирост объемной нагрузки, так и в ответ на ишемию [30]. Вместе с тем "малые повреждения миокарда", не ухудшая непосредственные результаты оперативного лечения, могут послужить пусковым звеном апоп-тоза, фиброза и ремоделирования сердца, определяющего морфологический субстрат ХНК [11].

Таким образом, полученные данные дают веские основания рекомендовать определение BNP и кардиоспецифичных Tr в качестве обязательного компонента периоперационного лабораторного мониторинга кардиохирургических больных. Одновременное изучение нескольких кардиальных биомаркеров помогает осмыслить особенности патофизиологических процессов в различных клинических ситуациях, дает возможность обоснованно прогнозировать осложнения и использовать оптимальную тактику их профилактики. Полагаем, что биомаркеры являются важнейшим инструментом скрининговых и катамнестических исследований, в том числе в кардиоанестезиологии-реаниматологии.

Заключение

Для раннего послеоперационного периода неослож-ненных кардиохирургических вмешательств характерно значимое повышение содержания в крови BNP и маркеров некроза миокарда - TrI и CKMB. Предоперационный уровень BNP и уровень TrI в конце операций с ИК по поводу ИБС влияют на потребность в симпатомиметических препаратах (допамин и/или добутамин) и длительность послеоперационной интенсивной терапии. Послеоперационные значения BNP не влияют на изученные клинические показатели, но имеют выраженную связь с повышенным после операции уровнем обоих кардиоспецифических ферментов. Выявленные тесные корреляционные связи дают основания рассматривать послеоперационный выброс BNP как приспособительную реакцию в ответ на "малые повреждения миокарда" в результате его хирургической травмы и перенесенной ишемии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 5-11, 13, 18, 19, 21-30 см. REFERENCES)

1. Мороз В.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И., Шайбакова В.Л., Черпаков Р.А., Лихванцев В.В. Анестетическое прекондиционирование миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 29-35.

2. Углова Е.В., Нарциссова Г.П., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Наберухин Ю.Л. Клинико-биохимические аспекты эффективности защиты миокарда при радикальной коррекции врожденных пороков сердца у пациентов первого года жизни. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011; (1): 41-8.

3. Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Урюжников В.В. Маркеры повреждения миокарда в кардиологии и кардиохирургии. Часть 2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; (4): 10-6.

4. Чегрина Л.В., Рыбка М.М. Взаимосвязь повышения послеоперационного уровня тропонина T и лактата с развитием осложнений у больных, оперированных с применением искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2015; (1): 42-8.

12. Козлов И.А., Харламова И.Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое использование. Общая реаниматология. 2009; 5 (1): 89-97.

14. Козлов И.А., Буржунова М.Г., Чумаков М.В., Тимербаев В.Х. Пери-операционная динамика и клиническая значимость содержания натрийуретического пептида В-типа в крови кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 133-8.

15. Козлов И.А., Харламова И.Е. Повышенный уровень натрийурет-ческого пептида В-типа (NT-proBNP) как фактор риска у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2010; 6 (1): 49-55.

16. Мороз В.В., Никифоров Ю.В., Кричевский Л.А., Асеев В.М., Гусева О.Г., Буржунова М.Г., Рыбаков В.Ю. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Общая реаниматология. 2010; 6 (2): 38-42.

17. Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретический пептид В-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообращением. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008; 1: 32-6.

20. Козлов И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Предоперационный уровень натрийуретических пептидов В-типа и результаты клинико-функционального обследования кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2009; 5 (3): 24-8.

R E F E R E N C E S

1. Moroz V.V., Borisov K.Yu., Grebenshchikov O.A., Levikov D.I., Shay-bakova V.L., Cherpakov R.A., Likhvantsev V.V. Anesthetic-induced myocardial preconditioning and some biochemical markers for cardiac and coronary failures after aortocoronary bypass surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9 (5): 29-35. (in Russian)

2. Uglova E.V., Nartsissova G.P., Knyaz'kova L.G., Lomivorotov V.N., Gor-batykh Yu.N., Sinel'nikov Yu.S., Naberukhin Yu.L. Clinical and biochemical aspects of the protection efficiency of the myocardium in a radical correction of congenital heart disease patients the first year of life. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2011; (1): 41-8. (in Russian)

3. Charnaya M.A., Dement'eva I.I., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G., Uryuzhnikov V.V. Markers of myocardial damage in cardiology and cardiac surgery. Part 2. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirur-giya. 2010; (4): 10-6. (in Russian)

4. Chegrina L.V., Rybka M.M. Relationship improve postoperative tro-ponin T, and lactate with the development of complications in patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2015; (1): 42-8. (in Russian)

5. Chi X., Liao M., Chen X., Zhao Y., Yang L., Luo A., Yang H. Dexme-detomidine attenuates myocardial injury in off-pump coronary artery bypass graft surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2016; 30 (1): 44-50.

6. Mir T.S., Haun C., Lilje C., Laer S., Weil J. Utility of N-terminal brain natriuretic peptide plasma concentrations in comparison to lactate and troponin in children with congenital heart disease following open-heart surgery. Pediatr. Cardiol. 2006; 27 (2): 209-16.

7. Lindman B.R., Breyley J.G., Schilling J.D., Vatterott A.M., Zajarias A., Maniar H.S. et al. Prognostic utility of novel biomarkers of cardiovascular stress in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement. Heart. 2015; 101 (17): 1382-8.

8. Palazzuoli A., Carrera A., Calabria P., Pastore M., Quatrini I., Vecchia-to L. et al. Brain natriuretic peptide levels during cardiac reperfusion: comparison between percutaneous coronary angioplasty and aorto-co-ronaric bypass. Clin. Chim. Acta. 2004; 342 (1-2): 87-92.

9. Provenchere S., Berroeta C., Reynaud C., Baron G., Poirier I., Desmonts J.M. et al. Plasma brain natriuretic peptide and cardiac troponin I concentrations after adult cardiac surgery: association with postoperative cardiac dysfunction and 1-year mortality. Crit. Care Med. 2006; 34 (4): 995-1000.

10. Tosun Z., Baktir M., Kahraman H.C., Baskol G., Guler G., Boyaci A. Does dexmedetomidine provide cardioprotection in coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass? A pilot study. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27 (4): 710-5.

11. Sun R.R., Lu L., Liu M., Cao Y., Li X.C., Liu H. et al. Biomarkers and heart disease. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014; 18 (19): 2927-35.

12. Kozlov I.A., Kharlamova I.Y. Natriuretic peptides: biochemistry, physiology, clinical implication . Obshchaya reanimatologiya. 2009; 5 (1): 89-97. (in Russian)

13. Teodorovich N., Krakover R., Vered Z. B-type natriuretic peptide: A universal cardiac biomarker? I.M.A.J. 2008; 10 (2): 152-3.

14. Kozlov I.A., Burzhunova M.G., Chumakov M.V., Timerbaev V.Kh. The perioperative changes in and clinical value of B-type natriuretic peptide levels in the blood of cardiosurgical patients. Obshchaya reani-matologiya. 2012; 8 (4): 133-8. (in Russian)

15. Kozlov I.A., Kharlamova I.E. Increased B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level as a risk factor in cardiosurgical patients. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 6 (1): 49-55. (in Russian)

16. Moroz V.V., Nikiforov Yu.V., Krichevskiy L.A., Aseev V.M., Guseva O.G., Burzhunova M.G., Rybakov V.Yu. The significance of the cardiac peptide NT-probnp in the assessment of risk for myocardial revascu-larization in patients with decreased left ventricular ejection fraction. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 6 (2): 38-42. (in Russian)

17. Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A., Kozlov I.A. B-type natriuretic peptide as a predictor inotropic therapy during procedures with cardio-pulmonary bypass. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2008; (1): 32-6. (in Russian)

18. Morimoto K., Mori T., Ishiguro S., Matsuda N., Hara Y., Kuroda H. Perioperative changes in plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac surgery. Surg. Today. 1998; 28 (1): 23-9.

19. Saribulbul O., Alat I., Coskun S., Apaydin A.Z., Yagdi T., Kiliccioglu M., Alayunt E.A. The role of brain natriuretic peptide in the predicting performance in coronary artery bypass grafting. Tex. Heart Inst. J. 2003; 30 (4): 298-304.

20. Kozlov I.A., Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A. The preoperative level of B-type natriuretic peptides and the results of clinical and functional studies of cardiosurgical patients. Obshchaya reanimatologiya. 2009; 5 (3): 24-8. (in Russian)

21. Ata Y., Turk T., Ay D., Eris C., Demir M., Ari H. et al. Ability of B-type natri-uretic peptide in predicting postoperative atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Heart Surg. Forum. 2009; 12 (4): E211-6.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)

343

22. Berendes E., Schmidt C., Van Aken H., Hartlage M.G., Rothenburger M., Wirtz S. et al. A-Type and B-Type natriuretic peptides in cardiac surgical procedures. Anesth. Analg. 2004; 98 (1): 11-9.

23. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M., Bhalla M.A., Tulua-Tata A., Chen A. et al. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43 (10): 1873-9.

24. Wazni O.M., Martin D.O., Marrouche N.F., Latif A.A., Ziada K., Shaaraoui M. et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Circulation. 2004; 110 (2): 124-7.

25. Crescenzi G., Landoni G., Bignami E., Belloni I., Biselli C., Rosica C. et al. N-terminal B-natriuretic Peptide after coronary artery bypass graft surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 23 (2): 147-50.

26. Fox A.A., Marcantonio E.R., Collard C.D., Thoma M., Perry T.E., Sher-nan S.K. et al. Increased peak postoperative B-type natriuretic peptide predicts decreased longer-term physical function after primary coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology. 2011; 114 (4): 807-16.

27. Fox A.A., Muehlschlegel J.D., Body S.C., Shernan S.K., Liu K.Y., Perry T.E. et al. Comparison of the utility of preoperative versus postoperative B-type natriuretic peptide for predicting hospital length of stay and mortality after primary coronary artery bypass grafting. Anesthesiology. 2010; 112 (4): 842-51.

28. Fox A.A., Nascimben L., Body S.C., Collard C.D., Mitani A.A., Liu K.Y. et al. Increased perioperative B-type natriuretic peptide associates with heart failure hospitalization or heart failure death after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology. 2013; 119 (2): 284-94.

29. Chello M., Mastroroberto P., Perticone F., Cirillo F., Bevacqua E., Ol-ivito S., Covino E. Plasma levels of atrial and brain natiuretic peptides as indicators of recovery of left ventricular systolic function after coronary artery bypass. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20 (1): 140-6.

30. Goetze J.P., Christoffersen C., Perko M., Arendrup H., Rehfeld J.F., Kastrup J., Nielsen L.B. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J. 2003; 17 (9): 1105-7.

Поступила 15.04.2016 Принята к печати 25.05.2016

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-008.9-02:616.34-005.4

Новикова О.В.1, Яворовский А.Г.1,3, Комаров Р.Н.1, Жидков И.Л.2, Попов А.М.1, Полюлина Н.В.2

РОЛЬ ИШЕМИИ КИШЕЧНИКА В МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ПЕРЕЖАТИИ АОРТЫ ВЫШЕ ЧРЕВНОГО СТВОЛА

13ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва; 2ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва

Введение. Представлено исследование, направленное на определении роли кишечника в развитии метаболических нарушений, при операциях в торакоабдоминальном отделе аорты развивающихся после пережатия аорты выше чревного ствола.

Материал и методы. Исследование проводили на 6 свиньях со сходной массой тела (m = 35-39 кг). После введения животного в наркоз, хирургическим путем осуществляли доступ к висцеральным венам (верхняя и нижняя брыжеечная, почечная, печеночная, селезеночная и бедренная), из которых производился забор проб крови для определения концентрации лактата, глюкозы, а также показателей кислотно-основного состояния. Затем накладывался зажим на аорту выше уровня отхождения чревного ствола. Забор крови и лабораторную диагностику проводили дважды: перед пережатием аорты и перед пуском кровотока спустя 60 мин от начала ишемии. В те же сроки проводили гистологическое исследование ткани кишечника.

Результаты. Показано, что после пережатия аорты развиваются выраженные метаболические нарушения, проявляющиеся в виде повышения уровня концентрации лактата и глюкозы во всех исследуемых отделах спланхнического региона. Наиболее выраженный прирост лактата после пережатия аорты был отмечен в пробах крови, оттекающей от кишечника. Результаты гистологического исследования подтверждают, что гипоперфузия кишечника приводит к выраженным патоморфологическим изменениям, что является предрасполагающим фактором, приводящим к транслокации бактериальных агентов в системный кровоток, к процессам выраженного системного воспалительного ответа и мощного оксидативного стресса. Выводы. Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют, что при пережатии аорты выше чревного ствола (ишемия мезентериального региона) наибольший "количественный" вклад в метаболические нарушения организма животного в созданной патофизиологической ситуации вносит гипоперфузия кишечника. В этой связи одной из основных тактик анестезиолога-реаниматолога в периоперационном периоде должна быть защита кишечника от ишемии и ее последствий.

Ключевые слова: аортальная хирургия; чревный ствол; ишемия-реперфузия кишечника; полиорганная недостаточность.

Для цитирования: Новикова О.В., Яворовский А.Г., Комаров Р.Н., Жидков И.Л., Попов А.М., Полюлина Н.В. Роль ишемии кишечника в метаболических нарушениях при пережатии аорты выше чревного ствола. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 344-348. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-344-348

Novikova O.V.1, Yavorovsky A.G.13, Komarov R.N.1, Zhidkov I.L.2, Popov A.M.1, Poljulina N.V.2

THE ROLE OF INTESTINE ISCHEMIA IN METABOLIC DISORDERS DURING THE AORTIC CLAMPING

ABOVE THE CELIAC TRUNK

1,3I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation; 2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435,

Moscow, Russian Federation

The aim. To identify the role of the intestine in the development of metabolic disorders with operations in the thoraco-abdominal aorta developing after clamping of the aorta above the celiac trunk.

Materials and methods. The study was conducted in pigs (n = 6) with similar body weight (m = 35-39 kg). After the introduction of animal anesthesia, surgery was performed by access to the visceral veins (upper and lower mesenteric kidney, liver, spleen and femur), from which the Blood samples to determine the concentration of lactate, glucose, as well as indicators of acid-base status. Then placing the clamp on the aorta above the level of discharge of the celiac trunk.

344

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-344-348 Оригинальная статья