CC BY
30
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:617-089.152:616.12]-07
Ситкин С.И., Другова И.К., Мазур Е.С.
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АМИНОТЕРМИНАЛЬНОГО ФРАГМЕНТА ПРЕДШЕСТВЕННИКА МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
ГБОУ БПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, 170100, Тверь; ГБУЗ Областная клиническая больница, 170036, Тверь
Введение. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов (2014) подчеркивается актуальность изучения периоперационных значений таких биомаркеров повреждения сердца, как тропонин и NT-proBNP.
Цель. Изучить влияние общей и спинальной анестезии на периоперационную динамику NT^poBNP у больных с постинфарктным кардиосклерозом при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследование вошли 67 мужчин в возрасте от 60 до 75 лет. Всем были выполнены плановые открытые операции по поводу гиперплазии предстательной железы. Больные в анамнезе имели инфаркт миокарда. В зависимости от вида анестезии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 35 человек прооперированы в условиях спинальной анестезии (СА), 2-я группа — 32 пациента оперированы в условиях общей анестезии (ОА).
Объем инфузии в периоперационном периоде в 1-й группе составил 2700 ± 250мл, во 2-й группе — 1600 ± 250мл. Определение уровня NT-proBNP в плазме венозной крови проводилось картриджным методом четырехкратно: за 1 ч до оперативного вмешательства, в конце операции, через 12 и 24 ч после операции.
Результаты. У пациентов 1-й группы через 12 ч после операции регистрировалось увеличение значений NT-pmBNP в плазме крови в 2раза с 628,6 ± 107,4 до 1204,1 ± 141,9 пк/мольр < 0,01). Через 24 чуровень NT-pmBNP в плазме крови у больных 1-й группы снижался на 28%, но тем не менее превышал значения во 2-й группе на этот период времени более чем в 1,7раза (р < 0,05).
Выводы. Больший объем ннфузии во время операций при спинальной анестезии в раннем послеоперационном периоде после устранения симпатической блокады вызывает перегрузку объемом у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Ключевые слова: аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида; послеоперационные сердечные осложнения; общая анестезия, спинальная анестезия; периоперационная инфузия.
Для цитирования: Ситкин С.И., Другова И.К., Мазур Е.С. Влияние анестезии на периоперационные значения аминотерминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида у больных с постинфарктным кардиосклерозом при внесердеч-ных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 8-10. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-8-10
Sitkin S.I., Drugova I.K., Mazur E.S.
THE INFLUENCE OF ANAESTHESIA ON PERIOPERATIVE VALUES OF AMINOTERMINAL FRAGMENT OF THE BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE PRECUSSOR IN PATIENT WITH POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS
UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY
Tver State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 170100, Tver; Regional Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 170036, Tver Background. The importance of postoperative values of cardiac damage biomarkers studying (such as troponine and NTproBNP) is stressed by recommendations of the European Society of Cardiology and the European Society ofAnaes-thesiologists (2014).
Aim of the study: the effects of general and spinal anaesthesia on perioperative dynamics ofNTproBNP in patients with postinfarction cardiosclerosis in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia.
Materials and methods. 67 men aged 60 to 75 years were included in a prospective, randomized study. Patients were undergone elective open surgery for prostatic hyperplasia. All patients had a history of myocardial infarction. Depending on the type of anaesthesia the patients were divided into 2 groups. The first group (35) was operated under spinal anaesthesia (SA). The second group (32) was operated under general anaesthesia (GA). The volume infusion was 2700±250 ml in the first group and 1600±250 ml in the second group during perioperative period. Determining the level of NTproBNP in the venous blood plasma realized four times: 1 hour before surgery, at once at the end of surgery, 12 and 24 hour after surgery.
Results. The first group patients was registered an increase the values of NTproBNP in plasma 2 times from 628,6±107,4 pg/mol to 1204,1±141,9pg/mol 12 hour after the operation (P<0,01). After 24 hours the level of NTproBNP in blood plasma of the first group patients was reduced by 28%, but, however, exceeding the values in the second group is more than 1,7 times (P<0,05).
Conclusion. The extra volume of the infusion during the spinal anaesthesia in the early postoperative period after the elimination of the sympathetic blockade to leads volume overload in patients with accompanying cardiac pathology.
Keywords: NT-pro-BNP, postoperative cardiac complications, general anesthesia, spinal anesthesia, perioperative infusion.
For citation: Sitkin S.I., Dragova I.K., Mazur E.S. The influence of anaesthesia on perioperative values of aminoterminal fragment of the brain natriuretic peptide precussor in patient with postinfarction cardiosclerosis undergoing noncardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеstheslology andReanimatology) 2016; 61(1): 8-10. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-8-10
8
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-8-10 Оригинальная статья
Введение. Ранние послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда, острая левожелу-дочковая недостаточность, серьезные желудочковые аритмии, остаются основной причиной летальности при внесердечных хирургических вмешательствах [1, 2]. Частота развития данных осложнений варьирует от 1,4 до 3,9% [3]. Прогнозирование пе-риоперационных сердечно-сосудистых осложнений, их ранняя диагностика и лечение являются важнейшими задачами современной медицины [4]. Серьезным прорывом в диагностике болезней сердца, включая выявление ранних, доклинических форм сердечной недостаточности явилось изучение плазменного уровня мозгового натрийуретическогоий пептида (BNP) [5]. Высокие концентрации его в плазме крови регистрируются при дисфункции левого желудочка, нарушении работы клапанов сердца и остром коронарном синдроме [6]. Многочисленные исследования последних 10 лет показали, что периоперацион-ная оценка плазматической концентрации аминотерминально-го фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (ЫТ-проВ№) является ценным показателем периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений как после операций на сердце [7, 8], так и после внесердечных хирургических вмешательств [9—12].
История открытия NP началась в 1981 г, когда De Bold в эксперименте на крысах выявил сильное мочегонное действие экстракта предсердий, введенного внутривенно [13]. Вещества, извлеченные из предсердий, назвали предсердным натрийурети-ческим пептидом (ANP). С 1985 г. сердце уже стали называть эндокринным органом [14]. В 1988 г. T. Sudoh и соавт. [15] ин-дентифицировали из мозга свиньи пептид, сходный по структуре и фармакологическому действию с предсердным NP, который был назван BNP. Позднее данный пептид обнаружили в карди-омиоцитах человека. В 1990 г. эти же японские исследователи в эндотелии сосудов выявили новый NP, названный С-типом NP [16]. BNP синтезируется в кардиомиоцитах в ответ на перегрузку сердца объемом, давлением или на ишемию. BNP синтезируется в кардиомиоцитах в неактивной форме в виде прогормона, состоящего из 108 аминокислот (proBNP) и накапливается в секреторных гранулах. При высвобождении из гранул специфическая протеаза расщепляет proBNP на N-концевой фрагмент (NT-proBNP), биологически инертную молекулу из 76 аминокислот, и на физиологически активную часть BNP. В результате оба компонента поступают в кровь в эквивалентных концентрациях, однако NT-proBNP по сравнению с BNP имеет более длительный период полувыведения (120 мин против 20 мин). Таким образом, выявление в плазме NT-proBNP является более удобным и информативным, чем определение BNP. Физиологически эффекты BNP многообразны и включают повышение выделения натрия, стимуляцию диуреза, вазодилатирующее действие, ингибирова-ние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы [1,7]. Таким образом, в XXI веке в руках врачей появился уникальный лабораторный метод для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При возникновении любых «некомфортных» условий для сердца (перегрузка объемом, давлением, ишемия) в крови повышается уровень BNP [18], который, воздействуя на точки приложения, способствует исправлению данной ситуации и облегчает работу сердца.
В крупнейшем последнем исследовании (Jinling Ma и соавт., 2015), охватывающем 2519 пациентов старше 60 лег, подвергавшихся экстренным несердечным операциям в условиях общей анестезии, было выявлено, что «большие сердечные осложнения» (сердечная смерть, инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца) возникли у 10% больных. Все они имели достоверно более высокие исходные предоперационные значения NT-proBNP [19].
Исследования последних лет показывают преимущества регионарной анестезии по сравнению с общей у больных с по-
Для корреспонденции:
Ситкин Сергей Иванович, доктор мед. наук, проф., Тверской государственный медицинский университет, 170100, Тверь, E-mail: sergei_sitkin@mail.ru For correspondence:
Sergey I. Sitkin, Sc.D., head of the department of anesthesiology, critical care and intensive care, Tver' State medical university, E-mail: segei_sitkin@mail.ru
вышенным риском послеоперационных сердечных осложнений [20,21]. В то же время используемый при спинальной анестезии традиционно несколько больший объем периоперационной ин-фузионной поддержки может быть потенциально опасным для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [22]. В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов, опубликованных в 2014 г., подчеркивается актуальность исследований, посвященных изучению периоперационных значений таких биомаркеров, как тропонин и BNP, при внесердечных операциях [4].
Цель исследования — изучить влияние общей и спинальной анестезии на периоперационную динамику ЭТ-проВОТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследование вошли 67 мужчин в возрасте от 60 до 75 лет, которым выполнены в плановом порядке открытые операции по поводу гиперплазии предстательной железы. Все пациенты в анамнезе имели инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) подтвержден данными ЭКГ и эхокардиографии. В зависимости от вида анестезии больные были разделены на 2 группы: 1-я группа — 35 человек прооперированы в условиях спинальной анестезии (СА), 2-я группа — 32 пациента оперированы в условиях общей анестезии (ОА). СА выполнялась в положении сидя, на уровне Lln—LIV. Использовался 0,5% раствор Маркаина (Хэви) в дозе 15 ± 0,3 мг. Перед СА проводилась преинфузия раствором Рингера в объеме 500 мл. Общая анестезия выполнялась на основе пропофола (8,5 ± 1,5 мг/кг/ч) и фентанила (3,5 ± 0,5 мкг/кг/ч) в условиях ми-орелаксации и ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1). Интраопе-рационный мониторинг включал в себя: ЭКГ, ЧСС, неинвазивное АД, пульсоксиметрию, термометрию. Объем кровопотери в сравниваемых группах был одинаковым и составил 300 ± 50 мл. Объем инфузии в периоперационном периоде в 1-й группе составил 2700 ± 250 мл, во 2-й — 1600 ± 250 мл. Послеоперационное обезболивание в группах было одинаковым и заключалась комбинацией НИВС (кеторолак) и наркотических анальгетиков (промедол). Определение уровня NT-proBNP в плазме венозной крови проводилось картриджным методом 4 кратно: за 1 ч до оперативного вмешательства, в конце операции, через 12 и 24 ч после операции.
Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 21. Данные представлены в виде М ± m (M — среднее значение, m — стандартна ошибка среднего значения). 95% доверительный интервал (ДИ), достоверность р оценивали с помощь одновыборочного коэффициента t Стьюдента.
Результаты исследования и их обслуживание. По данным эхокардиографии при сохраненной глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков у пациентов обеих групп регистрировалась диастолическая дисфункция левого желудочка. Исходная фракция выброса левого желудочка в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась и составила соответственно 52,4 ± 1,8 и 50,2 ± 1,2%.
Исходные предоперационного значения NT-proBNP в группах достоверно не различались (см. рисунок). Среди больных, оперированных в условиях ОА, не выявлено достоверных изменений изучаемого показателя в периоперационном периоде.
Динамика уровня NT-proBNP в периоперационном периоде.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-8-10 Original article
У пациентов, оперированных в условиях СА, через 12 ч после операции регистрировалось увеличение плазменной концентрации NT-proBNP в плазме крови в 2 раза с 628,6 ± 107,4 до 1204,1 ± 141,9 пк/моль (р < 0,01), что в 3 раза превышало значения данного биомаркера в группе больных с ОА (р < 0,001). Через 24 ч уровень NT-proBNP в плазме крови у больных с СА снижался на 28% — с 1204,1 ± 141,9 до 868,8 ± 94,1 пк/моль. На этот период времени уровень NX-proBNP у лиц с СА был в 1,7 раза выше по сравнению с пациентами, оперированными в условиях ОА (р < 0,05). У трех больных из группы СА в сроки от 8 до 12 ч после операции развилась острая левожелудочковая недостаточность, которая была купирована диуретиками и кислородотера-пией.
Увеличение в крови уровня NT-proBNP в раннем послеоперационном периоде говорит о снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и развитии признаков сердечной недостаточности у больных, оперированных в условиях СА. Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему развивается по мере регресса симпатической блокады и уменьшения объема сосудистого русла. Используемый традиционно несколько больший объем инфузионной поддержки, во время операций в условиях СА в раннем послеоперационном периоде создает условия для перегрузки объемом у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Заключение
Больший объем инфузии во время операций, проводимых в условиях спинальной анестезии, вызывает перегрузку объемом в раннем послеоперационном периоде после регресса симпатической блокады, у больных с сопутствующим кардиосклерозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Devereaux P. J., Goldman L., Cook D.J., Gilbert K., Leslie K., Guyatt G.H. Perioperalive cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. Can. Med. Assoc. J. 2005; 173: 627—34.
2. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbaeh A.D., Barnason S.A., Beckman J.A., Bozkurt B. et al. 2014. ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2014; 130 (24): 2215—45.
3. Clerico A., Passino C., Emdin M.J. Surgery casualties: do not leave hearts behind enemy lines. J. Am Coll. Cardiol. 2014; 63 (2): 181—3.
4. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Botker H.E. De Hert S. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 517—73.
5. McCullough P.A. B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough in heart failure. Minerva Cardioangiol. 2003: 51: 121—9.
6. Weber M., Haram С. Rоlе of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine. Heart. 2006; 92: 843—9.
7. Козлов И.А., Харламова И.Е. Повышенный уровень натрийуретического пептида В типа (NTproBNP) как фактор риска у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2010; 1: 38—42.
8. Мороз В. В., Никифоров Ю.В., Кричевский Л.А., Асеев В.М., Гусева О.Г., Буржунова М.Г., Рыбаков В.Ю. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваекуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Общая реаниматология. 2010; 2: 38—42.
REFERENCES
1. Devereaux P. J., Goldman L., Cook D.J., Gilbert K., Leslie K., Guyatt G.H. Perioperalive cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. Can. Med. Assoc. J. 2005; 173: 627—34.
2. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbaeh A.D., Barnason S.A.,
Beckman J.A., Bozkurt B. et al. 2014. ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2014; 130 (24): 2215—45.
3. Clerico A., Passino C., Emdin M.J. Surgery casualties: do not leave hearts behind enemy lines. J. Am Coll. Cardiol. 2014; 63 (2): 181— 3.
4. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Botker H.E. De Hert S. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 517—73.
5. McCullough P.A. B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough in heart failure. Minerva Cardioangiol. 2003: 51: 121—9.
6. Weber M., Haram C. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine. Heart. 2006; 92: 843—9.
7. Kozlov I.A., Kharlaraova I.E. Elevated levels of natriuretic peptide type B (NT-proBNP) as a risk factor in cardiac patients. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 1: 38—42. (in Russian)
8. Moroz V.V., Nikiforov Yu.V., Krichevskiy L.A., Aseev V.M., Guseva O.G., Burzhunova M.G., Rybakov V.Yu. The value of cardiac peptide NTproBNP in the risk assessment of myocardial revascu-larization in patients with reduced left ventricular ejection fraction. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 2: 38—42 (in Russian).
9. Farzi S., Stojakovic T., Marko T., Sankin C., Rehak P., Gumpert R. et al. Role of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in identifying patients at high risk for adverse outcome after emergent non-cardiac surgery. Br. J. Anaesth. 2013: 110: 554—60.
10. Karthikevan G., Moncur R.A., Levine O., Heels-Ansdell D., Chan M.T., Alonso-Coello P. et al. Is a pre-operative brain natriuretic peptide or N-terminal pro-B-Type natriuretic peptide measurement an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes within 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of observational studies. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1599—606.
11. Borges F.K., Furtado M.V., Rossini A.P., Bertoluci C., Gonzalez V.L., Bertoldi E.G. et al. Prognostic value of perioperative N-termi-nal pro-B-type natriuretic peptide in noncardiac surgery. Arq. Bras. Cardiol. 2013; 100 (6): 561—70.
12. Yun K.H., Jeong M.H., Oh S.K., Choi J.H., Rhee S.J., Park E.M., et al. Preoperative plasma N-terminal pro-Brain natriuretic peptide concentration and perioperative cardiovascular risk in elderly patients. Circ. J. 2008: 72: 195—9.
13. De Bold A.J., Boreinstein H.B., Veress A.T., Sonnenberg H.A. A rapid and potent natriuretic respons to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Life Sci. 1981; 28: 89—94.
14. De Bold A.J. Atrial natriuretic factor: a hormone produced by the heart. Science. 1985: 230 (4727): 767—70.
15. Sudoh T., Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature. 1988; 332 (6159): 78—81.
16. Sudoh T., Kangawa K., Minamino N., Vatsuo H. C-type natriuretic peptide: a new member of natriuretic peptide family identified in porcin brain. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1990; 168: 863— 70.
17. Arjamaa O. Physiology of natriuretic peptides: The volume overload hypothesis revisited. World J. Cardiol. 2014; 6 (1): 4—7.
18. Ryding A., Kumar S., Worthington A., Burgess D. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: A meta-analysis. Anesthesiology. 2009; 111 (2): 311—9.
19. Ma J., Xin O., Wang X., Gao M., Wang Y., Liu J. Prediction of perioperative cardiac events through preoperative NT-pro-BNP and cTnl after emergent non-cardiac surgery in elderly patients. PLoS. One. 2015; 10 (3).
20. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br. Med. J. 2000; 351: 1493—7.
21. Pöpping D.M., Elia N., Van Aken H.K., Marret E., Schug S.A., Kranke P. et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analvsis of randomized controlled trials. Ann. Sure. 2014; 259 (6): 1056—67.
22. Ogata K., Fukusaki M., Miyako M., Tamura S., Kanaide M., Sumi-kawa K. The effects of colloid preload on hemodynamics and plasma concentration of atrial natriuretic peptide during spinal anesthesia in elderly patients. Masui. 2003; 52 (1): 20—5.
Received. nocrynH^a 20.09.15
10
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-8-10 Оригинальная статья
