CC BY
78
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 618.3-008.6
Р. С. ЗАМАЛЕЕВА, Л. И. МАЛЬЦЕВА, Н. А. ЧЕРЕПАНОВА, С. В. БУКАТИНА, М. А. НЮХНИН
Казанская государственная медицинская академия
Клиническое значение определения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза
Замалеева Роза Семеновна
доктор медицинских наук,
профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, 51, тел.: (843) 236-46-41
Оценка прогностической значимости определения некоторых регуляторных аутоантител в генезе возникновения гестоза проведена у женщин с тяжелым гестозом в анамнезе, у беременных с впервые развившимся гестозом до клинических проявлений гестоза. Изменения в сывороточном содержании регуляторных аутоантител, диагностированные у женщин в 16-19 недель беременности, очевидно, являются доклиническими признаками развития гестоза, свидетельствуют об участии иммунологических механизмов в патогенезе гестоза.
Ключевые слова: регуляторные аутоантитела, гестоз, нарушения иммунорегуляции.
R. S. ZAMALEEVA, L. I. MALTSEV, N. A. TCHEREPANOV, S. V. BUKATINA, M. A. NYUKHNIN
Clinical value of definition of a level regulatory autoantibodies for an estimation of risk of development of gestosis
The assessment of importance of determination of some regulatory autoantibodies in the genesis of gestosis rise has been carried out of women with severe gestosis in anamnesis, of pregnant women with first developed gestosis before gestosis clinical manifestation. The changes in serum content of regulatory autoantibodies which have been diagnosed of women at 16-19 weeks of pregnancy must be the preclinical signs of gestosis development and they testify to participation of immunologic mechanisms in pathogenesis of gestosis.
Keywords: regulatory autoantibodies, gestosis, immune regulation defect.
Вопрос о природе, происхождении и клиническом значении естественных аутоантител (ауто-ат) обсуждался многими авторами [1,2,15,16]. Еще недавно считалось, что их образование является результатом каких-то патологических изменений в организме человека [16]. В то же время другие авторы утверждали, что выработка аутоантител является физиологическим свойством нормальной иммунной системы или защитной реакцией, направленной на сохранение и поддержание постоянства внутренней среды организма [15,17]. За последние 10 лет было экспериментально доказано, что в организме здоровых людей постоянно присутствуют ауто-ат к ДНК, гистонам, белкам цитоскелета, многим ферментам и другим компонентам клеток собственного организма. Их синтез поддерживается в определенных границах или уровнях, необходимых для выполнения регуляторных функций, а их гиперпродукция (равно как и гипопродукция) могут вести к развитию тех или иных патологических состояний [4].
Сывороточное содержание естественных ауто-ат разной эпитопной специфичности может различаться в несколько раз, при этом содержание одной специфичности у разных здоровых лиц более или менее постоянно. А выявляемые небольшие различия, мало зависящие от пола и возраста, отражают иммуно-метаболическую индивидуальность [4].
Продукция и секреция естественных ауто-ат разной специфичности регулируется (по принципу обратных связей) содержанием, т.е. уровнем синтеза и распада соответствующих антигенных (в основном белковых) компонентов клеток нашего тела. В основе развития многих заболеваний лежат стойкие нарушения синтеза и/или распада тех или иных молекулярных компонентов клеток нашего тела. Подобные количественные изменения молекулярного состава неизбежно находят свое отражение в изменениях продукции и сывороточного содержания тех или иных ауто-ат. Последнее можно рассматривать как маркерный признак, лежащий в основе многих болезней [3].
Самые разные виды ауто-ат постоянно присутствуют в любой пространственной точке кровотока: венозного, капиллярного или артериального. В результате, оценив содержание ауто-ат, направленных к тем или иным антигенам клеток сердца, мозга, печени, почек, легких и т.п., присутствующих в любой порции крови, мы получаем возможность судить о функциональном состоянии соответствующих органов и организма в целом.
Это позволяет предполагать, что общеорганизменная система ауто-ат (Иммункулус), формирует своего рода голографический образ молекулярных особенностей нашего тела в каждый данный момент времени в любом пространстве кровотока [10].
Вторичные «деформации» Иммункулуса, сопровождающие болезнь (отклонения от исходной голографической матрицы), могут служить пусковыми стимулами для индукции репаративно-компенсаторных процессов, призванных восстановить нарушенный гомеостаз, продлить «инерцию здоровья» или полностью компенсировать возникшую патологию, т.е. имеют адаптивный характер [4]. За патологическими изменениями продукции тех или иных антигенов обязательно следуют изменения продукции и сывороточного содержания естественных ауто-ат. Например, поражение стенок сосудов (васкулиты и васкулопатии) самой разной этиологии сопровождается повышенной экспрессией на клетках эндотелия сосудов некоторых анионных белков нейтрофилов. Клинически выраженные признаки васкулита той или иной локализации проявляются спустя месяцы. Выявляя же стойкое повышение сывороточного уровня ауто-ат — маркеров васкулита (так называемых ANCA) мы можем обнаружить процесс еще в «немом», доклиническом периоде. [4].
Важно, что стойкие изменения в репертуарах ауто-ат возникают в периоде доклинических, принципиально устранимых нарушений. То есть выявление маркерных изменений в системе естественных аутоантител позволяет создать профилактический подход к патологии, направленный на предотвращение самой угрозы развития болезни [3].
Аутоантитела и беременность. С точки зрения иммунологии репродукции большой интерес представляют изменения со стороны естественных регуляторных аутоантител, ответственных за процессы эмбриогенеза [5].
Уровень некоторых материнских эмбриотропных антител (т.е. биологически активных антител класса 1дС, синтезируемых в организме матери, проникающих трансплацентарно к плоду и влияющих на его развитие) является важным, возможно, ведущим фактором, определяющим нормальное или аномальное развитие беременности [15]. Если у матери незадолго до беременности или во время беременности отмечались существенно повышенные титры «естественных» антител к белку в-100, то у их потомства нередко наблюдаются разного рода нарушения развития нервной системы [5].
Патологические последствия повышенных титров антител к нуклеиновым кислотам ДНК и, в частности, негативное значение избытка таких антител для развития беременности, известно давно [9].
Продуцируемые организмом женщины некоторые белки, пептиды, стероиды и другие соединения, в функциональном смысле объединенные термином «факторы дифференцировки и морфогенеза», принимают непосредственное участие в механизмах регуляции течения беременности и развития плода. Ряд из них участвует в регуляции экспрессии генов раннего развития, другие модулируют упорядоченную межклеточную адгезию формирующихся органов и тканей, либо определяют росто-каудальную поляризацию зародыша, либо участвуют в других событиях раннего онтогенеза. Врожденные или при-
обретенные изменения в организме женщины, приводящие к нарушениям в продукции таких регуляторов развития, могут быть фатальными для нормальной репродукции [5].
В исследованиях разных авторов было установлено, что существенные различия между сыворотками женщин с нормальным и неблагоприятным исходом беременности, касаются, прежде всего, содержания естественных (так называемых - эмбриотропных) антител, класса IgG, направленных к белкам ХГЧ, ДНК, коллагену, фосфолипидам и (более надежно) фосфолипидсвязывающему р2-гликопротеину, анти-антителами к р2-гликопротеину. Помимо таких антител-регуляторов, важных для обеспечения нормального развития беременности, выделена гетерогенная группа эмбриоцидных материнских ауто-ат, способных нарушать развитие беременности [3,4,5].
Исследование комплекса вышеуказанных аутоантител используется на практике для оценки риска осложнений беременности и носит название ЭЛИ-П-Комплекс.
Сегодня активно изучается роль естественных аутоантител в формировании гестоза. Исследована взаимосвязь между возникновением гестоза и уровнем аутоантител к кардиолипину, липопртеинам низкой плотности, р2-гликопротеину [9], к ангиотензину [14], к ДНК [18], фосфатидилсерину и протромбину [13], ангиотензину-11 [11], антинуклеиновыми и антифосфолипидны-ми антителами [12], к GFAP, NSE [7].
Гестоз относится к наиболее сложным и нерешенным проблемам современного акушерства. Частота встречаемости гестоза высока (от 12 до 40%) и не имеет тенденции к снижению [6]. Отрицательное влияние гестоза на состояние здоровья беременной, перинатальную заболеваемость и смертность в настоящее время общепризнанно. В связи с этим, проблема охраны здоровья матери и ребенка при гестозе требует интенсификации научных исследований, направленных, прежде всего, на совершенствование оценки риска развития гестоза, установление роли иммунологических механизмов в возникновении гестоза, разработку методов его профилактики и лечения.
В доступной нам литературе мы не обнаружили данных
о наиболее информативных аутоантителах как в отношении патогенеза, так и прогноза гестоза. Также отсутствуют данные об использовании специального комплекса аутоантител для оценки риска гестоза.
В этой связи целью работы явилась оценка прогностической значимости некоторых регуляторных аутоантител в генезе возникновения гестоза.
Материал и методы исследования. В ходе работы было проведено обследование 66 женщин. 21 пациентка с тяжелым гестозом в анамнезе составили основную группу. 20 беременных с впервые развившимся во время данной беременности гестозом вошли в группу сравнения. Контрольная группа состояла из 25 женщин с физиологическим течением беременности и родов.
Возраст пациенток колебался от 20 до 38 лет. У всех пациенток проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявлялось наличие перенесенных заболеваний, исследовались менструальная и репродуктивная функции, исходы предыдущих беременностей. Оценивался объем проводившегося лечения по поводу неблагоприятных исходов, характер течения и осложнения предыдущих беременностей, проводилась оценка системы гемостаза во время настоящей беременности. Кроме того, у женщин с тяжелым гестозом в анамнезе через 7 -8 месяцев после родоразрешения и у всех пациенток во II триместре беременности (в 16-19 недель), с помощью твердофазного иммуноферментного анализа
(метод ЭЛИП - Тест) определяли сывороточное содержание аутоантител класса 1дС связывающихся с:
• хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ);
• двуспиральной ДНК;
• в2-гликопротеином I;
• аутоантителами к р2-гликопротеину I;
• Fc фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор);
• коллагеном;
• белком в100;
• белком МР-65;
• маркерами патологии почек, тромбоцитопатий, васку-литов;
• ТгМ 05-12, ANСA, К1т - 05-40;
• специфическим белком филаментов аксонов - NF-200;
• белком промежуточных филоментов астроцитов -GFAP;
• ферментом, обеспечивающим синтез вазодилататора NO-NO-синтетаза.
8C
eC
4C
2C
C
-2C
-4C
-eC
□ ХГЧ
□ ДНК
□ В2-ГП
□ Ат к В2
□ Fc
□ Кл
□ S 1CC
□ Mp 65
□ GFAP
□ NF2CC
□ TrM-C5-12
□ ANCA
□ Kim C5-4C
Рисунок 2. Спектральная характеристика уровней регуляторных аутоантител у пациенток с развившимся гестозом
Необходимо отметить, что у здоровых женщин, как до, так и во время беременности, уровень аутоантител находился в диапазоне -20 +20.
Анализ изменений в сывороточном содержании аутоантител, проведенный у 21 женщины с тяжелым гестозом в анамнезе вне беременности, позволил установить определенное превышение физиологической нормы по антителам к ДНК (22 у.е.) на фоне аномально низкого уровня антител к белку МР-65 (-35 у.е). При этом средние показатели содержания других исследовавшихся аутоантител оставались в пределах нормальных значений.
Гестоз развился на сроках 32-36 недель беременности у 11 из 21 (53%) беременных основной группы (подгруппа I), у 20 (100%) — из группы сравнения и ни у одной женщины контрольной группы (рис. 1).
Рисунок 1. Протокол формирования групп наблюдения согласно требованиям руководства CONSORT [8]
У 7 из 11 женщин с развившимся гестозом (подгруппа I) и у 12 из группы сравнения выявлены патологические повышенные значения уровней аутоантител к NO-синтетазе, двуспиральной ДНК и низкие уровни аутоантител к МР-65 и NF-200 во II триместре беременности, до клинических проявлений гестоза (рис. 2).
При исследовании коагулограмм у этих беременных выявлено удлинение коалинового времени свертывания, АЧТВ, повышение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. Учитывая данные изменения, в комплексную терапию гестоза всем беременным был включен фраксипарин по 0,3 подкожно 1 раз в день в течение 10-14 дней, что позволило пролонгировать беременность до срока 36-37 недель. В дальнейшем все женщины родили живых детей с оценкой по шкале Ардаг 5-7 баллов.
У 4 из 11 беременных (подгруппа I) и у 2 из 20 женщин из группы сравнения на фоне гестоза отмечались тяжелые осложнения беременности, такие как преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде. У данных женщин наряду с патологическими измененными значениями уровней аутоантител к NO-синтетазе, двуспиральной ДНК наблюдались повышенные уровни аАт к ANСA (рис. 3).
Параметры коагулограммы у всех этих женщин свидетельствовали о наличии хронического ДВС-синдрома (увеличение содержания РФМК, повышение фибриногена, удлинение каолинового времени свертывания, АЧТВ). Такая картина иммунологических изменений расценивалась нами как вариант АФС с тяжелым течением. Из 6 женщин с тяжелыми осложнениями беременности у 2 диагностирована антенатальная гибель плода, 3 новорожденных родились с оценкой по Ардаг 3-4 балла,
1 ребенок с оценкой по Ардаг 5-6 баллов. Фраксипарин в комплексной терапии гестоза данным женщинам не применялся в связи с отказом от назначения у 2 и высокими цифрами АД (свыше 160/90) — у 4 пациенток.
У 6 женщин из группы сравнения уровни большинства регуляторных аутоантител были в пределах нормы. Наблюдалось незначительное снижение уровней антител к GFAP и NF-200. Гестоз у данных женщин протекал в легкой форме (рис. 4).
Параметры коагулограмм свидетельствовали о наличии незначительной иперфибриногенемии, удлинении АЧТВ. В дальнейшем они родили здоровых детей с оценкой по шкале Ардаг 7-10 баллов.
У 10 женщин основной группы (подгруппа II - без гестоза) и у всех пациенток контрольной группы диагностированы незначительное понижение большинства значений регуляторных аАТ, не выходящие за рамки нормальных значений (рис. 5).
Все они, так же как и пациентки контрольной группы, родили здоровых детей с оценкой по Ардаг 8-10 баллов. Показатели системы гемостаза у женщин с физиологическим течением беременности были в пределах нормы.
5C-i
□ ХГЧ
□ ДНК 4C-
□ B2-^ □ Ат к B2 3C-
□ Fc 2C-
□ to
□ S 1CC 1C-
□ Mp 65
□ GFAP C-
□ NF 2CC □ TrM-C5-12 -1C-
□ ANCA -2C-
□ Kim C5-4C
□ NOS -3C-
15-1
□ ХГЧ
□ ДНК 1C-
□ B2-m □ Ат к B2 5-
□ Fc C
□ to
□ S 1CC
□ Mp 65 ■5-
□ GFAP
□ NF 2CC ■1C-
□ TrM-C5-12
□ ANCA -15-
□ Kim C5-4C □ NOS
□ ХГЧ
□ ДНК
□ B2-^
□ Ат к B2
□ Fc
□ to
□ S 1CC
□ Mp 65
□ NF 2CC
□ TrM C5-12
□ ANCA
□ Kim C5-4C
□ NOS
r □
Рисунок 3. Спектральная характеристика уровней регуляторных аутоантител у женщин с тяжелыми осложнениями беременности на фоне гестоза
Рисунок 4. Спектральная характеристика уровней регуляторных аутоантител у женщин с гестозом легкой степени
Рисунок 5. Спектральная характеристика уровней регуляторных аутоантител у беременных без гестоза
Выполненный в нашей работе анализ некоторых клиникоиммунологических корреляций у обследуемых женщин позволил получить принципиально новую информацию, важную как для понимания роли иммунной системы в обеспечении нормального гестационного процесса, так и для выработки рекомендаций по выявлению риска развития гестоза.
Приведенные результаты в целом свидетельствуют о том, что патологические изменения в сывороточном содержании многих естественных ауто-ат встречаются в 94% случаев у женщин с гестозом. Причем, тяжелые формы гестоза отличались наиболее выраженными сдвигами в содержании ауто-ат. Эти фактические данные, как таковые, служат еще одним подтверждением того, что в развитии гестозов важное значение имеет иммунопатологический компонент.
Характерно, что у женщин контрольной группы, отличавшихся нормальным течение гестационного процесса, в подавляющем большинстве случаев (98%) содержание всех исследовавшихся ауто-ат было в пределах значений физиологической нормы, и лишь в 2% случаев отмечались слабые отклонения в содержании некоторых ауто-ат.
Эти данные позволяют предположить, что патологические изменения сывороточного содержания ряда естественных ауто-ат имеют прямое отношение к механизмам развития гестозов. Иными словами, результаты нашей работы могут рассматриваться как прямое свидетельство в пользу неоднократно высказывавшихся представлений об иммунопатологической составляющей гестоза [6,7,9,11,15,16].
Выводы.
1. Нарушения иммунорегуляции в виде патологически изменений уровней аутоантител к NO-синтетазе, двуспиральной ДНК, аутоантител к МР -65 и NF-200 являются доклиническими признаками развития гестоза.
2. Тяжелые осложнения беременности (преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, коагулопатичкие кровотечения) на фоне гестоза развились у пациенток с патологическими уровнями аутоантител к NO-синтетазе, двуспиральной ДНК, аАт к ANСA.
3. Изменение содержания регуляторных аутоантител очевидно свидетельствует об участии иммунологических механизмов в патогенезе гестоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнева Е. А., Шхинек Э. К. Гормоны и иммунная система . Л.: Наука, 1988. с. 134.
2. Полетаев А. Б., Кузьменко Л. Г. Иммуномолекулярная диагностика. М.,2006, с.36.
3. Мерзлякова А. А., Добротина А. Ф., Немов В. В., Ивашкина С.Г. Аутоантитела к нативной ДНК при синдроме задержки развития плода. Материалы IV форума «Мать и дитя»; М., 2002: 421.
4. Полетаев А. Б. Иммунофизиология и иммунопатология. М., 2008, с. 198.
5. Полетаев А. Б., Вабишевич Н. К. Состояние системы естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода / А. Б. Полетаев, // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-гинекологов, 1998; 3: 31-36.
6. Серов В. Н. Гестоз: современная лечебная тактика . Фарматека, 2006; 1: 34-39.
7. Сидорова И. С., Габибов А. Г., Никитина Н. А., Бардачова А. В. Роль антител к нейроспецифическим белкам в генезе и оценке степени тяжести гестоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М., 2007; т. 6.: 41-46.
8. Moher D., Shults K. F., Altmen D. G. For the CONSORT Group «The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel - group randomized trials». Ann Interm Med, 2001; 8: 657-662.
9. Bowen R. S., Moodley J., Dutton M. F., Fickl H. Antibodies to oxidised low-density lipoproteins and cardiolipin in pre-eclampsia and eclampsia. J. Obstet. Gynaecol, 2002; V. 22(2): 123-126.
10. Cohen I. R., Young D.B. Autoimmunity, microbial immunite and the immunologica homunculus. Immunol. Today, 1998; V. 12: 105-110.
11. Dechend R., Homuth, Wallukat G. [et al.]. Agonistic antibodies directed at the angiotensin II, AT1 receptor in preeclampsia . J. Soc. Gynecol. Investig, 2006; V. 13(2):79-86.
12. Dreyfus M., Hedelin G., Kutnahorsky R. [et al.] Antiphospholipid antibodies and preeclampsia: a case-control study. Obstet. Gynecol, 2001; V. 97(1): 29-34.
13. Mitsui M., Yamashiro M., Yamamoto T. Anti-phosphatidylserine-prothrombin antibody in patients with recurrent abortion and preeclampsia. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi, 2005; V. 28(1): 33-39.
14. Xia Y., Wen H., Bobst S. [et al.] Maternal autoantibodies from preeclamptic patients activate angiotensin receptors on human trophoblast cells. J Soc Gynecol Investig, 2003; V. 10(2): 82-93.
15. Shoenfeld Y Etiology and pathogenetic mechanisms of the antiphospholipid syndrome unraveled. TRENDS in Immunology, 2003; 1: 5-7
16. Schwarts R. S. Anti-DNA antibodies and the problem of autoimmunity. Cell Immunol, 1986; 99 (1): 38-43.
17. Takeuchi Y Autoimmunity and its association with non-organ-specific antibodies and subclinical alterations of in women with a history of pregnancy loss or preeclampsia. J Reprod Immunol,1988; 2: 234-239.
18. Holzgreve W., Zhong X.Y., Hahn S. The predictive value of fetal DNA in maternal circulation and insights into the etiology of pre-eclampsia. Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза, 2004; 2: 134.
