CC BY
24
Вопросы ли агностики
Клиническое значение исследования среднемолекулярных пептидов слюны у детей, больных острыми кишечными инфекциями
Л. Н. Мазанкова, Ю. Г. Мухина, Г. Г. Шеянов, Л. В. Коркоташвили, И. С. Курохтина, Т. В. Потапова, Л. В. Павлушкина, Е. К. Кургашова, П. В. Мамонтов
российский государственный медицинский университет,
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В статье представлены результаты исследования динамики скорости слюноотделения и уровня среднемолекулярных пептидов слюны 35 детей, больных острыми кишечными инфекциями. Проанализированы различия динамики указанных показателей при разных клинических формах и вариантах течения ОКИ, а также при различных способах их терапии. Раскрыто клиническое значение величины среднемолекулярных пептидов слюны при ОКИ у детей, ее связь с выраженностью воспалительного поражения кишечника и степенью инфекционного токсикоза. Впервые представлены данные о содержании среднемолекулярных пептидов в слюне практически здоровых детей. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, эндотоксикоз, слюна, дети.
Активный поиск неинвазивных методов диагностики патологических процессов привлекает внимание исследователей к изучению состава слюны человека в норме и при различных патологических состояниях. Известно, что слюна содержит синтезируемые в клетках слюнных желез вещества белковой природы (секреты), низкомолекулярные продукты катаболизма секреторных клеток (экскреты) и вещества, выводимые из внутренней среды организма в неизменном виде (рекреты) [1]. Способность проникновения в слюну из крови различных веществ изменяется в широких пределах в зависимости от типа транспортируемого соединения и функционального состояния гемато-саливарного барьера (ГСБ) и количественно характеризуется величиной коэффициента распределения (КР) данного вещества, численно равной отношению концентрации соединения в сыворотке крови к его концентрации в слюне.
В настоящее время активно исследуется биохимический состав слюны при различных хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других органов и систем [2, 3], тогда как остаются малоизученными изменения состава слюны при различных острых патологических состояниях, таких как инфекционный токсикоз и острое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ. Кроме того, до настоящего времени практически не изучена патофизиологическая роль многих биохимических компонентов слюны, в частности — среднемолекулярных пептидов (СМП) или средних молекул — веществ полипептидной природы с молекулярной массой 500—4000 дальтон.
По современным представлениям, СМП сыворотки крови, образуясь при катаболическом распаде белков организма, обладают выраженной биологической активностью: являются универсальным биохимическим показателем уровня эндогенной интоксикации и медиатором основных ее клинических проявлений, оказывают системный иммуносупрессивный эффект [4]. В настоящее время хорошо изучена динамика величины СМП сыворотки крови при многих соматических и инфекционных заболеваниях, включая острые кишечные инфекции [5].
В то же время нам известна только одна научная работа, посвященная изучению СМП слюны [6]. Величина этого показателя в ходе данного исследования определялась у больных гастродуоденитом и язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки; в контрольную группу были включены практически здоровые люди. При обработке полученных данных было выявлено достоверное повышение уровня СМП слюны в активную фазу заболевания в обеих группах больных, не сопровождающееся повышением содержания СМП в сыворотке крови. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу о том, что уровень СМП слюны отражает активность воспалительного процесса слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 35 детей в возрасте 4—14 лет, больных острыми кишечными инфекциями. Этиологию заболевания удалось расшифровать у 15% больных, в том числе у 9% диагностирована дизентерия, у 6% — ротавирусная инфекция. Преобладали больные с легкой и среднетяжелой формами заболевания (57 и 34% соответственно), 9% детей перенесли заболевание в тяжелой форме. Преобладающим клиническим вариантом заболевания был гастроэнтеритический (57%), у остальных детей заболевание проявилось в виде острого инфекционного гастрита (17%), острого энтерита (11%), энтероколита и гастроэнтероколита (6 и 9% соответственно). У 51% детей при поступлении отмечались проявления эксикоза 1 степени, у 15% — эксикоза 2 степени. В качестве сопутствующих заболеваний фигурировали острые респираторные инфекции (23%) и патология органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс и реактивные изменения поджелудочной железы) (17%). Большинство детей были включены в обследование на 1-е и 2-е сутки заболевания (соответственно 37 и 40%), меньшая часть — на 3—5 дни болезни (23%).
Протокол обследования больных включал общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и СМП сыворотки крови по методике Габри-элян [7] в динамике (до лечения, 3 и 6—7 дни лечения). Для верификации этиологического диагноза использовались: бактериологическое исследование кала, выявление в кале антигенов рота- и аденовирусов методом ИфА, а также РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами.
Таблица 1. Статистические характеристики величин среднемо-лекулярных пептидов слюны (единицы оптической плотности) и коэффициента СМП Е-280/СМП Е-254 слюны здоровых детей.
Исследование слюны включало определение скорости слюноотделения и уровня СМП слюны по методу Габриэлян [7] при длинах волны 254 и 280 нм; слюна забиралась ежедневно утром натощак.
Для сравнения результатов исследования слюны использовались описанные ранее возрастные нормы скорости слюноотделения (Коркоташвили, 1993) [8]. Ввиду отсутствия данных литературы о среднестатистических значениях среднемолекулярных пептидов слюны в детской популяции, нами было проведено определение их величины у 65 практически здоровых детей в возрасте 6—14 лет. Результаты статистической обработки полученных данных представлены в таблице 1.
Лечение больных проводилось по общепринятым схемам [9, 10] и включало диетотерапию, панкреатические ферменты, пероральную регидратацию. По показаниям назначались энтеросорбенты, антибактериальные препараты, инфузионная терапия.
Результаты и их обсуждение
Для статистической обработки результатов обследования больные были разбиты на группы в зависимости от тяжести заболевания, клинического варианта и степени эксикоза при поступлении. В каждой группе были вычислены средние арифметические значения скорости слюноотделения, СМП слюны и коэффициента СМП-280/ СМП-254 слюны на разных сроках лечения (таблица 2).
Как следует из приведенных данных, скорость слюноотделения значительно снижена при поступлении в
стационар до начала лечения (амплитуда снижения зависит от степени эксикоза) и повышается в динамике после назначения терапевтических мероприятий. Обращает на себя внимание повторное снижение скорости слюноотделения после 3-го дня лечения при легких формах, при отсутствии проявлений эксикоза на момент начала лечения и гастритическом клиническом варианте заболевания, отсутствующее в других группах больных.
Почти во всех группах детей величина СМП слюны снижается в процессе лечения ОКИ. Более существенно изменяется величина СМП, регистрируемая при длине волны 280 нм, что отражается в снижении коэффициента СМП-280/СМП-254 слюны в динамике лечения. Снижение величины СМП слюны с первого дня терапии наблюдается в группах детей, в которых скорость слюноотделения нарастает более чем на 25% возрастной нормы за первые 3 дня лечения. В тех группах, где скорость слюноотделения возрастает за этот период менее чем на 20%, наблюдается снижение значений СМП лишь с 3 дня лечения, после кратковременного небольшого их повышения в начале терапии (исключение составляет группа больных с острым энтеритом и энтероколитом, в которой при незначительном повышении скорости слюноотделения за первые дни лечения уровень СМП практически не изменяется). В остальных группах колебания показателя на ранних сроках лечения незначительны. Таким образом, направленность изменений уровня СМП слюны за первые 3 дня лечения зависит от амплитуды нарастания скорости слюноотделения за этот период. Этот факт может свидетельствовать об увеличении выделения СМП клетками слюнных желез в первые дни после начала терапии (усиление их рекреции из крови и/или увеличение их экскреции секреторными клетками вследствие усиления метаболических процессов, по мере восстановления функциональной активности клеток в процессе купирования инфекционного токсикоза). С 3-го по 7-й дни терапии скорость выделения СМП в слюну существенно не изменяется. Об этом свидетельствует понижение уровня СМП слюны в динамике лечения в группах больных, в которых скорость слюноотделения имеет тенденцию к повышению с 3-го по 7-й дни терапии, и повышение СМП слюны больных со снижением скорости слюноотделения на этих сроках лечения.
Таблица 2. Средние показатели скорости слюноотделения (% возрастной нормы), уровня среднемолекулярных пептидов слюны при длинах волны 254 и 280 нм (единицы оптической плотности) и коэффициента СМП Е-280/СМП Е-254 слюны в различных группах детей больных острыми кишечными инфекциями.
Показатель Скорость слюноотдел., СМП Е-254 слюны СМП Е-280 слюны СМП 280/254 слюны
День лечения до 3 6—7 до 3 6—7 до 3 6—7 до 3 6—7
Общая группа 46,8 71,5 78,5 0,54 0,54 0,46 0,42 0,41 0,34 0,8 0,76 0,73
Форма легкая 44,5 87,9 74,5 0,55 0,47 0,51 0,4 0,36 0,38 0,73 0,76 0,75
ср/тяжелая 58,6 67,2 75,8 0,47 0,56 0,36 0,38 0,43 0,24 0,82 0,77 0,65
тяжелая 34,5 60,9 98,7 0,63 0,6 0,5 0,56 0,47 0,38 0,9 0,76 0,77
Клинический гастрит 33,2 54 48,3 0,42 0,44 0,49 0,29 0,28 0,31 0,68 0,64 0,63
вариант г/энтерит 46,6 83,5 84,3 0,5 0,47 0,44 0,39 0,36 0,33 0,8 0,78 0,73
г/энтероколит 40,2 60,7 98,2 0,66 0,66 0,47 0,58 0,53 0,34 0,88 0,78 0,73
энтерит, э/колит 50,1 53,1 90,2 0,78 0,77 0,59 0,62 0,63 0,43 0,8 0,8 0,74
Эксикоз нет 62,8 102 76,2 0,57 0,51 0,57 0,45 0,34 0,43 0,76 0,7 0,75
1 степени 48,1 67,1 79 0,48 0,55 0,42 0,39 0,44 0,3 0,81 0,78 0,71
II степени 30,7 67,3 80 0,53 0,49 0,47 0,44 0,34 0,35 0,81 0,7 0,74
Показатель Среднее значение показателя Стандартное отклонение Доверительный интервал (а = 0,05).
значений показателя среднего значения показателя
СМП Е-254 0,53 0,21 0,11—0,95 0,48—0,58
СМП Е-280 0,41 0,16 0,09—0,73 0,37—0,45
СМП Е-280/ СМП Е-254 0,77 0,12 0,53—1,01 0,74—0,80
Несмотря на закономерные изменения уровня СМП слюны в динамике лечения ОКИ, значения этого показателя не выходят за рамки установленных нами средних популяционных величин на всех сроках лечения. Это может быть связано с сильным разнообразием величины СМП слюны у здоровых детей (коэффициенты вариации 39 и 40% для величин СМП, определяемых при длинах волны 254 и 280 нм соответственно). Однако средние значения показателя на ранних сроках лечения превышают верхнюю границу доверительного интервала для его среднего значения у здоровых детей в группах больных с тяжелыми формами; энте-ритическим, энтеро- и гастроэнтероколитическим клиническими вариантами заболевания.
Для разных групп детей характерны различные варианты распределения СМП между сывороткой крови и слюной при поступлении и в динамике пребывания в стационаре. Известно, что динамика СМП сыворотки крови при ОКИ характеризуется повышением показателя на высоте проявлений инфекционного токсикоза с последующим его снижением до нормальных значений в течении нескольких дней [5].
Ориентировочные средние величины коэффициента распределения СМП кровь/слюна у здоровых детей могут быть получены путем деления нормальных величин СМП сыворотки крови на полученные нами средние значения СМП слюны здоровых детей и составляют 0,46 для длины волны 254 нм и 0,83 для длины волны 280 нм.
Полученные данные демонстрируют следующие варианты динамики гемато-саливарного распределения СМП в разных группах больных.
1) При энтерите и энтероколите СМП слюны повышаются более значительно и сохраняются на высоких цифрах более длительно чем СМП сыворотки крови. Это выражается в сравнительно низких цифрах коэффициента распределения СМП кровь/слюна при поступлении в стационар сдальнейшим их снижением в динамике заболевания.
2) При тяжелых формах и гастроэнтероколитиче-ском варианте заболевания повышение СМП слюны в начале заболевания сопоставимо с повышением этого показателя сыворотки крови, причем после начала лечения СМП слюны нормализуются быстрее. Об этом свидетельствует близкий к расчетным нормальным значениям коэффициент распределения СМП кровь/слюна в начале заболевания с последующим его повышением.
3) В общей группе детей и большинстве других групп динамика коэффициента распределения СМП кровь/слюна определяется изменениями СМП сыворотки крови, более значительными, чем изменения аналогичных показателей слюны (преимущественно высокие значения КР при поступлении и последующее их снижение в динамике наблюдения).
Таким образом, повышение СМП слюны при пониженном коэффициенте их распределения кровь/слюна характерно для группы детей с наиболее выраженным воспалительным поражением слизистой кишечника. Не исключено, что повышение выделения СМП со слюной в динамике в первые дни лечения может отражать этапность вовлечения в патологический процесс разных отделов желудочно-кишечного тракта, это повышение наименее выражено при энтеритическом и эн-тероколитическом клинических вариантах ОКИ, то
есть в группе больных, у которых заболевание манифестирует с поражения кишечника.
Значение коэффициента СМП-280/СМП-254 слюны до начала лечения превышает доверительный интервал среднего популяционного значения этого показателя во многих группах больных, и совпадает с его верхней границей в общей группе детей с ОКИ. Как видно из таблицы 2, величина показателя при поступлении определяется тяжестью заболевания и не зависит от амплитуды повышения СМП слюны. Снижение коэффициента в динамике происходит сразу после начала терапии почти во всех группах больных, независимо от направленности изменений уровня СМП в первые дни лечения. Эти данные позволяют трактовать величину коэффициента СМП-280/СМП-254 слюны как показатель выраженности эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей. Кроме того, отмечается корреляция средней силы между этим показателем и СМП -280 сыворотки крови (коэффициент корреляции 0,45), тогда как корреляция между показателями СМП слюны и СМП сыворотки крови может быть охарактеризована, как слабая (коэффициенты корреляции 0,16 для длины волны 254 нм и 0,22 для длины волны 280 нм соответственно). Для объяснения этого факта можно высказать предположение, что при длине волны 254 нм в слюне определяются преимущественно продукты катаболизма клеток слюнных желез, тогда как во фракции СМП слюны, регистрируемых при длине волны 280 нм, более велика доля продуктов белкового обмена, выводящихся слюнными железами из сыворотки крови (вероятно эта фракция обладает более выраженной способностью проникновения через ГСБ). Это может служить возможной причиной того, что значение коэффициента СМП-280/ СМП-254 слюны реагирует на повышение уровня СМП сыворотки крови более чутко, чем абсолютная величина СМП слюны. Следует также обратить внимание на меньшую вариабельность неличины данного коэффициента по сравнению с величинами СМП слюны у здоровых детей (таблица 1), что делает более удобным его использование в клинической практике.
В таблице 3 представлены результаты сравнения динамики изучаемых показателей в группах детей, получавших энтеросорбенты и антибактериальные препаратами в составе комплексной терапии ОКИ.
Таблица 3. Средние значения скорости слюноотделения (% возрастной нормы), среднемолекулярных псптидов слюны и сыворотки крови (единицы оптической плотности) и коэффициента СМП Е-280/СМП Е-254 слюны у больных ОКИ, получавших терапию энтеросорбентами и антибактериальными препаратами.
Применяемые препараты Энтеросорбенты Антибиотики
День лечения до 3 6—7 до 3 6—7
Скорость слюноотделения 51,5 70,6 76,8 52,4 65,4 69,1
Средне-молекулярные пептиды слюны дл. в. 254 нм 0,47 0,52 0,46 0,5 0,6 0,5
дл. в. 280 нм 0,4 0,4 0,33 0,42 0,5 0,38
Коэффициент СМП 280/254 слюны 0,83 0,75 0,7 0,83 0,84 0,78
Как следует из приведенных данных, терапия энте-росорбентами приводит к более полной нормализации саливарных показателей, чем антибактериальная терапия острых кишечных инфекций. Это выражается в более значительном повышении скорости слюноотделения и понижении уровня СМП и коэффициента СМП Е-280/ СМП Е-254 слюны в динамике лечения в группе детей, получавших сорбенты, при относительно равных исходных значениях этих показателей в обеих группах.
Выводы
1. При ОКИ у детей возрастает скорость выведения СМП со слюной, отражая воспалительное поражение слизистой кишечника. Однако применение исследования величины СМП слюны в клиническо практике недостаточно информативно в связи с сильным разнообразием показателя и его зависимостью от скорости слюноотделения.
2. Коэффициент СМП Е-280/СМП Е-254 слюны коррелирует с выраженностью инфекционного токсикоза при ОКИ у детей и может быть использован в качестве сали-варного показателя уровня эндогенной интоксикации.
3. Лечение ОКИ у детей энтеросорбентами приводит к более ранней и полной нормализации саливарных показателей, чем антибиотикотерапия.
Литература:
1. Денисов А. Б. Типовые формы патологии слюнных желез /
А. Б. Денисов, В. К. Леонтьев, Ю. А. Петрович. — М.,
1996. — 150 с.
2. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей / Ю. П. Ипатов, Л. Г. Комарова, И. А. Переслегина, Е. И. Шабунина. — Нижний Новгород, 1997. — 21. с.
3. Комарова Л. Г. Новые представления о функции слюнных желез в организме / Л. Г. Комарова, О. П. Алексеева. — Нижний Новгород, 1994. — 96 с.
4. Хайменов А. Средние молекулы как критерий эндогенной интоксикации / А. Хайменов, Р. Л. Щербинин // Морской медицинский журнал. — 2000. — № 6. — С. 23—25.
5. Кимова И. А. Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови при острых кишечных инфекциях и методы коррекции: Автор дисс. ... к.м.н. — Нальчик, 2000.
6. Уланова Е. А. Средние молекулы крови, слюны и желудочного сока у больных язвенной болезнью / Е. А. Уланова, И. В. Козловский // Вопросы клинической медицины (сборник научных трудов). — Витебск, 1997. — С. 62—64.
7. Шиманко И. И. Оценка токсичности сред организма при острой эндогенной интоксикации / И. И. Шиманко, Н. И. Габри-элян, А. П. Милашенко // Терапевтический архив. — 1982. — Т. 54. — № 9. — С. 8—11.
8. Коркоташвили Л. В. Качественная и количественная характеристика состава слюны здоровых детей в возрастно-поло-вом и сезонном аспектах: Автор. ... дисс. к.м.н. — Нижний Новгород, 1993.
9. Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей / Н. В. Воротынцева, Л. Н. Мазанкова. — М.: Медицина, 2001. — 477 с.
10. Новокшонов А. А. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей / А. А. Новокшонов, Л. Н. Мазанкова, Н. В. Соколова // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 32—38.
Конкурс молоаых ученых I Конгресса ПЕЛилтров-инФЕкиионистов
Структура инфекционной патологии у аетей с системными заболеваниями соеаинительной ткани
И. А. Аронов
Московская медицинская академия им. и. м. Сеченова
Наблюдали 125 детей с различными системными заболеваниями соединительной ткани. Выявлено 45 случаев инфекции у 29 (23,2%) из 125 больных. Частота и тяжесть инфекционных процессов были выше у больных с большей активностью основного заболевания и возрастали по мере усиления иммуносупрессивной терапии. Выявлено снижение тяжести инфекций у больных, получающих массивную иммуно-супрессивную терапию, которым назначались антибиотики широкого спектра действия и внутривенные иммуноглобулины при первых признаках инфекции. Чаще всего выявлялись инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов — в 46% случаев. Наиболее частыми возбудителями инфекций были бактерии — в 66% случаев. Среди бактерий значительно чаще выявлялись грамположительные агенты, в том числе в 18% случаев — метициллинрезистентные стафилококки. В отделении реанимации и интенсивной терапии часто выявлялась муль-тирезистентная грамположительная флора, сохранявшая чувствительность к ванкомицину, рифампицину и фторхинолонам. Ключевые слова: системные заболевания соединительной ткани, системная красная волчанка, дерматополимиозит, прогрессирующий системный склероз, системные васкулиты, иммуносупрессивная терапия, инфекция, антибактериальная терапия
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) входят в группу ревматических болезней и характеризуются поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленных аутоиммунными механизмами. Согласно Международной классификации болезней X пересмотра СЗСТ включают: системную красную волчанку, дерматополимиозит, системный склероз, узелковый полиартериит и родственные состояния, а также другие системные поражения соединительной ткани и некротизирующие васкуло-патии.
СЗСТ встречаются у детей относительно редко, но при развитии в детском возрасте эти заболевания обычно носят хронический прогрессирующий характер, что нередко приводит к инвалидности и значительному снижению качества жизни. При отсутствии адекватного лечения прогноз при СЗСТ, как правило, неблагоприятный. В основе патогенеза СЗСТ лежит продукция широкого спектра аутоантител, которые могут самостоятельно реализовывать цитотоксиче-ские реакции или приводить к образованию иммунных комплексов с последующим развитием иммунного воспале-
