CC BY
16
■ Л. Н. Мазанкова и ар. Клиническое значение исслелования среанемолекулярных пептилов слюны у аетей, больных ОКИ
Как следует из приведенных данных, терапия энте-росорбентами приводит к более полной нормализации саливарных показателей, чем антибактериальная терапия острых кишечных инфекций. Это выражается в более значительном повышении скорости слюноотделения и понижении уровня СМП и коэффициента СМП Е-280/ СМП Е-254 слюны в динамике лечения в группе детей, получавших сорбенты, при относительно равных исходных значениях этих показателей в обеих группах.
Выводы
1. При ОКИ у детей возрастает скорость выведения СМП со слюной, отражая воспалительное поражение слизистой кишечника. Однако применение исследования величины СМП слюны в клиническо практике недостаточно информативно в связи с сильным разнообразием показателя и его зависимостью от скорости слюноотделения.
2. Коэффициент СМП Е-280/СМП Е-254 слюны коррелирует с выраженностью инфекционного токсикоза при ОКИ у детей и может быть использован в качестве сали-варного показателя уровня эндогенной интоксикации.
3. Лечение ОКИ у детей энтеросорбентами приводит к более ранней и полной нормализации саливар-ных показателей, чем антибиотикотерапия.
Литература:
1. Денисов А. Б. Типовые формы патологии слюнных желез /
А. Б. Денисов, В. К. Леонтьев, Ю. А. Петрович. — М.,
1996. — 150 с.
2. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей / Ю. П. Ипатов, Л. Г. Комарова, И. А. Переслегина, Е. И. Шабунина. — Нижний Новгород, 1997. — 21. с.
3. Комарова Л. Г. Новые представления о функции слюнных желез в организме / Л. Г. Комарова, О. П. Алексеева. — Нижний Новгород, 1994. — 96 с.
4. Хайменов А. Средние молекулы как критерий эндогенной интоксикации / А. Хайменов, Р. Л. Щербинин // Морской медицинский журнал. — 2000. — № 6. — С. 23—25.
5. Кимова И. А. Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови при острых кишечных инфекциях и методы коррекции: Автор дисс. ... к.м.н. — Нальчик, 2000.
6. Уланова Е. А. Средние молекулы крови, слюны и желудочного сока у больных язвенной болезнью / Е. А. Уланова, И. В. Козловский // Вопросы клинической медицины (сборник научных трудов). — Витебск, 1997. — С. 62—64.
7. Шиманко И. И. Оценка токсичности сред организма при острой эндогенной интоксикации / И. И. Шиманко, Н. И. Габри-элян, А. П. Милашенко // Терапевтический архив. — 1982. — Т. 54. — № 9. — С. 8—11.
8. Коркоташвили Л. В. Качественная и количественная характеристика состава слюны здоровых детей в возрастно-поло-вом и сезонном аспектах: Автор. ... дисс. к.м.н. — Нижний Новгород, 1993.
9. Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей / Н. В. Воротынцева, Л. Н. Мазанкова. — М.: Медицина, 2001. — 477 с.
10. Новокшонов А. А. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей / А. А. Новокшонов, Л. Н. Мазанкова, Н. В. Соколова // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 32—38.
Конкурс молоаых ученых I Конгресса ПЕЛилтров-инФЕкиионистов
Структура инфекционной патологии у детей с системными заболеваниями соединительной ткани
И. А. Аронов
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Наблюдали 125 детей с различными системными заболеваниями соединительной ткани. Выявлено 45 случаев инфекции у 29 (23,2%) из 125 больных. Частота и тяжесть инфекционных процессов были выше у больных с большей активностью основного заболевания и возрастали по мере усиления иммуносупрессивной терапии. Выявлено снижение тяжести инфекций у больных, получающих массивную иммуно-супрессивную терапию, которым назначались антибиотики широкого спектра действия и внутривенные иммуноглобулины при первых признаках инфекции. Чаще всего выявлялись инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов — в 46% случаев. Наиболее частыми возбудителями инфекций были бактерии — в 66% случаев. Среди бактерий значительно чаще выявлялись грамположительные агенты, в том числе в 18% случаев — метициллинрезистентные стафилококки. В отделении реанимации и интенсивной терапии часто выявлялась муль-тирезистентная грамположительная флора, сохранявшая чувствительность к ванкомицину, рифампицину и фторхинолонам. Ключевые слова: системные заболевания соединительной ткани, системная красная волчанка, дерматополимиозит, прогрессирующий системный склероз, системные васкулиты, иммуносупрессивная терапия, инфекция, антибактериальная терапия
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) входят в группу ревматических болезней и характеризуются поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленных аутоиммунными механизмами. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра СЗСТ включают: системную красную волчанку, дерматополимиозит, системный склероз, узелковый полиартериит и родственные состояния, а также другие системные поражения соединительной ткани и некротизирующие васкуло-патии.
СЗСТ встречаются у детей относительно редко, но при развитии в детском возрасте эти заболевания обычно носят хронический прогрессирующий характер, что нередко приводит к инвалидности и значительному снижению качества жизни. При отсутствии адекватного лечения прогноз при СЗСТ, как правило, неблагоприятный. В основе патогенеза СЗСТ лежит продукция широкого спектра аутоантител, которые могут самостоятельно реализовывать цитотоксиче-ские реакции или приводить к образованию иммунных комплексов с последующим развитием иммунного воспале-
■ И. А. Аронов. Структура инфекционной патологии у летей с системными заболеваниями соелинительной ткани
ния во многих органах и системах. Тяжелое течение основного заболевания, обусловленное нарушением иммунитета и поражением различных органов, а также ограничение двигательной активности ведет к увеличению частоты и тяжести инфекционных процессов у больных с СЗСТ.
Основными препаратами в лечении СЗСТ является глю-кокортикостероиды (ГК), поскольку это единственная группа лекарственных средств, обладающая сочетанием противовоспалительного и иммуносупрессивного эффектов. При недостаточном эффекте ГК применяются аминохинолино-вые препараты и цитостатические иммунодепрессанты (ЦС), такие как циклофосфамид, метотрексат и азатиоп-рин. Так же в комплексном лечении тяжелых больных применяются методы экстракорпоральной детоксикации, прежде всего плазмаферез. Современная терапия СЗСТ значительно улучшила прогноз заболевания. Однако, длительная (часто многолетняя) иммунодепрессивная терапия нередко приводит к развитию ятрогенных инфекционных осложнений [1, 2]. По данным, полученным в нашей клинике, при лечении циклофосфамидом (внутривенно по интермиттирующей схеме) больных системной красной волчанкой (СКВ) инфекционные осложнения развиваются в 40% случаев [3]. Присоединившаяся инфекция не только утяжеляет состояние больного, но и существенно лимитирует проведение терапии основного заболевания [4].
Частота и тяжесть вторичной инфекции при СКВ выше, чем при других СЗСТ, так как при СКВ имеются резкие нарушения иммунитета и неспецифической резистентности организма, а в лечении используются мощные иммуносупрес-сивные средства [5, 6].
Хроническое течение заболеваний и необходимость проведения специфических методов лечения обусловливают длительное пребывание больных с СЗСТ в стационаре, что в сочетании с другими факторами, повышает риск развития нозокомиальной инфекции [7].
В настоящее время инфекционные осложнения являются одной из основных причин смерти больных с СЗСТ. Доля инфекционных процессов среди причин летальных исходов при СКВ по данным разных авторов составляет от 20 до 40% у взрослых больных [8—10] и от 20 до 37% у детей [3, 11, 12]. Также имеются данные о том, что у взрослых больных инфекционные осложнения являются основной причиной смерти при системных васкулитах и дерматомиозите [13—15].
Большинство исследований инфекционных осложнений при СЗСТ относятся к СКВ, и только в единичных работах изучались инфекционные осложнения при других нозологических формах из этой группы.
Цель настоящего исследования — изучить структуру инфекционных осложнений у детей с различными системными заболеваниями соединительной ткани и выявить факторы, влияющие на частоту и тяжесть инфекционных процессов.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением было 125 детей с СЗСТ в возрасте от 3 до 17 лет, госпитализированных в клинику детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. Из них 48 (38,4%) больных с СКВ, 42 (33,6%) с прогрессирующим системным склерозом (ПСС), 28 (20%) с ювенильным дер-матомиозитом (ЮДМ) и 10 (8%) с различными системными васкулитами (СВ).
Всем больным проводились традиционные для ревматологии обследования, а при наличии признаков инфекционного процесса — бактериологические и серологические исследования.
С целью оценки влияния на инфекционные процессы терапия основного заболевания была разделена на 4 варианта: терапия без применения иммуносупрессантов — 0; терапия
Таблица 1. Инфекционный индекс.
1 балл 2 балла 3 балла
Нетяжелая локальная инфекция Множественные очаги инфекции или тяжелая локальная инфекция Генерализованная инфекция или сепсис
«поддерживающими» дозами ГК или ГК и аминохинолиновых препаратов — I; терапия ГК или ГК и ЦС в дозах, подавляющих иммунитет — II; «агрессивная» терапия с использованием мегадоз ГК, ЦС и инвазивных методик (плазмаферез) — III.
Для выявления факторов, влияющих на тяжесть инфекционных процессов, был использован разработанный в нашей клинике инфекционный индекс по бальной системе, представленный в таблице 1 [4].
Во всех случаях выявления инфекционного процесса назначалась системная и/или местная этиотропная терапия, а также симптоматическая терапия. При тяжелых инфекциях у больных с высокой активностью основного заболевания применялись ВВИГ. По показаниям проводилось оперативное лечение инфекционных очагов.
Результаты и их обсуждение
Всего было выявлено 45 случаев инфекции у 29 (23,2%) из 125 больных. У 18 (62%) больных отмечен один очаг инфекции, у 11 (38%) больных — 2 и более очага, различных по этиологии. Частота и тяжесть госпитальный инфекции были максимальной у больных с СВ, несколько меньшими при СКВ и ЮДМ (рисунок 1). При ПСС частота и тяжесть инфекций были достоверно ниже, что вероятно связано как с менее выраженными иммунологическими нарушениями при данной нозологией, так с более низкими дозами иммуносупресантов, необходимыми для лечения.
Частота и тяжесть инфекционных процессов были выше у больных с большей активностью основного заболевания. Частота инфекций также возрастала по мере усиления им-муносупрессивной терапии, однако инфекционный индекс был максимальный у больных, получающих «подавляющую» терапию, и несколько снижался у больных, получающих агрессивную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. По-видимому, снижение тяжести инфекционных процессов у больных, получающих наиболее значительную иммуносупрессивную терапию, связано с ранним назначением современных антибактериальных препаратов и применением внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ).
Чаще всего выявлялись инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов — в 46% случаев. Реже — инфекции кожи и мягких тканей (16%), половых органов (16%), мочевыдели-тельной системы (11%) и полости рта (4%). У трех больных, имевших локальные очаги инфекции, была выявлена бактериемия без манифестных признаков сепсиса (рисунок 2).
%
1,4
1,7
28%
32%
1,3
2%Jj=^
33%
1
8% -JQU
СКВ ЮДМ
Q Частота инфекций
СВ ПСС
[2 Тяжесть инфекций
[\<сунок 1. Зависимость частоты и тяжести инфекционных осложнений от нозологической формы.
ВЯетские инфекции 3 • 2003
71
■ И. А. Аронов. Структура инфекционной патологии у аетей с системными заболеваниями соеаинительной ткани
Установить возбудителя инфекционного процесса нам удалось в 81% случаев. Наиболее частыми возбудителями инфекций были бактерии — в 66% случаев. Значительно реже наблюдались инфекции небактериальной этиологии, чаще всего это были грибы (10%). В одном случае возбудителями мочевой инфекции явились хламидии. У одного больного при лабораторном обследовании выявлен токсоплазмоз. Только в одном случае в ходе нашего исследовании был выставлен диагноз манифестной вирусной инфекции у больного с типичной клинической картиной опоясывающего лишая. В 19% случаях этиология инфекции осталась неустановленной, чаще это было связано с тем, что больные с острой респираторной инфекцией выписывались или переводились из соматического отделения стационара по эпидемическим показаниям.
Среди бактерий значительно чаще выявлялись грамполо-жительные агенты (в 56% случаев всех инфекций), в том числе в 18% случаев возбудителями инфекции были мети-циллинрезистентные стафилококки. Интересными являются данные по чувствительности грамположительных бактерий к противомикробным препаратам. У больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, часто выявлялась мультирезистентная грамположительная бактериальная флора, сохранявшая чувствительность к ванкомицину, рифампицину и фторхинолонам. В отделении системных заболеваний соединительной ткани полирезистентность бактериальных агентов наблюдалась значительно реже.
У всех наблюдаемых больных клинические проявления инфекционного процесса были купированы, летальных случаев от инфекционных осложнений не было.
Заключение
Таким образом, в ходе нашего исследования инфекционные осложнения у детей с СЗСТ наблюдались с высокой частотой (23,2%). Полученные данные свидетельствуют о том, что частота и тяжесть инфекционного процесса зависят от нозологической формы заболевания, а также нарастают по мере увеличения активности основного патологического процесса. Как и в результатах исследований других авторов, частота и тяжесть инфекционного процесса зависели от характера иммуносупрессивой терапии, увеличиваясь по мере ее усиления. Однако, было выявлено снижение тяжести инфекционного процесса у больных, получающих «агрессивную» терапию по поводу основного заболевания, которым проводилось назначение современных антибиотиков широкого спектра действия и ВВИГ при первых признаках инфекции. Это наблюдение, на наш взгляд, оправдывает профилактическое назначение антибактериальных препаратов у больных СЗСТ, получающих массивную иммуносупрессивную терапию, особенно при одновременном использовании инва-зивных методик. По нашим данным, наиболее частая локализация инфекционных процессов у детей с СЗСТ — верхние дыхательные пути и ЛОР-органы. Среди возбудителей инфекции на сегодняшний день преобладают грамположительные
□ ВДП и ЛОР-органы 46%
□ Кожа и мягкие ткани 16% |Щ Половые органы 16%
■ Мочевая система 11%
□ Бактериемия 7%
■ Полость рта 4%
Рисунок 2. Локализация инфекционных процессов у детей с СЗСТ.
бактерии. В отделении реанимации и интенсивной терапии эмпирическое лечение инфекционных осложнений должно включать препараты с активностью в отношении метицил-линрезистентных стафилококков, такие как ванкомицин и ри-фампицин. Широкий спектр действия ципрофлоксацина, в том числе и на MRS, дает нам возможность рекомендовать использование этого антибактериального препарата, а также других активных в отношении грамположительной флоры фторхинолонов для эмпирической терапии инфекционных осложнений у больных с СЗСТ старше 15 лет. В силу существующих возрастных ограничений применение фторхинолонов у детей меньшего возраста возможно лишь по строго аргументированным показаниям. Учитывая высокую частоту инфекций, а также их взаимовлияние на основное заболевание и проводимую иммуносупрессивную терапию, необходимо дальнейшее изучение вопросов, связанных с инфекционными осложнениями у детей с СЗСТ.
Автор выражает глубокую признательность научному руководителю — профессору Лыскиной Г. А. и сотрудникам Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, принявшим участие в данной работе.
Литература:
1. The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus / Gladman D. D. et al. // Lupus. — 2002. — Vol. 11. — P. 234—239.
2. Segal B. Infectious complications of immunosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases / В. Segal, М. Sneller // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 1997. — Vol. 23. — P. 219—237.
3. Подчерняева H. С. Системная красная волчанка у детей: клинические варианты, особенности эндокринного статуса, лечение и прогноз: Автор. ... д.м.н. — М, 1999. — 48 с.
4. Трофимова В. В. Применение внутривенных иммуноглобулинов в комплексном лечении детей с системными заболеваниями соединительной ткани: Автор. ... к.м.н. — М., 2000. — 27 с.
5. Карташева В. И. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. — М.: «Информатик», 1995. — 236 с.
6. Petri М. Infection in systemic lupus erythematosus // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 24. — P. 423—456.
7. Infection in Thai patients with systemic lupus erythematosus: a review of hospitalized patients /J. Wongchinsri et al. // J. Med. Assoc. Thai. — 2002. — Vol. 1. — P. 34—39.
8. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus ery-thematosus attending a dedicated clinic for over two decades / К. Moss et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — P. 409—413.
9. Mortality patterns in Malaysian systemic lupus erythematosus patients / S. Yeap et al. //Med. J. Malaysia. — 2001. — Vol. 56. — P. 308—312.
10. SLE mortality in an oriental population / Е. Koh et al. // Lupus. — 1997. — Vol. 6. — P. 27—31.
11. Levy М. Unfavorable outcomes (end-stage renal failure/death) in childho od onset systemic lupus erythematosus. A multicenter study in Paris and its environs /М. Levy, М. Montes de Оса, М. Claude-Babron // Clin. Exp. Rheumatol. — 1994. — Vol. 10. — P. 63—68.
12. Childhood systemic lupus erythematosus in south India / А. Chandrasekaran et al. // Indian. J. Pediatr. — 1994. — Vol. 61 — P. 223—229.
13. Sneller M. C. Evaluation, treatment, and prophylaxis of infections complicating systemic vasculitis // Curr. Opin. Rheuma-tol. — 1998. — Vol. 10. — P. 38—44.
14. Churg-Strauss syndrome in a district hospita / А. Reid et al. // QJM. — 1998. — Vol. 91. — P. 219—229.
15. Xue L. Prognostic factors of dermatomyositis: analysis of 119 cases / L. Xue, X. Chen, S. Chen // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 1997. — Vol. 36. — P. 32—35
