CC BY
6
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
Д.М. Чернецкая, В.Л. Сурин, В.В. Саломашкина, О.С. Пшеничникова, Е.В. Яковлева, Н.И. Зозуля, Е.А.
Лихачева, Н.В. Андреев, Ф.Г. Перина, Е.С. Шабанова
ДИФФЕРЕНЦИОННАЯ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТИПА 2N БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА И ГЕМОФИЛИИ А
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ, Москва
Введение. Тип 2N болезни Виллебранда (БВ) характеризуется близким к нормальному значением антигена vWF (vWF:Ag) при утрате им способности связываться с фактором VIII (РУШ) и отсутствием защиты последнего от протеолиза. За счет этого коагуляционная активность FVIII может быть низкой, что приводит к сходным фенотипическим проявлениям у больных с типом 2N БВ и гемофилией А. Тип 2N БВ вызывается нарушениями в доменах D3 и D' фактора фон Виллебранда (vWF), определяемыми патологическими изменениями в соответствующих участках гена vWF (экзоны 17-28).
Цель. Выявить больных с типом 2N БВ на основании данных молекулярно-генетического анализа.
Материалы и методы. В исследование включено 6 пациентов с клинической картиной БВ, отвечающей типу 2N на основании соотношения FVIII:C и vWF:Ag (< 0,7). Кроме того, проведен анализ для больного, которому изначально был поставлен диагноз «гемофилия А», не подтвердившийся при секвенировании гена F8.
Поиск патогенных вариаций проводили секвенированием экзонов и прилежащих к ним интронных областей гена vWF по методу Сэнгера. Поскольку наследование 2N типа БВ рецессивное, для диагноза требовалось найти два патогенных варианта.
Результаты. В четырех случаях определение первичной
структуры функционально значимых областей гена vWF позволило верифицировать диагноз БВ тип 2№ Одна больная была гомозиготна по патогенному варианту p.Arg854Gln (с.2561 G>A). У второй больной была найдена гетерозиготная замена р.А^816Тгр (с.2446 С>Т), соответствующая типу 2ЭД поскольку в области, нарушения в которой вызывают тип 2N (17-28 экзоны), других патогенных вариантов не было найдено, поиск был расширен по всему гену и в результате была обнаружена ранее не описанная инсерция c.2098_2099insG в экзоне 16, вызывающая сдвиг рамки считывания. У третьей больной, выявленной по параметру (FVIII:C/vWF:Ag < 0,7), и у больного с изначальным диагнозом «гемофилия А» было выявлено сочетание делеции c.2435delC и замены p.Thr791Met (с.2372 С>Т) в гетерозиготном состоянии. Генные варианты p.Thr791Met и p.Arg854Gln ассоциированы с типом 2^ а делеция c.2435delC приводит к дисфунк-циональности аллеля. У троих больных патогенные изменения не были обнаружены. Среди них двое мужчин и одна женщина.
Выводы. Молекулярно-генетические методы позволили диагностировать 2N тип БВ в четырех случаях: для трех женщин с диагнозом БВ и для мужчины с изначальным диагнозом «гемофилия А». В трех случаях тип 2N БВ был исключен на основе анализа гена.
В.И. Шардаков, Е.Л. Назарова, И.А. Докшина, Е.Н. Зотина КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», Киров
Введение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний системы крови, основным проявлением которого является повышенная пролиферация и накопление клональных зрелых лимфоидных клеток В-ряда с иммунофенотипом CD19+, CD5+. По клиническому течению ХЛЛ неоднороден. В начальной стадии у ряда больных вообще отсутствуют признаки прогрессии и показания для начала терапии. Наличие таких пациентов в асимпто-матической фазе ХЛЛ (аХЛЛ) не исключает его дальнейшего прогрессирования, скорость которого весьма разнится. Так, у некоторых больных время от момента постановки диагноза до появления показаний к началу терапии превышает 24 месяца, тогда как в других случаях выживаемость, свободная от лечения, намного меньше 2 лет. В этой связи возрастает роль прогностических факторов, на основе которых можно было бы стратифицировать пациентов, и прежде всего с быстро прогрессирующим вариантом ХЛЛ с целью оптимизации проводимой у них химиотерапии. В настоящее время для прогнозирования клинического течения ХЛЛ используются различные критерии и системы. Например, доказано прогностическое значение степени инфильтрации костного мозга лейкозными клетками, времени удвоения числа лимфоцитов, уровня лактатдегидрогена-зы, в2 - микроглобулина в сыворотке крови и т.д. К сожалению, недостаточно данных, касающихся изучения уровня фактора некроза опухоли-альфа (Т№-а), а также числа естественных киллерных клеток ^К-клетки) с фенотипом CD3-CD16+CD56+ в прогнозе клинического течения ХЛЛ и использования их в стратификации больных в момент постановки диагноза на группы высокого и низкого риска.
Цель. Оценить прогностическое значение числа NK- клеток и концентрации Т№-а у больных ХЛЛ в зависимости от скорости прогрессии лейкозного процесса.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 175 больных аХЛЛ в возрасте от 38 до 75 лет. Медиана возраста составила 61 год. Среди них было 95 мужчин (54%) и 80 женщин (46%). У всех пациентов заболевание выявлено впервые в А стадии согласно классификации J.Binet. В ходе наблюдения за больными отмечалась различная скорость прогрессии заболевания. Так, у 119 пациентов (68%) выявлено индолентное течение лейкозного процесса, тогда как у 56 больных (32%) зафиксировано прогрессирующее течение ХЛЛ. У этих пациентов удвоение числа лимфоцитов, увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки и печени, а также развитие анемии и тромбоцитопении отмечалось в ближайшие 3 - 24 месяца от момента верификации диагноза. У наблюдаемых больных определяли количественный состав субпопуляции NK-клеток (cD3-CD16+CD56+), а также в сыворотке периферической крови оценивали уровеньТ№-а. В качестве контроля использовались данные, полученные у 50 здоровых людей - доноров крови и ее компонентов, сопоставимых по возрасту и полу с обследованными больными. При статистическом анализе полученных результатов исследования использовали критерий х2 Пирсона. Рассчитывали медиану, а также верхний и нижний квартиль. Оценку прогностической ценности признаков в отношении выживаемости, свободной от лечения, и ОВ изучали с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Различия между показателями считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты. Проведенные исследования показали, что в де-
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ», ПОСВЯЩЕННАЯ 90-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Санкт-Петербург 30 июня - 1 июля 2022 г.
бюте ХЛЛ содержание NK-клеток у пациентов равнялось 5,6% (3,7-7,8); в группе сравнения - 14,4% (9,0-17,0) (р < 0,05). В зависимости от скорости прогрессии заболевания число натуральных киллерных клеток имело свои отличия. Так, у больных с индолентным течением их относительное содержание составило 7,4% (6,2-9,7), тогда как при прогрессирующем варианте ХЛЛ эти показатели не превышали 3,9% (2,7-4,4) (р < 0,05). Было изучено прогностическое значение соотношения абсолютного числа NK-клеток к абсолютному числу клеток опухолевого клона ^К-клетки/клетки ХЛЛ). Установлено, что у пациентов с прогрессирующим течением заболевания соотношение <^К-клетки/клетки ХЛЛ» оказалось почти в 2 раза ниже, чем у больных с индолентным течением ХЛЛ: 0,05 (0,03-0,06) и 0,09 (0,07-0,11) (р=0,07). Были выявлены существенные различия в продолжительности выживаемости, свободной от лечения, и общей выживаемости у больных аХЛЛ в зависимости от соотношения <^К-клетки/клетки ХЛЛ». Так, у пациентов, имевших соотношение > 0,07, необходимость в назначении химиотерапии возникала в среднем через 47 мес., тогда как у больных с величиной соотношения < 0,07 медиана выживаемости, свобод-
ной от лечения, равнялась всего лишь 12 мес. (р < 0,001). При анализе уровня Т№-а у больных в начальной стадии ХЛЛ выявлено увеличение концентрации данного цитокина в 2,5 раза по сравнению с его содержанием у здоровых лиц: 12,2 пг/мл (9,115,6) и 4,6 пг/мл (2,2-6,8) соответственно; р < 0,05. В группах больных с различным течением ХЛЛ концентрация изучаемого цитокина имела свои различия. В частности, при индолентном варианте уровень Т№-а составил 9,6 пг/мл (6,1-13,5), тогда как при прогрессирующем течении лимфолейкоза этот показатель был значительно выше и равнялся 25,8 пг/мл (18,2-31,0) (р < 0,01). Стратификационный коэффициент для пациентов с прогрессирующим течением ХЛЛ установлен > 13 пг/мл (р=0,013)
Выводы. У больных ХЛЛ в асимптоматической фазе выявлены прогностические факторы, которые позволяют стратифицировать пациентов на группы высокого, промежуточного и низкого риска и прогнозировать выживаемость, свободную от лечения, в момент постановки диагноза, на ранней стадии опухолевого процесса, что может служить основой для оптимизации дифференцированного подхода к терапии пациентов в начальной стадии ХЛЛ.
В.А. Юдина1, Н. Ю. Черныш2, М. Н. Зенина1
ТЕЛЕМЕДИЦИНА - ПРЕОДОЛЕНИЕ РАССТОЯНИЙ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
'ФГБУ Рос НИИ Гематологии и трансфузиологии ФМБА России г. Санкт-Петербург 2 ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России г. Санкт-Петербург
Введение. Задачей ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, как одного из ведущих научно-исследовательских институтов Российского здравоохранения, является организация повышения качества оказания медицинской помощи по вопросам гематологии и переливания крови. В настоящее время особенно актуальным остается вопрос своевременной диагностики наличия признаков гематологической патологии при оценке препаратов костного мозга и периферической крови. Роль врача клинической лабораторной диагностики (далее - врач КЛД) продолжает оставаться одной из ключевых, что требует обширных специфических знаний в области морфологической оценки препаратов. Однако не всегда полученных при первичном и/ или периодическом обучении специалиста знаний достаточно. В ряде случаев происходит некорректная оценка выявленных изменений, что усложняет маршрутизацию пациента и приводит к задержке постановки диагноза и назначению адекватной терапии.
Цель. Создание на базе ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России Центра телемедицинских консультаций и изучения морфологических аспектов гематологической патологии. Разработка программы телемедицинских консультаций (дистанционное телеконсультирование препаратов и/или результатов лабораторных данных) и дистанционных образовательных модулей изучения морфологии клеток крови и костного мозга.
Материалы и методы. Для организации телемедицинских консультаций использован аппаратно-программный комплекс анализа изображений, в составе которого микроскоп, камера высокого разрешения и программное обеспечение для ввода, сохранения и передачи изображений. Система дистанционных консультаций разработана в соответствии с нормативным документом: «Порядок организации и оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н с регистрацией и учетом в Федеральной телемедицинской информационной системе Минздрава России».
Результаты. Разработана система телемедицинских консультаций, с возможностью проведения в следующих режимах:
- реального времени, когда врач КЛД информирует врача-консультанта о результатах исследований, проблемах морфологического анализа, обсуждает предположительный
диагноз, предоставляет или транслирует в режиме реального времени врачу-консультанту изображения препаратов, а врач-консультант имеет возможность оценить морфологические параметры клеток крови и костного мозга, а также результаты лабораторных исследований, необходимых для постановки диагноза;
- отложенных консультаций, когда врач-консультант изучает присланную ему медицинскую информацию о пациенте и готовит консультативное заключение без непосредственного взаимодействия с врачом, производящим анализ;
- смешанный, при котором в ходе отложенной консультации выявляется необходимость взаимодействия врача-консультанта с врачом КЛД в реальном времени.
Программа телеобучения (дистанционного обучения) предполагается проводиться в следующих формах: онлайн-лекции с демонстрацией препаратов в прямом эфире, практические семинары с полноценным вовлечением ординаторов и врачей различных специальностей с применением системы анализа изображений для демонстрации препаратов крови и костного мозга пациентов с онкогематологической патологией, открытые лекции и мастер-классы для широкой аудитории, «дни открытых дверей», научные мероприятия в режиме онлайн, с подключением участников из любой точки страны. Кроме того, в рамках последипломного образования разработаны обучающие циклы в области лабораторной гематологии для специалистов разного уровня подготовки, предполагающие изучения морфологических аспектов диагностики гематологических заболеваний в форме очного и очно-заочного обучения.
Выводы. Основные направления деятельности Центра -помощь в диагностике сложных случаев гематологических заболеваний, а также изучение слушателями морфологических аспектов гематологической патологии. Организация Центра позволит разработать пути решения задач обучения врачей различных специальностей основам диагностики онкогема-тологических заболеваний. Центр изучения морфологических аспектов гематологической патологии организован в рамках реализации распоряжения Правительства РФ от 29 декабря 2021 г. № 3980-р «Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации здравоохранения».
