CC BY
14
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
гическом отделениях Центра Матери и Ребенка (Кишинев, Молдова) обследовано 94 ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) в возрасте от 1 года до 14 лет (средний возраст 5,69 ± 0,44 лет), из них 65 девочек (69,1%, х2=6,72, p<0,05). Программа исследования пациентов с ПМР включала ультразвуковое исследование органов мочевой системы с доп-плерографией, статическую нефросцинтиграфию, клинические анализы крови и мочи, определение уровня мочевины и креатинина в крови, разовое измерение АД, СКФ определялась по формуле Шварца, концентрационная функция почек — по пробе Зим-ницкого. В утренней моче определяли уровни AngII и TGF-ßj и пересчитывали на содержание креатинина в данной порции мочи (нг/ммоль креатинина). Все дети с ПМР, на момент исследования мочевых уровней AngII и TGF-ßj, находились в клинико-ла-бораторной ремиссии инфекции мочевой системы (пиелонефрита). У всех детей проведено молекуляр-но-генетическое исследование полиморфизма гена АПФ (I/D) в лаборатории молекулярной генетики человека Центра Матери и Ребенка (г. Кишинев, Молдова). В качестве популяционного контроля для сравнения распределения генотипов и аллелей гена АПФ использовали выборку из 100 здоровых детей (82д/18м), представителей коренной этногруппы, средний возраст — 11,3±5,4 лет. Результаты. Не выявлено различий распределения генотипов АПФ между группой пациентов с ПМР и группой контроля. Показано, что D/D-генотип гена АПФ является независимым фактором риска развития и прогрессирования нефросклероза у детей с ПМР, o чем свидетельствует ассоциация данного генотипа с более высокой степенью ПМР, более тяжелой РН, более частым нарушением концентрационной и фильтрационной функцией почек и более значительным повышением мочевых уровней профиброгенных цитокинов. Генотип I/I гена АПФ чаще определялся у больных с низкими степенями ПМР, не осложненными РН, с нормальной СКФ и нормостенурией. Заключение. Таким образом, установлена связь полиморфизмов гена АПФ у детей с ПМР с формированием и прогрессированием РН, а так же с мочевыми уровнями AngII и TGF-ßj, что обосновывает терапию иАПФ.
ПРЕДИКТОРЫ ИНИЦИАЦИИ ИНТЕРСТИЦИ-АЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ПМР
Зорин И.В., Вялкова А.А.
ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург
Цель исследования — установить предикторы формирования интерстициального повреждения почек (ТИПП) у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Проведено комплексное обследование сопоставление комплекса клинических, лабораторных, инструментальных показателей 148 детей в возрасте от 1 года до
17 лет с рефлюкс-нефропатией (РН) (n=108) на разных стадиях нефросклероза и детей с ПМР без признаков интерстициального повреждения (n=40). Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), оценка количества альбуминурии, показатели внутрипочечной гемодинамики, определение в моче цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ТФР-ß. Установлены факторы формирования рефлюкс-не-фропатии, имеющие наибольшую распространенность у детей с ПМР, а также предикторы инициации почечного повреждения у детей с ПМР: сочетание ПМР с CAKUT; сочетание ПМР с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря; высокая степень ПМР; артериальная гипертензия; длительность атак пиелонефрита; частота рецидивов пиелонефрита; перинатальные факторы; наследственная предрасположенность к патологии органов мочевой системы (ОМС); увеличение продукции и экскреции провоспалитель-ных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ТФР-ß; протеи-нурия и микроальбуминурия.
Установлены ведущие предикторы формирования РН у пациентов с ПМР:
1. уродинамические (высокая степень ПМР; сочетание ПМР и аномалий ОМС, сочетание ПМР и нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря);
2. артериальная гипертензия;
3. бактериальные (частота и длительность);
4. иммунные (увеличение продукции провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и ФНО-а при снижении ИЛ-1; просклеротического ТФР-ß; уменьшение продукции противовоспалительного ИЛ-10);
5. протеинурия (микроальбуминурия);
6. генетические (наследственная предрасположенность);
7. антенатальные (неблагоприятное течение антенатального периода);
8. гемодинамические (снижение систолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd).
Выводы: Доказано, что при выявлении 4 и более факторов инициации ТИПП можно с вероятностью 93% прогнозировать формирование РН у детей с ПМР.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ ПИЕЛОНЕФРИТА УДЕТЕЙ
Зыкова Л.С, Вялкова А.А., Мотыженкова О.В., Любимова О.К.
ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург
Обоснован этиологический подход к диагностике инфекции мочевой системы (ИМС) у детей с учетом видовой принадлежности и биологических свойств урофлоры и копрофлоры для выделения истинного возбудителя ренальной инфекции. Доказано, что в этиологической структуре ренальной инфекции преобладает высоко вирулентная энтеро-бактериальная урофлора, чаще эшерихии, протей,
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2015
Раздел 2 Педиатрия
клебсиелла, энтеробактер, а также стафилококки и псевдомонады, обладающие антилизоцимными (АЛА), антиинтерцидными (АИА) свойствами (А.А. Вялкова, В.А. Гриценко, 2002; А.А. Вялкова,2012). Установлены ведущие механизмы инфицирования мочевой системы (нарушения уродинамики при аномалиях органов мочевой системы, рефлюкс-уропа-тии), обменные нарушения при уролитиазе, а также нейрогенная дисфункция мочевого пузыря на фоне соединительно-тканной дисплазии и митохондриаль-ной дисфункции.. Выявлены факторы, способствующие активации аутоинфекта (нарушение микробиоты кишечника).
Доказано, что для оптимизации диагностики пиелонефрита необходимо в клиническом диагнозе указать этиологию заболевания на основе выделения истинного возбудителя по результатам бактериологического исследования мочи и форму болезни с определением механизмов патогенеза ИМС у конкретного пациента. Выявлено, что хроническое течение пиелонефрита у 85% пациентов поддерживается высокой АЛА, АИА с персистенцией возбудителя при нарушении микро-биоты кишечника как в активную стадию заболевания, так и в ремиссию ренального патологического процесса.
Выводы: Этиологический подход в диагностике пиелонефрита с выделением и идентификацией истинного возбудителя является важным лабораторным критерием пиелонефрита. Диагностика источника инфицирования мочевого тракта возможна путём сопоставления вида и биологических характеристик патогена уротракта и кишечника.
ЦИТОКИНОВЫЙ СПЕКТР ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Кириллов В.И., Богданова Н.А. ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва
Неоднозначность представлений об иммунной доле в патогенезе инфекций мочевой системы (ИМС) диктует продолжение исследований в этом направлении особенно ввиду появления новых высокоразрешающих методологий по оценке иммунного статуса в том числе на уровне локальных механизмов. Целью исследования явилось определение мочевых концентраций цитокинов (мЦК), соотнесенных с содержанием креатинина (пг/ммоль Cr): интерлейкина-2 (мИЛ-2), интерлейкина-4 (мИЛ-4), интерелейкина-6 (мИЛ-6), интрейлекина-8 (мИЛ-8), интерлейкина-10 (мИЛ-10), гранулоцитарно-макрофагального колони-естимулирующего фактора (мГМ-КСФ), интерферона y (мИФY), фактора некроза опухоли-а (мФНО- а) у детей с различными вариантами ИМС. В качестве лабораторного метода применялась мультиплексная технология на платформе двулучевого лазерного анализатора, где в качестве твердой фазы использовались микрогранулы, покрытые антителами к ЦК.
Обследовано 29 детей (М:Д = 4:25) в возрасте от 2,5 до 17 лет с острыми проявлениями ИМС (n=18) и с давностью патологии более одного года (n=11). В соответствии с диагностическими критериями ИМС у 16 детей установлен диагноз пиелонефрита (ПН), у 13 — некласифицированной ИМС или цистита (не ПН). Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей.
Концентрации 3-х ЦК (мИЛ-2, мИЛ-10 и мГМ-КСФ) идентифицированы во всех пробах, мИЛ-6 и мИФН у 13 и 16 детей соответственно. Независимо от нозологии ИМС наибольший вклад в суммарную концентрацию ЦК вносил м ИЛ-8 (74,3%), значительно меньший — м ГМ-КСФ (14,1%) и м ИЛ-6 (10,2%) и лишь незначительный — м ИЛ-10 (1,0%) и м ИФН (0,4%). При ПН м ИЛ-6 достоверно превышал норму (р<0,01) и повышенные его значения отмечены примерно у трети детей (q=0,38). Не ПН характеризовался лишь одним повышенным значением и его медиана находилась ниже меньшего предела чувствительности. ИФН у больных с ПН превышал и нормативы (р<0,05), и показатели группы сравнения (р<0,02), высокие его уровни отмечены лишь при почечной инфекции. При обоих вариантах м ИЛ-8 был повышен (р<0,00; р<0,05), но в случае ПН в более значительной степени (р<0,05). Средние концентрации мИЛ-10 и мГФ-КСФ превышали нормативы только при ПН (р<0,01; р<0,01), значительно превосходя показатели группы сравнения (р<0,02; р<0,02). Таким образом, наибольшие изменения изучаемых ЦК касались пациентов с ПН, что позволяет расширить представления о патогенезе заболевания и может служить одним из диагностических критериев в определении локализации ИМС.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.
Кириллов В.И., Богданова Н.А., Никитина С.Ю.
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва
До сих пор, несмотря на достигнутые успехи в решении проблемы лечения инфекций мочевой системы (ИМС), она остается актуальной, как на этапе ликвидации активных проявлений заболевания в связи с полирезистентностью микрофлоры к препаратам, так и в перспективе ввиду высокой вероятности рецидивов воспаления. Во-многом это обусловлено недооценкой патогенетической составляющей в лечении ИМС. Целью работы явился анализ существующих альтернатив в лечении ИМС.
Доминирование принципа этиотропного лечения было подвергнуто сомнению на основании сравнительного анализа 2-х групп пациентов, получавших с первых дней активных проявлений ИМС антибактериальные препараты (n=15), и с отсроченным их назначением спустя 4-5 дней, либо не получавших антибактериальную терапию по тем или иным при-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2015
