CC BY
68
12 нед изучали эффективность эритропоэтина омега в коррекции тяжелой анемии, в сравнении с эритропоэтином альфа у 60 пациентов на хроническом диализе. Две сравниваемые группы по 30 пациентов были сходны по таким параметрам, как возраст, пол, время нахождения на диализе, исходные уровни гемоглобина/гематокрита, уровни ферритина и железа, насыщение трансферрина и исходное АД. Статистически достоверными были только различия в уровнях сывороточного креатинина до диализа, который был выше в группе пациентов, получавших Эпомакс™.
Стартовая доза обоих препаратов была 50 МЕ/кг массы тела п/к дважды в неделю в первые 4 нед и затем дозы подбирались индивидуально (уменьшалась или увеличивалась) до достижения адекватного ответа, определяемого как повышение гемоглобина на 10 г/л в течение 4 нед с целевым уровнем гемоглобина 100-120 г/л. Недельная доза эритропоэтина отражала, следовательно, соответствующую эффективность двух препаратов в коррекции уровня гемоглобина. Гемоглобин повысился (в среднем) на эритропоэтине омега и эритро-поэтине альфа с 75,0 до 110,5 г/л и с 76,5 до 102,0 г/л, соответственно (р<0,01). Однако эритропоэтин омега позволяет достичь целевого гемоглобина 100 г/л быстрее (7 против 10 нед, соответственно, р<0,05) и получить более выраженный ответ (110,5 против 102,0 г/л, соответственно, р<0,02). Средняя доза эритропоэтина омега в течение 4-8-й недели исследования была 6000 МЕ, что достоверно ниже, чем 7500-8000 МЕ для эритропоэтина альфа (р<0,01). Средняя доза эритропоэтина омега в течение 8-12 нед составила 4400—5973 МЕ/нед, что достоверно ниже, чем средняя доза 6800—8500 МЕ/нед эритропоэтина альфа (р<0,01). Средняя суммарная доза эритропоэтина омега, достаточная для достижения целевого гемоглобина 100 г/л, составила 52 617 МЕ, что на 37% меньше, чем 82 574 МЕ эритропоэтина альфа. Средняя недельная доза эритропоэтина омега в сравнении с эритропоэтином альфа была значительно ниже в течение всего периода подбора дозы с 4-й по 8-ю неделю исследования; разница статистически достоверна (р<0,03).
Говоря языком фармакоэкономики, на деньги, необходимые для коррекции анемии у двух диализных пациентов с помощью эритропоэтина альфа, можно более эффективно лечить трех пациентов, если пользоваться эритропоэтином омега. Средний расход эритропоэтина омега для повышения гемоглобина на 35,5 г/л — 13,2 флакона, в то время как для повышения гемоглобина на 25,5 г/л нужно 20,6 флаконов эритропоэтина альфа. В среднем, для достижения повышения уровня гемоглобина пациента на 10 г/л требуется 3,12 флакона эритропоэтина омега сравнительно с 8,08 флакона эритропоэтина альфа, что в 2,/7 раза дешевле.
Результаты исследования доказывают, что эритропоэтин омега является действенным препаратом в коррекции анемии у диализных пациентов, превосходящим по эффективности эритропоэтин альфа.
© Коллектив авторов. 2000
Т.В.Антонова, Е.М.Костерева, Ю.А.Ермаков КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА Санкт-Петербург_
T.V.Antonova, E.M.Kostereva, Yu.A.Ermakov THE CLINICAL COURSE OF VIRUS HEPATITES В AND С IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE TREATED BY CHRONIC HEMODIALYSIS
В течение последнего десятилетия стали очевидны успехи в развитии экстракорпоральных методов лечения ХПН.
Совершенствование технологий гемодиализа, использование достижений фармакологии привело к снижению летальности в диализной популяции, росту средней продолжительности жизни больных. Однако более очевидной стала и роль некоторых осложнений этих методов лечения. Одним из осложнений являются вирусные гепатиты с гемо-контактными механизмами заражения. В конце 60-х годов в центрах гемодиализа Европы и Северной Америки эта проблема определилась как глобальная.
В течение более чем ста лет, прошедших со времени определения «катаральной желтухи» как инфекционного заболевания, представления о ее природе претерпели существенные изменения. К настоящему времени классифицированы 5 нозологических форм гепатитов, из которых 4 вызываются вирусами (гепатиты А, В, С, Е) и один — О — дефектным вирусом-спутником (дельта-агентом).
Гепатиты А и Е имеют энтеральный механизм передачи и, по литературным данным, частота их выявления в отделениях хронического гемодиализа зависит от тенденций, преобладающих в общей популяции данного региона.
В условиях заместительной терапии при ХПН наиболее актуальны гепатиты с гемоконгактным (парентеральным) механизмом передачи, к которым относятся гепатиты В, С, О, в, ТТУ, вызываемые гепатотропными вирусами.
Относительно недавно идентифицированные вирусы гепатита О (1995 г.) и ТТУ (1997 г.), пока не получили признания Комитета по таксономии и номенклатуре вирусов. В настоящее время нет единой точки зрения в отношении способности этих вирусов вызывать диффузные поражения печени, тем более, хронические формы болезни. По имеющимся данным, они относительно редко встречаются в изолированной форме, а чаще сочетаются с НВУ- и НСУ-ин-фекциями, причем, клинические проявления гепатита определяются активностью вирусного гепатита В или С. Наличие маркеров гепатита в или ТТУ по результатам большинства исследований не имеет корреляции с клини-ко-биохимическими проявлениями гепатита. Распространенность гепатита О колеблется от 3 до 57%, а ТТУ — от I до 41% в различных странах. Существует также достаточно большая группа вирусов, не являющихся гепатотропными, но способных вызывать синдром гепатита: цитомегало-вирус (СМУ), вирусы герпеса и др. В России (Москва) распространенность СМУ в общей популяции составляет около 80%, причем у доноров крови -73% [УоПокоуа Я.Уа. « а!.. 1999|.
Наибольшую опасность хронизации гепатитов с исходом в цирроз и гепатокарциному связывают с инфицированием НВУ-, НСУ- и НОУ-инфекциями.
Вирусные гепатиты у больных с ХПН на фоне лечения методом хронического гемодиализа имеют существенные особенности течения, основной причиной которых считается иммунодефицитнос состояние пациентов, развивающееся при терминальной ХПН. Было установлено, что при терминальной ХПН происходят нарушения как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитста.[Ракитянская И.А., Рябов С.И., 1995; БоЬепу С.С. ^ а1„ 1998]. Хотя уровень иммуноглобулинов в плазме обычно остается нормальным, специфический антительный ответ подавляется. У пациентов на гемодиализе описана функциональная недостаточность Т-лимфоцитов.
С другой стороны, ряд авторов обсуждают влияние процедуры гемодиализа на течение гепатита у больных, описывая уменьшение вирусной нагрузки в ходе диализа [ЬотЬагШ М. е! а1.,1994: Окис1а К. е! а1.,1996].
Частота выявления маркеров гепатита В в диализной популяции превышает общую и колеблется в зависимости от регионов и стран в больших пределах. В экономически развитых европейских странах с высокими санитарно-гигиеническими нормами HBsAg выявляется у диализных пациентов в 0,4-6,1%, а в странах Азии и Центральной Амери-
ки — до 20-30%. В отделении хронического гемодиализа СПбГМУ нами установлено персистирование HBsAg у 8,4% больных. В динамике за 5 лет зарегистрирована тенденция к снижению частоты выявления маркеров гепатита В (1993 г. — 43,6%, 1998 г. — 42,6%), что согласуется с данными ряда публикаций последних лет [Piazza V. et al., 1997; Zubkin M.L. et al.,1997],
В настоящее время вирусные гепатиты В и С являются основными внутрибольничными инфекциями в центрах хронического гемодиализа. В связи с этим продолжается дискуссия о возможности передачи инфекции через диализную аппаратуру, между тем, до настоящего времени полные вирусные частицы не были обнаружены в диализате или ультрафильтрате. Теоретически полный вирион любого ге-патотропного вируса не может пройти через поры диализных мембран из-за преобладания размеров вируса над размерами пор мембраны, но исследования последних лет предоставляют факты обнаружения в диализате и ультрафильтрате ДНК или РНК вирусов и HBsAg, не позволяющие исключить участие диализной аппаратуры в распространении вирусных гепатитов в отделениях хронического гемодиализа [Савин Е.А., 1996; Ficaccio С. et al.,1998],
HBV-инфекция преимущественно является самолимитирующей и в 80% в общей популяции заканчивается излечением, имеющим четкую серологическую картину. При неадекватном иммунном ответе организма развивается хронический гепатит, который в 15-20% прогрессирует в цирроз. В терминальной ХПН можно ожидать изменения течения вирусного гепатита В. В литературе 80-х — начала 90-х годов отмечается высокая частота персистенции HBsAg, редкое излечение у диализных больных. В последние годы появились данные о возможности сероконверсии у этого контингента в 48—67% случаев заболеваний гепатитом В [Зуб-кин М.А. и др., 1999]. По результатам нашего исследования, серологическая картина излечения от гепатита В наблюдалась у 65,6% инфицированных больных. Клинические проявления вирусного гепатита В у диализных больных признаются малосимпто.чными. Большинство исследователей указывают на низкий уровень ферментативных реакций, редкость желтушных форм. Уровень аминотрансфераз для диализной популяции, в целом, оценивается как более низкий, чем в общей популяции. Объяснением этому считаются дефицит пиридоксина и влияние уремических токсинов на метаболизм у больных на гемодиализе [Vaziri N.D. et al., 1994].
HCV-инфекция имеет сходство с медленными инфекциями, приводя после длительной латентной фазы в течение 20-30 лет к развитию цирроза печени и гепатокарциномы. Маркеры гепатита С выявляются повсеместно с большой частотой, и в последние годы инфицирование HCV приобретает характер пандемии. Инфицирование больных отделений гемодиализа значительно выше, чем популяции в целом, и, в зависимости от регионов и стран, колеблется от 15 до 70%. По нашим данным, частота выявления маркеров HCV в отделении хронического гемодиализа СПбГМУ в 1998 г. составила 45,8%, причем, по сравнению с 1993 г., отмечалось увеличение показателя в 1,5 раза.
В общей популяции гепатит С часто имеет малосимп-томное течение, манифестируя уже в хронической деком-пенсированной стадии. В терминальной стадии нередко формируется гепатокарцинома. В группе гемодиализных больных ранняя клиническая диагностика гепатита С, также как в общей популяции, затруднена. Практически все исследователи пишут о стертости, малосимптомности течения, уделяя основное внимание серологической диагностике, как наиболее информативной. Вместе с тем, наличие иммунодефицита при ХПН обосновывает непостоянное выявление антител к HCV, а также — существование небольшой (1-15%), но очень опасной в эпидемиологическом плане группы больных с полным отсутствием определяемых
антительных маркеров [Fabrizi F. et al., 1999]. Диагноз в таких случаях ставится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), определяющей РНК вируса гепатита С в сыворотке крови. Кроме того, в последние годы появились ряд работ об уменьшении во время сеанса гемодиализа и по мере увеличения диализного стажа больных вирусной и антительной нагрузки. M.Y. Lombardi и соавт. (1994) считают это результатом прохождения вируса через диализную мембрану, а К. Okuda и соавт. (1996) предполагают разрушение вируса при контакте с мембраной. Независимо от причин уменьшения вирусной нагрузки, это обстоятельство закономерно отражается на клиническом течении гепатитов и возможностях диагностики. Попытки проводить корреляции наиболее информативных маркеров гепатита С (HCVAb, RNAHCV) с клинико-биохимическими проявлениями гепатита дают противоречивые результаты. F.Fabrizi и соавт. (1999) считают, что связь виремии с уровнем аминотрансфераз является более глубокой, чем это кажется на первый взгляд; она только маскируется нормальными показателями ферментемии. Поэтому для контроля заболеваемости гепатитом С в отделениях хронического гемодиализа рекомендуется ежемесячное определение уровней активности аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ) с учетом их колебаний в пределах физиологической нормы, определение HCVAb — один раз в 3—6 мес, а также — RNAHCV — у всех сероне-гативных больных. В настоящее время существуют способы определения ДНК и РНК вирусов в моноцитах периферической крови. Эти методики, к сожалению, малодоступные для широкого использования, существенно расширяют возможности диагностики вирусных инфекций у серонегатив-ных больных. По литературным данным, эффективность их сравнима с результатами биопсии печени. Наиболее информативным исследованием для оценки активности патологического процесса остается, по-прежнему, биопсия печени. В течение нескольких лет мы наблюдали больных с первичным инфицированием HCV, у которых биохимические показатели функции печени оставались в пределах нормы, но появлению антительных маркеров гепатита С предшествовали колебания уровней активности АЛАТ (повышение в 3—6 раз по сравнению с исходными) или билирубина (повышение в 2—3 раза по сравнению с исходными ). Биохимический мониторинг у больных отделений хронического гемодиализа обеспечивает уникальную возможность контроля изменения показателей по сравнению с фоновыми («индивидуальной нормой»), что имеет диагностическое значение. Дополнительные возможности биохимической диагностики гепатита дает определение гаммам ютамил-транспептидазы, активность которой у диализных больных с вирусным гепатитом С некоторыми исследователями оценивается как диагностически более значимая, чем активность аминотрансфераз [Poux J.M. et al., 1998]. Нами получены достоверные различия при исследовании уровня гам-маглютамилтранспептидазы в активной фазе гепатита и в фазе ремиссии (1447,75±173,93 и 834,53± 117,64 нкатал/л, р<0,005 ). С осторожностью следует судить о патологии печени но активности общей щелочной фосфатазы, так как на ее значение оказывают влияние внепеченочные причины. Одной из важнейших причин является вторичный ги-перпаратиреоз в диализной популяции.
Характеру течения вирусных гепатитов у больных, получающих лечение метолом хронического гемодиализа, в литературе уделяется мало внимания, особенно это касается длительных сроков наблюдения. Встречаются лишь эпизодические данные, характеризующие выживаемость больных и исходов гепатита. Так, L.Vandelli и соавт. (1998) отмечают факт редкого прогрессирования с развитием цирроза и гепатокарциномы у больных с длительностью лечения гемодиализом более 20 лет. N.Yuki и соавт. (1996) определяют более низкие уровни виремии у больных, получавших лечение методом хронического гемодиализа более 5 лет, чем в
первые годы лечения. Авторы считают, что фаза ремиссии вирусного гепатита у диализных больных встречается часто и может быть связана с вирусным ослаблением. М.РеНегеу и соавт. в 1996 г. у больных, инфицированных НСУ, оценивали летальность от гепатита С, как крайне низкую (1,2%), по сравнению с летальностью от общих желудочно-кишечных причин (2,3%).
В отделении хронического гемодиализа СПбГМУ мы могли проанализировать характер течения вирусных гепатитов В и С в группе больных, состоящей из 52 человек, получающих лечение методом хронического гемодиализа от 1 до 18 лет и имеющих длительность заболевания вирусными гепатитами В и С от 2 мсс до 14 лет.
Результаты исследования позволяют говорить о мультиин-фицировании больных отделения хронического гемодиализа, как особенности этой группы наблюдения.Так, в 1999 г. маркеры гепатита С выявляли у 54,8% больных, маркеры гепатита В — у 39%, ДНК вируса ТТ — у 43,2%, антитела гепатита в — у 16%, антитела к СМУ — у 100%.
Получена зависимость частоты выявления маркеров ассоциированных форм гепатитов В и С от длительности лечения гемодиализом: в течение первых 3 лет лечения в отделении гемодиализа ассоциированные формы гепатитов В и С возникли у 4 больных, от 3 до 6 лет лечения — у 7 больных, а от 7 до 10 лет — у 10 пациентов.
Максимальное число случаев первичного инфицирования гепатитами В и С было отмечено в течение первого года лечения в отделении гемодиализа.
У большинства больных гепатиты имели хроническое течение. Как известно, в общей популяции гепатит С приобретает хроническое течение у 80% больных. По нашим данным, все случаи инфицирования НСУ в отделении, по результатам 2-летних наблюдений, завершились хронизацией гепатита С. Однако среди пациентов с маркерами гепатита В мы выявили большую группу больных (65,6%) с серологической картиной завершенного гепатита В (исчезновение HBsAg и появление НВбАЬ, при наличии НВСогАЬ).
С целью определения различий в проявлении вирусных гепатитов В и С в острой стадии и на этапе хронизации мы провели анализ течения 39 случаев острых гепатитов (8 — В, 31 — С) и 15 случаев обострений хронических гепатитов. Из 39 наблюдений острых гепатитов только 14 имели клинически манифестное течение, а 25 — были бессимптомными. При бессимптомном течении гепатита диагноз устанавливался при первичном появлении специфических маркеров гепатитов В и С. Критерием выявления обострения были общепринятые стандарты — повышение уровня амино-трансфераз в 10 раз по сравнению с нормой.
Выявлена обратная зависимость частоты обострений от длительности гемодиализа: чем больше была продолжительность гемодиализной терапии, тем реже встречались обострения гепатита. Средний уровень активности АЛАТ при обострениях хронических гепатитов был достоверно меньше, чем при острых гепатитах [(15,5±0,13<2,16±0,17 ммоль/ч • л), р<0,02]. Средний уровень билирубина также был и иже при хронических гепатитах (8,71±0,14<11,81±0,58 мкмоль/л, р<0,001). Причем, желтуха встречалась крайне редко и только при острых гепатитах. Геморрагический синдром достоверно чаще регистрировали при обострениях хронических гепатитов. Обострения хронических гепатитов характеризовались также более выраженными нарушениями белково-оса-дочных проб (р<0,04).
Обращало внимание то, что и уровень лейкоцитов в периферической крови был достоверно ниже при хроническом процессе, что может характеризовать иммунореакгив-ность в сравниваемых группах.
При обострении хронических гепатитов масса тела больных была ниже, чем при острых (1=2,29, р<0,02), а прибавка массы тела в междиализный период — больше (1=6,59, р<0,001). Уровень артериального давления в сравниваемых
группах также достоверно различался, снижаясь при хроническом процессе.
Проведен анализ течения вирусных гепатитов В и С в зависимости от длительности наблюдения (более и менее 5 лет). Средний уровень активности АЛАТ в первой группе был ниже, чем на ранних этапах наблюдения [(1,33±0,13<1,93±0,18 ммольДч-л), р=0,051]. Функциональную активность печени в обеих группах можно было характеризовать как компенсированную, однако, на поздних сроках наблюдения уровень общего белка был достоверно ниже, чем на ранних (68,53±0,42 <69,68±0,33 г/л, р<0,05), имелась тенденция к снижению протромбинового индекса. В этой группе обращало внимание увеличение междиализной прибавки массы тела (t=5,04, р< 0,001), причем, отмечалась корреляция прибавки с активностью гепатитов (R=—0,27, р <0,001 ).
Интересными оказались сравнения клинических проявлений различных форм вирусных гепатитов в зависимости от типа возбудителя. Нами получены данные, свидетельствующие о более неблагоприятном течении ассоциированных форм гепатитов В и С по сравнению с моногепатитом С. Ассоциированные гепатиты достоверно чаще встречались на более поздних сроках гемодиализа в старшей возрастной группе. Уровень альбумина в целом оставался нормальным, но был достоверно ниже, чем при мопогепатите С (38,88±0,51<40,73±0,43 г/л, р< 0,01).0тмечалось достоверное повышение артериального давления и более высокие междиализные прибавки массы тела, отражающие тенденцию к гипергилратации (t=5,29, р < 0,001), чем при гепатите С. В фазе обострения при гепатитах, вызванных ассоциированной инфекцией, чаше встречался геморрагический синдром, а в фазе ремиссии — астеновегетативный, диспептический синдромы, кожный зуд.
Важным для практической работы является динамика показателя KT/V, рассчитываемого по формуле Daugirdas—2, у больных с вирусными гепатитами В и С в зависимости от активности гепатита. Мы получили достоверное снижение уровня KT/V в активной фазе гепатитов (t=3,50, р<0,001 ). Эффективность гемодиализов при хронических и острых гепатитах также различалась: показатели KT/V при острых гепатитах были ниже, чем при обострениях хронических гепатитов ( t=5,23, р=<0,001 ). При увеличении срока наблюдения отмечалась тенденция к повышению уровня KT/V. Эффективность гемодиализа при ассоциированных формах гепатитов была достоверно ниже, чем при моногепатите С.
Таким образом, полученные нами данные позволяют судить о том, что максимальная частота первичного инфицирования вирусными гепатитами В и С у больных отделения хронического гемодиализа отмечается в течение первого года лечения гемодиализом. Острые гепатиты и обострения хронических регистрируются чаще в первые 5 лет наблюдения, причем, клинико-лабораторные проявления гепатитов имеют большую выраженность в этот период, чем на более поздних сроках. Для больных характерно мультиинфициро-вание с четкой зависимостью частоты вирусных ассоциаций от длительности гемодиализа.
Острые и обострения хронических гепатитов В и С оказывают влияние па эффективность гемодиализа, снижая ее, а также приводят к снижению массы тела диализного больного. Обострения хронических вирусных гепатитов В и С влияют на увеличение междиализной прибавки массы тела, отражая рост гипергилратации инфицированных больных при длительном наблюдении.
Наличие ассоциированных форм вирусных гепатитов В и С, в сравнении с моногепатитом С, проявляется более выраженными клинико-биохимическими сдвигами и значительно уменьшает эффективность гемодиализа.
Специфическая профилактика вирусных гепатитов у диализных больных должна начинаться на додиализном этапе (вакцинация против гепатита В рекомбинантными вакци-
нами внутримышечно двойными лозами, четырехкратно, по схеме 0—1—2—6 мес). На фоне лечения гемодиализом ежегодно после определения титра поствакцинальных антител целесообразно проводить бустерную вакцинацию. Основное внимание должно уделяться неспецифической профилактике, включающей как соблюдение общих санитарно-гигиенических требований при работе с больными с вирусными гепатитами, так и целый комплекс мер по дезинфекции диализной аппаратуры после каждого сеанса гемодиализа.
© А. Г. Кучер, 2000 А. Г. Кучер
СОЕВЫЕ ИЗОЛЯТЫ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Санкт-Петербург
A.G.Kucher
SOY-BEAN ISOLATES IN DIETOTHERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Успехи в лечении хронической почечной недостаточности (ХПН) напрямую связаны с правильным питанием больных. В додиализном периоде пища должна содержать мало белка и фосфора, не больше 2,5 л жидкости и достаточное количество энергии. С началом лечения гемодиализом вступают в силу иные правила питания. Цель его состоит в том, чтобы одновременно в организм поступало, по возможности, меньше токсинов, но восполнялись потребности в энергии, питательных и биологически активных веществах. Основными правилами питания на диализе являются: ограничение жидкости, натрия (соли), калия, фосфора, достаточное поступление белка и энергии. Полноценное и сбалансированное питание должно поддерживать нейтральный азотистый баланс. Он зависит от того, в какой мерс уравновешивают друг друга два противоположных процесса — поступление белков и белково-синтетическая функция печени, с одной стороны, и катаболизм протеинов вместе с их потерей, с другой.
Для удовлетворения этих требований, наряду с эффективными диетами, используются различные пишевые добавки, зондовое и парентеральное питание. Что касается двух последних видов питания, то их применение остается ограниченным, в основном из-за дороговизны и недостаточно четких методологически разработанных показаний и противопоказаний к назначению.
В то же время пищевые добавки, содержащие в основном незаменимые аминокислоты и кетокислоты, получили значительно большее распространение. Патогенетическим обоснованием для применения добавок послужили заключения В.М Brenner о роли гиперфильтрации в прогресси-ровании ХПН. Считается, что развитию гиперфильтрации способствуют высокое содержание белка и фосфора в диете, высокая артериальная гипертензия, нарушение реологических свойств крови. Показано, что повышение в крови концентрации аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) приводит к усилению выработки про-стагландинов, способствующих дилаташш приносящей ар-териолы и повышению перфузионного давления в клубоч-ковых капиллярах. В данной ситуации введение соответствующих пищевых добавок может снизить некоторые отрицательные последствия гиперфильтрации. Приведенные теоретические выкладки делают попятной необходимость ограничения в диете белка, фосфора, натрия и воды.
Наиболее распространенной пищевой добавкой является препарат кетостерил, производимый германской фирмой «Фрезениус». Помимо незаменимых аминокислот лизина, треонина, триптофана, гистидина и тирозина, он содержит
кетоаналоги других аминокислот: кето-лейцин, кето-изо-лейцин, кето-фенилаланин, кето-валин, а также гидрокси-метионин кальциевую соль. В организме кетосоединения ферментативно трансаминируются в соответствующие L-аминокислоты: лейцин, изолейцин, фенилаланин, валин, метионин. Однако высокая стоимость кетостерила (затраты на одного больного в год составляют более 2500 долларов США), его «синтетическое» происхождение, отчетливая ал-лергогенность, большая ежедневная потребность в таблети-рованной форме (до 24 таблеток), значительное содержание кальция (возможность гиперкапьциемии), плохая переносимость больными (тошнота, чувство тяжести в животе), необходимость в приеме избытка жидкости для запивания препарата затрудняют его длительное и постоянное использование. К тому же известно, что при продолжительном (более 2 лет) приеме кетостерила у подавляющего числа пациентов развиваются гипоальбуминемия и снижение активной (мышечной) массы тела. Отсюда следует, что кетостерил скорее может использоваться в течение сравнительно короткого периода, а также у больных с более выраженной степенью ХПН.
Взамен кетостерила в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова предложен изолированный соевый белок Супро 760 (соевый изодят), являющийся высокоочи-шенным, полноценным, эквивалентным мясному, молочному и яичному протеинам.
При сравнении кетостерила и соевого изолята не найдено различий в содержании незаменимых аминокислот, за исключением метионина, которого в соевом белке несколько меньше, что легко может нивелироваться введением этой аминокислоты per os в виде таблетированных препаратов или соответствующей диетической коррекцией. Затраты на изолят для одного больного в гол составляют около 2000 рублей.
Супро 760 получают путем тщательного отделения белковой части соевых бобов от их остального содержимого. В результате такой обработки он сохраняет все необходимые для человека незаменимые и заменимые аминокислоты.
Изолированный соевый белок более чем на 90 % состоит из чистого протеина, свободен or холестерина, лактозы, фактически не содержит углеводов (0,3 %) и жира (1%). В нем отсутствуют кальций, фосфор, магний, хлор, в незначительных количествах присутствуют натрий и калий (130 мг и 20 мг на 100 г белка, соответственно). Супро 760 полностью соответствует современным стандартам качества пищевых белков, оцениваемым по аминокислотному коэффициенту усвояемости белков (PDCAAS), который включает в себя три основных параметра: содержание незаменимых аминокислот, усвояемость и способность поставлять незаменимые аминокислоты в необходимом для человека количестве. Продукты, состоящие из высококачественных протеинов и имеющие PDCA\S=l,0, являются полноценными с точки зрения обеспечения определенного процента суточной нормы их потребления. К ним в полной мере относятся соевые изоляты серии Супро. Показано, что их использование даже как единственного источника пищевого белка позволяет полностью поддержать азотистый баланс в организме в течение длительного времени.
Соевый изолят — это порошок слетка желтоватого цвета, хорошо растворимый в теплой воде, молоке, кефире. Он также может быть использован как белковая добавка в супы, каши, овощные блюда, запеканки, пюре, мясные полуфабрикаты, паштеты и т.д. Для приготовления блюд из овощей (пюре из картофеля, моркови, свеклы, кабачков, тыквы и пр.) изолят в виде суспензии (25-30 г на 0,25 л воды) смешивают с тушеной с растительным маслом без соли овощной массой в соотношении 1:1.
Для овощных котлет (морковные, капустные, картофельные, свекольные) применяется гель белка Супро 760 (50 г на 0.25 л волы). Гель смешивают с овощной массой
