CC BY
13
равных условиях, всегда остается выше, чем у больных на гемодиализной терапии. Следует подчеркнуть, что при уровне гемоглобина более 100 г/л, если нет других значимых нарушений здоровья, человек способен выполнять физический труд средней тяжести, активно заниматься повседневной деятельностью, и показатели его качества жизни практически не страдают. Таким образом, стабилизация белко-во-энергетического баланса и ликвидация проявлений БЭН являются основой профилактики и успешного лечения значимой нефрогенной анемии.
Почки участвуют в регуляции метаболизма ферропротеи-нов. Это единственный орган, способный активно удалять токсичные двухвалентные ферропротеины. быстро накапливающиеся в сыворотке при повышенном гемолизе эритроцитов. Но уже на самой ранней стадии ХПН параллельно с укорочением длительности жизни эритроцитов и возрастанием гемолиза резко снижается способность почек к активному удалению ферропротеинов. Это ведет к тому, что у больных на преддиализном и диализном этапах лечения формируются специфические изменения метаболизма внутриклеточных ферропротеинов, сопровождающиеся искажением общепринятых показателей баланса железа в организме. Во время гемодиализа ситуация часто усугубляется развитием диализного алюминоза, при котором возрастает поступление железа в эритроидные предшественники и активируется синтез ферри-тина. При этом избыточное накопление железа в клетках при ХПН не подавляет синтез рецепторов трансферрина, что наблюдается в ситуациях с достаточной функцией почек. Снижение скорости синтеза гема и активация продукции трехвалентных ферропротеинов ведут к накоплению в организме ферритина, который в пределах клеток костного мозга обладает низкой способностью к полимеризации в гемосидерин. Содержание запасов железа у больных с ХПН строго зависит от его потребления с пищей и патологических кровопотерь, заметно возрастающих при гемодиализной терапии. Свидетельством истощения запасов железа при ХПН является снижение ферритина сыворотки менее 200 мкг/л. При уровне гемоглобина менее 80 г/л и лечении рекомбинантным эритро-поэтином о дефиците железа следует говорить, если концентрация ферритина сыворотки уменьшается до 400 мкг/л. В силу метаболических нарушений обмена ферропротеинов при ХПН содержание рецепторов трансферрина, железа сыворотки, трансферрина и коэффициент насыщения трансферрина железом не всегда соответствуют истинным значениям запасов железа в организме. Больным, получающим ре-комбинантный эритропоэтин, при ферритине сыворотки менее 600 мкг/л и количестве гипохромных эритроцитов более 10% следует ретярно вводить парентеральные препараты железа (200-250 мг элементарного железа внутривенно еженедельно после диализа). Основной причиной развития тяжелого дефицита железа у больных на диализе являются патологические кровопотери, которые следует своевременно диагностировать и, по возможности, ликвидировать или снижать. Таким образом, вторым базисным условием успешного лечения нефрогенной анемии у больных с ХПН является адекватная коррекция нарушений метаболизма внутриклеточных ферропротеинов и запасов железа.
Дефицит продукции ренального эритропоэтина развивается на ранней стадии ХПН. Процесс угнетения его синтеза тесно сопряжен с утратой способности проксимальными канальцами ночек удалять из организма внутриклеточные ферропротеины. Уровень эритропоэтина сыворотки у больных с ХПН колеблется в пределах 5-60 МЕ/л (при норме 5—30 МЕ/л), но заметного повышения его концентрации после острых кровопочерь и гемолиза не наблюдается. Постоянно существующий относительный дефицит эндогенного эритропоэтина ведет к моделированию эритрона, что не характерно для людей с достаточной функцией почек. При этом соответствие эритроидной продукции убыли эритроцитов из периферической циркуляции достигается за счет расширения
плацдарма кроветворения. Чувствительность костного мозга к стимуляции эритроидной продукции остается высокой, но за счет апоптоза растет доля неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза. Переливания крови резко подавляют эритроидную продукцию при ХПН, а стимуляция эритропоэза может быть эффективной только при коррекции нарушений белково-энергетического обмена и метаболизма внутриклеточных ферропротеинов. Лечение рекомбинантным эритропоэтином обычно начинают при уровне гемоглобина ниже 90 г/л. Его начальная доза [(50-150 МЕ/(кг- нед)] равномерно распределяется на 2-3 еженедельные инъекции (внутривенно, п/к, в/б). У 90% больных положительный эффект терапии эритропоэтином достигается при дозах введения менее 300 МЕДкг- нед). Прежде чем прибегнуть к введению недельных доз эритропоэтина свыше 300 МЕ/кг, необходимо еще раз убедиться в том, что у больного отсутствуют выраженные нарушения белково-энергетического обмена и метаболизма внутриклеточных ферропротеинов. Сама по себе низкая чувствительность эритроидного костного мозга к эритропоэтину у больных с ХПН встречается исключительно редко. Планируемый уровень гемоглобина (110—120 г/л) у больного с ХПН должен быть достигнут спустя 8—12 нед от начала лечения. При достижении планируемого уровня гемоглобина дозу эритропоэтина снижают в 2—3 раза. Препарат отменяют при дальнейшем нарастании гемоглобина или возникновении осложнений лечения. Чаще всего встречаются такие осложнения, как гипертензия (у 23% больных) и тром-бирование сосудистого доступа (у 7% больных), что требует своевременной и адекватной медикаментозной коррекции. Лечение эритропоэтином нельзя проводить при плохо кон-тролируемой гипертензии, наклонности к тромбированию диализаторов и мест сосудистого доступа, низкой дозе диализа, плохой очистке диализирующего раствора. Другие противопоказания к терапии рекомбинантным эритропоэтином следует признать относительными.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Эритрон и почка.—Л.: Наука, 1985.-222 с.
2. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции // Лечение хронической почечной недостаточности /С.И. Рябов,—СПб.: ИКФ Фолиант, 1997,—С. 242-274.
3. Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности // Нефрология,—1997,—Т. 1, №4,—С. 37-46.
4. Шостка Г.Д. Метаболизм железа при хронической почечной недостаточности // Нефрология.—1999.—Т. 3, № З.-С. 11-21.
5. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant.—1999.—Vol. 14, Suppl. 5—p. 50.
С.Милутинович
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРИТРОПОЭТИНА ОМЕГА (ЭПОМАКС™) В КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ С ЭРИТРОПОЭТИНОМ АЛЬФА (ЭПРЕКС)
г. Загреб____
S.Milutinovich
EFFECTIVENESS OF ERYTHROPOIETIN OMEGA (EPOMAX™) IN CORRECTION OF ANEMIA IN DIALYSIS PATIENTS: PHARMACOLOGICAL COMPARISON WITH ERYTHROPOIETIN ALPHA (EPREX)
В отдельном слепом, рандомизированном, сравнительном исследовании в параллельных группах продолжительностью
12 нед изучали эффективность эритропоэтина омега в коррекции тяжелой анемии, в сравнении с эритропоэтином альфа у 60 пациентов на хроническом диализе. Две сравниваемые группы по 30 пациентов были сходны по таким параметрам, как возраст, пол, время нахождения на диализе, исходные уровни гемоглобина/гематокрита, уровни ферритина и железа, насыщение трансферрина и исходное АД. Статистически достоверными были только различия в уровнях сывороточного креатинина до диализа, который был выше в группе пациентов, получавших Эпомакс™.
Стартовая доза обоих препаратов была 50 МЕ/кг массы тела п/к дважды в неделю в первые 4 нед и затем дозы подбирались индивидуально (уменьшалась или увеличивалась) до достижения адекватного ответа, определяемого как повышение гемоглобина на 10 г/л в течение 4 нед с целевым уровнем гемоглобина 100-120 г/л. Недельная доза эритропоэтина отражала, следовательно, соответствующую эффективность двух препаратов в коррекции уровня гемоглобина. Гемоглобин повысился (в среднем) на эритропоэтине омега и эритро-поэтине альфа с 75,0 до 110,5 г/л и с 76,5 до 102,0 г/л, соответственно (р<0,01). Однако эритропоэтин омега позволяет достичь целевого гемоглобина 100 г/л быстрее (7 против 10 нед, соответственно, р<0,05) и получить более выраженный ответ (110,5 против 102,0 г/л, соответственно, р<0,02). Средняя доза эритропоэтина омега в течение 4-8-й недели исследования была 6000 МЕ, что достоверно ниже, чем 7500-8000 МЕ для эритропоэтина альфа (р<0,01). Средняя доза эритропоэтина омега в течение 8-12 нед составила 4400—5973 МЕ/нед, что достоверно ниже, чем средняя доза 6800—8500 МЕ/нед эритропоэтина альфа (р<0,01). Средняя суммарная доза эритропоэтина омега, достаточная для достижения целевого гемоглобина 100 г/л, составила 52 617 МЕ, что на 37% меньше, чем 82 574 МЕ эритропоэтина альфа. Средняя недельная доза эритропоэтина омега в сравнении с эритропоэтином альфа была значительно ниже в течение всего периода подбора дозы с 4-й по 8-ю неделю исследования; разница статистически достоверна (р<0,03).
Говоря языком фармакоэкономики, на деньги, необходимые для коррекции анемии у двух диализных пациентов с помощью эритропоэтина альфа, можно более эффективно лечить трех пациентов, если пользоваться эритропоэтином омега. Средний расход эритропоэтина омега для повышения гемоглобина на 35,5 г/л — 13,2 флакона, в то время как для повышения гемоглобина на 25,5 г/л нужно 20,6 флаконов эритропоэтина альфа. В среднем, для достижения повышения уровня гемоглобина пациента на 10 г/л требуется 3,12 флакона эритропоэтина омега сравнительно с 8,08 флакона эритропоэтина альфа, что в 2,/7 раза дешевле.
Результаты исследования доказывают, что эритропоэтин омега является действенным препаратом в коррекции анемии у диализных пациентов, превосходящим по эффективности эритропоэтин альфа.
© Коллектив авторов. 2000
Т.В.Антонова, Е.М.Костерева, Ю.А.Ермаков КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА Санкт-Петербург_
T.V.Antonova, E.M.Kostereva, Yu.A.Ermakov THE CLINICAL COURSE OF VIRUS HEPATITES В AND С IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE TREATED BY CHRONIC HEMODIALYSIS
В течение последнего десятилетия стали очевидны успехи в развитии экстракорпоральных методов лечения ХПН.
Совершенствование технологий гемодиализа, использование достижений фармакологии привело к снижению летальности в диализной популяции, росту средней продолжительности жизни больных. Однако более очевидной стала и роль некоторых осложнений этих методов лечения. Одним из осложнений являются вирусные гепатиты с гемо-контактными механизмами заражения. В конце 60-х годов в центрах гемодиализа Европы и Северной Америки эта проблема определилась как глобальная.
В течение более чем ста лет, прошедших со времени определения «катаральной желтухи» как инфекционного заболевания, представления о ее природе претерпели существенные изменения. К настоящему времени классифицированы 5 нозологических форм гепатитов, из которых 4 вызываются вирусами (гепатиты А, В, С, Е) и один — О — дефектным вирусом-спутником (дельта-агентом).
Гепатиты А и Е имеют энтеральный механизм передачи и, по литературным данным, частота их выявления в отделениях хронического гемодиализа зависит от тенденций, преобладающих в общей популяции данного региона.
В условиях заместительной терапии при ХПН наиболее актуальны гепатиты с гемоконгактным (парентеральным) механизмом передачи, к которым относятся гепатиты В, С, О, в, ТТУ, вызываемые гепатотропными вирусами.
Относительно недавно идентифицированные вирусы гепатита О (1995 г.) и ТТУ (1997 г.), пока не получили признания Комитета по таксономии и номенклатуре вирусов. В настоящее время нет единой точки зрения в отношении способности этих вирусов вызывать диффузные поражения печени, тем более, хронические формы болезни. По имеющимся данным, они относительно редко встречаются в изолированной форме, а чаще сочетаются с НВУ- и НСУ-ин-фекциями, причем, клинические проявления гепатита определяются активностью вирусного гепатита В или С. Наличие маркеров гепатита в или ТТУ по результатам большинства исследований не имеет корреляции с клини-ко-биохимическими проявлениями гепатита. Распространенность гепатита О колеблется от 3 до 57%, а ТТУ — от I до 41% в различных странах. Существует также достаточно большая группа вирусов, не являющихся гепатотропными, но способных вызывать синдром гепатита: цитомегало-вирус (СМУ), вирусы герпеса и др. В России (Москва) распространенность СМУ в общей популяции составляет около 80%, причем у доноров крови -73% [УоПокоуа Я.Уа. « а!.. 1999|.
Наибольшую опасность хронизации гепатитов с исходом в цирроз и гепатокарциному связывают с инфицированием НВУ-, НСУ- и НОУ-инфекциями.
Вирусные гепатиты у больных с ХПН на фоне лечения методом хронического гемодиализа имеют существенные особенности течения, основной причиной которых считается иммунодефицитнос состояние пациентов, развивающееся при терминальной ХПН. Было установлено, что при терминальной ХПН происходят нарушения как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитста.[Ракитянская И.А., Рябов С.И., 1995; БоЬепу С.С. ^ а1„ 1998]. Хотя уровень иммуноглобулинов в плазме обычно остается нормальным, специфический антительный ответ подавляется. У пациентов на гемодиализе описана функциональная недостаточность Т-лимфоцитов.
С другой стороны, ряд авторов обсуждают влияние процедуры гемодиализа на течение гепатита у больных, описывая уменьшение вирусной нагрузки в ходе диализа [ЬотЬагШ М. е! а1.,1994: Окис1а К. е! а1.,1996].
Частота выявления маркеров гепатита В в диализной популяции превышает общую и колеблется в зависимости от регионов и стран в больших пределах. В экономически развитых европейских странах с высокими санитарно-гигиеническими нормами HBsAg выявляется у диализных пациентов в 0,4-6,1%, а в странах Азии и Центральной Амери-
