CC BY
94
нами внутримышечно двойными лозами, четырехкратно, по схеме 0—1—2—6 мес). На фоне лечения гемодиализом ежегодно после определения титра поствакцинальных антител целесообразно проводить бустерную вакцинацию. Основное внимание должно уделяться неспецифической профилактике, включающей как соблюдение общих санитарно-гигиенических требований при работе с больными с вирусными гепатитами, так и целый комплекс мер по дезинфекции диализной аппаратуры после каждого сеанса гемодиализа.
© А. Г. Кучер, 2000 А. Г. Кучер
СОЕВЫЕ ИЗОЛЯТЫ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Санкт-Петербург
A.G.Kucher
SOY-BEAN ISOLATES IN DIETOTHERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Успехи в лечении хронической почечной недостаточности (ХПН) напрямую связаны с правильным питанием больных. В додиализном периоде пища должна содержать мало белка и фосфора, не больше 2,5 л жидкости и достаточное количество энергии. С началом лечения гемодиализом вступают в силу иные правила питания. Цель его состоит в том, чтобы одновременно в организм поступало, по возможности, меньше токсинов, но восполнялись потребности в энергии, питательных и биологически активных веществах. Основными правилами питания на диализе являются: ограничение жидкости, натрия (соли), калия, фосфора, достаточное поступление белка и энергии. Полноценное и сбалансированное питание должно поддерживать нейтральный азотистый баланс. Он зависит от того, в какой мерс уравновешивают друг друга два противоположных процесса — поступление белков и белково-синтетическая функция печени, с одной стороны, и катаболизм протеинов вместе с их потерей, с другой.
Для удовлетворения этих требований, наряду с эффективными диетами, используются различные пишевые добавки, зондовое и парентеральное питание. Что касается двух последних видов питания, то их применение остается ограниченным, в основном из-за дороговизны и недостаточно четких методологически разработанных показаний и противопоказаний к назначению.
В то же время пищевые добавки, содержащие в основном незаменимые аминокислоты и кетокислоты, получили значительно большее распространение. Патогенетическим обоснованием для применения добавок послужили заключения В.М Brenner о роли гиперфильтрации в прогресси-ровании ХПН. Считается, что развитию гиперфильтрации способствуют высокое содержание белка и фосфора в диете, высокая артериальная гипертензия, нарушение реологических свойств крови. Показано, что повышение в крови концентрации аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) приводит к усилению выработки про-стагландинов, способствующих дилаташш приносящей ар-териолы и повышению перфузионного давления в клубоч-ковых капиллярах. В данной ситуации введение соответствующих пищевых добавок может снизить некоторые отрицательные последствия гиперфильтрации. Приведенные теоретические выкладки делают попятной необходимость ограничения в диете белка, фосфора, натрия и воды.
Наиболее распространенной пищевой добавкой является препарат кетостерил, производимый германской фирмой «Фрезениус». Помимо незаменимых аминокислот лизина, треоиина. триптофана, гистидина и тирозина, он содержит
кетоаналоги других аминокислот: кето-лейцин, кето-изо-лейцин, кето-фенилаланин, кето-валин, а также гидрокси-метионин кальциевую соль. В организме кетосоединения ферментативно трансаминируются в соответствующие L-аминокислоты: лейцин, изолейцин, фенилаланин, валин, метионин. Однако высокая стоимость кетостерила (затраты на одного больного в год составляют более 2500 долларов США), его «синтетическое» происхождение, отчетливая ал-лергогенность, большая ежедневная потребность в таблети-рованной форме (до 24 таблеток), значительное содержание кальция (возможность гиперкапьциемии), плохая переносимость больными (тошнота, чувство тяжести в животе), необходимость в приеме избытка жидкости для запивания препарата затрудняют его длительное и постоянное использование. К тому же известно, что при продолжительном (более 2 лет) приеме кетостерила у подавляющего числа пациентов развиваются гипоальбуминемия и снижение активной (мышечной) массы тела. Отсюда следует, что кетостерил скорее может использоваться в течение сравнительно короткого периода, а также у больных с более выраженной степенью ХПН.
Взамен кетостерила в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова предложен изолированный соевый белок Супро 760 (соевый изолят), являющийся высокоочи-шенным, полноценным, эквивалентным мясному, молочному и яичному протеинам.
При сравнении кетостерила и соевого изолята не найдено различий в содержании незаменимых аминокислот, за исключением мегионина, которого в соевом белке несколько меньше, что легко может нивелироваться введением этой аминокислоты per os в виде таблетированных препаратов или соответствующей диетической коррекцией. Затраты на изолят для одного больного в гол составляют около 2000 рублей.
Супро 760 получают путем тщательного отделения белковой части соевых бобов от их остального содержимого. В результате такой обработки он сохраняет все необходимые для человека незаменимые и заменимые аминокислоты.
Изолированный соевый белок более чем на 90 % состоит из чистого протеина, свободен or холестерина, лактозы, фактически не содержит углеводов (0,3 %) и жира (1%). В нем отсутствуют кальций, фосфор, магний, хлор, в незначительных количествах присутствуют натрий и калий (130 мг и 20 мг на 100 г белка, соответственно). Супро 760 полностью соответствует современным стандартам качества пищевых белков, оцениваемым по аминокислотному коэффициенту усвояемости белков (PDCAAS), который включает в себя три основных параметра: содержание незаменимых аминокислот, усвояемость и способность поставлять незаменимые аминокислоты в необходимом для человека количестве. Продукты, состоящие из высококачественных протеинов и имеющие PDCA\S=l,0, являются полноценными с точки зрения обеспечения определенного процента суточной нормы их потребления. К ним в полной мере относятся соевые изоляты серии Супро. Показано, что их использование даже как единственного источника пищевого белка позволяет полностью поддержать азотистый баланс в организме в течение длительного времени.
Соевый изолят — это порошок слегка желтоватого цвета, хорошо растворимый в теплой воде, молоке, кефире. Он также может быть использован как белковая добавка в супы, каши, овощные блюда, запеканки, пюре, мясные полуфабрикаты, паштеты и т.д. Для приготовления блюд из овощей (пюре из картофеля, моркови, свеклы, кабачков, тыквы и пр.) изолят в виде суспензии (25-30 г на 0,25 л воды) смешивают с тушеной с растительным маслом без соли овощной массой в соотношении 1:1.
Для овощных котлет (морковные, капустные, картофельные, свекольные) применяется гель белка Супро 760 (50 г на 0.25 л волы). Гель смешивают с овощной массой
в количестве 30-40 % от массы овощей. Массу тщательно перемешивают, формируют котлеты и жарят на растительном масле.
При использовании Супро 760 непосредственно в виде геля для вкуса можно добавлять 1-2 столовые ложки меда или варенья, взбивая смесь вручную или в миксере.
Потребность в соевом изоляте составляет 0,3 г/кг идеальной массы тела (ИМТ) в сутки. Остальная часть белка восполняется из обычного рациона (в додиализном периоде до — 0,6 г/кг ИМТ/сут, у получающих хронический гемодиализ — до 1,2 г/ кг ИМТ/сут).
Использование изолированного соевого белка в нефрологии представляется многообещающим. Исследования, проведенные в НИИ нефрологии СПбГМУ, показали, что нагрузка соевым протеином у здоровых лиц в дозе 1 г на 1 кг ИМТ вызывала достоверно меньшее увеличение скорости клубочковой фильтрации, чем нагрузка животным белком (говядина) в той же дозе. Это может подтверждать ранее известный факт, что растительные белки вызывают меньший прирост скорости клубочковой фильтрации, чем животные. Отсюда следует, что создание малобелковых лечебных диет на основе Супро 760, особенно в додиализном периоде, является перспективным.
Необходимо также отметить, что соевый протеин положительно влияет на содержание липидов крови и развитие атеросклероза. Он рекомендуется лицам с алиментарным ожирением, сахарным диабетом, подагрой, мочекаменной болезнью, женщинам в постмснопаузальном периоде для предотвращения остсопороза и переломов костей и для профилактики рака предстательной и молочной железы, толстой кишки и т.д. Все эти эффекты соевых изолятов чаще всего связывают с содержанием в них изофлавонов — растительных эстрогенов.
Проверка эффективности применения соевого изолята Супро 760 у пациентов с ХПН в додиализном периоде была проведена в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 53 больных, находящихся на малобелковой диете (МБД), были разделены на две равные группы: МВД с соевым изолятом (0.3 г белка/кг ИМТ с обычным рационом плюс 0,3 г Супро 760/кг ИМТ) и стандартная МБД (0,6 г белка/кг ИМТ с обычным рационом).
Контрольную группу составили 30 пациентов с ХПН, не соблюдающих МБД (0,9 г белка/кг ИМТ с обычным рационом).
Выборки больных не различали по возрасту, первичному диагнозу, величине и длительности артериальной гипертен-зии, продолжительности и уровню ХПН.
Не было статистически достоверных межгрупповых различий по традиционным клиническим, антропометрическим, лабораторным и расчетным показателям нутрицион-ного статуса, а также по параметрам функционального состояния почек.
За время наблюдения (до 29 мес) среднее значение абсолютного прироста концентрации сывороточного креати-нина в контрольной группе было достоверно больше, чем в обеих выборках на МБД (р<0,001 и р<0,05, соответственно). Кроме того, у пациентов, получающих рацион с включением соевого изолята, средний прирост концентрации креатинина сыворотки также был меньшим, чем у больных на обычном варианте МБД (р<0,01). В группе МБД с соевым изолятом за время наблюдения, в среднем, выявлены также достоверно большие величины абсолютного прироста общего белка сыворотки, сывороточного альбумина и гемоглобина крови по сравнению с пациентами на стандартном варианте МБД (р<0,01, р<0,005, р<0,05, соответственно).
Напротив, нарастание концентрации холестерина и калия сыворотки крови у пациентов с соевой МБД было достоверно ниже, чем в группе со стандартной МБД (р<0,05 и р<0,01, соответственно).
Таким образом, введение в малобелковый рацион больных с ХПН в додиализном периоде соевого изолята Супро-760 дает отчетливый положительный эффект в плане замедления прогрессирования ХПН и улучшения метаболических показателей и нутриционного статуса больных.
Была также проведена оценка целесообразности назначения Супро 760 пациентам с ХПН, получающих хронический гемодиализ. Под наблюдением в течение года находились 50 больных с ХПН, получающих хронический гемодиализ 3 раза в неделю по 4 ч. У 34 человек, составивших основную группу, 0,3 г белка/кг ИМТ из суточного рациона (1,2 г/кг ИМТ) заменялись соевым изолятом. В контроль вошли 16 пациентов со стандартной для гемодиализа диетой (1,2 г белка на 1 кг ИМТ/сут). Энергообеспеченность в обеих совокупностях была не ниже 32 ккал/(кг • сут). Больные в группах не различались по возрасту, первичному диагнозу, уровню артериальной гипертензии, продолжительности гемодиализа (6 лет), его адекватности, оцениваемой по расчету KT/V и проценту очищения от мочевины, активности щелочной фосфатазы и степени выраженности метаболического ацидоза (величине дефицита буферных оснований).
Не было статистически достоверных различий между группами и по показателям нутриционного статуса.
Уже спустя первые 3 мес в основной группе отмечался достоверный рост концентрации общего белка (р<0,0001), альбумина (р<0,0001), гемоглобина (р<0,001), абсолютного количества лейкоцитов (р<0,0001) в крови и снижение уровня сывороточного холестерина (р<0,0001).
Статистически достоверные различия с исходными данными перечисленных выше показателей сохранялись и через 12 мес.
В контрольной группе достоверных колебаний лабораторных показателей на протяжении всего периода наблюдения практически не происходило.
Нарастание значений ряда параметров в основной группе на всем протяжении исследования привело к выявлению значимых межгрупповых различий по общему белку (р<0,001) и альбумину (р<0,0001) сыворотки, а также по абсолютному количеству лейкоцитов (р<0,05).
Следует отметить, что в летнее время произошло снижение основных показателей в обеих группах, наиболее вероятно связанное с сезонными колебаниями рациона, за счет уменьшения калорийности и увеличения доли продуктов, богатых растительной клетчаткой.
Обращал внимание рост антропометрических показателей у больных основной группы уже спустя 3 мес после начала приема диеты, сбалансированной по основным пищевым ингредиентам и калорийности. Отмечалось достоверное увеличение обхвата плеча (р<0,01), окружности мышц плеча (р<0,005), активной массы тела (р<0,01) и снижение процента содержания жира в организме (р<0,05).
Таким образом, сбалансированное лечебное питание, содержащее соевые изоляты, позволяет проводить эффективную коррекцию недостаточности питания у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Важно отметить, что положи тельное действие начинает проявляться уже через 3 мес после начала приема.
Психически уравновешенным с сохраненным диурезом и нормальными цифрами артериального давления больным с ХПН под контролем врача-диетолога возможно использование гемодиализа один раз в неделю в сочетании с МБД. У нас имеется опыт по ведению 5 больных. Лечебное питание у таких пациентов предусматривает соблюдение МБД из расчета 0,6 г белка на 1 кг ИМТ в сутки, половина лозы которого заменяется на соевый изолят, потребление соли не больше 8 г/сут, калия — 2 г/сут, фосфора — 1 г/сут, жидкости — около 1 л/сут, энергии — 35 ккал/кг. В день, предшествующий гемодиализу, разрешается свободная диета в отношении белка [1,2 г/(кг • сут)].
При наблюдении за больными от 1 до 3 лет не отмечалось изменений нутриционного статуса.
Сочетание МБД с «редким» гемодиализом позволяет поддерживать более высокое «качество жизни» при большей мобильности пациента, лучшую психологическую адаптацию к неизбежности «классического» гемодиализа, уменьшение финансовых и организационных проблем как для больного, так и для всего здравоохранения, а также огромный экономический эффект (экономия бо-
лее 100 диализов в год, а также затрат на продукты питания).
В заключение следует отметить, что использование соевых изолятов в лечебном питании больных с ХПН в течение длительного срока позволяет поддерживать на должном уровне нутриционный статус пациента, в додиализном периоде замедлять прогрессирование ХПН, а у получающих «классический» или «редкий» гемодиализ предотвращать развитие истощения.
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Е.Н.Авилова, В.В.Кулагин, А.И.Коновалов, Л. В. Кочережникова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
г. Тула
E.N.Avilova, V.V.Kulagin, A.I.Konovalov, L. V.Kocherezhnikova
AN EXPERIENCE WITH USING PERITONEAL DIALYSIS IN CHILDREN OF YOUNGER AGE IN ACUTE RENAL FAILURE
Применение нами методики для лечения больных с ОПН начато в 1995 г. За это время перитонеальный диализ (ПД) проводили 22 детям в возрасте от 2 мес до 6 лет, с массой тела от 4 до 20 кг, поступивших к нам с длительностью анурии от 1 до 4 сут. Причиной ОПН у 18 детей был гемолитико-уремический синдром, развившийся на фоне кишечной или респираторной инфекции, у 1 — ОПН на фоне сепсиса, у 2 — врожденный порок развития почек (по данным аутопсии), у 1 — острый гломерулонефрит. Все больные поступали с высоким уровнем азотемии (мочевина 23-40 ммоль/л, креатинин 220-685 мкмоль/л), анемии тяжелой степени, тромбоцитопении, 5 детей — с неврологическими нарушениями в виде судорог и комы, 4 — с высоким уровнем артериальной гипертензии, 8 детей потребовали проведения продленной АИВЛ. Исходы лечения больных с ОПН методом ПД в период за 1995-1999 гг.: умерли — 9, выжили — 13. Все погибшие дети были с полиорганной недостаточностью, у двух из них на аутопсии обнаружена врожденная патология почек. Один ребенок, отнесенный к группе умерших, погиб через несколько месяцев после выписки из стационара от геморрагического шока, вследствие тупой травмы живота и внутреннего кровотечения на фоне сохраняющей тромбоцитопении. У одного ребенка, ПД у которого с первых часов протекал с развитием тяжелого перитонита, на вскрытии обнаружена кишечная непроходимость вследствие обтурации кишечника барием. Среди выздоровевших детей длительность анурии составила от 10 до 30 сут, на фоне ПД мочевина и креатинин довольно быстро снижались в первые три дня, а затем стабилизировались на цифрах 180—250 мкмоль/л по креатинину и 15—20 ммоль/л по мочевине. Наиболее частым осложнением перитонеального диализа является перитонит. В наших наблюдениях он отмечался у 8 пациентов, в 2 случаях он был связан с сопутствующей хирургической патологией, в 6 — негерметичностью брюшной полости. Свою роль сыграло наличие инфекции у острых больных. У 3 больных явления воспаления были купированы внутривенным и внутрибрюшинным введением антибиотиков, у 2 больных с наличием хирургической патологии течение перитонита носило рецидивирующий характер и полной санации брюшной полости не было достигнуто. У 1 ребенка упорное течение перитонита потребовало перехода иа гемодиализ. Ок-
рашивание перигонеальной жидкости кровью во время 1 — 2-й заливок отмечалось у половины больных и не имело клинического значения. У двух детей кровотечение носило массивный характер, потребовало интенсивной гемостати-ческой терапии и переливания эритроцитарной массы. Вероятной причиной кровопотери явилось кровотечение из места резекции сальника и усугублялось наличием у этих больных ДВС-синдрома. В последующем мы отошли от методики резекции сальника при постановке перитонеального катетера. Подтекание диализной жидкости имело место у 6 больных, в 2 случаях уменьшение объема вводимой жидкости и наложение дополнительных швов на кожу позволили надежно загерметизировать брюшную полость, в трех случаях потребовалась перестановка катетера. В одном случае все предпринятые меры были неэффективны, и ребенок переведен на гемодиализ.
Внедрение ПД позволило обеспечить почечно-замести-тсльную терапию у детей раннего возраста и снизить летальность при ОПН за последние годы в несколько раз.
О.В.Алексеева, С.В.Матвеев, Н.Д.Савенкова, Л. В. Тыртова
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ
Санкт-Петербург_
О. V.Aleksceva, S.V.Matveev, N.D.Savenkova, L.V.Tyrtova ASSESSMENT OF PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH THE NEPHROTIC SYNDROME WITH MINIMUM CHANGES
Актуальность проблемы обусловлена часто рецидивирующим течением нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ) и необходимостью применения глю-кокортикоидной терапии. Вследствие длительного применения глюкокортиконцов у детей с НСМИ развивается ятро-генный синдром Иценко—Кушинга,который проявляется ожирением, остеопорозом,задержкой роста и развития.
Целью нашего исследования явилась оценка физического развития детей с НСМИ, получающих или получавших глюкокортикоидную терапию.
Под наблюдением находились 28 детей и подростков с НСМИ, в возрасте от 2 до 16 лет. Из них 14 пациентов обследованы в стойкой клинико-лабораторной ремиссии, не получающих глюкокортикоидную терапию в течение от 1 до 10 лет, остальные 14 — получающие гормональную терапию.
Методы исследования включали анкетирование, антропометрию, выявление соматотипов, функциональные исследования, определение физической работоспособности. При задержке роста оценивались костный возраст, уровень соматотропного гормона
Результаты исследования. Физическое развитие у детей с НСМИ отличается от такового у практически здоровых детей.
