CC BY
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.32/35-089.843
П. В. САМОЙЛОВ1' 2, А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, И. И. КАГАН1
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
P. V. SAMOILOVi' 2, A. A. TRETIAKOVi, I. I. KAGAN
CLINICAL APPLICATION OF MICROSURGICAL TECHNOLOGI BY FORMING OF ESOPHAGO-GASTRIC ANASTOMOSIS
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - GBUZ «Orenburg Regional Clinical Oncology Center», Orenburg
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ 284 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2018 годы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ.
SUMMARI
The article presents an analysis of 284 cases of clinical application of microsurgical esophago-gastric anastomosis in resection of the esophagus and gastric cardia in the work of the surgical thoracic Department of the Orenburg regional clinical Oncology dispensary during the period 2009-2018.
KEY WODS: MICROSURGICAL ESOPHAGEAL-GASTRIC ANASTOMOSIS.
Самойлов Петр Владимирович - д. м. н., профессор кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии, заведующий хирургическим торакальным отделением; тел. 8-903-360-23-35; e-mail: samojlov.peter@yandex.ru
Третьяков Анатолий Андреевич - д. м. н., зав. кафедрой хирургии; тел. 8 (3532) 70-31-78
Каган Илья Иосифович - д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; тел. 8 (3532) 77-52-49
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1, 2, 3, 4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.
Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов, нельзя считать удовлетворительными: доля осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика, и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищевод-но-желудочных анастомозов, развитие анасто-мозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.
Современный подход к проблеме демонстрируют работы И. Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б. В. Петровского, В. С. Крылова (1979); А. Ф. Чер-ноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т. к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.
В основу разработки технических аспектов, анатомо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И. И. Каганом (1996).
Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудоч-ного анастомоза (Патент РФ № 2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках) позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов операций при резекции пищевода и кардии желудка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 284 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода за период 2009-2018 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования впервые в клинике с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.
Возраст пациентов колебался от 31 до 79 лет и в среднем составил 62,5 ± 13,7 года. В соответствии с принятой возрастной классификацией
(БМЭ, т. 4, 1976, с. 381-384) пациенты были разделены на три возрастные группы: от 20/21 года до 35 лет (8 человек), от 35 лет до 55/60 лет (98 человек), от 55/60 лет до 75 лет (163 человека), от 75 лет до 89 лет (15 человек).
Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов (62,7%) перенесли операцию в пожилом и старческом возрасте. Мужчин оперировано 232 (81,7%), женщин - 52 (18,3%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4,5:1.
С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кар-дии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогаст-родуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).
Хирургическое вмешательство по поводу рака грудного отдела пищевода выполнено 174 пациентам, что составило 61,3%. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 110 (38,7%) пациентов. У 27 (15,5%) пациентов опухоль располагалась в верхнегрудном отделе пищевода, у 93 (53,5%) пациентов опухоль поражала среднегрудной отдел и у 54 (31,0%) пациентов опухоль находилась в нижнегрудном отделе. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей, расположенных в кардиоэзофагеальном переходе, по J. R. Siewert: I тип (аденокарцинома дистального отдела пищевода) опухоли отмечен у 31 (28,1%) пациента, II тип опухоли (истинный рак кардии) у 61 (55,5%) и III тип опухоли (аде-нокарцинома субкардии желудка) у 18 (16,4%) пациентов.
Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пище-водно-желудочного перехода морфологически
верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки.
По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I—11а стадии установлен у 38,0% пациентов; II6-III стадии заболевания выявлены у 62,0%. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов по данным гистологического заключения было обнаружено у 108 пациентов, что составило 62,0%. Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 79,0%. Пациенты с начальной I-IB стадией рака пищеводно-желудочного перехода составили 21,0%. Метастазы в регионарные лимфатические узлы обнаружены у 78 пациентов, что составило 70,9%.
При поступлении в клинику у 41 (14,4%) пациента отмечена дисфагия I степени, у 152 (53,6%) -дисфагия II степени, у 91 (32,0%) - дисфагия III степени. Дефицит массы тела зафиксирован у 83% пациентов.
Большинство пациентов с раком пищевода и кардиоэзофагеального перехода, кроме снижения массы тела, имели 2-3 и более сопутствующих заболеваний, вследствие чего в предоперационном периоде им требовалась дополнительная корригирующая терапия. Патологические состояния были представлены заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и др.
Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 128 пациентов, что составило 45,0%. С предоперационной лучевой терапией, по методике классического фракционирования в дозе 40 Грей, пролечено 14 пациентов с раком грудного отдела пищевода, у которых была отмечена положительная рентгенологическая и клиническая динамика. В 103 случаях пациентам с местнорас-пространенным раком пищевода и кардии желудка проведена неоадъювантная противоопухолевая химиотерапия. В результате проведенного лечения опухоль у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную
операцию. Послеоперационную лучевую терапию на средостенную и надключичную зоны в дозе 50 Грей при подтвержденных регионарных метастазах рака пищевода получили 37 пациентов.
Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищевод-но-желудочного соустья на уровнях: дуги аорты, в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).
Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250-300 мл.
В клинике при резекциях грудного отдела пищевода и кардии желудка мы использовали комбинированный абдоминальный и правосторонний торакотомный оперативный доступ по Льюису.
Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2Б (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ие и соавт., 1998), а при кардиоэзофагеальном раке - в объеме 2Б, 2Б (абдоминальная и медиастинальная лимфодис-секция до уровня бифуркации трахеи и выше).
При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры, при отсутствии отдаленных метастазов, 131 пациенту выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Удельный вес комбинированных операций составил 46,1%. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (21 случай), адвентиции аорты
на уровне поражения (32), непарной вены (15), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (10), нижней лобэктомией правого легкого (2), диафрагмы (26), медиасти-нальной плевры (38), печени (3), спленэктомией (2). Всего резецировано 168 анатомических объектов.
Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.
Ключевым этапом операции являлось формирование микрохирургического пищеводно-желу-дочного анастомоза (рис.). Соустье накладывали под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.
Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (Патент RU № 2364352 от 2009 г.).
Таблица - Оценка ранних и поздних послеоперационных осложнений (n=284)
Л
Рис. - Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода
на переднюю стенку желудка. А - способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки. Б - окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.
С целью профилактики различного рода послеоперационных осложнений всем пациентам ежедневно выполняли рентгенологическое исследование грудной клетки. На 4-е сутки после операции пациентам осуществлялась рентгеноскопия пищеводно-желудочного анастомоза с 20 мл водорастворимого контрастного вещества («Урографин 76%»). В ходе исследования оценивались уровень расположения соустья, его проходимость и состоятельность. Изучали состояние желудочного трансплантата, его
Б
Наименования Микрохирургическая техника формирования ПЖА
Осложнения Летальность
Ранние осложнения РДСВ 6 (2,1%) 4 (1,4%)
Инфаркт миокарда 4 (1,4%) 2 (0,7%)
ТЭЛА 2 (0,7%) 2 (0,7%)
ОССН 1 (0,3%) 1 (0,3%)
Пневмония 2 (0,7%) —
Внутрибрюшное кровотечение 1 (0,3%) —
Прободная язва желудочного трансплантата 1 (0,3%) —
Всего 17 (5,9%) 9 (3,1%)
Поздние осложнения Рефлюкс-эзофагит 8 (2,8%) —
Рубцовый стеноз 3 (1,0%) —
Всего 11 (3,8%) —
эвакуаторную функцию и пассаж контрастного вещества по петлям тонкой кишки. Результаты фиксировали рентгенографически. Рентгенологическое исследование анастомозов на желудочно-пищеводный рефлюкс (в положении Тренделенбурга) выполняли на 14-е сутки после операции. В эти же сроки выполнялось компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки. С целью визуальной оценки процессов заживления, проходимости в зоне соустья пациентам на 12-14-е сутки выполняли фиброэзофагогастроскопию.
В отдаленные сроки, 3, 6 месяцев после операции, пациентов обследовали на предмет рецидива, метастазирования, оценки функционального состояния пищеводно-желудочного анастомоза. Для этой цели выполняли рентгенологическое исследование грудной клетки с пассажем бария через зону соустья, компьютерную томографию грудной клетки, ФЭГС.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка результатов хирургического лечения пациентов, оперированных с применением микрохирургической техники, выявила значительное снижение количества послеоперационных
ЛИТЕРАТУРА:
1. Давыдов, М. И. Рак пищевода / М. И. Давыдов, И. С. Стилиди. - М.: Издательская группа РОНЦ; Практическая медицина, 2007. - 392 с.
2. Давыдов, М. И. Новые хирургические технологии в онкологии /М. И. Давыдов // Вестник Российской АМН. - 2007. - № 10. - С. 4-9.
3. Ганул, В. Л. Рак пищевода / В. Л. Ганул. - Киев, 2003. - 199 с.
4. Мирошников, Б. И. Внутригрудной эзофагога-строанастомоз - проблема и пути решения / Б. И. Мирошников, Н. В. Ананьев, Е. А. Удова [и др.]// Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2004. -№ 5. - С. 39-44.
5. Мустафин, Д. Г. Отдаленные функциональные результаты различных видов желудочной пластики /Д. Г. Мустафин, Р. Д. Мустафин, Е. В. Булгаков [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2007. - № 2. - С. 39-42.
осложнений как в раннем (5,9%), так и в отдаленном послеоперационном периоде (3,8%) (табл.).
Использование микрохирургического способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза значительно сократило число таких осложнений, как анастомозит, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса. За весь период применения микрохирургической техники нами не отмечено ни одного случая таких грозных послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата.
ВЫВОДЫ
Таким образом, клиническое применение микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищевод-но-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.
6. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.
7. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. -М.: Медицина, 1978. - 135 с.
8. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылова. - М.: Медицина, 1979. - 187 с.
9. Самойлов, П. В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза / П. В. Самойлов // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 314-315.
10. Черноусов, А. Ф. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов / А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко, Л. А. Вашакмадзе, В. А. Маховко // Хирургия. - 1978. - № 10. - С. 114-119.
11. Черноусое, А. Ф. Хирургия пищевода:руководство для врачей / А. Ф. Черноусое, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
12. Черноусов, А. Ф. Болезни искусственного пищевода / А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, Ф. А. Черноусов, Д. А. Балалыкин. - М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 673 с.
13. Чернявский, А. А. Хирургия рака желудка и пище-водно-желудочного перехода / А. А. Чернявский, Н. А. Лавров. - Нижний Новгород : Деком, 2008. -360 с.
14. Abo, S. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500patients with cancer of the thoracic esophagus / S. Abo, M. Kitamura, M. Hashimoto [et al.] // Surg. Today. - 1996. - V. 26, N 2. - P. 77-82.
15. Akiyama, H. Development of surgery for carcinoma of the esophagus/ H. Akiyama, M. Tsurumaru, G. Wata-nabe [et al.] // Amer. J. Esophagus. - 1984. - Vol. 147, № 1. - P. 9-16.
16. Ide, H. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis / H. Ide, R. Eguchi, T. Nakamura, K. Hayashi, A. Kobayashi [et al.] // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1 - 4.09. - 1998.
17. Jacobson, J. Microsurgery technique / J. Jacobson // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.
18. Siewert, J. R. Surgical resection for cancer of cardia / J. R. Siewert, H. J. Stein, A. Sendler [et al.] // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 17, № 2. - P. 125-131.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-003.9;616.25-002.3-036.12-08;599.323.4
И. З. ГАТИАТУЛЛИН1, Н. Н. ШЕВЛЮК2, А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, О. Б. ДРОНОВА1, С. В. ПЕТРОВ1
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСИАПАТИТКОЛЛАГЕНОВОГО КОМПОЗИТА В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1 - Кафедра хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - Кафедра гистологии, цитологии, эмбриологии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
I. Z. GATIATULLIN1, N. N. SHEVLYUK 2, A. A. TRETYAKOV \ O. B. DRONOVA1, S. V. PETROV1
THE RESULTS OF THE APPLICATION HYDROXYAPATITE COLLAGEN THE COMPOSITE IN COMPARISON WITH OTHER METHODS OF COMPLEX TREATMENT PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUES
1 - Department of Surgery FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - Department of Histology, Cytology, Embryology FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
Гатиатуллин Ильдар Зуфарович - аспирант кафедры хирургии; тел. 8-922-804-44-45; е-шаИ: big-giz@yandex.ru
Шевлюк Николай Николаевич - д. б. н., профессор, профессор кафедры гистологии цитологии, эмбриологии; тел. 8 (3532) 77-22-75; е-шаИ: k_histology@orgma.ru
Третьяков Анатолий Андреевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии; тел. 8 (3532) 70-31-78; е-шаП: Anatoly-tretyakov@mail.ru
Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии; тел. 8-961-929-08-18; е-mail: mdc2005@yandex.ru
Петров Сергей Валентинович - к. м. н., доцент кафедры хирургии; тел. 8-922-625-25-31; е-mail: k_hirurg@orgma.ru
РЕЗЮМЕ
Лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей является одной из важнейших проблем хирургии. Несмотря на изобилие способов лечения, проблема лечения гнойных длительно незаживающих ран до сих пор остается актуальной. Одним из возможных путей решения этой проблемы является использование для местного лечения инфицированных ран гидроксиапатиткол-лагенового композита. Композит имеет пористую
