CC BY
20
© П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков, 2016
УДК 616.329-089.843:616.333
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА
п.В. самойлов, А.А. третьяков, и.и. каган, А.Е. рыков
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
CLINICAL APPLICATION OF MICROSURGICAL ANASTOMOSIS ESOPHAGEAL-GASTRIC RESECTION OF THE ESOPHAGUS AND GASTRIC CARDIA
p.V. Samoylov, A.A. Tretyakov, i.i. Kagan, A.E. Rykov
Orenburg State Medical University, Orenburg Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg
Самойлов Петр Владимирович - заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: samojlov.peter@yandex.ru
Samoylov P.V. - head of the surgical thoracic Department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center
11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: samojlov.peter@yandex.ru
Реферат. В статье представлен анализ 160 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2016 гг. Ключевые слова: микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз.
Abstract. The article presents an analysis of 160 cases of clinical application of microsurgical esophago-gastric anastomosis in resection of the esophagus and gastric cardia in the work of the surgical thoracic Department of the Orenburg regional clinical Oncology dispensary during the period 2009-2016. Key words: microsurgical esophageal-gastric anastomosis.
Введение
На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1-4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.
Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений,
как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.
Современный подход к проблеме демонстрируют работы И.Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б.В. Петровского, В.С. Крылова (1979); А.Ф. Черноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т.к. позволяет атравма-тично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.
В основе разработки технических аспектов, ана-томо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И.И. Каганом (1996).
Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ №2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках), позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.
Материал и методы
Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 160 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кар-диоэзофагеального перехода за период 2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка, применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.
Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 65,2±13,7 года. Мужчин оперировано 128 (80%), женщин - 32 (20%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.
С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией;
бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 97 пациентам, что составило 60,6%. В верхнегрудном отделе пищевода опухоль располагалась у 9 (9,3%) пациентов, среднегрудном отделе - у 59 (60,8%) и нижнегрудном отделе пищевода - у 29 (29,9%) пациентов. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 63 (39,3%) пациента. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей расположенных в кардиоэзофаге-альном переходе по J.R. Siewert: I тип опухоли отмечен у 8 (12,7%) пациентов, II тип опухоли - у 37 (58,8%) и III тип опухоли - у 18 (28,5%) пациентов.
Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудоч-ного перехода, морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени дифференци-ровки.
По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I-Па стадии установлен у 39 (40,2%) пациентов; Пб-III стадия заболевания выявлена у 58 (59,8%).
Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 50 (79,4%) человек. У 13 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 20,6%.
Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 26 пациентов, что составило 16,3%. В результате проведенного лечения, опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.
Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-же-лудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохи-
рургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).
Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем крово-потеря составляла 250 мл.
Учитывая особенности раннего лимфогенного ме-тастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2Р (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. 1с1е и соавт., 1998 г.), а при кардио-эзофагеальном раке - в объеме 2Б (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).
При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры 72 (45%) пациентам выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (15), непарной вены (6), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (5), нижней лобэктомией правого легкого (2), ножек и кольца диафрагмы (38), медиастинальной плевры (19), спленэк-томией (2). Всего резецировано 121 анатомический объект.
Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофа-геального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.
Формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.
Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мы-шечными швами (патент RU №2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).
Оценка состояния и функционирования пище-водно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на же-лудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренде-ленбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние послеоперационные осложнения.
При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пище-водно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа.
А
Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка:
А - способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки;
Б - окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка
А
В
Г
Рис. 2. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза: А - формирование задней губы анастомоза; Б - формирование передней губы анастомоза; В - законченный вид сформированного анастомоза;
Г - формирование пищеводно-желудочного инвагината путем кутывания анастомоза передней стенкой желудка
Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).
Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).
При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка со-
поставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпи-телизация в области соустья.
Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую
Б
А
Б
Рис. 3. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет:
А - обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения - 4-е сутки. Контрастное вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет;
Б - при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.
А
Рис. 4. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастро-скопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения - 14-е сутки: А - соустье находится в сомкнутом состоянии; Б - соустье открыто
прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.
Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.
рис. 5. Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда: А - макропрепарат;
Б - гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4
результаты и обсуждение
При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.
В раннем послеоперационном периоде у 10 (6,3%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ - 4 (2,5%) случая, инфаркт миокарда - 3 (1,9%), ТЭЛА - 2 (1,3%), пневмония - 1 (0,6%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (4,4%) пациентов.
В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (6,9%) пациентов. Из них у 8 (5,0%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,9%) -рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.
Вывод
Таким образом, клиническое использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные
пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.
Литература
1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. - М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007. - 392 с.
2. Давыдов М.И. Новые хирургические технологии в онкологии // Вестник Российской АМН. - 2007. -№10. - С. 4-9.
3. Ганул В.Л. Рак пищевода. - Киев, 2003. - 199 с.
4. Мирошников Б.И. Внутригрудной эзофагогастро-анастомоз - проблема и пути решения / Б.И. Мирошников, Н.В. Ананьев, Е.А. Удова и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - №5. - С. 39-44.
5. Мустафин Д.Г. Отдаленные функциональные результаты различных видов желудочной пластики / Д.Г. Мустафин, Р.Д. Мустафин, Е.В. Булгаков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. -№2. - С. 39-42.
6. Каган И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. - СПб: Эскулап, 1996. - 122 с.
7. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. - М.: Медицина, 1978. -135 с.
8. Петровский Б.В., Крылова В.С. Микрохирургия. -М.: Медицина, 1979. - 187 с.
9. Самойлов П.В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. -С. 314-315.
10. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. - 1978. -№10. - С. 114-119.
11. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
12. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Бала-лыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. -М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 673 с.
13. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. - Нижний Новгород: Деком, 2008. - 360 с.
14. Abo S., Kitamura M., Hashimoto M. et al. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500 patients with cancer of the thoracic esophagus // Surg. Today. - 1996. - Vol. 26, №2. - P. 77-82.
15. Akiyama H., Tsurumaru M., Watanabe G. et al. Development of surgery for carcinoma of the esophagus // Amer. J. Esophagus. - 1984. - Vol. 147, №1. - P. 9-16.
16. Ide H., Eguchi R., Nakamura T., Hayashi K., Kobayashi A. et al. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1-4.09.1998.
17. Jacobson J. Microsurgery technique // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.
18. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A. et al. Surgical resection for cancer of cardia // Semin. Surg. Oncol. -1999. - Vol. 17, №2. - P. 125-131.
