CC BY
247
wwwiaznmu.kz В G L I НИК ^"Vn^ois
УДК 616.24:616.992-071
Ф.И. СЕМЁНОВА, 1А.И.ПАНЧЕНКО, 2А.Б.КУЛЕМБАЕВА, 2Р.У.МУХАМБЕТОВА
1Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3 2БСНП
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНОЙ С КАНДИДОЗОМ ЛЕГКИХ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
В работе приведено наблюдение за больной,страдающей длительное время бронхиальной астмой тяжелой формой, неконтролируемой, получавшей глюкокортикостероиды, как системные так и ингаляционные. После переохлаждения развились клинические признаки пневмонии. При исследовании мокроты трижды выявлены высокие титрыCandida alb., при отсутствии другой микрофлоры. Рентгенологические признаки были характерны для микозного поражения легких. Проведено лечение противогрибковым препаратом (Микогал 200мг/сут). Терапия дала положительный клиническо-рентгенологический результат. Ключевые слова: кандидоз легких, пневмониягормонозависимая бронхиальная астма, диагностика, лечение.
Актуальность. В природе насчитывается более 80 тыс. видов микроскопических грибов (микромицеты), из которых около 500 видов патогенны или условно-патогенны для человека. Мишенью грибковой инфекции становятся покровные ткани: кожа и слизистые оболочки полостей, сообщающихся с внешней средой, в том числе, слизистые оболочки полости рта, глотки, трахеи, бронхов и ткань легких. На фоне иммунодефицита возможно глубокое поражение легких, в том числе со смертельным исходом. Все грибы делятся на нитчатые (мицелиальные или плесневые) и дрожжевые[1].Кандидоз легких - является одним из проявлений генерализованных микозов. Диссеминация дрожжеподобных грибов кандида (Candida) в организме вызывает поражение различных органов и систем. Вовлечение в процесс верхних дыхательных путей, легких наблюдается во всех возрастных группах.Кандидозная пневмония чаще всего выявляется у лиц, страдающих туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких. Летальность при кандидозной пневмонии составляет от 30 до 70% [2,3].
Этиология. Развитию кандидоза легких
способствуют:длительное применение
антибиотиков,системные кортикостероиды;терапия
цитостатиками,кандидоз верхних дыхательных
путей,острые и хронические заболевания
легких,онкологические заболевания,химиотерапия,лучевая терапия,ВИЧ-инфекция,хронический алкоголизм,
наркомания [2,3].Одним из путей попадания является аспирация грибов в трахею и бронхи, и по лимфатическим и кровеносным сосудам из других органов при генерализованном процессе, выявляется у 15-40% больных [4]. Адгезивные свойства грибов возрастают при воздействие на макроорганизм антибиотиков, кортикостероидов, при сахарном диабете [1,2]. Патогенез. Первая стадия кандидоза легких является колонизация в сочетании с тканевыми реакциями (гиперемия, отек, инфильтрация). Вторая стадия -проникновение элементов гриба в глубину покровных тканей, приводящее к развитию поверхностного инвазивного процесса. И первая, и вторая стадии микотической инфекции могут продолжаться месяцы и годы. Третья стадия - пенентрация покровных тканей и инвазия грибов в лимфатические и кровеносные сосуды с поражением глубоких тканей и органов - соответствует глубокому органному тканевому микозу. Четвертая стадия -фунгемия и возникновение очагов микотической инфекции, отдаленных от места внедрения возбудителя, -соответствует системной и генерализованной формам микоза [2].
Клиника. Наиболее частыми симптомами кандидоза легких являются:фебрильная
лихорадка,кашель,кровохарканье,одышка,боли в грудной клетке.Воспаление локализуется чаще в нижних отделах. При этом физикальные данные скудные, хрипы выслушиваются редко. Основой диагностики служит выделение дрожжеподобных грибов в крови, мокроте, моче, а также серологические пробы. При рентгенографии и компьютерной томографии легких определяются
множественные мелкие очаги, расположенные по периферии, нередко определяется плевральный выпот, абсцессы. Рентгенологическая картина может ограничиваться усилением легочного рисунка, что затрудняет диагностику инвазивного кандидоза [4]. В данной работе представлено наблюдение кандидозной пневмонии у больной с гормонозависимой бронхиальной астмой.
Больная Т., 76 лет, поступила ГБСНП 10.12.2015г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, кровохарканье,общую слабость. Из анамнеза в течение 33 летстрадает бронхиальной астмой, персистирующей, тяжелого течения,неконтролируемая. Хронический субатрофическийназофарингит. Папилома голосовой связки справа. Кандидозный эзофагит.Сахарный диабет 2 типа. ИБС. Стенокардия напряжения. Оперирована по поводу мастопатии правой молочной железы (1999г.).В экстренном порядке с подозрением на пневмонию госпитализирована с ГБСНП, в отделение терапии. При поступлении: общее состояние тяжелое, за счет дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Положение пассивное. Повышенного питания. Рост 165, вес 73 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, крыльев носа. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка эмфизематозна. В легких перкуторно: коробочный звук;ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы ниже угла лопатки с обеих сторон. ЧДД 20 в мин. Границы сердца: левая на 1,0 см влево от среднеключичной линии, правая на 2,5 см от правого края грудины, верхняя на 2 межреберье слева. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78уд.в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, с расположенными поодиночке круглыми афтами. Живот без особенностей. Лабораторная диагностика:ОАК: Hb 123г/л, лейк.8,99*109/л, эрит. 4,39*1012/л, тромб. 324*109/л, НСТ 34,42%, СОЭ 5мм/ч (умеренный лейкоцитоз); ОАМ: количество 100,0, цвет желтый, относительная плотность 1018, белок abs, лейкоциты 10-15, грибы Candida+++
(лейкоцитурия,кандидурия). Мочевина 5,9 ммоль/л, креатинин 65,3 ммоль/л, глюкоза 6,6 ммоль/л, АСТ 0,40, АЛТ 0,43, холестерин 7,3 ммоль/л.;
(гиперхолестеринемия).Коагулограмма: ПВ 16,7; ПТИ 89,5%, МНО 1,05, АЧТВ 35,3 (без особенностей); Общий анализ мокроты: консистенция - жидкая, характер - слизистый, эпителиальные клетки 1-2 в п/зр, лейкоциты 20 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр. Бактериологический посев мокроты: грибы рода Candidaalb. 1011КОЕ/мл, микобактерии туберкулеза не обнаружены.НаЭКГ ритм синусовый, ЧСС 90 уд.в мин., вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. На ЭхоКГ-аорта не расширена, склерозирована, дегенеративные изменения аортального клапана, умеренный стеноз аортального клапана, регургитация 1 ст, регургитация на трикуспидального клапана 1 ст., полости сердца не расширены, систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Увеличение систолического давления
легочной артерии до 39 мм.рт.ст. На УЗИ плевральных полостей-выпот слева до 200 мл. При бронхоскопии-двусторонний, преимущественно слева катарально-гнойный эндобронхит, с стадии обострения слизистой оболочки, периферический бронхоспазм, отечный фон, гипертензионный синдром с рубцовой деформацией трахеи и бронхов.На обзорной рентгенограмме легких в прямой проекции множественные мелкие очаги, расположенные по периферии. Корни малоструктурны, тяжисты. Легочной рисунок усилен. В синусах жидкость. Кардиомегалия.При спирографии- резко выраженное нарушение легочной вентиляции по смешанному типу 3 степени. Учитывая данные рентгенологической картины, в анамнезе удаление правой молочной железы больная была проконсультирована в онкодиспансере. Злокачественные новообразования в легких исключены. На основании клинической картины болезни- кровохарканье, длительный прием глюкокортикостероидов по поводу бронхиальной астмы, афты во рту, рентгенологическая инфильтрациялегочной ткани, высокие концентрации
Candida в посеве мокроты, анализе мочи, исключение новообразований в легких позволило сделать заключение, что у больной системный кандидозный процесс. Диагноз: Пневмония кандидозной этиологии, 2-3 стадия. Было назначено лечение:микогал 200мг*1рвд в течение 10 дней, противовоспалительная и бронхолитическая терапия бронхиальной астмы. При выписке в мокроте концентрация Candida снизилась до 105, в анализах мочи Candida отсутствовала, положительная клинико-
рентгенологическая динамика процесса. Больная была выписана домой с рекомендациями продолжить лечение препаратом Микогал 200 мг*1 рвд не менее месяца с последующим постоянным контролем анализа мокроты на грибы и рентгенографического исследования легких. Таким образом, приведенное клиническое наблюдение должно настораживать врачей терапевтов, врачей ВОП о возможности развития кандидозной пневмонии у больных, принимающих длительно глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Елинов Н.П. Особенности патогенных и условно-патогенных грибов, механизмов развития микотических процессов тугео. /Пробл. мед.микологии. - Алматы: 2001. - С.39-40;
2 Муминов Т.А.,Кулманов М.Е., Семёнова Р.И. Лекции по пульмонологии.- Алматы: 2014. - 343 с.
3 Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. М.: 2000. - 452 с.
4 Самсыгина Г.А. Антимикотическая иммунокорригирующая терапия тяжелых форм кандидоза. Меж.мед. журнал практики 2000г. 4; С.16-18.
Р.И. СЕМЁНОВА, А.И.ПАНЧЕНКО, А.Б.КУЛИБАЕВА, Р.У.МУХАМБЕТОВА
1С. Д. Асфендияроватындагъщазакулттъщмедицинауниверситетшц №3 терапия бойынша интернатура жэне резидентура
кафедрасы 2ЖККА
0КПЕ КАНДИДОЗЫ АУРУЛАРЫН КЛИНИКАЛЬЩ БАЦЫЛАУ (ПРАКТИКАЛЬЩ ТЭЖЕРБИЕДЕН)
ТYЙiн: Булжумыста бронх демшпейнщ ауыр дэрежей мен уза; уакыт ауыратын наукас бакылауга алынган. Суьщтеуынанжейтш глюкокортикостероидтардыц ингаляторлы; жэне системалы; турлерш кабылдаган^ш реттш алынган ка;ары; нэтижесшен жогары титрлы Candidaalb., баска микрофлораларсыз № рентгенологиялы; белплерокпенщмикоздыкабынуынасэйкес. Кандидга карсы ем ЖYргiзiлген терапия клинико-рентгенологиялы; оц нэтиже бердi.
1R.I. SEMENOVA, 1A.I. PANCHENKO, 2A.B. KULIBAEVA, 2R.V. MUKHAMBAEVA
1S. D. Asphendiyarov Kazakh National medical university, Department of internship and residency of therapy №3
2HEMH
CLINICAL OBSERVATION OF PATIENT WITH LUNG CANDIDIASIS (THE FROM PRACTICE)
Resume: observation of the patient, who suffers from the bronchial asthma for a long period is shown in the resort. Asthma passes in a severe uncountable form, the patient received a glucocorticosteroids, tableted and inhalation. As a result of supercoiling pneumonia progressed. Survey of sputum showed high content of Candida alb., and the absence of the rest micloflora. Radiological results were specific for the mycotic lung lesion.The patient was treated by antifungal agent (Mikogal 200 mg per 24 hours). The treatment gave a positive result. Keywords: lung Candidiasis, pneumonia, hormonodependent bronchial asthma, diagnostics, treatment.
